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Bericht Patienten mit kardiopulmonalen Erkrankungen klagen fast immer über Atemnot bzw. Dyspnoe. Die Intensität der Dyspnoe wird von dem Grad der kardiopulmonalen Einschränkung und vom Verhältnis der verschiedenen afferenten Impulse des respiratorischen Systems zu dem efferenten Antrieb auf die Atempumpe bzw. Atemmuskulatur und den knöchernen Thorax bestimmt. Unter Berücksichtigung der Ausbelastungskriterien und der Sollwerte kann durch Parameter der Ergospirometrie und Blutgase nicht nur der Grad der Einschränkung der kardiozirkulatorischen Leistungsbreite, sondern auch zwischen einer überwiegend kardialen oder pulmonalen Beeinträchtigung oder Erkrankung unterschieden werden. In diesem Sinne ist auch das auf der folgenden Seite dargestellte Differenzierungsschema gegliedert. Auf der linken Seite finden sich die überwiegend kardialen und auf der rechten Seite die pulmonalen Erkrankungen mit ihren charakteristischen Veränderungen der Ergospirometrie und Blutgasparameter. Grundsätzlich ist bei einer Leistungseinschränkung bzw. Dyspnoe die maximale O - 2 Aufnahme pro Kilogramm reduziert, d. h. die statistisch gesicherten Sollwerte, differenziert in Geschlecht und Alter, wurden nicht erreicht. In der differentialdiagnostischen Beurteilung der ergospirometrischen Parameter nimmt das Atemäquivalent O bzw. die alveolär-arteri- 2 elle Differenz von O [P(A-a)O ] eine zentra- 2 2 le Stellung ein, da es schon bei leichten Einschränkungen der physiologischen Parameter des Gasaustausches (Ventilation, Diffusion, Perfusion, Distribution) erhöht ist. Ist die körperliche Leistungsbreite überwiegend durch eine kardiozirkulatorische Beeinträch- 24 Ergospirometrie in der arbeitsund sozialmedizinischen Begutachtung F.W.Schardt, S. Bedel Bei einer Belastungsdyspnoe können durch eine Ergospirometrie mit Blutgasanalyse differentialdiagnostisch die leistungslimitierenden Faktoren oder Erkrankungen kardialer oder pulmonaler Genese und die Leistungsreserven abgeklärt werden. tigung bedingt, so liegt das Atemäquivalent, sowohl vom Verlauf her gesehen als auch der Minimumwert, fast ausschließlich im Normbereich (Minimum: 18 - 24). Bei der weiteren Differenzierung der Erkrankungsmöglichkeiten spielt die Herzfrequenzreserve eine entscheidende Rolle, d. h. wurde die maximale Herzfrequenz (Patient: 200 minus Lebensalter) erreicht oder nicht. Die Herzfrequenzreserve wird dann meistens in Prozentanteilen ausgedrückt. Für den Fall, daß die maximale Herzfrequenz erreicht wurde, ein normales EKG vorliegt und auch der Hämoglobinwert normal ist, ist bei einer vorliegenden Dyspnoe in erster Linie an einen Bewegungs- oder Trainingsmangel oder an eine Adipositas zu denken. Bei erniedrigtem Hämoglobin wäre dann vorrangig an eine Anämie zu denken. Wurde jedoch die maximale Herzfrequenz nicht erreicht und besteht eine erhöhte Herzfrequenzreserve ohne daß ein Sauerstoffdefizit vorliegt bei gleichzeitig niedrigem RQ- und Laktatwert (RQ < 1,0), so wäre in erster Linie an eine Simulation, mangelnde Motivation oder ein Angstsyndrom zu denken. Besteht jedoch ein pathologisches EKG mit ST-Streckensenkung und niedrigem Sauerstoffpuls, so ist bei entsprechender Symptomatik (Angina pectoris) sicherlich eine Koronarinsuffizienz die Ursache für die Dyspnoe. Liegt