Erweiterte Lebensrettende Maßnahmen - Erkan Arslan

Kapitel 15 Ethische und rechtliche Aspekte der Reanimation
wird unverzüglich mit der Reanimation begonnen; Fragen
werden später gestellt. Es bedeutet ethisch kein Problem,
einen begonnen Reanimationsversuch abzubrechen,
falls den Helfern später eine gültige, die Therapie
begrenzende Vorausverfügung präsentiert wird.
Hinsichtlich der Haltung in der Medizin gegenüber
schriftlichen Vorausverfügungen gibt es international
noch eine erhebliche Streuung. In einigen Ländern wie
dem Vereinigten Königreich (UK) ist eine schriftliche
Vorausverfügung rechtlich bindend. Wenn keine explizite
Vorausverfügung getroffen wurde und der Wille des
Patienten nicht bekannt ist, sollte davon ausgegangen
werden, dass Helfer alle sinnvollen Bemühungen
unternehmen, den Patienten zu reanimieren.
Wann ein Reanimationsversuch
unterlassen werden soll
Obwohl Patienten das Recht haben, eine Behandlung
abzulehnen, haben sie nicht automatisch das Recht,
eine Behandlung zu verlangen; sie können nicht
darauf bestehen, dass eine Reanimation unter allen
Bedingungen zu versuchen ist. Ärzte können nicht zu
einer Behandlung verpflichtet werden, die ihrer klinischen
Einschätzung widerspricht. Diese Entscheidung ist häufig
komplex und sollte von älteren, erfahrenen Mitgliedern
des Behandlungsteams getroffen werden.
Die Entscheidung, auf einen Reanimationsversuch zu
verzichten, wirft einige ethische und moralische Fragen
auf. Was begründet Sinn- oder Aussichtslosigkeit? Was
genau wird unterlassen? Wer sollte entscheiden und wer
konsultiert werden? Wer sollte informiert werden?
Was begründet Sinnlosigkeit?
Sinnlosigkeit ist gegeben, wenn eine Reanimation
hinsichtlich der Verlängerung eines qualitativ akzeptablen
Lebens keinen Nutzen bringen wird. Prädiktoren für
das Nicht-Überleben nach Reanimationsversuch sind
zwar publiziert worden, aber keiner hat ausreichenden
prädiktiven Wert, wenn er auf eine unabhängige
Kontrollgruppe angewendet wird. Das Outcome in einer
Gruppe, in der Reanimationsversuche durchgeführt
wurden, hängt zudem von Systemfaktoren wie Zeit
bis CPR und Zeit bis Defibrillation ab. Es ist schwierig
vorherzusagen, wie diese Faktoren das individuelle
Outcome beeinflussen.
Unweigerlich müssen Beurteilungen getroffen werden,
und es wird Grauzonen geben, in denen bei Patienten
mit Begleiterkrankungen wie Herzinsuffizienz und
chronischer respiratorischer Beeinträchtigung, mit
Asphyxie, schwerem Trauma, Schädelverletzungen und
neurologischen Erkrankungen subjektive Meinungen
erforderlich sind. Das Alter des Patienten mag bei der
Entscheidung eine Rolle spielen, ist aber nur ein relativ
schwacher, unabhängiger Prädiktor für das Outcome;
dennoch liegen bei Älteren verbreitet bedeutende
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Komorbiditäten vor, die das Outcome beeinflussen.
Was genau sollte unterlassen werden?
Kein Reanimationsversuch (Do not attempt
resuscitation – DNAR) heißt, dass im Falle eines Atem-
oder Kreislaufstillstandes keine CPR durchgeführt
werden sollte – DNAR bedeutet nur das. Andere
Behandlungen sollten fortgesetzt werden, besonders
zur Schmerzlinderung und Sedierung, falls erforderlich.
Ebenso werden Beatmung und Sauerstofftherapie,
Ernährung, Antibiotika, Flüssigkeit, Vasopressoren
etc. nach Indikation weitergeführt, wenn man davon
ausgeht, dass sie zur Lebensqualität beitragen. Falls nicht,
sollten Anweisungen, irgendeine dieser Therapien nicht
fortzusetzen oder nicht zu beginnen, unabhängig von
DNAR-Anweisungen spezifiziert werden.
Während DNAR-Anweisungen über viele Jahre in vielen
Ländern von einzelnen Ärzten geschrieben wurden,
häufig, ohne den Patienten, die Angehörigen oder
anderes Gesundheitspersonal zu konsultieren, gibt
es jetzt in vielen Ländern klare verfahrenstechnische
Anforderungen oder Richtlinien.
Wer sollte entscheiden, dass kein
Reanimationsversuch unternommen
wird, und wer sollte konsultiert werden?
Die Gesamtverantwortung für diese Entscheidung
bleibt dem erfahrensten Krankenhausarzt oder dem
behandelnden Hausarzt überlassen, nach angemessener
Konsultation anderer an der Versorgung des Patienten
beteiligter medizinischer Dienstleister. Menschen
haben ethische und legale Rechte, in Entscheidungen
einbezogen zu werden, die sie selbst angehen; dies sollte
mit dem Patienten diskutiert werden. Es hat sich bewährt,
auch Angehörige zu beteiligen, selbst wenn diese
hinsichtlich der aktuellen Entscheidung darauf keinen
Rechtsanspruch haben. Falls der Patient kompetent ist,
sollte seine Zustimmung eingeholt werden. Falls ein
kompetenter Patient sich weigert, der Weitergabe von
Informationen an Angehörige zuzustimmen, sollte dies
respektiert werden. Idealerweise werden Entscheidungen
im Voraus getroffen.
Entscheidungen von gesetzlichen Einrichtungen sind mit
Verzögerungen und Unsicherheiten behaftet, besonders
bei entgegenstehendem Rechtssystem, und sollten nur
herbeigeführt werden, falls zwischen den beteiligten
Parteien unüberbrückbare Gegensätze bestehen. In
besonders schwierigen Fällen könnte der erfahrene
Arzt seine Standesorganisation um eine rechtliche
Einschätzung ersuchen.
Wer sollte informiert werden?
Wenn die Entscheidung erst einmal getroffen ist, muss
sie deutlich an alle kommuniziert werden, die beteiligt
European Resuscitation Council