ABSTRACTS

34. Jahrestagung der Deutschen Plastischen Chirurgen
8. Jahrestagung der Deutschen Ästhetisch-Plastischen Chirurgen
P62 Das Kompressionssyndrom des N. ulnaris in
der Loge de Gyon
T. Dodic, N. von Braunmühl, H. Fansa, W. Schneider
Klinik für Plastische, Wiederherstellungs- und Handchirurgie, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg
Vergleichbar zum N. medianus im Karpaltunnels, zieht der N. ulnaris in
Höhe des Handgelenkes durch einen engen Kanal (Loge de Gyon), der
im Querschnitt betrachtet über ein ligamentäres Dach verfügt und lateral
von dem Os pisiforme begrenzt wird. Ca. 1cm distal dieser Strukturen
verläßt ein dünner Ast für die Funktion der Handbinnenmuskulatur
den Nerv zunächst nach ulnar, um dann aber um das Os hamatum herum
nach radial zur Versorgung der intrinsischen Muskulatur und schließlich
des M. adductor pollicis zu ziehen.
Zunächst steht die Differentialdiagnostische Abgrenzung zu einem Sulcus-Ulnaris
Kompressionssyndrom im Ellenbogenbereich im Vordergrund.
Neben einer eingehenden Anamnese führt das klinische Bild, das
EMG und die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit zur Diagnose.
Über einen Nachuntersuchungszeitraum von zwei Jahren haben wir 15
Patienten mit einem N. ulnaris Kompressionssyndrom in der Loge de
Gyon untersucht. Die Ausfälle waren ausschließlich motorisch. Der Zeitraum
des präoperativen Beschwerdebildes reichte hierbei von wenigen
Wochen bis zu 2 Jahren bis zur Erstkonsultation eines Arztes. 4 Patienten
klagten zusätzlich über ein (elektrophysiologisch gesichertes) Karpaltunnelsyndrom.
Bei weiteren vier Patienten ergab der intraoperative
Befund ein nach palmar komprimierendes Ganglion. Bei einem Patienten
lag eine Kompression des Nervs durch eine Dislokation des Os pisiforme
vor.
Im Plexusblock erfolge eine Dekompression des Nervs über einen offenen
Zugang, ein mikrochirurgische Neurolyse schloß sich an. Alle Wunden
heilten komplikationslos. Postoperativ zeigten EMG/ENLG eine
regelhafte Verbesserung der distalen motorischen Latenz und der Leitgeschwindigkeit
im Vergleich. Die Verbesserung der klinischen Funktion
war im Vergleich zur Befundbesserung beim Karpaltunnelsyndrom deutlich
verzögert und stand in direktem Zusammenhang mit der Dauer des
präoperativen Beschwerdezeitraums. Es ist daher notwendig, die operative
Dekompression frühzeitig durchzuführen um eine funktionell ausreichende
Regeneration der Muskulatur zu erhalten.
P63 Destruktion des N. ulnaris am Ellenbogen bei
Primär Chronischer Polyarthritis
S. Eger, J. Becker, H. Toschka, S. Handstein
Klinik für Plastische, MKG und rekonstruktive Chirurgie, Städtisches Klinikum Görlitz
Die primär chronische Polyarthritis verursacht typische Gelenk- und
Sehnenveränderungen. Therapeutischer Standard der PcP ist die frühzeitige
Synovialektomie. In seltenen Fällen können auch Veränderungen
an großen Nerven mit typischen Symptomen eines Kompressionssyndroms
auftreten.
Methodik: Beschrieben wird der Fall einer 73jährigen Patientin mit einer seit
15 Jahren bekannten PcP. Sie stellte sich mit seit ca. 18 Monaten bestehenden
typischen Beschwerden eines Sulcus ulnaris Kompressionssyndroms
am Ellenbogen vor. Im Einzelnen beklagte die Patientin eine Hypund
Dysästhesie des 5. Fingers der betroffenen Seite. Klinisch zeigte sich
eine ausgeprägte Atrophie der Handbinnenmuskulatur sowie eine Deformation
des Ellenbogens, radiologisch waren am Ellenbogen erhebliche
arthrotische Veränderungen mit Gelenkspaltverschmälerung und Osteophyten
nachweisbar. Elektroneurografisch zeigte sich eine ausgeprägte
Verzögerung Nervenleitgeschwindigkeit des N. ulnaris über dem Sulcus
ulnaris. Da die Patientin wegen ihrer Grunderkrankung auf Gehstützen
Plastische Chirurgie 3 (Suppl. 1): 71 (2003)
Abstracts
angewiesen war, zögerte sie mehrere Monate in eine Operation einzuwilligen.
