Erweiterte Lebensrettende Maßnahmen - Erkan Arslan

Patienten üblichen Grenzen gehalten werden.
Sedierung
Obwohl es üblich ist Patienten bis zu 24 Stunden nach
Wiedererlangen eines spontanen Kreislaufs zu sedieren
und zu beatmen, gibt es keine Daten, die eine bestimmte
Zeitdauer der Beatmung, Sedierung und Relaxierung
nach dem Kreislaufstillstand unterstützen. Die Dauer der
Sedierung und Beatmung kann durch die Verwendung
therapeutischer Hypothermie (siehe unten) beeinflusst
werden. Ob die Art der Sedierung das Outcome
beeinflusst ist nicht bekannt. Kurzwirksame Medikamente
(z.B. Propofol, Alfentanil, Remifentanil) ermöglichen
jedoch eine frühere neurologische Beurteilung.
Kontrolle von Krampfanfällen
Bei insgesamt 5-15% der erwachsenen Patienten mit
Wiedererlangen eines spontanen Kreislaufs (ROSC) und
bei ungefähr 40% der komatös bleibenden Patienten
kommt es zu zerebralen Krampfanfällen und/oder einem
Myoklonus. Krampfanfälle erhöhen den zerebralen
Stoffwechsel um das Vierfache. Anhaltende Anfälle
können zu einer Gehirnschädigung führen und sollten
mit Benzodiazepinen, Phenytoin, Propofol oder
einem Barbiturat kontrolliert werden. Jedes dieser
Medikamente kann eine Blutdrucksenkung verursachen,
die entsprechend behandelt werden muss. Anfälle
und Myoklonus alleine stehen in keinem besonderen
Zusammenhang mit einem schlechten neurologischen
Ergebnis, jedoch sind der Status epilepticus und ganz
besonders der Status myoklonus mit schlechtem
Outcome vergesellschaftet.
Kontrolle der Körpertemperatur
therapie von Fieber
Fieber tritt häufig in den ersten 48 Stunden nach einem
Kreislaufstillstand auf. Das Risiko eines schlechten
neurologischen Ergebnisses erhöht sich mit jedem Grad,
um welches die Körpertemperatur über 37°C ansteigt.
Fieber, das in den ersten 72 Stunden nach einem
Kreislaufstillstand auftritt, sollte mit fiebersenkenden
Medikamenten oder aktiver Kühlung behandelt werden.
therapeutische Hypothermie
Milde Hypothermie scheint eine Vielzahl von chemischen
Reaktionen zu unterdrücken, die zu einem Reperfusions-
Schaden führen können. Diese Reaktionen beinhalten
die Produktion von freien Radikalen, Freisetzung von
exzitatorischen Aminosäuren und Kalziumeinstrom. Dies
führt in weiterer Folge zu mitochondrialem Schaden und
Apoptose (programmierter Zelltod). Zwei randomisierte
klinische Studien zeigten eine Verbesserung des
neurologischen Ergebnisses bei komatösen, erwachsenen
Überlebenden eines außerhalb des Krankenhauses
aufgetretenen Kreislaufstillstandes, die innerhalb
von Minuten bis Stunden nach Wiedererlangen eines
spontanen Kreislaufs gekühlt wurden. Der primäre
Rhythmus bei diesen Patienten war Kammerflimmern und
sie wurden auf 32-34°C über 12-24 Stunden abgekühlt.
Eine kleinere Studie zeigte einen Trend zur Verbesserung
des neurologischen Ergebnisses auch bei Patienten
nach einem nicht durch Kammerflimmern verursachten
Kreislaufstillstand.
Nicht-invasive und/oder invasive Kühlmethoden können
verwendet werden um die Patienten abzukühlen. Eine
Infusion mit 30 ml/kg 4°C kalter Vollelektrolytlösung, die
innerhalb von 30 Minuten infundiert wurde, reduzierte
die Körpertemperatur in einer Studie um 1,5°C.
Intravaskuläre Kühlgeräte mit Temperatur-Feedback-
Steuerung ermöglichen eine genauere Kontrolle der
Kerntemperatur als die bisher verfügbaren Oberflächen-
Kühlmethoden, aber es ist noch nicht klar, ob dies das
neurologische Ergebnis weiter verbessern kann.
Mögliche Komplikationen milder therapeutischer
Hypothermie sind eine höhere Rate von Infektionen,
kardiovaskuläre Instabilität, Gerinnungsstörungen,
Hyperglykämie oder Elektrolytstörungen wie
Hypophosphatämie oder Hypomagnesiämie.
Bewusstlose erwachsene Patienten mit spontanem
Kreislauf nach einem durch Kammerflimmern
verursachten außerklinischen Kreislaufstillstand sollten
auf 32-34°C gekühlt werden. Die Kühlungsbehandlung
sollte sobald wie möglich begonnen werden und
zumindest 12 bis 24 Stunden fortgeführt werden. Diese
Therapie ist möglicherweise ebenso vorteilhaft bei
Patienten, die den Kreislaufstillstand im Krankenhaus
erlitten hatten und bei Patienten mit nicht-schockbaren
Herzrhythmen. Lokale Richtlinien an den betreuenden
Intensivstationen sollten festlegen, welche Patienten
dann jeweils gekühlt werden sollten. Es besteht derzeit
jedoch Übereinstimmung, dass Patienten mit schweren
systemischen Infektionen, multiplen Organausfällen und
schwerem kardiogenen Schock nicht gekühlt werden
sollten. Kältezittern kann durch eine adäquate Sedierung
und die Gabe von muskelrelaxierenden Medikamenten
verhindert werden. Eine Bolusgabe der relaxierenden
Medikamente ist üblicherweise ausreichend, in einigen
Fällen kann aber eine Dauerinfusion notwendig sein. Die
Wiedererwärmung des Patienten sollte langsam (0,25-
0,5°C/h) erfolgen und Fieber sollte dabei vermieden
werden. Die optimale Zieltemperatur, Kühlrate,
Dauer der Hypothermie und die optimale Rate der
Wiedererwärmung müssen noch bestimmt werden.
Andere unterstützende therapien
Kontrolle des Blutzuckers
Es gibt einen starken Zusammenhang zwischen hohen
Blutzuckerwerten nach der Wiederbelebung und
einem schlechten neurologischen Ergebnis. Eine enge
Kontrolle des Blutzuckerwertes (4,4 – 6,1 mmol/l; 80
– 110 mg/dl) mittels Insulin reduziert die Krankenhaus-
Sterblichkeit bei Intensivpatienten. Für Patienten nach
einem Kreislaufstillstand wurde dies jedoch noch nicht
direkt nachgewiesen. Der Effekt wird eher durch die
strikte Blutzuckerkontrolle als durch die verabreichte
Insulindosis bewirkt. Es gibt derzeit jedoch noch keine
randomisierten klinischen Studien, die die Auswirkungen
einer strikten Blutzuckerkontrolle bei Patienten nach
einem Kreislaufstillstand untersucht haben.
European Resuscitation Council Erweiterte Lebensrettende Maßnahmen 161
KAP
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