Pneumonien bei Immunsuppression - ResearchGate

Internist 2007 · 48:507–518
DOI 10.1007/s00108-007-1838-5
Online publiziert: 11. April 2007
© Springer Medizin Verlag 2007
Schwerpunktherausgeber
M. Battegay, Basel/Schweiz
B. Zabel, Borstel
Epidemiologie und Pathogenese
Die tiefen Atemwege sind aufgrund ihrer
großen und gut durchlässigen Oberfläche
in besonderem Maße gegenüber Mikroorganismen
exponiert. Zur Verhinderung
mikrobieller Invasion hat sich ein elaboriertes
System lokaler und systemischer
Abwehrmechanismen herausgebildet, das
beim Gesunden die Entwicklung pulmonaler
Infektionen verhindert, solange nicht
eine übermäßige Erregerdosis oder Erregervirulenz
die Mukosabarriere überwindet.
Erkrankungen, die mit einer Beeinträchtigung
der systemischen oder lokalen
Wirtsabwehr einhergehen, führen daher
sehr häufig zur Entwicklung pulmonaler
Infektionen. Das Erregerspektrum
ist breiter als bei Immunkompetenz, da
auch Erreger, deren Pathogenität unter
physiologischen Bedingungen gering ist
(„opportunistische“ Erreger), unter diesen
Umständen invasive Infektionen hervorrufen
können. Die Zahl der Patienten
mit Immundefiziten und/oder immunsuppressiven
Therapien hat in den letzten
Dekaden kontinuierlich zugenommen.
Die Gründe hierfür liegen u. a. in der Entwicklung
intensiverer zytotoxischer Therapien
zur Behandlung von malignen Tumoren
und Autoimmuno pathien, Fortschritten
der Transplantationsmedizin und der
Pandemie mit dem humanen Immundefizienzvirus
(HIV). So wurden 2005 in
Deutschland 4.513 Transplantationen solider
Organe (≈ 56/1 Mio. Einwohner) sowie
2.060 allogene Stammzelltransplantationen
vorgenommen [1, 2], und die ku-
Schwerpunkt: Lunge und Infektion
K. Dalhoff 1 · J. Marxsen 2 · J. Steinhoff 3
1 Medizinische Klinik III, Pulmologie, Universitätsklinikum
Schleswig-Holstein, Campus Lübeck
2 Medizinische Klinik I, Hämatologie/Onkologie,
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck
3 Medizinische Klinik I, Nephrologie, Universitätsklinikum
Schleswig-Holstein, Campus Lübeck
Pneumonien bei
Immunsuppression
mulative Zahl der AIDS-Kranken liegt inzwischen
bei mehr als 24.000, von denen
etwa die Hälfte verstorben ist [3]. Pulmonale
Infektionen sind in diesen Patientenkollektiven
häufig, aufgrund des breiten
Erregerspektrums schwierig zu behandeln
und haben eine ernste Prognose [4]. Ein
erhöhter differenzialdiagnostischer Aufwand
ist daher ebenso notwendig wie eine
prompte und zielgerichtete antiinfektive
Therapie.
Kalkulation des Erregerspektrums
Zur Eingrenzung des Erregerspektrums ist
die Kenntnis der Assoziation definierter
Immundefekte mit einzelnen Infektionen
hilfreich (. Abb. 1). Allerdings muss in
der Praxis häufig mit Kombinationen lokaler
und systemischer oder humoraler und
zellulärer Abwehrdefekte gerechnet werden.
Im Vordergrund des Immundefekts
bei HIV-Infektion steht die Depletion der
Abb. 1 7 Infektionsspektrum
bei unterschiedlichen
Formen
der Immun defizienz
Neutropenie
Zytotoxische Therapie
Transplantation
CD4-positiven T-Lymphozyten, anhand
derer sich das Risiko für opportunistische
Infektionen abschätzen lässt (. Abb. 2).
Darüber hinaus finden sich bei genauerer
Analyse häufig auch eine Phagozytendysfunktion
und eine B-Zell-Dysregulation.