Schließlich erfolgte die operative Exploration des Nervus ulnaris
am Ellenbogen. Intraoperativ zeigte sich neben einer ausgeprägten
Synovialitis und kubitalen Zysten distal des anatomischen Sulcus über
eine Distanz von 5 cm eine vollständige Zerstörung der Struktur des Nervus
ulnaris sowie die Ausbildung eines typischen in den Gelenkspalt verlagerten
Neuroms. Damit ließen sich die progredienten, bewegungsabhängigen
Beschwerden der Patientin erklären. Da sie rekonstruktive
Maßnahmen strikt ablehnte, erfolgte die Resektion des Neuroms sowie
die intramuskuläre Verlagerung des proximalen Stumpfes, darunter war
zumindest Beschwerdefreiheit zu erreichen.
Diskussion: Wie im beschriebenen Fall gezeigt, kann die PcP neben den
bekannten Symptomen an Sehnen, Gelenken und Knochen zudem gravierende
Veränderungen an funktionell bedeutsamen Nerven hervorrufen,
die einen vollständigen Ausfall der Funktion nach sich ziehen können.
Differentialdiagnostisch muß bei Patienten mit PcP und der Symptomatik
von Nervenkompressionsyndromen die Möglichkeit der
Destruktion des Nerven therapeutisch berücksichtigt werden.
P64 Die freie mikrovaskuläre Lappenplastik zur kombinierten
Defektdeckung und Resektions-Inter-positions-Arthroplastik bei
Noma
G.A. Giessler1 , A.B. Schmidt2 , U. Deubel1 , C.P. Cornelius3 1Klinik für Hand-, Plastische- und Rekonstruktive Chirurgie, Schwerbrandverletztenzentrum,
BG Unfallklinik Ludwigshafen, 2Abteilung für Plastische-, Hand- und Rekonstruktive Mikrochirugie,
BG Unfallklinik Murnau, 3Abteilung Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, Plastische Operationen, BWK Ulm
Die postentzündliche maxillomandibuläre Ankylose bei schweren Fällen
von Noma im anterolateralen Gesichtbereich ist ein bekanntes, jedoch
häufig unbefriedigend gelöstes Problem. In seltenen Fällen kann die bindegewebige
oder gar knöcherne Ankylose auch das Temporomandibulargelenk
mit einbeziehen. Desweiteren ist die Ausbildung von straffem
Narbengewebe nach Noma häufig mit ausgedehnten Defekten des Viszerokraniums
und des darüberliegenden Weichteilmantels kombiniert.
Die klassische Therapie beruht auf der Osteotomie der Ankylose und der
Verwendung von lokoregionalen Lappen zur Defektdeckung. Leider
führt diese Vorgehensweise nicht selten zu einem Trismusrezidiv, was
auf einer unzureichenden Narbenresektion und einer mangelnden postoperativen
Physiotherapie beruhen kann.
In vier Interplast-Teameinsätzen wurden freie, mikrovaskuläre Lappentransplantate
für große Noma-assoziierte Defekte in Kombination mit
dynamischen, zygomatiko-mandibulären externen Distraktoren zur
Trismusprophylaxe verwendet. Nach einer Serie von über 20 Lappentransplantaten
scheinen zwei Vorgehensweisen die Reankylosierung zu
verringern: Die Keilresektion der ankylosierenden Brücke sollte ausreichend
dimensioniert sein und durch eine Anspitzung des aufsteigenden
Mandibulaastes ergänzt werden. Das Temporomandibulargelenk kann
ggf. bei entsprechender Beteiligung mit reseziert werden. Zusätzlich
sollte der entstehende Raum zwischen den Osteotomiestellen mit vitalem
Lappengewebe (Muskel oder Dermis-Fettlappen) aufgefüllt werden.
Zwei exemplarische Fälle, die nach diesem Prinzip mit einem freien
Paraskapularlappen bzw. einem freien Latissimus dorsi operiert wurden,
werden vorgestellt. In einer Nachbeobachtungszeit von 6 Monaten trat
kein erneuter Trismus auf.
Die Kombination eines freien Lappens zur Defektdeckung, der beschriebenen
Interpositionsarthroplastik und der Verwendung des externen
Distraktors kann bei ausgedehnten, Noma-assoziierten Defekten befriedigende
kosmetische und funktionelle Resultate erreichen. Eine klinische
Langzeitbeobachtung ist wünschenswert, jedoch unter westafrikanischen
Verhältnissen nicht unproblematisch.
71