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Bericht pAVK eine klare Unterscheidung zur Simulation unmöglich sein. In diesen Fällen kann eine zusätzliche Abnahme von Laktat (kapillär oder venös) oder Basenüberschuß (kapillär) 2 - 5 Minuten nach Belastungsabbruch hilfreich sein. Als Zeichen der Ausbelastung gilt das Erreichen eines Laktatwertes von mindestens 4 mmol/l bzw. eines Basenüberschuß von - 4 mEq/l. Es besteht eine gute Übereinstimmung [9] zwischen Basenüberschuß und Laktat, so daß eine der beiden Methoden in Abhängigkeit von den zur Verfügung stehenden Labormöglichkeiten gewählt werden kann. Bewertung der Untersuchungsergebnisse Da die Spiroergometrie in der Literatur der ärztlichen Begutachtung bisher wenig Beachtung gefunden hat, fehlen allgemein anerkannte Bewertungsempfehlungen. Auch wenn die Vorteile der Ergospirometrie im Vergleich zur Ergometrie rational auf der Hand liegen, wird sie in den Anhaltspunkten zur ärztlichen Gutachtertätigkeit des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung nicht mit aufgeführt. Die Aussagemöglichkeiten der Spiroergometrie sind in Abhängigkeit von der Fragestellung zu differenzieren. Die Beurteilungskriterien sind für die Graduierung einer Behinderung anders zu stellen, als bei der Feststellung einer Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit. Parameter, wie die maximale Sauerstoffaufnahme, die anaerobe Schwelle, Atemäquivalente usw., finden in den GdB/MdE- Tabellen keine Berücksichtigung. In der pneumologischen Begutachtung ist die Spiroergometrie dagegen schon seit längerem ein etabliertes Verfahren [20]. Wobei leider auch hier die Empfehlungen zur Bewertung nur unscharf gezogen sind. Es besteht deshalb ein großer Bedarf, standardisierte Empfehlungen einzuführen. Verschiedene Aspekte, die berücksichtigt werden müssen, sollen im Folgenden diskutiert werden. Ergospirometrische Dauerleistungsgrenze und arbeitsmedizinische Dauerleistungsgrenze Wie oben bereits erwähnt, beschreibt die respiratorisch bestimmte anaerobe Schwelle im sportmedizinischen Sinne die Dauerleistungsgrenze. In repetitiven Rampenbelastungs- und Steady-state-Tests konnte die Übereinstimmung der anaeroben Schwelle mit der Dauerleistungsgrenze für dynamische Belastungsformen bestätigt werden [41]. Eine Übereinstimmung mit der Dauerleistungsgrenze, wie sie oben im arbeitsmedizinischen Sinne definiert wurde, ist aus verschiedenen Gründen nicht zwingend anzunehmen. Bei der ergospirometrischen Belastungsuntersuchung erfolgt eine Beurteilung der spezifischen Leistungsfähigkeit für dynamische Belastungen. 18 Berufliche Tätigkeiten, die mit dieser Form der Belastung übereinstimmen, sind nur selten anzutreffen. In der Regel besteht ein ständiger Wechsel zwischen statischen und dynamischen Belastungen. Zu berücksichtigen sind sogenannte ”engpaßspezifische Bedingungen”, also Maximalbelastungen am Arbeitsplatz. Aus der Eisen- und Stahlindustrie stehen hierzu Untersuchungsergebnisse zur Verfügung (Tab. 2). So sind beispielsweise für die Tätigkeit des 1. Schmelzers im Hochofenabstrich kurzfristig maximale Sauerstoffaufnahmewerte von 1,8 l/min notwendig. Für den 2. Schmelzer bei der Gußprobenentnahme dagegen lediglich 0,6 l/min. Die Dauerbelastung an diesen Arbeitsplätzen ist natürlich wesentlich geringer, Meßwerte hierzu stehen jedoch nicht zur Verfügung. Durch die Ergospirometrie kann jedoch ein- deutig beurteilt werden, ob ein Arbeiter den Maximalanforderungen gewachsen ist oder dieser Arbeitsplatz nicht in Frage kommt (Berufsunfähigkeit). Es besteht weiterhin dringender Bedarf an spezifischen Arbeitsplatzanalysen bezüglich der maximalen Sauerstoffaufnahme. Anhaltswerte liegen für die maximale Sauerstoffaufnahme im Sport- und Freizeitbereich und nur vereinfacht für bestimmte Berufsgruppen vor (Tab. 3). Weiterhin ist zu berücksichtigen, daß durch Wahl der Arbeits- und Pausenintervalle sowie Umgebungsfaktoren (Staub, Hitze, Kleidung) die maximal zumutbare Belastung erheblich beeinflußt werden kann [40]. Im Einzelfall wäre deshalb eine Untersuchung am Arbeitsplatz mit einem tragbaren Ergospirometriesystem wünschenswert.