Mit bakteriellen Pneumonien und Tuberkulosen
muss in allen Stadien der Erkrankung
gerechnet werden. Pneumocystispneumonien
(PCP) treten gehäuft ab
CD4-Zellzahlen unter 200/mm 3 auf. Die
Inzidenz von Infektionen durch weitere
opportunistische Erreger wie Zytomegalievirus
(CMV), Mykobacterium avium/intracellulare
Complex (MAC) und Aspergillus
spp. steigt erst ab CD4-Zellzahlen unter
50/mm 3 deutlich an. Bei Infektionen nach
Aufenthalten in außereuropäischen Ländern
muss auch mit endemischen Pilzinfektionen
wie der Histoplasmose gerechnet
werden.
Neutropenien führen zu einem besonders
hohen Infektionsrisiko für Bakterien
Phagozyten
S. aureus
GNB inkl.
Pseudomonas spp.
Pilze
T - Zellen
Mykobakterien
Nocardia spp
P. jiroveci
CMV, resp. Viren
B - Zellen
Gram-pos. Kokken
Hämophilus
Neisseria spp
Asplenie
HIV - Infektion
Der Internist 5 · 2007 |
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CD4 - Zellen/μl
> 500
200–500
100–200
50–100
< 50
Bakterien
Kaposi-Sarkom
Tuberkulose
Pneumocystis-Pneumonie
Aspergillose
Cytomegalovirus
Nokardien, Rhodococcus
M. avium/intracellulare
Abb. 2 8 Assoziation von CD4-Zellzahl und Auftreten pulmonaler Infektionen
bei HIV- Infektion
und Pilze. Eine Neutropenie liegt bei Neutrophilenzahlen

organismen und von diesen befallene
Zellen einher. Infektionen bei diesen Patienten
werden vor allem durch bekapselte
Bakterien wie Pneumokokken und Meningokokken
verursacht, aber auch Escherichia
coli, Haemophilus influenzae und
Staphylococcus aureus werden in erhöhter
Frequenz gefunden. Vor elektiver Splenektomie
wird daher empfohlen, Impfungen
gegen Pneumokokken, Hämophilus und
Meningokokken durchzuführen [9].
Ätiologie
1. Monat 2.–6. Monat > 6. Monat post-Tx.
Virusinfektionen
HSV
Bakterien
HAP
Pilze
Candida
Abb. 5 8 Darmtuberkulose und disseminierte Lungentuberkulose bei 28-jährigem Patienten mit HIV-
Infektion
Bakterielle Pneumonien
CMV
EBV, VZV, Adenoviren,
RSV, Rhinoviren
Bakterien gehören auch bei immunkompromittierten
Patienten zu den häufigsten
Erregern von Pneumonien. Bei HIV-Infektion
handelt es sich meist um ambulant
erworbene Pneumonien (CAP) mit Pneumokokken
und Haemophilus influenzae,
daneben auch Staphylococcus aureus und
Branhamella catarrhalis. Die Prognose
pyogene Pneumonie
Nokardien, Mykobakterien
Pneumocystis jiroveci
Aspergillus
Abb. 4 8 Periodenabhängiges Auftreten von Infektionen nach Organtransplantation; HAP hospitalerworbene
Pneumonie, AP ambulant erworbene Pneumonie
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Schwerpunkt: Lunge und Infektion
CAP
ist im Allgemeinen nicht ungünstiger als
bei sonstiger CAP [10]. In der Frühphase
nach Transplantation sind dagegen nosokomiale
Infektionen mit Staphylokokken
und gramnegativen Erregern häufig.
Mit Pseudomonasinfektionen ist besonders
nach Lungentransplantation [11],
aber auch bei HIV-Infektion im Spätstadium
(CD4-Zellen

dar. Diese Infektion befällt insbesondere
die Bronchialanastomose und kann zu
Dehiszenzen und lebensbedrohlichen Arrosionen
großer Gefäße führen [17].
