Erweiterte Lebensrettende Maßnahmen - Erkan Arslan

Kapitel 11 Schrittmacherstimulation des Herzens
durch geringe Bewegungen der Sonde oder des Kabels,
unterbrochen zu werden.
Ein Kontaktverlust an irgendeinem Punkt dieser
Verbindungen unterbricht die Stimulation am
Herzen, was am Fehlen des Schrittmacher-Spikes
im EKG zu erkennen ist. Dies kann intermittierend
und ohne Symptome oder plötzlich und komplett
sein und dabei zu einer Synkope oder zum
Kreislaufstillstand mit ventrikulärer Asystolie führen.
Wenn ein Stimulationsversagen mit einem Fehlen von
Schrittmacher-Spikes im EKG eintritt, überprüfen Sie
sofort alle Kabelverbindungen. Stellen Sie sicher, dass die
Schrittmachereinheit nicht versehentlich ausgeschaltet
wurde bzw. die Batterien nicht leer sind. Falls dies alles
nicht zutrifft, könnte ursächlich ein Kabelbruch innerhalb
der Isolierung der Schrittmachersonde in Frage kommen.
Dieser führt üblicherweise zu einem intermittierenden
Stimulationsausfall. Die Brüche treten häufiger im
Verbindungskabel als in der Schrittmachersonde selbst
auf. Falls dies angenommen werden muss, wechseln Sie
die Verbindungskabel sofort aus.
3. Elektrodendislokation
Die Spitze einer endokardialen transvenösen
Schrittmachersonde sollte normalerweise im Apex
des rechten Ventrikels liegen. Die Schlaufe der
Schrittmachersonde im rechten Vorhof sollte für einen
Lagewechsel und eine tiefe Inspiration genügend groß
sein, jedoch nicht so groß, dass sie eine Dislokation
der Sondenspitze begünstigt. Die Spitze einer
Schrittmacherelektrode kann aber auch durch die Wand
des rechten Ventrikels perforieren und im Perikardraum
zu liegen kommen, wobei im Thorax -Röntgen ggf. keine
oder nur geringe Veränderungen der Position erkennbar
sein müssen. Selten führt dies zu einer Perikard-
Tamponade; an diese Möglichkeit muß bei Patienten im
Kreislaufstillstand bei vorhandener pulsloser elektrischer
Aktivität gedacht werden, wenn sie erst kürzlich eine
Schrittmachersonde implantiert bekommen haben.
Im Fall von Sonden-Dislokation oder Perforation kann
das EKG noch einen Stimulations-Spike anzeigen bei
gleichzeitigem intermittierendem oder komplettem
Kopplungsverlust des Schrittmacherimpulses, so dass
der Schrittmacher-Spike nicht ständig von einem QRS-
Komplex gefolgt wird. Wenn die Sonde im rechten
Ventrikel verrutscht, kann sie ventrikuläre Extrasystolen
oder komplexe ventrikuläre Arrythmien einschließlich
Kammerflimmern und Kammertachykardien auslösen.
Wenn das transvenöse Stimulationssystem versagt,
besteht immer das Risiko eines Kreislaufstillstandes
bei ventrikulärer Asystolie. Diese kann relativ kurz sein
und zu einer Synkope führen oder länger andauern,
was dann zu einem Kreislaufstillstand führt. In dieser
Situation sollte eine nicht invasive Schrittmachertherapie
angewendet werden, bis eine effektive transvenöse
Schrittmacherstimulation wiederhergestellt werden kann.
Implantierbare, permanente
Schrittmachersysteme
Störungen von permanenten Schrittmachersystemen
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sind selten, da die Verbindungen zwischen den
Schrittmachersonden und dem Schrittmacher sehr viel
sicherer sind. Gelegentlich kommt es zum Bruch einer
permanenten Schrittmachersonde, normalerweise
posttraumatisch, z.B. Sturz auf den ausgestreckten
Arm auf der Schrittmacherseite. Dies kann zu einem
permanenten oder vorübergehenden Verlust der
Schrittmacher-Spikes führen.
Erleidet ein Patient mit einem implantierten,
permanenten Schrittmachersystem einen
Kreislaufstillstand oder benötigt er eine Elektro-
Kardioversion, sollten die Defibrillatoren-Paddles
oder Klebepads mindestens 12 – 15 cm entfernt
vom Schrittmachergehäuse aufgesetzt werden. Die
Schrittmacher sind häufig unterhalb der linken Klavikula
implantiert und stellen somit kein Problem für die
Standardposition der Defibrillator-Therapie dar. Wurde
der Schrittmacher unterhalb der rechten Klavikula
implantiert, sollte man, wenn möglich, anterior-posteriore
Paddlepostionen für die Defibrillation oder Kardioversion
anwenden. Am einfachsten und sichersten geschieht dies
durch die bevorzugte Anwendung von Klebepads im
Unterschied zur Verwendung manueller Paddles.
Automatische externe Defibrillatoren (AEDs) können u.U.
den Stimulations-Spike fälschlicherweise als ein EKG-
Signal interpretieren und somit den Rhythmus, der eine
Schockbehandlung erfordert, nicht erkennen.
Biventrikuläre Schrittmachersysteme
Bis noch vor kurzer Zeit war der übliche Grund für die
Implantation eines Schrittmachers die Behandlung einer
Bradykardie, meistens verursacht durch eine Sinus-
Knoten-Erkrankung oder AV-Überleitungsstörung. In
den letzten Jahren werden vermehrt biventrikuläre
Schrittmachersysteme unter dem Schlagwort
„kardiale Resynchronisationstherapie“ bei Patienten
mit Herzinsuffizienz angewendet. Die meisten dieser
Patienten benötigen keine Stimulation auf Grund
einer Bradykardie. Die simultane Stimulation im Apex
des rechten Ventrikels und der lateralen Wand des
linken Ventrikels verbessert die Koordination der
linksventrikulären Kontraktion. Bei diesen Schrittmachern
müssen die gleichen Vorsichtsmaßnahmen während der
Defibrillation und Elektro-Kardioversion getroffen werden
wie bei jedem anderen Schrittmacher, aber der Ausfall
eines Schrittmachers, der auf Grund der oben genannten
Indikationen implantiert wurde, führt normalerweise
nicht zu auffälligen Veränderungen in der Herzfrequenz
oder zur anderen gefährlichen Rhythmusstörungen.
Implantierbare Cardioverter-
Defibrillatoren (ICDs)
Diese Geräte ähneln großen implantierten
Schrittmachern. Viele von ihnen dienen als Bedarfs-
Schrittmacher bei Bradykardie, einige von ihnen können
darüber hinaus bei Herzinsuffizienz biventrikulär
stimulieren und, wenn nötig, einen Defibrillationsschock
European Resuscitation Council