Erweiterte Lebensrettende Maßnahmen - Erkan Arslan

Überprüfen Sie den Puls nach erreichter elektrischer
Kopplung.Ein palpabler Puls bestätigt das Vorhandensein
einer elektro-mechanischen Kopplung (d.h. Kontraktion
des Myokards). Eine pulslose elektrische Aktivität besteht
dann, wenn bei guter elektrischer Ankopplung keine
elektro-mechanische Kopplung erzielt werden kann. Die
wahrscheinlichste Ursache ist schweres Pumpversagen,
aber andere mögliche Ursachen von pulsloser elektrischer
Aktivität sollten unter diesen Umständen auch
berücksichtigt werden.
Wache Patienten verspüren während der transkutanen
Schrittmacherstimulation normalerweise deutliche
Schmerzen. Klären Sie die Patienten vorher darüber auf.
Oft werden sie eine intravenöse Analgesie und/oder
Sedierung benötigen, wenn eine längere transkutane
Schrittmacherstimulation notwendig ist.
Zur Defibrillation eines Patienten, bei dem zuvor reine
Schrittmacherelektroden angebracht wurden, platzieren
Sie die Defibrillations –Paddles mindestens 2 bis 3 cm
entfernt von den Schrittmacherelektroden, um dem
Auftreten von Funkenschlag vorzubeugen.
Bei liegenden transkutanen Stimulationselektroden
kann die Herzdruckmassage problemlos durchgeführt
werden. Es besteht keine Gefahr für die ausführende
Person (weniger als ein Joule wird abgegeben und die
Elektrodenpads sind gut isoliert). Die Fortführung der
Schrittmachertherapie während der HDM ergibt jedoch
keinen Sinn, so dass man die Stimulation am Besten
abschaltet.
Wird durch die transkutane Schrittmacherstimulation
ein ausreichendes Herzzeitvolumen erzielt, sollte
sofort Expertenhilfe zur Etablierung eines temporären
transvenösen Schrittmachers hinzugezogen werden.
Invasive Schrittmacherstimulation
temporäre transvenöse
Schrittmacherstimulation
Nur selten muss während eines Kreislaufstillstandes
eine transvenöse Schrittmacherstimulation versucht
werden. Verwenden Sie in dieser Situation zur
Etablierung eines kardialen Auswurfes vorerst eine
nicht invasive Schrittmacherstimulation und ziehen Sie
danach Expertenhilfe zur Anlage eines transvenösen
Stimulationssystems hinzu.
Ein Ausfall eines temporären transvenösen
Schrittmacherstimulationssystems kann zum
Kreislaufstillstand führen, insbesondere wenn der Patient
schrittmacherabhängig ist. Dabei bestehen prinzipiell 3
Möglichkeiten:
1. Zu hohe Reizschwelle
Wenn die temporäre Schrittmachersonde gelegt wird,
sollte ihre Spitze möglichst
im Apex des rechten Ventrikels positioniert werden, da
hier das Risiko einer Sondendislokation am geringsten
ist. Nachdem die Sonde richtig positioniert ist, dient
sie zur Stimulation des Herzens, wobei die Spannung
des Schrittmachers angepasst wird, um die minimal
erforderliche Stromspannung zur ventrikulären
Stimulation zu ermitteln. Diese Mindestspannung wird
als (Stimulations-) Reizschwelle bezeichnet und sollte
idealerweise unmittelbar nach Sondenlegung weniger
als 1 Volt betragen. Höhere Reizschwellenwerte deuten
darauf hin, dass die Elektrode keinen befriedigenden
Kontakt mit dem Myokard besitzt (Sondendislokation)
und eine Neupositionierung der Sonde nötig sein kann.
Normalerweise wird das Herz mit 3-4 Volt stimuliert, also
deutlich höher als die initiale Stimulationsreizschwelle.
In den ersten 4 Wochen nach Positionierung der
Stimulationselektrode (temporär oder permanent) muss
mit einer Reizschwellenerhöhung gerechnet werden.
Das Überprüfen des Schwellenwertes bei temporären
Schrittmachersonden sollte mindestens einmal am
Tag stattfinden, um sicherzustellen, dass die Energie
des Schrittmacherimpulses genügend hoch über dem
Schwellenwert liegt. Ist dies nicht der Fall, kann es zum
Verlust der elektrischen Kopplung kommen. Im EKG
ist dies als Schrittmacher-Spike ohne nachfolgenden
QRS- Komplex sichtbar. Der Kopplungsverlust kann auch
intermittierend sein, jedoch sollte jeder offensichtlich
ausgelassene Schlag zu einer wiederholten Kontrolle der
Stimulationsreizschwelle führen.
Erfolgt der Kopplungsverlust infolge einer zu
hohen Reizschwelle, muss unverzüglich die Energie
des Schrittmacherimpulses über die Reizschwelle
erhöht werden. Eine plötzliche Erhöhung der
Stimulationsreizschwelle kann durch eine
Elektrodendislokation verursacht werden. In diesem
Fall ist Expertenhilfe zur Neupositionierung der Sonde
erforderlich.
In einigen Krankenhäusern verwenden Ärzte mit
mangelnder Erfahrung im Legen von endokardialen
Schrittmachersonden im Notfall andere Arten
transvenöser Schrittmachersonden. Konkret werden
zur Stimulation frei flottierende Schrittmachersonden
angewendet, mitunter ohne Hilfe einer radiologischen
Lagekontrolle. Da diese Sonden oftmals keinen, guten
direkten Kontakt mit dem Endokard haben, liegt die
Stimulationsreizschwelle üblicherweise deutlich höher als
bei Verwendung einer endokardialen Sonde.
2. Unterbrechung der elektrischen Kopplung
Moderne temporäre transvenöse Schrittmachersonden
sind bipolar. Eine Elektrode ist an der Spitze der Sonde
und die zweite etwa 1 cm proximal der Spitze angebracht.
Jede Elektrode ist durch eine Leitung zu separaten
Anschlüssen am distalen Ende außerhalb des Patienten
verbunden. Diese Anschlüsse sind üblicherweise über
Steckkontakte mit einem Kabel und dieses wiederum
mit den Steckanschlüssen am Schrittmachergenerator
verbunden.
Vergewissern Sie sich, dass alle Verbindungen zwischen
der Sonde und dem Schrittmacher einen guten und
sicheren Kontakt haben, der nicht Gefahr läuft, z. B.
European Resuscitation Council Erweiterte Lebensrettende Maßnahmen 117
KAP
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