Pneumocystispneumonie (PCP)
Die PCP ist die häufigste opportunistische
Pneumonie bei AIDS-Patienten. Sie ist
durch einen eher subakuten Verlauf mit
langsam progredienter Dyspnoe und unproduktivem
Husten gekennzeichnet. Fieber
und beidseitige Lungeninfiltrate sind
Zeichen eines fortgeschrittenen Krankheitsstadiums.
Infolge wirksamer antiretroviraler
Kombinationstherapien und einer
Primärprophylaxe bei Patienten mit
CD4-Zellzahl

Abb. 6 8 Immunrekonstitutionssyndrom bei 30-jähriger HIV-positiver Patientin mit PCP unter zunächst erfolgreicher Therapie mit
Cotrimoxazol und Glukokortikoiden (a); akute Verschlechterung nach Beginn einer antiretroviralen Kombinationstherapie (b) und erneute
Besserung unter Glukokortikoidtherapie (c)
verbessert werden. Allerdings gibt es Anhaltspunkte
dafür, dass bei Patienten mit
Hochrisikokonstellation (Spender positiv/Empfänger
negativ) hierdurch die klinische
Manifestation nicht verhindert,
sondern nach hinten verschoben wird
[21]. Die Durchführung einer Prophylaxe
scheint für das Transplantatüberleben
von Vorteil zu sein (Steinhoff et al., Manuskript
eingereicht). Bei HIV-positiven Patienten
wird eine gesicherte CMV-Pneumonie
trotz hoher Seroprävalenz mit 3,5%
aller infektiösen Lungeninfiltrate im Vergleich
zu extrathorakalen Manifestationen
selten beobachtet. Allerdings wurde
autoptisch in bis zu 17% eine pulmonale
CMV-Infektion diagnostiziert, so dass
die Bedeutung des Erregers in Spätstadien
möglicherweise unterschätzt wird [22].
Durch Fortschritte in der molekularen
Diagnostik konnte in den letzten Jahren
die Bedeutung von Infektionen durch respiratorische
Viren bei Immundefizit besser
charakterisiert werden. In Beobachtungsstudien
wurden Influenzaviren, „respiratory
syncytial virus“ (RSV) und Adenoviren
isoliert [23]. Auch den Rhinoviren
wird inzwischen eine pathogene Rolle im
unteren Respirationstrakt zugeschrieben:
Eine aktuelle Studie konnte die Replikation
von Rhinoviren in der Lunge und ihre
Beteiligung bei schweren Komplikationen
nach Transplantation belegen [24].
Die rasche Entwicklung von Neuraminidaseinhibitoren
und anderen Substanzen
mit Wirkung gegen respiratorische Viren
lässt hoffen, dass sich zukünftig die therapeutischen
Möglichkeiten bei Infektionen
mit dieser Erregergruppe verbessern.
Hierdurch wird sich die Relevanz einer gezielten
Virusdiagnostik weiter erhöhen.
Polymikrobielle Infektionen sind bei
Immundefizienz häufig. Nicht selten verstärkt
eine schwere opportunistische In-
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Schwerpunkt: Lunge und Infektion
fektion das Immundefizit und zieht damit
weitere infektiöse Komplikationen nach
sich. So finden sich bei HIV-Infizierten
Koinfektionen von Bakterien und P. jiroveci
in 10 bis 30%, was die klinische Beurteilung
erschwert [25]. Auch das Auftreten
einer CMV-Infektion wird durch schwere
bakterielle Infektionen begünstigt. Besonders
häufig ist jedoch die Kombination
aus PCP mit begleitender Zytomegalie
bei Transplantierten. Auch hier hängt
das Auftreten der Infektion von der initialen
Immunsuppression ab. Besondere
Risiken stellen eine Therapie mit Antithymozytenglobulin
oder Rituximab zur Prophylaxe
und Therapie humoral bedingter
Abstoßungen dar.
