Erweiterte Lebensrettende Maßnahmen - Erkan Arslan

Kapitel 14 Die Versorgung nach der Wiederbelebung
Der optimale Zielblutzuckerwert bei kritisch kranken
Patienten konnte bis jetzt noch nicht festgelegt werden.
Bei komatösen Patienten besteht ein besonderes Risiko
einer unerkannten Hypoglykämie und das Risiko dieser
Komplikation steigt je niedriger der Zielblutzuckerwert
gewählt wird.
Wie bei allen anderen Intensivpatienten sollte auch
bei Patienten nach einem Kreislaufstillstand, die auf
einer Intensivstation aufgenommen wurden, eine
häufige Kontrolle des Blutzuckerwertes vorgenommen
und hohe Werte mit Insulin behandelt werden. Die
Blutzuckerkonzentration die eine Insulintherapie
erfordert und der Blutzucker-Zielwert sollte den lokalen
Gegebenheiten auf der Intensivstation jeweils angepasst
werden.
Prognosebeurteilung
Ziel: Zum frühestmöglichen Zeitpunkt jene patienten
nach einem Kreislaufstillstand zu identifizieren, die
trotz Rückkehr eines spontanen Kreislaufs, nicht
überleben werden.
Von 22.105 Patienten, die nach einem Kreislaufstillstand
in Großbritannien auf Intensivstationen aufgenommen
wurden, konnten 9.974 (45%) von der Intensivstation
entlassen werden und 6353 (30%) Patienten konnten
lebend aus dem Krankenhaus entlassen werden [Daten
des Intensive Care National Audit and Research Centre
(ICNARC), London, Dezember 1995 – Oktober 2004].
Sobald ein stabiler Kreislauf mit einem ausreichenden
Herzminutenvolumen wieder hergestellt wurde,
bestimmt hauptsächlich das Ausmaß der Schädigung
des Gehirns das weitere Überleben. Von den Patienten,
die nach einem Herz-Kreislauf-Stillstand außerhalb des
Krankenhauses auf einer Intensivstation versterben,
sterben zwei Drittel aufgrund der neurologischen
Schädigung. Bei Patienten, die nach einem Herz-
Kreislauf-Stillstand innerhalb des Krankenhauses auf
einer Intensivstation aufgenommen werden, versterben
ein Viertel der Patienten aufgrund der neurologischen
Schädigung.
Zur Prognosebeurteilung wären Tests nötig, die eine
Vorhersage des individuellen neurologischen Ergebnisses
bei Patienten unmittelbar nach Wiedererlangung des
spontanen Kreislaufs ermöglichen. Solche Prognose-
Tests müssten eine 100-prozentige Spezifität besitzen.
Das heißt, der Test darf kein schlechtes Ergebnis bei
einem Patienten voraussagen, der dann doch noch eine
zufriedenstellende Lebensqualität erreicht.
Klinische tests
Es gibt keine neurologischen Untersuchungsbefunde
in den ersten Stunden nach Wiedererlangen eines
spontanen Kreislaufs, die das weitere Ergebnis
vorhersagen können. Von komatösen Patienten nach
einem Kreislaufstillstand, die keine Chance auf eine
neurologische Erholung haben, versterben 50 %
innerhalb von 3 Tagen. Bei den verbleibenden komatösen
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Patienten zeigt ein Fehlen der Pupillenreaktion auf
Licht und das Fehlen einer motorischen Antwort auf
Schmerzreize am dritten Tag mit sehr hoher Spezifität
ein schlechtes Ergebnis (Tod oder Wachkoma) an. Die
Patienten dürfen dabei jedoch nicht unter dem Einfluss
von sedierenden Medikamenten stehen.
Biochemische tests
Die Bestimmung von Neuronen-spezifischer-Enolase
(NSE) und Protein S-100b im Serum können hilfreich
sein, um das neurologische Ergebnis nach einem
Kreislaufstillstand abzuschätzen. Allerdings ist die
Streuung der Werte in den bis jetzt durchgeführten
Studien breit und in vielen Studien wird die
Wiedererlangung des Bewusstseins mit einem „guten“
Ergebnis gleichgesetzt (ohne genauere Angaben der
Funktion).
Elektrophysiologische tests
Somatosensorisch evozierte Potentiale des Nervus
medianus bei normothermen Patienten, die für zumindest
72 Stunden bewusstlos waren, zeigen ein schlechtes
neurologisches Ergebnis mit 100-prozentiger Spezifität
an. Ein beidseitiger Verlust der N20-Komponente der
evozierten Potentiale in komatösen Patienten, verursacht
durch Hypoxie oder Kreislaufstillstand, führt immer zu
einem schlechten neurologischen Ergebnis.
Das Elektroenzephalogramm (EEG) hat nur geringen
prognostischen Wert, wenn es innerhalb von 24
– 48 Stunden nach Wiedererlangen eines spontanen
Kreislaufs abgeleitet wird. Ein normales oder beträchtlich
abnormales EEG kann das neurologische Ergebnis
zuverlässig vorhersagen, aber ein EEG-Befund, der
zwischen diesen beiden Extremen liegt, ist für die
Vorhersage der Prognose nicht geeignet.
Betreuung des Wiederbelebungs-
Teams
Alle Wiederbelebungsversuche sollten formal erfasst
und ausgewertet werden. Die Daten sollten unter
Verwendung eines standardisierten Utstein-Protokolls
(Reanimationsprotokoll) aufgezeichnet werden, um
so einen Vergleich zwischen den verschiedenen
Institutionen zu erlauben (siehe Kapitel 17). Die
Nachbesprechung der Reanimation mit den Team-
Mitgliedern sollte in der Form einer positiven Kritik
erfolgen und nicht in einer Auseinandersetzung mit
Fehler- und Schuld-Zuweisungen enden. Unabhängig
davon, ob der Wiederbelebungsversuch erfolgreich
war oder nicht, brauchen die Angehörigen des
Patienten erhebliche psychologische Unterstützung.
Auch die seelsorgerischen Bedürfnisse aller an einer
Wiederbelebung beteiligten Personen sollten nicht
vergessen werden.
European Resuscitation Council