Nach den Empfehlungen von Müller und Astrand (aus 40) besteht ein umgekehrt proportionaler Zusammenhang zwischen mittlerem Sauerstoffverbrauch am Arbeitsplatz und tolerabler Arbeitszeit. Eine relative Leistung bei 40 - 60 % der VO kann über 4 Stunden, 2max eine bei 60 % der VO über 2 Stunden 2max durchgehalten werden. Eine wechselnd über den Tag verteilte höhere Arbeitsintensität mit Pausen kann bei ca. 40 % der VO erbracht 2max werden, wenn darunter keine kardiopulmonalen Funktionsstörungen vorliegen. Unter den Arbeitsphysiologen und Arbeitsmedizinern herrscht Übereinstimmung darüber, daß die Arbeitsanforderung eines 8-Stunden- Tages im Mittel deutlich unterhalb der Dauerleistungsgrenze liegen muß. Eine wissenschaftliche Absicherung dieser Empfehlungen besteht nicht. Begutachtung der Behinderung Im Gegensatz zu den arbeitsplatzspezifischen Problemen in der Begutachtung der Berufsund Erwerbsunfähigkeit ist die Beurteilung einer Behinderung nach dem Schwerbehindertengesetz einfacher vorzunehmen. Hier erfolgt eine Beurteilung im Vergleich zu den für das Lebensalter typischen Normalwerten. Als Vergleichswerte sind die aus verschiedenen Arbeitsgruppen publizierten Sollwerte zu verwenden. Die Arbeitsgruppe Spiroergometrie hat sich 1997 aus Standardisierungsgründen auf die Verwendung der Normwerte nach Hansen et al. [14] geeinigt. Die Verwendung dieser Sollwerte ermöglicht eine alters-, geschlecht-, größen- und gewichtsbezogene prozentuale Graduierung. Neben einer prozentualen Graduierung sind für die verschiedenen Grundbedürfnisse körperlicher Aktivität minimale Anforderungen durch das kardiopulmonale System zu erfüllen. Belastungen wie langsames Gehen, Waschen, Haare kämmen, Essen usw. erfordern unabhängig von Alter und Geschlecht etwa das 2- bis 3-fache des Ruhesauerstoffverbrauches. Bei Unterschreiten des maximalen Sauerstoffaufnahmewertes von 0,5 l/min oder des doppelten Grundumsatzes besteht deshalb im Bericht Allgemeinen 100 %-ige Invalidität [36]. Empfohlene Graduierungen (GdB) für normgewichtige Personen im mittleren Lebensalter für Erkrankungen von Herz und Kreislauf sowie Brustkorb, tieferen Atemwegen und Lungen gehen aus den Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit hervor und beziehen sich aber nur auf die erreichte Maximalleistung in der Einheit Watt. Anerkannte Beurteilungsempfehlungen Für Belastungsuntersuchungen in der Arbeitsmedizin wird die Verwendung der Sollwert- Tabellen nach Reiterer [30], die nach Alter, Geschlecht und Körpergewicht korrigiert sind, empfohlen. Das Beurteilungskriterium ist hier die maximale erbrachte Leistung in Watt. Für die Arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen nach den Grundsätzen (G26 , G41, G30) wird vom Hauptverband der Berufsgenossenschaften [6] in der neuesten Fassung die Beurteilung nach den Werten W170 und W150 empfohlen. Als W170 bzw. W150 wird der Belastungswert pro Kilogramm Körpergewicht angegeben, der bei einer erreichten oder nach Graphik extrapolierten Herzfrequenz von 170 bzw. 150/min gefunden wird. Einschränkungen liegen bei Unterschreitung von 80% des Referenzwertes vor. Nach den Empfehlungen der American Thoracic Society [3] bezieht sich die Beurteilung einer Leistungseinschränkung auf die gewichtsbezogene Sauerstoffaufnahme (VO / kg 2 Körpergewicht). Zwei Grundsatzaussagen werden gemacht: a) eine Person kann eine Arbeit problemlos bei 40 % ihres PeakVO durchführen. 2 b) Die VO -Werte können spezifischen Ar- 2 beitsanforderungen zugeordnet werden. Die nachfolgende Graduierung der Einschränkungsbeurteilung wird vorgeschlagen. 1. Normal (keine Einschränkung) PeakVO > 25ml/kg/min: Dabei kann die 2 Person nahezu alle physischen Arbeitsanforderungen erfüllen. 2. moderate Einschränkung PeakVO 15 bis 25 ml/kg/min und die mitt- 2 lere berufliche Anforderung benötigt nicht dauerhaft mehr als 40 % der erreichten maximalen Sauerstoffaufnahme im Belastungstest. 3. schwere Einschränkung PeakVO < 15 ml/kg/min: Es wird davon 2 ausgegangen, daß die Person die meisten Tätigkeiten nicht durchführen kann. Für die Einteilung einer MdE-Abstufung in Abhängigkeit von der pulmokardialen Funktionseinbuße wurde von Kentner [17] eine Beurteilung nach klinischen und meßtechnischen Daten erarbeitet. Aus der Tabelle (Tab. 3) geht hervor, daß sich die prozentuale Einschrän- 19
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