Neue Entitäten
Durch die Verfügbarkeit moderner antiviraler
Kombinationstherapien besteht heute
bei fortgeschrittener HIV-Infektion die
Möglichkeit einer partiellen Immunrekonstitution.
Hierdurch nimmt das Risiko
opportunistischer Infektionen ab, wenn
die CD4-Zellen unter Therapie die jeweiligen
Grenzwerte (. Abb. 2) für einen
Zeitraum von etwa 3 Monaten überschritten
haben. Dieser erwünschte Effekt wird
erkauft durch das Auftreten von Immunrekonstitutionssyndromen
(IRIS). Hierbei
handelt es sich um akute Verschlechterungen
bislang inapparenter oder bereits
erfolgreich behandelter Infektionen wie
Tuberkulose, PCP und Zytomegalie, die
durch ein hyperinflammatorisches Syndrom
mit raschem und überschießendem
Einstrom immunkompetenter Zellen in
die Lunge erklärt werden [26]. Die Abgrenzung
dieser Immunreaktionen von
primären Infektionen kann im Einzelfall
schwierig sein, wie . Abb. 6 zeigt.
Diagnostik
Bildgebung
Zur Standarddiagnostik bei Pneumonieverdacht
gehört die Thoraxröntgenaufnahme.
Die Limitationen dieser Methode
sollten daher bekannt sein. Grundsätzlich
ist die Spezifität unterschiedlicher
Infiltratmuster bei immunkompromittierten
Patienten sehr begrenzt. Zwar
werden fokale Infiltrate häufiger bei bakteriellen
und fungalen Pneumonien gesehen,
diffuse Verschattungen bei PCP, Viruspneumonien
oder toxischen Pneumonitiden.
Die Trefferquote erfahrener Radiologen
hinsichtlich der Ätiologie lag allerdings
in einer größeren Studie mit 25%
(CMV) bis 38% (Aspergillose) im unteren
Bereich. Einzige Ausnahme war die PCP
bei AIDS, die in 90% korrekt vorhergesagt
wurde [27]. Ein weiterer Nachteil ist die
niedrige Sensitivität der Thoraxröntgenaufnahme
in der Frühphase opportunistischer
Infektionen. Dies gilt insbesondere
für die PCP (bis zu 20% der Infektionen
bei AIDS-Patienten werden initial mit dieser
Methode nicht erfasst) und für die IPA
(90% der Pilzinfektionen bei Neutropenie
sind bei Symptombeginn röntgennegativ;
[28]). Hierdurch können prognostisch
entscheidende Verzögerungen entstehen.
Die Vorteile der computertomographischen
Diagnostik bei pulmonalen
Infiltraten Immunsupprimierter sind hinsichtlich
des Zeitgewinns, aber auch der
genaueren Abbildung unterschiedlicher
Infiltratmuster evident. So ist ein landkartenartiges,
die Lungenperipherie aussparendes
Verschattungsmuster oder das Vorliegen
zystischer Veränderungen suggestiv
für eine PCP (. Abb. 7). Fokale Veränderungen
mit Aufhellungen oder Einschmelzungen
(„halo-“ oder „crescent-

sign“) können auf das Vorliegen einer IPA
hindeuten (. Abb. 8). Eine prospektive
Studie zeigte, dass bei 60% der neutropenischen
Patienten mit Fieber trotz negativer
Thoraxröntgenaufnahme bereits Infiltrate
im CT vorliegen. Der Zeitgewinn
betrug im Mittel 4 Tage [29].