jedoch ein Sauerstoffdefizit vor, d. h. die O 2 -Aufnahme in Relation zur Wattzahl ist bei ansteigender Belastung reduziert (Sollwert VO 2 ml = 10,5 x Watt + 8 x kg Körpergewicht) so kann entweder eine Muskelerkrankung oder eine periphere arterielle Verschlußkrankheit vorliegen, da die anaerobe Energiegewinnung in der arbeitenden Beinmuskulatur deutlich erhöht ist. Bei überwiegend pulmonalen Erkrankungen ist es für die weitere differentialdiagnostische Abklärung von Bedeutung, ob die individuelle Ventilationsreserve (MVV über 12 sec x5) als Differenz zu maximalem Atemminutenvolumen normal (ca. 30 %) oder erniedrigt ist. Dies ist sowohl bei einer obstruktiven als auch restriktiven Lungenerkrankungen der Fall. Typisch für die obstruktive Lungenerkrankung ist der Anstieg von PaCO unter Bela- 2 stung bei gleichzeitigem Abfall von PaO und 2 einer relativ niedrigen Atemfrequenz (8). Dagegen findet sich bei einer restriktiven Lungenerkrankung bzw. Lungenfibrose eine deutlich erhöhte Atemfrequenz bei niedrigem Atemzugvolumen, das auch unter Belastung nur unwesentlich gesteigert werden kann. Besonders bei der obstruktiven Lungenerkrankung kann Kohlendioxid nur noch unzureichend abgeatmet werden. Dadurch kommt es zu einem raschen Abfall des pH-Wertes und einen zusätzlichen Laktatan-stieg zu einer schnellen Übersäuerung und Ermüdung der Muskulatur bei Asthmatikern. Liegen dagegen Lungenerkrankungen vor, die den Lungenkreislauf oder den alveolären Bereich betreffen, so findet sich meistens eine normale Ventilationsreserve. Bei diesen Erkrankungen ist zwar der arterielle PO ernied- 2 rigt, jedoch finden sich im aeroben Bereich keine Störungen des Säure-Basen-Haushaltes, die auf eine metabolische Störung hinweisen könnte. Bei einer Alveolitis allergischer Genese (Taubenzüchterlunge, Pneumokoniosen) kann es durchaus zu einer Globalinsuffizienz kommen. Bei einer Koronarinsuffizienz, verbunden mit einer Herzinsuffizienz, kommt es zu einer verminderten Lungenperfusion mit Anstieg des Atemäquivalens O und aufgrund 2
des reduzierten Schlagvolumens findet sich auch immer ein reduzierter Sauerstoffpuls. Gleichzeitig kann ein Abflachen und sogar Abfall der Sauerstoffpulskurve im oberen Leistungsbereich des Patienten als Hinweis auf eine Herzinsuffizienz gewertet werden. Durch eine Herzinsuffizienz verbunden mit einer Druckerhöhung im pulmonalen Kreislauf kommt es außerdem zu einer Hyperventilation mit Anstieg von PaO 2 und Abfall von PaCO 2 . Das Atemäquivalent O 2 kann außerdem auch durch eine Intoxikation erhöht sein, da dadurch die sogenannte innere Atmung (Zellatmung, Atmungskette) beeinträchtigt und die arterio-venöse Differenz erniedrigt ist. Wie in dem differentialdiagnostischen Schema dargestellt, kann über die Entscheidungsparameter: Herzfrequenzreserve, Sauerstoffdefizit, EKG, Ventilationsreserve, Atemfrequenz, Sauerstoffpuls und Blutgase entschieden werden, in welchem Maße eine kardiale oder pulmonale Erkrankung die Dyspnoe beeinflußt und welche Erkrankungen ursächlich dafür in Frage kommen können. Dieses Schema soll somit einen Überblick über die differentialdiagnostischen Möglichkeiten der Ergospirometrie und der Blutgasanalyse unter körperlicher Belastung vermitteln. Bericht 9-Felder Grafik nach Wassermann 25
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