Erweiterte Lebensrettende Maßnahmen - Erkan Arslan

Kapitel 10 Medikamente
sehr unterschiedlich.
Für die Gabe von Adrenalin in höheren Dosierungen
beim therapie-refraktären Herz-Kreislauf-Stillstand gibt es
derzeit keine Evidenz. In der Postreanimationsphase kann
die kontinuierliche Adrenalinapplikation über Perfusor
erforderlich sein.
Nach Wiedererlangen eines spontanen Kreislaufs (ROSC)
kann es durch hohe Dosen von Adrenalin zu einer
Tachykardie, myokardialen Durchblutungsstörungen,
ventrikulären Tachykardien (VT) und Kammerflimmern
(VF) kommen. Sobald ein spontaner Kreislauf erzielt
wurde und weitere Gaben von Adrenalin notwendig
sind, sollten diese vorsichtig in kleinen Dosen bis zum
Erreichen des gewünschten Blutdrucks verabreicht
werden. Für die meisten hypotensiven Patienten sind
intravenöse Dosen von 50 – 100 µg normalerweise
ausreichend.
Wirkungen
Adrenalin ist ein direkt sympathomimetisches Amin
mit alpha (α)- und beta (β)-adrenerger Wirkung. In
den bei Reanimationen angewandten Dosierungen
bewirkt die Adrenalingabe eine α- Rezeptor vermittelte
periphere Vasokonstriktion. Dies führt zur Erhöhung des
systemischen Gefäßwiderstands und zur Verbesserung
der cerebralen und der koronaren Perfusion.
Am schlagenden Herzen führt Adrenalin, vermittelt über
β1-Rezeptoren, zu einem Anstieg der Herzfrequenz und
der Herzleistung. Das kann möglicherweise auch negative
Auswirkungen haben, da dadurch der myokardiale
Sauerstoffverbrauch erhöht wird und eine vorliegende
Ischämie verstärkt werden kann. Unabhängig vom
α–vermittelten Anstieg des Perfusionsdrucks kann der
β–adrenerge Effekt den zerebralen Blutfluss verbessern.
Adrenalin wirkt durch die gesteigerte Erregbarkeit
des Myokards proarrhythmogen, dieser Effekt ist bei
ischämischem und/oder hypoxischem Myokard verstärkt.
In der Phase nach der Wiederbelebung kann Adrenalin
ein Wiederauftreten von Kammerflimmern bewirken.
Vasopressin
Seit ungefähr 40 Jahren ist Adrenalin das
Sympathomimetikum der Wahl zur Behandlung eines
Kreislaufstillstands. Die vorwiegende Wirkung entfaltet
Adrenalin über seinen α-adrenergen gefäßverengenden
Effekt, der die Durchblutung von Herz und Gehirn
verbessert. Der β-adrenerge Effekt von Adrenalin (inotrop,
chronotrop) kann ebenfalls die Durchblutung von Herz
und Gehirn verbessern, führt aber andererseits zu einer
Erhöhung des Sauerstoffverbrauchs des Herzens, ektopen
ventrikulären Arrhythmien (besonders bei hypoxischem
oder azidotischem Herzmuskel) und vorübergehender
Hypoxämie durch Verstärkung des arterio-venösen
Shunts in der Lunge.
Die potentiell negativen beta-Effekte von Adrenalin
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führten zu einer verstärkten Suche nach alternativen
Vasopressoren. Vasopressin ist ein natürlich
vorkommendes anti-diuretisches Hormon. In sehr
hoher Dosierung hat es über die Aktivierung von
V1-Rezeptoren der glatten Muskulatur eine starke
gefäßverengende Wirkung. Die Bedeutung von
Vasopressin in der Behandlung des Kreislauf-stillstands
wurde erstmals beobachtet bei Überlebenden eines
Kreislaufstillstands außerhalb des Krankenhauses, bei
denen höhere Vasopressin-Spiegel als bei verstorbenen
Patienten gemessen wurden. Sowohl in klinischen
als auch in tierexperimentellen Studien konnte eine
verbesserte hämodynamische Situation bei Verwendung
von Vasopressin anstelle von Adrenalin während der
Wiederbelebung nachgewiesen werden. Nicht alle
dieser Studien zeigten jedoch eine Verbesserung des
Überlebens.
In zwei großen, randomisierten Studien wurde die
Gabe von Vasopressin mit der Gabe von Adrenalin
bei Wiederbelebungen im und außerhalb des
Krankenhauses verglichen. In beiden Studien erhielten
die Patienten zu Beginn randomisiert Adrenalin oder
Vasopressin. Bei Versagen der Initialtherapie wurde in
beiden Studiengruppen Adrenalin als weitere Therapie
eingesetzt. Keine der beiden Studien konnte eine
Verbesserung der Rate von ROSC oder Überleben
durch die Gabe von 40 IE Vasopressin (oder einmaliger
Wiederholung von Vasopressin in einer Studie) im
Vergleich mit 1 mg Adrenalin nachweisen. In der großen
Studie, die an Patienten außerhalb des Krankenhauses
durchgeführt wurde, ließ eine nachträgliche
Subgruppenanalyse (d.h. an einer Patientengruppe die
nicht vor Studienbeginn festgelegt wurde) eine erhöhte
Entlassungsrate für Patienten mit primärer Asystolie
vermuten, die Zahl der Patienten ohne neurologisches
Defizit war jedoch nicht unterschiedlich zwischen den
Behandlungsgruppen.
Eine aktuelle Metaanalyse, die fünf randomisierte Studien
umfasst, fand keine signifikanten Unterschiede bei
ROSC, 24 Stunden Mortalität und Tod vor Krankenhaus-
Entlassung. Die Subgruppenanlyse, basierend auf
dem initialen Rhythmus, zeigte keinen statistisch
signifikanten Unterschied der Mortalitätsrate bei
Krankenhausentlassung.
Aufgrund der fehlenden Evidenz kann derzeit keine
Empfehlung für oder gegen den Einsatz von Vasopressin
als Alternative oder in Kombination mit Adrenalin
gegeben werden. Daher ist, dem derzeitigen Standard
folgend, weiterhin Adrenalin als Vasopressor der ersten
Wahl bei einem Kreislaufstillstand, unabhängig von dem
zugrunde liegenden Rhythmus, anzusehen.
European Resuscitation Council