Nichtinvasive Erregerdiagnostik
Respiratorisches Material
Die diagnostische Ausbeute von Sputumuntersuchungen
ist in größeren Studien
mit maximal 30% sehr begrenzt [30]. Abgesehen
von patientenseitigen und logistischen
Problemen (fehlende Sputumproduktion,
oropharyngeale Kontamination,
Transportzeiten, Aufarbeitung) liegt dies
daran, dass opportunistische Erreger teils
nicht zuverlässig im Sputum detektiert
werden können (CMV) und bei vielen
Erregern die Abgrenzung zwischen Kolonisation
und Infektion unsicher ist. In der
Tuberkulosediagnostik hat die Sputumuntersuchung
einen ähnlichen Stellenwert
wie bei Patienten ohne definierte
Immundefekte. Einzelne Zentren berichten
auch über gute Ergebnisse der PCP-
Diagnostik aus induziertem Sputum. Der
kulturelle Nachweis von Aspergillus spp.
in Sputum oder anderen respiratorischen
Materialien beweist zwar keine invasive
Infektion, hat aber in Hochrisikosituationen
einen prädiktiven Wert von 60 bis
80% für das Vorliegen einer IPA [31]. Insgesamt
macht die breite Differenzialdiagnose
infektiöser und nicht infektiöser Erkrankungen
sowie die Häufigkeit polymikrobieller
Infektionen allerdings die Bronchoskopie
mit ihrem größeren diagnostischen
Spektrum zum Mittel der Wahl in
der Abklärung pulmonaler Infiltrate bei
Immundefizienz.
Erregernachweis aus Blut oder Urin
Neben Blutkulturen werden insbesondere
bei schwer kultivierbaren Erregern zunehmend
Antigentests und PCR-Untersuchungen
zum Erregernachweis eingesetzt
(. Tab. 1). Diese haben den Vorteil
der raschen Verfügbarkeit und geringeren
Abhängigkeit von einer antiinfektiven
Vorbehandlung. Der Legionellenantigentest
im Urin hat sich bei schweren Pneumonien
und pulmonalen Infiltraten bei
Immundefizienz inzwischen vielerorts
durchgesetzt. Er besitzt eine hohe Sensitivität
und Spezifität mit der Einschränkung,
dass er L. pneumophila der Serogruppe
I detektiert und daher seltenere
Legionellenspezies nicht erfasst [32]. Der
Aspergillus-Galaktomannan-Antigentest

Tab. 1 Antigentests und molekularbiologische Tests zur Erregerdetektion bei Pneumonien
unter Immunsuppression
Erreger Test Material
Legionella spp. Antigentest Urin
Aspergillus fumigatus Galactomannantest Serum, BAL
Cryptococcus neoformans Antigentest Serum, Liquor
Cytomegalovirus pp67-Antigen
quant. PCR
ist bei hämatologischen Patienten mit hohem
Risiko für IPA etabliert und hat hier
Eingang in die Leitlinien gefunden [33].
Gemeinsam mit dem hoch auflösenden
CT kann er hilfreich sein, um den Einsatz
präemptiver antifungaler Therapien zu
steuern und damit den ungezielten Einsatz
von Antimykotika zu bremsen [34].
Dagegen ist sein Stellenwert bei nicht neutropenischen
Patienten und Patienten mit
anderen Grunderkrankungen unklar [35].
Das CMV-pp67-Antigen bzw. die quantitative
CMV-PCR im Blut sind ebenfalls
hilfreich in der Diagnostik von CMV-Erkrankungen.
Die Sensitivität und Spezifität
beider Methoden liegt in Hochrisikogruppen
hoch [36]. Erste Hinweise sprechen
dafür, dass die quantitative PCR-Diagnostik
aus respiratorischen Proben eine
höhere Sensitivität zeigt und die Infektion
auch schon vor dem Auftreten des CMVpp67-Antigens
im Blut nachzuweisen ist
[37]. Eine kontrollierte Studie hierzu fehlt
allerdings bislang. Bei fallender Diffusionskapazität
bzw. klinischem Verdacht
und einer CMV-Risikokonstellation sollte
man mit der Indikation zur BAL großzügig
sein, auch wenn das CMV-pp67-Antigen
im Blut noch negativ sein sollte.
Invasive Erregerdiagnostik
Bronchoskopie
Die diagnostische Ausbeute der Bronchoskopie
beträgt in Studien mit immunkompromittierten
Patienten unterschiedlicher
Provenienz 56 bis 72% [38, 39]. Bei
neutropenischen Patienten, die zum Zeitpunkt
der Untersuchung meist unter einer
breiten empirischen Antibiotikatherapie
stehen, liegt die Ausbeute niedriger.
