Erweiterte Lebensrettende Maßnahmen - Erkan Arslan
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Kapitel 14 Die Versorgung nach der Wiederbelebung<br />
Der optimale Zielblutzuckerwert bei kritisch kranken<br />
Patienten konnte bis jetzt noch nicht festgelegt werden.<br />
Bei komatösen Patienten besteht ein besonderes Risiko<br />
einer unerkannten Hypoglykämie und das Risiko dieser<br />
Komplikation steigt je niedriger der Zielblutzuckerwert<br />
gewählt wird.<br />
Wie bei allen anderen Intensivpatienten sollte auch<br />
bei Patienten nach einem Kreislaufstillstand, die auf<br />
einer Intensivstation aufgenommen wurden, eine<br />
häufige Kontrolle des Blutzuckerwertes vorgenommen<br />
und hohe Werte mit Insulin behandelt werden. Die<br />
Blutzuckerkonzentration die eine Insulintherapie<br />
erfordert und der Blutzucker-Zielwert sollte den lokalen<br />
Gegebenheiten auf der Intensivstation jeweils angepasst<br />
werden.<br />
Prognosebeurteilung<br />
Ziel: Zum frühestmöglichen Zeitpunkt jene patienten<br />
nach einem Kreislaufstillstand zu identifizieren, die<br />
trotz Rückkehr eines spontanen Kreislaufs, nicht<br />
überleben werden.<br />
Von 22.105 Patienten, die nach einem Kreislaufstillstand<br />
in Großbritannien auf Intensivstationen aufgenommen<br />
wurden, konnten 9.974 (45%) von der Intensivstation<br />
entlassen werden und 6353 (30%) Patienten konnten<br />
lebend aus dem Krankenhaus entlassen werden [Daten<br />
des Intensive Care National Audit and Research Centre<br />
(ICNARC), London, Dezember 1995 – Oktober 2004].<br />
Sobald ein stabiler Kreislauf mit einem ausreichenden<br />
Herzminutenvolumen wieder hergestellt wurde,<br />
bestimmt hauptsächlich das Ausmaß der Schädigung<br />
des Gehirns das weitere Überleben. Von den Patienten,<br />
die nach einem Herz-Kreislauf-Stillstand außerhalb des<br />
Krankenhauses auf einer Intensivstation versterben,<br />
sterben zwei Drittel aufgrund der neurologischen<br />
Schädigung. Bei Patienten, die nach einem Herz-<br />
Kreislauf-Stillstand innerhalb des Krankenhauses auf<br />
einer Intensivstation aufgenommen werden, versterben<br />
ein Viertel der Patienten aufgrund der neurologischen<br />
Schädigung.<br />
Zur Prognosebeurteilung wären Tests nötig, die eine<br />
Vorhersage des individuellen neurologischen Ergebnisses<br />
bei Patienten unmittelbar nach Wiedererlangung des<br />
spontanen Kreislaufs ermöglichen. Solche Prognose-<br />
Tests müssten eine 100-prozentige Spezifität besitzen.<br />
Das heißt, der Test darf kein schlechtes Ergebnis bei<br />
einem Patienten voraussagen, der dann doch noch eine<br />
zufriedenstellende Lebensqualität erreicht.<br />
Klinische tests<br />
Es gibt keine neurologischen Untersuchungsbefunde<br />
in den ersten Stunden nach Wiedererlangen eines<br />
spontanen Kreislaufs, die das weitere Ergebnis<br />
vorhersagen können. Von komatösen Patienten nach<br />
einem Kreislaufstillstand, die keine Chance auf eine<br />
neurologische Erholung haben, versterben 50 %<br />
innerhalb von 3 Tagen. Bei den verbleibenden komatösen<br />
162 <strong>Erweiterte</strong> <strong>Lebensrettende</strong> <strong>Maßnahmen</strong><br />
Patienten zeigt ein Fehlen der Pupillenreaktion auf<br />
Licht und das Fehlen einer motorischen Antwort auf<br />
Schmerzreize am dritten Tag mit sehr hoher Spezifität<br />
ein schlechtes Ergebnis (Tod oder Wachkoma) an. Die<br />
Patienten dürfen dabei jedoch nicht unter dem Einfluss<br />
von sedierenden Medikamenten stehen.<br />
Biochemische tests<br />
Die Bestimmung von Neuronen-spezifischer-Enolase<br />
(NSE) und Protein S-100b im Serum können hilfreich<br />
sein, um das neurologische Ergebnis nach einem<br />
Kreislaufstillstand abzuschätzen. Allerdings ist die<br />
Streuung der Werte in den bis jetzt durchgeführten<br />
Studien breit und in vielen Studien wird die<br />
Wiedererlangung des Bewusstseins mit einem „guten“<br />
Ergebnis gleichgesetzt (ohne genauere Angaben der<br />
Funktion).<br />
Elektrophysiologische tests<br />
Somatosensorisch evozierte Potentiale des Nervus<br />
medianus bei normothermen Patienten, die für zumindest<br />
72 Stunden bewusstlos waren, zeigen ein schlechtes<br />
neurologisches Ergebnis mit 100-prozentiger Spezifität<br />
an. Ein beidseitiger Verlust der N20-Komponente der<br />
evozierten Potentiale in komatösen Patienten, verursacht<br />
durch Hypoxie oder Kreislaufstillstand, führt immer zu<br />
einem schlechten neurologischen Ergebnis.<br />
Das Elektroenzephalogramm (EEG) hat nur geringen<br />
prognostischen Wert, wenn es innerhalb von 24<br />
– 48 Stunden nach Wiedererlangen eines spontanen<br />
Kreislaufs abgeleitet wird. Ein normales oder beträchtlich<br />
abnormales EEG kann das neurologische Ergebnis<br />
zuverlässig vorhersagen, aber ein EEG-Befund, der<br />
zwischen diesen beiden Extremen liegt, ist für die<br />
Vorhersage der Prognose nicht geeignet.<br />
Betreuung des Wiederbelebungs-<br />
Teams<br />
Alle Wiederbelebungsversuche sollten formal erfasst<br />
und ausgewertet werden. Die Daten sollten unter<br />
Verwendung eines standardisierten Utstein-Protokolls<br />
(Reanimationsprotokoll) aufgezeichnet werden, um<br />
so einen Vergleich zwischen den verschiedenen<br />
Institutionen zu erlauben (siehe Kapitel 17). Die<br />
Nachbesprechung der Reanimation mit den Team-<br />
Mitgliedern sollte in der Form einer positiven Kritik<br />
erfolgen und nicht in einer Auseinandersetzung mit<br />
Fehler- und Schuld-Zuweisungen enden. Unabhängig<br />
davon, ob der Wiederbelebungsversuch erfolgreich<br />
war oder nicht, brauchen die Angehörigen des<br />
Patienten erhebliche psychologische Unterstützung.<br />
Auch die seelsorgerischen Bedürfnisse aller an einer<br />
Wiederbelebung beteiligten Personen sollten nicht<br />
vergessen werden.<br />
European Resuscitation Council