Info Ergospirometrie - Erkan Arslan

Bericht
ist insbesondere der Fall bei Linksherzinsuffizienz
mit chronischer pulmonaler Stauung.
Zur Aufrechterhaltung der Blutgashomöostase
(u.a. pH) wird das Atemminutenvolumen gesteigert.
Aufgrund des gestörten Ventilations-
Perfusions-Verhältnis besteht bei diesen kardial
eingeschränkten Patienten ein mehr oder
weniger stark gesteigerter Ventilationsbedarf.
Hierdurch wird auch das Symptom der Dyspnoe
hinreichend erklärt und durch die Spiroergometrie
objektiviert. Wie bei primär pulmonal
eingeschränkten Patienten findet man
deutlich erhöhte Werte des Atemminutenvolumens
auf gegebener Belastungsstufe oder
in Abhängigkeit von der Sauerstoffaufnahme.
Die Atemäquivalente sind mehr oder weniger
deutlich zu höheren Werten hin verschoben.
Um eine gewisse Menge an Sauerstoff
aufnehmen zu können (z.B. 1000 ml), muß
der schwerst herzinsuffiziente Patient mit einem
durchaus üblichen Atemäquivalentwert
von 60, also 60 Liter/Minute, ventilieren.
Im folgenden werden typische Veränderungen
spiroergometrischer Meßgrößen bei verschiedenen
kardialen Grunderkrankungen
aufgeführt.
Koronare Herzerkrankung
Leichtgradige Formen der koronaren Herzerkrankung
werden eher durch die typischen
ischämischen EKG-Veränderungen oder Angina
pectoris-Symptome diagnostiziert. Trotz
belastungsinduzierter Ischämie kann eine normale
Steigerung des Herzzeitvolumens möglich
sein, so daß keine Leistungslimitierung
vorliegt. Bei schwergradigeren Formen besteht
dagegen häufig ein inadäquates Verhalten
des Herzzeitvolumens aufgrund einer
ischämischen Funktionseinschränkung ab
eine gewissen Belastungsstufe. Spiroergometrisch
zeigt sich dies dann in einer vermin-
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derten Anstiegssteilheit
für VO . Der Wert der
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aeroben Kapazität
(dVO /dWR) ist zu Be-
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ginn der Belastung noch
normal und fällt dann auf
erniedrigte Werte ab
(Abb. 4). Eine Reduktion
der maximalen Sauerstoffaufnahme
und
eventuell auch der anaeroben
Schwelle sind in
Abhängigkeit vom Grad
der Funktionseinschränkung
zu beobachten.
Wenn unter Belastung
eine myokardiale Ischämie
entsteht, steigt
dann üblicherweise die
Herzfrequenz überproportional
zur Sauerstoffaufnahme
an. Der Sauerstoffpuls
als Quotient
dieser beiden Parameter zeigt eine Plateaubildung
auf erniedrigtem Niveau.
Für die Begutachtung dieser Patientengruppe
ist es wichtig zu beurteilen, wodurch der individuelle
Patient limitiert ist. Verschiedene
Konstellationen können differentialdiagnostisch
unterschieden werden:
1. Rein symptomatische Limitierung ohne
objektiven Nachweis einer Ischämie oder
Pumpfunktionsstörung. Für eine gravierende
kardiale Funktionsstörung ergibt
sich kein Anhaltspunkt, sofern die Parameter
im submaximalen Belastungsbereich
unauffällig waren.
2. Keine subjektive Limitierung, aber (asymptomatischer)
objektiver Ischämienachweis.
Diese Person zeigt zwar eine gute
Leistungsfähigkeit, aber keine gute Belastbarkeit.
Einschränkungen bezüglich
der Berufs- oder Erwerbsfähigkeit sind
vom Gutachter zu gewähren.
3. Symptomatische oder asymptomatische
Einschränkung der Leistungsfähigkeit
ohne objektiven Ischämienachweis, aber
mit reduzierter max. Sauerstoffaufnahme,
max. Sauerstoffpuls oder anaerober
Schwelle. Dies ist auch bei Patienten mit
sog. globaler Ischämie und normalem
EKG unter Belastung nicht selten zu beobachten.
Zahlreiche weitere Kombinationen sind denkbar,
die durch die alleinige ergometrische Diagnostik
nicht differenziert werden könnten.
Kardiomyopathie
Bei Patienten mit Kardiomyopathie steht die
Pumpfunktionsstörung im Vordergrund. Die
Folge ist ein Minderangebot an Sauerstoff in
der Peripherie mit erhöhtem Anteil des anaeroben
Stoffwechsels. Der Wert der aeroben
Kapazität (dVO /dWR) ist dann erniedrigt
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(Abb. 4). Im Gegensatz zur ischämiebedingten
Leistungseinschränkung, bei der eine Abflachung
des Quotienten erst bei Einsetzen der
Ischämie auftritt, ist die Anstiegssteilheit bei
der Kardiomyopathie meist auch bei niedrigen
Belastungsstufen schon verändert. Die
maximale Sauerstoffaufnahme ist in der Regel
als Folge des erniedrigten Herzzeitvolumens
vermindert. Auch die anaerobe Schwelle
und der maximale O -Puls sind häufig ernied-
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rigt. Typischerweise steigt der O -Puls auf
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niedriger Belastung schnell auf einen Plateauwert
an. Es erfolgt schon auf geringer Belastungsstufe
eine maximale Ausschöpfung der
arteriovenösen Sauerstoffdifferenz aufgrund
der fehlenden Möglichkeit der Schlagvolumenerhöhung.
Bei weitere Belastungssteigerung
erfolgt eine Zunahme der Sauerstoffaufnahme
nur noch über eine Zunahme der Herzfrequenz.
Der Sauerstoffpuls bleibt auf einem
Plateau konstant oder kann sogar wieder abfallen.
Bei schwerstgradiger Herzinsuffizienz sind
häufig periodische Atemmuster mit An- und
Abschwellen der Atmung zu sehen. Verschiedene
Ursachen, wie verlängerte Herzkreislaufzeiten
und veränderte Sensibilität der Chemo-
rezeptoren, führen zur Störung der rückgekoppelten
Atemregulation. Diese Cheyne-Stokes-
Atmung kann in Ruhe bestehen und unter Belastung
persistieren oder verschwinden. In anderen
Fällen tritt sie erst unter Belastung auf.
Sie ist immer ein Zeichen für eine besonders
schwergradige Herzinsuffizienz und gilt als
Zeichen einer schlechten Prognose.
Besonders ist auf die fehlende Korrelation
zwischen Ruheparametern der linksventrikulären
Funktion (z.B. LVEF, LV-Diameter) und
die Leistungsfähigkeit (Abb. 5) hinzuweisen.