Bei der Bronchoskopie muss vom Untersucher
in Abstimmung mit dem betreuenden
Arzt entschieden werden, ob eine
bronchoalveoläre Lavage (BAL) zur Diagnostik
ausreicht oder transbronchiale
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Schwerpunkt: Lunge und Infektion
Blut
Blut, BAL
Biopsien (TBB) bzw. Nadelaspirationen
(TBNA) mit ihrem höheren Komplikationsrisiko
ebenfalls durchzuführen sind.
Kriterien für diese Entscheidung sind:
F Infiltratmuster.
1 Die Ausbeute der BAL ist niedriger
bei fokalen im Vergleich zu diffusen Infiltraten,
bei denen mehr opportunistische
Erreger gefunden werden [40].
F In Frage kommende Erreger.
1 Die Ausbeute der BAL ist bei unvorbehandelten
Patienten mit bakteriellen
Infektionen und PCP hoch, sodass die
zusätzliche Information durch die TBB
gering ist; umgekehrt entgehen einige Erreger
der Diagnose via BAL häufig wegen
mäßiger Sensitivität. So werden Aspergillus
spp. bei IPA nur in etwa 50% aus der
BAL isoliert; eine Alternative ist der Galactomannannachweis
aus Lavageflüssigkeit,
der mit ähnlicher Sensitivität wie im
Serum durchgeführt werden kann [41].
Dagegen bleibt der bioptische Nachweis
von invasivem Pilzwachstum der diagnostische
Standard. Auch bei paucibazillären
Mykobakteriosen ( Lymphknotenbefall,
miliares Infiltratmuster) kann die
TBB die Ausbeute steigern [42].
F Eine Herpesvirusausscheidung aus
dem Respirationstrakt wird auch ohne
Erkrankung häufig gefunden, sodass
die Spezifität der BAL für die Diagnose
einer CMV-Pneumonie gering
ist. Durch Biopsie lässt sich bei dieser
Indikation also die Spezifität steigern.
F Vorbestehende Prophylaxen/antiinfektive
Therapien vermindern die
Ausbeute der BAL. So ist der Nachweis
von Pneumozysten aus der BAL
unter Chemoprophylaxe weniger zuverlässig,
sodass die TBB die Sensitivität
der Bronchoskopie erhöht [43].
Auch Mehrlappenlavagen bzw. primäre
Oberlappenlavagen können in
dieser Situation hilfreich sein.
Tab. 2 Komplikationsraten invasiver
Untersuchungstechniken
Methode Morbidität (%) Mortalität (%)
BAL

Abb. 7 8 Disseminierte landkartenartige Infiltrate bei PCP
Bronchoskopie + BAL/TBB od.FNAB
Kalkulierte
Therapie
Pulmonale Infiltrate
Nichtinvasive Diagnostik
Diagnostischer Algorithmus
Der diagnostische Weg hängt insgesamt
von der Grunderkrankung und von der
Abwägung von Nutzen und Risiken der in
Frage kommenden Maßnahmen beim individuellen
Patienten ab. Angaben zur Größenordnung
der Risiken invasiver Techniken
aus der Literatur zeigt . Tab. 2. Im
Gegenzug muss das Risiko einer diskordanten
Initialtherapie der häufig lebensbedrohlichen
Infektionen bei Immundefizienz
abgewogen werden. Auch wenn vergleichende
Studien fehlen, ist davon auszugehen,
dass dieses Risiko wegen des
breiten Erregerspektrums gegenüber immunkompetenten
Patienten mit Pneumonien
deutlich höher liegt. Hierdurch können
prognostisch entscheidende Verzögerungen
der gezielten Erregerbekämpfung
entstehen. Je nach Grunderkrankung haben
sich daher unterschiedliche Konzepte
Empirische Therapie
FNAB / Bronchoskopie Diagnostik beendet
Offene Lungenbiopsie Kalkulierte Therapie
Abb. 9 8 Algorithmus zum diagnostischen und therapeutischen Vorgehen
bei Patienten mit Lungeninfiltraten bei Neutropenie
des Patientenmanagements herausgebildet,
die meist nicht prospektiv validiert
sind, zum Teil aber Eingang in Leitlinien
der Fachgesellschaften gefunden haben
[28, 46]. Bei Patienten nach Nierentransplantation
besteht im Allgemeinen Konsens,
dass spätestens nach 72 Stunden einer
kalkuliert eingeleiteten antibiotischen
Therapie bei anhaltenden Infektionszeichen
eine BAL zur Sicherung bzw. zum
Ausschluss opportunistischer Infektionen
erfolgen sollte. Der Trend geht jedoch zur
sofortigen Lavage, besonders bei beidseitigen
Infiltraten und Risikogruppen (z. B.
