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Ergebnisse erzielt werden. Darüberhinaus nimmt auch die Anzahl der für
sekundäre motorische Ersatzoperationen zur Verfügung stehenden Muskeln
signifikant zu. Liegt zum Zeitpunkt der Nervenläsion kein Nervendefekt
vor, sollte, vorausgesetzt der Allgemeinzustand des Patienten erlaubt
es, wenn immer möglich, eine spannungsfreie primäre Nervennaht durchgeführt
werden. In allen anderen Fällen erfolgt die Versorgung der Nervenläsion
sekundär nach 3 bis maximal 6 Monaten mit Hilfe einer Nerventransplantation.
Da die funktionellen Ergebnisse nach Nerventransplantation
6–12 Monate nach der Nervenläsion aufgrund einer
Endorganschwäche in den reinnervierten Muskeln deutlich schlechter
wird, muß die nervale Rekonstruktion Priorität gegenüber sekundären
traumatologischen Eingriffen haben. Eine nervale Rekonstruktion mit dem
Ziel der Verbesserung der Motorik sollte abhängig von der Entfernung zwischen
Läsionenhöhe und Muskel nicht später als 12 maximal 18 Monate.
Durch einfache oder multiple Sehnenumsetzplastik(en) kann eine spezifische
Bewegungsform wiederhergestellt (Rekonstruktionsindikation) oder
verstärkt (Augmentationsindikation) werden. Sehnentranspositionen können
monopolar, d.h. nur eine Insertion wird verändert und bipolar, d.h.
Ansatz und Insertion werden abgelöst und neu inseriert, durchgeführt werden.
Sekundäre Ersatzoperationen werden im allgemeinen 2 bis 3 Jahre nach
erfolgter Nervenrekonstruktion durchgeführt. In seltenen Fällen kann die
Sehnentransposition auch gleichzeitig mit der Nervenrekonstruktion erfolgen.
Stehen bei ausreichender Innervation keine Muskel-Sehnen-Gruppen
für die Transposition zur Verfügung (direkte Muskelschädigung, Muskeldegeneration
bei Denervationszeit > 2–3 Jahre) kann eine freie mikrovaskuläre
funktionelle Muskeltransplantation durchgeführt werden. Fehlt eine ausreichende
Innervation kann mit Hilfe eines mehrzeitigen Vorgehens ein Nerventransplantat
vorgelegt werden um dann bei ausreichender Axonzahl im
Bereich des distalen Transplantatstumpfes eine freie mikrovaskuläre Muskeltransplantation
durchzuführen.
Die bisher genannten Rekonstruktionsverfahren können durch adjuvante
Eingriffe zu jedem Zeitpunkt der Therapie oft funktionell deutlich verbessert
werden. Neben der Möglichkeit der einfachen Hautresektion (z.B.
Pitanguy-Dreieck im Bereich der Nasolabialfalte), und fullthickness-
Resektionen (z:B: Wedge-Resektion im Unterlippenbereich), sollten Korrrektureingriffe
im Bereich des Unterlids (laterale Canthopexie, statische
und/oder dynamische Unterlidaufhängung, Levatorschwächung, Goldgewichte,
Federn, usw.) und Straffungsoperationen (Stirnlift, Mittelgesichts
und/oder Halslift) bedacht werden. Schließlich können auch Eingriffe an
der gesunden kontralateralen Seite in das Therapiekonzept einbezogen
werden. Zur Optimierung der Nervenregeneration und zur Therapie von
Ko-Kontraktionen kann die intramuskuläre Injektion von Botulinustoxin
erfolgreich eingesetzt werden.
Nur durch eine intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit kann ein optimales
Therapieergebnis erreicht werden. Mitglieder des Therapie-Team
sind neben dem Operateur (Plastische Chirurgie, MKG, HNO, Neurochirurgie)
– oft in Verbindung mit dem Neuro-Pathologen – der Hausarzt
(\„Drehscheibe\“), Physiotherapeut (Krankengymnastik, Ergotherapie...),
Neurologe und in besonderen Fällen anästhetiologische Schmerzambulanz
(bei Deafferenzierungsschmerzen oder Kausalgien), Sozialdienste/Arbeitsamt/Berufsgenossenschaft
(berufliche Rehabilitation bzw. Wiedereingliederung),
Psychotherapeuten und Patienten-Selbsthilfegruppen.
