Erweiterte Lebensrettende Maßnahmen - Erkan Arslan

Kapitel 12 Herzrhythmusstörungen vor und nach einem Herz-Kreislauf-Stillstand
weit oberhalb der Bereiche einer Sinusfrequenz in Ruhe
(60-120 min-1). Sie ist üblicherweise nicht bedrohlich,
so lange keine begleitende strukturelle oder eine
koronare Herzerkrankung vorliegt, kann aber Symptome
verursachen, die der Patient als beängstigend erlebt.
AV-Re-Entry Tachykardien werden bei Patienten mit WPW
Syndrom gesehen und sind üblicherweise auch nicht
bedrohlich, es sei denn es liegt zusätzlich eine strukturelle
Herzerkrankung vor. Die gängige Form der AVRT ist
die regelmäßige Schmal-Komplex Tachykardie, bei der
ebenfalls häufig keine Vorhofaktivität im EKG erkennbar
ist.
Vorhofflattern mit regelmäßiger AV Überleitung
(häufig 2:1 Block)
Hierbei kommt es zu einer regelmäßigen Schmal-
Komplex Tachykardie, bei der es schwierig sein kann, eine
Vorhofaktivität und Flatterwellen sicher zu erkennen, so
dass es sein kann, dass es von einer AVNRT oder AVRT
initial nicht unterschieden werden kann.
Wenn Vorhofflattern mit einem 2:1 Block oder gar einer
1:1 Überleitung zusammen mit einem Schenkelblock
auftritt, entsteht eine Breit-Komplex-Tachykardie die
üblicherweise sehr schwer von einer VT unterschieden
werden kann; wird diese Rhythmusstörung behandelt
als wenn es sich um eine VT handeln würde, wird dies
üblicherweise effektiv sein oder zu einer Verlangsamung
der ventrikulären Reizantwort führen und den Rhythmus
erkennbar machen.
Meist hat das typische Vorhofflattern eine atriale
Frequenz um 300 min-1, so das Vorhofflattern mit
einem 2:1 Block zu einer Frequenz um 150 min-1führt.
Wesentlich höhere Frequenzen (170 min-1 oder mehr)
beruhen wahrscheinlich nicht auf einem Vorhofflattern
mit 2:1 Block
Behandlung einer regelmäßigen Schmal-Komplex
tachykardie
Ist der Patient auf Grund der Arrhythmie instabil, sollte
eine synchronisierte elektrische Kardioversion versucht
werden. Es ist gerechtfertigt einem instabilen Patienten
mit einer Schmal-Komplex Tachykardie Adenosin zu
verabreichen, während die Vorbereitungen für eine
elektrische Kardioversion getroffen werden. Dennoch
darf eine elektrische Kardioversion nicht verzögert
werden wenn durch Adenosin ein Sinusrhythmus nicht
wiederhergestellt werden kann.
Bestehen keine Instabilitätszeichen:
• Beginnen Sie mit Vagusmanövern. Mit einer Karotis-
Sinus Massage oder einem Valsalva Manöver können
bis zu einem Viertel aller Episoden „paroxysmaler
SVT“ beendet werden. Ein Valsalva Manöver (forcierte
Exspiration bei geschlossener Glottis) in Rückenlage
kann die am meisten effektive Technik sein. Um
dies ohne langwierige Erklärungen zu erreichen,
hat sich als praktisch erwiesen den Patienten
aufzufordern mit so viel Kraft in eine 20 ml Spritze
zu blasen, dass der Stempel zurückgedrückt wird.
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Eine Karotismassage sollte vermieden werden
wenn ein Strömungsgeräusch an der Karotis
vorhanden ist; die Ruptur eines atheromatösen
Plaques kann eine zerebrale Embolie und einen
Apoplex verursachen. Man sollte sich im Klaren
darüber sein, dass eine plötzliche Bradykardie im
Zusammenhang mit einer akuten Myokardischämie
oder einer Digitalisüberdosierung, Kammerflimmern
auslösen kann. Ein (vorzugsweise Mehr-Kanal) EKG
ist während jeden Manövers aufzuzeichnen. Handelt
es sich um ein Vorhofflattern, kommt es häufig zu
einer langsameren ventrikulären Erregung und
Flatterwellen werden erkennbar.
• Wenn die Rhythmusstörung anhält und es sich nicht
um Vorhofflattern handelt, sollte Adenosin eingesetzt
werden. Es werden 6 mg als schneller intravenöser
Bolus gegeben. Während jeder Injektion wird ein
(vorzugsweise Mehr-Kanal) EKG aufgezeichnet.
Kommt es zu einem vorübergehenden Abfall der
ventrikulären Frequenz, doch die Rhythmusstörung
hält dann an, ist auf eine atriale Aktivität wie
Flatterwellen oder andere Vorhoftachykardien zu
achten und entsprechend zu behandeln. Gab es keine
Reaktion auf 6 mg Adenosin, werden 12 mg als Bolus
gegeben. Wenn es keine Reaktion hierauf gibt, wird
ein weiterer 12 mg Bolus gegeben.
• Wird eine Tachyarrhythmie erfolgreich durch
Vagusmanöver oder Adenosin beendet, deutet dies
darauf hin, dass es sich fast sicher um eine AVNRT
oder AVRT gehandelt hat. Die Patienten werden
weiter am Monitor überwacht. Ein Wiederauftreten
wird entweder weiter mit Adenosin oder mit länger
wirksamen Medikamenten (z. B. Diltiazem oder Beta
Blocker) mit blockierender Wirkung auf den AV-Knoten
behandelt.
• Vagusmanöver oder Adenosin beenden beinahe alle
AVNRT oder AVRT innerhalb von Sekunden. Versagt
Adenosin dabei eine regelmäßige Schmal-Komplex
Tachykardie zu beenden, legt dies das Vorliegen einer
Vorhoftachykardie wie Vorhofflattern nahe.
• Wenn Adenosin kontraindiziert ist oder eine
regelmäßige Schmal-Komplex Tachykardie damit
nicht beendet werden kann, ohne dass sich zeigt,
dass es sich um Vorhofflattern handelt, werden
Calciumkanalblocker gegeben (z. B. Verapamil 2.5 - 5
mg i. v. über 2 Minuten; oder Diltiazem 15 - 20 mg
über 2 Minuten).
Unregelmäßige Schmal-Komplex
tachycardie
Bei einer unregelmäßigen Schmal-Komplex Tachykardie
handelt es sich am wahrscheinlichsten um ein
Vorhofflimmern mit einer unkontrollierten ventrikulären
Erregung oder, weniger häufig, um ein Vorhofflattern mit
einer variablen AV-Blockierung. Um den Rhythmus zu
erkennen, muss ein 12-Kanal EKG geschrieben werden
(siehe Kapitel 6).
Ist der Patient instabil, ist eine synchronisierte elektrische
Kardioversion zu versuchen.
European Resuscitation Council