Antikörpertherapie), um keine wertvolle
Zeit mit möglicherweise nutzlosen Therapien
verstreichen zu lassen. Bei onkologischen
Patienten mit febriler Neutropenie
ist eine empirische Eskalationstherapie
etabliert. Bei Vorliegen von Lungeninfiltraten
steigt allerdings das Risiko von Pilzinfektionen,
und die Prognose ist deutlich
Abb. 8 8 Multifokale Infiltrate mit Aufhellungen bei IPA
Mykobakteriose?
Sputumausstrich/ PCR
gezielte Therapie
Pulmonale Infiltrate
CD4-Zellen > 200/mm³
Kalkulierte Therapie
Bronchoskopie + TBB, Mehrlappen-BAL
CD4-Zellen < 200/mm³
Diagnostik beendet Bronchoskopie + BAL
Diagnostik beendet
Abb. 10 8 Algorithmus zum diagnostischen und therapeutischen Vorgehen
bei Patienten mit Lungeninfiltraten bei HIV-Infektion
schlechter. Die empirische Eskalation mit
Antimykotika wird derzeit kontrovers diskutiert
[34]. Ihr Ersatz durch eine präemptive
Therapie bei „wahrscheinlicher“ systemischer
Mykose (d. h. bei diagnostischen
Hinweisen auf eine Pilzinfektion) kann
Ressourcen sparen und Resistenzrisiken
vermindern. Die Entscheidung für oder
gegen eine invasive Diagnostik muss derzeit
auf individueller Basis getroffen werden.
Für neutropenische und HIV-positive
immundefiziente Patienten mit Lungeninfiltraten
zeigen . Abb. 9 und 10 Algorithmen
zum klinischen Management. Bei
transplantierten Patienten hängt die Entscheidung
vom Zeitpunkt nach der Transplantation
(4. Woche bis ca. 6. Monat nach
Transplantation) und zusätzlichen Risiken
ab. Hier sind die Risikokonstellationen
der CMV-Spender-/Empfängergruppen,
das Alter der Patienten, wie auch die Therapien
mit Rituximab und kombinierter
Der Internist 5 · 2007 |
515

Tab. 3 Kalkulierte Therapie von Pneumonien bei Immundefizit
Erreger Risikogruppen (Beispiele) Therapie (Auswahl)
Bakterien Alle Breitbandbetalaktam + Makrolid od. Chinolon
Pseudomonas spp. U. a. Neutropenie; CD4

nach 3- bis 5-tägiger Therapie zu erwarten,
sodass ein Umsetzen wegen Therapieversagens
vorher nicht zu empfehlen ist. Die
empfohlene Therapiedauer beträgt 21 Tage,
ohne dass hierzu kontrollierte Studien
vorliegen. Bei mittelschwerer bis schwerer
PCP mit einem pO2 Cotrimoxazol und Pentamidin
sind mit einer hohen Neben -
wirkungsquote behaftet
Mykobakterien
In Mitteleuropa ist das Risiko einer Neuinfektion
mit M. tuberculosis in der einheimischen
Bevölkerung gering. Eine
empirische antituberkulöse Therapie ist
daher selten indiziert. Patienten mit Herkunft
aus Hochendemiegebieten, mit einer
anamnestischen Tuberkulose oder
mit dokumentierter Exposition gegenüber
Tuberkulosekranken tragen dagegen
ein hohes Risiko, unter Immunsuppression
an Tuberkulose zu erkranken
[51]. Auch ein positiver Tuberkulinhauttest
beim Ungeimpften oder ein positives
Ergebnis eines In-vitro-Tests (Elispottest,