V7 Stellenwert der freien funktionellen
Muskeltransplantation bei Läsionen des N. facialis
R. Hierner 1 , A. Berger 2
UZ. Gasthuisberg , Katholische Universität Leuven 1 , International Neuroscience Institute Hannover 2
Für die Rekonstruktion der Gesichtsbewegungen bei veralterter Läsion
des N. VII mit der Notwendigkeit der extraanatomischen Neurotisation
und dem Ersatz der dgenerierten Gesichtsmuskulatur, haben sich 2 Ver-
34. Jahrestagung der Deutschen Plastischen Chirurgen
8. Jahrestagung der Deutschen Ästhetisch-Plastischen Chirurgen
fahren bewährt: 1) die mehrzeitige Wiederherstellung mit primärer crossface
transplantation, sekundärer Nervenbiopsie und tertiär freier funktioneller
mikrochirurgischer Gracilis-Transplantation, und 2) die einzeitige
Wiederherstellung mit Reinnervation des M. gracilis-Transplantats
durch den ipsilateralen R. massetericus N. V.
Material und Methode: Bei insgesammt 18 Patienten wurde eine freie funktionelle
Muskeltransplantation zur Wiederherstellung der Gesichtsmotorik durchgeführt,
wobei bei 15 Patienten eine mehrzeitige und bei 32 Patienten eine
einzeitige Rekonstruktion erfolgte. Bei 12 Patienten lag eine idiopathische,
bei 5 Patienten eine posttraumatische und bei einer Patientin eine angeborene
(Möbius-Sequenz) Fazialisparese vor. In 15 Fällen erfolgte primär eine
Cross-face Transplantation und eine Gilles Plastik zur Verbesserung des
Augenschlusses. 9–14 Monate posttransplantationem wurde eine Nervenbiopsie
aus dem distalen Bereich des vorgelegten Nerventransplantats
gewonnen und ausgewertet. In allen 15 Fällen wurde tertiär eine freie funktionelle
M. gracilis-Transplantation durchgeführt. In 3 Fällen erfolgte eine
einzeitige Reinnervation des M. gracilis (n =2) bzw. M. latissimus dorsi (n
= 1) Muskeltransplantats. Untersuchungskriterien der retrospektiven Studie
waren Ruhesymetrie, Quqlität und Quantität der wiederhergestellten
Gesichtsbewegungen und Art und Anzahl von Komplikationen.
Ergebnisse: In allen Fällen der mehrzeitigen Wiederherstellung konnte eine
ausreichende Anzahl myelinisierter Axone in der sekundär durchgeführten
Nervenbiopsie gefunden werden. In 12 von 15 Fällen der mehrzeitigen
und in allen 3 Fällen der primären Reinnervation konnte eine
zufriedenstellende Ruhesymmetrie erzielt werden. Die Ergebnisse bei
Gesichtsbewegung können wie folgt angegeben werden: mehrzeitige
Rekonstruktion (2 sehr gut, 5 gut, 4 befriedigend, 2 ungenügend), einzeitige
Rekonstruktion (1 sehr gut, 1 gut, 1 befriedigend). Bei 2 Patienten
mit mehrzeitiger Rekjonstruktion blieb eine Reinnervation des freien
funktinellen Muskeltransplantats aus.
Schlussfolgerungen: Für die Wiederherstellung der Ruhe- und Belastungssymetrie
im Gesichtsbereich bei veralterter Läsion des N. VII verwenden wir
das sogenannte „integrative Therapiekonzept“. Mithilfe der freien funktionellen
Muskeltransplantation kann bei etwa 3/4 der Patienten ein
zumindest zufriedenstellendes Ergebnis erzielt werden. In Kombination
mit den konventionellen Muskel-Sehnentransfers und sogenannten
adjuvanten Eingriffen (Hautresektionen, facelift....) kann der Anteil an
zumindest zufriedenstellenden Ergebnissen noch weiter erhöhrt werden.
V8 Retrospektiver Vergleich der Ergebnisse nach Reanimation
der Mundregion durch Nerventransplantate, freien innervierte
Muskeltransplantate und motorische Ersatzoperationen modifiziert
nach Mclaughlin
A. Peek1 , K. Exner2 1 2 Plastische Chirurgie, Behandlungszentrum Vogtareuth, Plastische Chirurgie, Markuskrankenhaus Frankfurt
Zur sekundären Reanimation des Gesichtes bestehen die Möglichkeiten
der Nerventransplantation auf den gelähmten Fazialisnerven, des innervierten
freien Muskeltransplantates und regionaler motorischer Ersatzoperationen.
Patientengut: Bei einer retrospektiven Gegenüberstellung der in den Jahren
1996 bis 2003 angewandten Techniken wurden die Indikationen wie
folgt gestellt: Cross face Nerventransplantation in 4; Hypoglossustransfer
in 2; freie Grazilistransplantation mit direktem oder vorherigem cross
face Nervenanschluß in 11; Temporalistransfer modifiziert nach
McLaughlin in 59 Fällen.
Die Indikation zur alleinigen Nervenwiederherstellung wurde bis zu 1
Jahr nach traumatischer Parese, die zur freien Muskeltransplantation nur
bei Patienten unter 30 (mit einer Ausnahme einer zusätzlichen Trigeminusparese)
gestellt.
6 Plastische Chirurgie 3 (Suppl. 1): 6 (2003)