Erweiterte Lebensrettende Maßnahmen - Erkan Arslan

Schrittmacherstimulation
des Herzens
coronary arteries and relieve spasm in coronary smooth
muscle.
Lernziele
■ Indikationen für eine notfallmäßige
Schrittmacherstimulation
■ Durchführung einer präkordialen
Faustschlagstimulation
■ Sichere Anwendung eines nicht invasiven,
transkutanen elektrischen Schrittmachers
■ probleme bei temporärer transvenöser
Schrittmacherstimulation und deren Beseitigung
■ Behandlung von patienten mit implantierten
Herzschrittmachern und Defibrillatoren (ICD) bei
Kreislaufstillstand und in peri-Arrest-Situationen
Einleitung
Bei einigen Fällen von Kreislaufstillstand oder in
Peri-Arrest-Situationen kann eine nicht invasive
Schrittmacherstimulation das kardiale Auswurfvolumen
bis zum Eintreffen von Expertenhilfe und der Etablierung
einer definitiven Therapie temporär aufrechterhalten.
Eine nicht invasive Schrittmacherstimulation kann schnell
angewendet werden und gehört zu den erweiterten
Maßnahmen eines ALS-Providers.
Der ALS- Provider muss nicht über detaillierte technische
Kenntnisse bezüglich einer permanenten Schrittmacher-
bzw. ICD-Therapie verfügen, er muss jedoch erkennen
können, wenn eine Fehlfunktion dieser Geräte vorliegt.
Zudem muss er wissen, wie das Vorhandensein eines
ICD den Behandlungsablauf bei Kreislaufstillstand
beeinflussen kann.
Der kardiale Schrittmacherimpuls –
Bildung und mögliche Störungen
Die elektrische Aktivität, die zu einem normalen
Herzschlag führt, entsteht im Sinusknoten. Dieser
depolarisiert spontan und regelmäßig ohne einen
äußeren Stimulus. Diese Eigenschaft wird als Automatie
bezeichnet und jedes kardiale Gewebe, das diese
Fähigkeit besitzt, kann einen Herzschlag initiieren und als
natürlicher Schrittmacher fungieren. Die Eigenfrequenz,
bei der die verschiedenen Teile des Erregungsbildungs-
und Leitungssystems (EBLS) spontan depolarisieren,
ist unterschiedlich. (Abb. 11.1). Der jeweils schnellste
Schrittmacher bestimmt den Herzrhythmus, und nur bei
dessen Ausfall übernehmen die langsameren natürlichen
Schrittmacher. Dies ist beispielsweise bei Sinusarrest
oder extremer Sinusbradykardie zu sehen, wenn der
AV-Knoten die Schrittmacherfunktion übernimmt und
es zum junktionalem Ersatzrhythmus kommt, sowie bei
komplettem AV-Block (AVB III, kompletter Herzblock),
wenn der Ersatzrhythmus vom Ventrikelmyokard oder
vom EBLS distal des AV-Knotens stammt.
Sinoatrial node
Intrinsic rate 60 to 70 per minute
Atrioventicular node
Atrioventricular junction
Intrinsic rate 40 to 50 per minute
Narrow QRS complex
KApItEL11
Distal His-Purkinje fibres
Intrinsic rate 0 to 30 per minute
Broad QRS complex
Abbildung 11.1 Das kardiale EBLS und die jeweiligen
spontanen Depolarisationsraten
Liegt die Ursache für einen kompletten AV-Block in
Höhe des AV-Knotens selbst, entsteht die schnellste
automatische Aktivität von den Zellen unmittelbar
unterhalb dieses Blockes. Diese Zellen übernehmen die
Schrittmacherfunktion für die ventrikuläre Kontraktion
mit einer relativ hohen Eigenfrequenz (oftmals ca. 50/
Minute). Dieser Ersatzrhythmus ist normalerweise relativ
stabil und es ist ungewöhnlich, dass er ausfällt und es zu
einer Asystolie kommt.
Der QRS-Komplex, der bei einem solchen Block entsteht,
ist schmal, da eine schnelle Überleitung über ein
intaktes His-Purkinje-System auf die Ventrikel erfolgt.
Diese Situation kann als Komplikation eintreten bei
akutem inferiorem Infarkt, bei dem die Blutzufuhr zum
AV-Knoten beeinträchtigt ist. Bei AV-Block III.Grades
mit Schmalkomplex-Ersatzrhythmus kann auf eine
Schrittmacherstimulation meist verzichtet werden, da die
Herzfrequenz oftmals nicht so langsam und das Risiko
einer Asystolie für gewöhnlich gering ist.
Ein kompletter AV-Block kann jedoch auch weiter distal
im EBLS entstehen (=infra-His-Block), beispielsweise,
wenn alle Anteile der Tawara-Schenkel nach einem
anteroseptalen Infarkt betroffen sind, oder in Folge
anderer Erkrankungen wie degenerativen Fibrosen
und Herzklappenerkrankungen. Die Automatie, die
unterhalb dieses Blockes im distalen Purkinje –System
entsteht, ist meist langsam und unzuverlässig. Die daraus
resultierenden QRS-Komplexe sind breit, da die Leitung
über das Ventrikelmyokard langsamer verläuft als bei der
schnellen Überleitung über das His-Purkinje-System. Der
European Resuscitation Council Erweiterte Lebensrettende Maßnahmen 113
KAP
11