Quantiferontest) können zur Indikationsstellung
einer kalkulierten Chemotherapie
herangezogen werden. Umgekehrt
ist ein negativer Ausfall dieser Tests
bei Patienten mit Immundefizit nicht zu
verwerten. Interaktionen der Rifamycine,
u. a. mit antiretroviralen Medikamenten
und Immunsuppressiva, sowie
Kotoxizitäten sind bei der Auswahl der
antituberkulösen Chemotherapie zu berücksichtigen
[52]. Therapieschema und
Therapiedauer unterscheiden sich prinzipiell
nicht von anderen Patientenkollektiven
(6-monatige Therapiedauer bei
initialer Viererkombination unter Einschluss
von Rifampicin und INH bzw. 9monatige
Therapie, wenn nach 2 Mona-
ten im Ausstrich noch Tuberkulosebakterien
gefunden werden).
Cytomegalovirus
Standardsubstanz zur Therapie der Zytomegalie
ist heute Ganciclovir, das bei systemischen
CMV-Infektionen Ansprechraten
von 70 bis 80% zeigte [53]. Die Substanz
weist mehrere ernste Nebenwirkungen
auf wie Myelosuppression, Nierenfunktionsstörungen
und Azoospermie,
sodass nur bei klinisch fassbaren Infektionen
oder im Rahmen strukturierter
Konzepte präemptiv behandelt werden
sollte. Bei Therapieversagen oder
Kontraindikationen kann auf Foscarnet
ausgewichen werden, das in kontrollierten
Studien vergleichbare Ansprechraten
zeigte. Neuerdings steht als oral applizierbares
Derivat Valganciclovir zur Verfügung,
das in einer randomisierten Studie
zur CMV-Retinitis in der Initialtherapie
ebenso gut wie parenteral verabreichtes
Ganciclovir abschnitt [54]. Kontrollierte
Daten zur Therapie der CMV-Pneumonie
liegen noch nicht vor.
Fazit für die Praxis
Pneumonien bei immundefizienten Patienten
sind häufige, lebensbedrohliche
Komplikationen, die einer raschen, gezielten
Diagnostik und effektiven Therapie
bedürfen. Wichtige Hinweise auf das
ätiologische Spektrum liefern Art und Intensität
der Immunsuppression, Lücken
im Prophylaxekonzept sowie besondere
Expositionen. Zur Planung des diagnostischen
Vorgehens ist häufig ein hoch auflösendes
CT erforderlich. Standardmethode
zur Erregergewinnung ist die flexible
Bronchoskopie mit BAL +/– Biopsie.
Eine enge Zusammenarbeit mit dem
Mikrobiologen ist anzustreben, um eine
optimale Ausbeute zu gewährleisten.
Nichtinvasive Antigen- und PCR-Tests ergänzen
zunehmend das diagnostische
Spektrum, insbesondere für schwer anzüchtbare
Erreger. Ein standardisiertes,
leitlinienorientiertes Vorgehen in der Initialtherapie
ist anzustreben.
Korrespondierender Autor
Prof. Dr. K. Dalhoff
Medizinische Klinik III, Pulmologie, Universitätsklinikum
Schleswig-Holstein, Campus Lübeck
Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck
klaus.dalhoff@uni-luebeck.de
Interessenkonflikt. Keine Angaben
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Der Internist 5 · 2007 |
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