ABSTRACTS

34. Jahrestagung der Deutschen Plastischen Chirurgen
8. Jahrestagung der Deutschen Ästhetisch-Plastischen Chirurgen
drainagen wurden bis zum Sistieren der Wundsekretion, im Mittel über
10 Tage, belassen.
Der Nachuntersuchungszeitraum betrug zwischen einem und 25 Jahren
und im Mittel 10,2 Jahre. Insgesamt traten 9 Implantatkomplikationen
auf (19 %). 4 Patienten entwickelten postoperativ ein Serom (9 %), das
zum Teil mehrfach punktiert werden mußte und in einem Fall einen
Implantatwechsel erforderte. Bei je 2 männlichen und 2 weiblichen Patienten
trat eine Implantatdislokation auf (9 %), die in 3 Fällen (6 %) operativ
korrigiert wurde. Implantatkanten waren gelegentlich tastbar und
in 3 Fällen sichtbar (6 %). Über subjektive Empfindungsstörungen mit
Hyp- oder Parästhesien klagten 3 Patienten (6 %), in 2 Fällen bei disloziertem
Implantat. 95 % der Patienten waren mit dem Gesamtergebnis
zufrieden.
Während schwere funktionelle Formen der Trichterbrust thoraxchirurgische
Eingriffe im Kindesalter erfordern, stellen Hartsilikonimplantate
eine risikoarmes und zuverlässiges Verfahren zur ästhetischen Korrektur
asymptomatischer Trichterbrüste im Erwachsenenalter dar.
P41 Chondrom oder Chondrosarkom?
Eine Indikation zur Sternumresektion
A.E. Steiert, T. Mühlberger, K. Busch, J. Eichhorn-Sens, P.M. Vogt
Klinik für Plastische-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Medizinische Hochschule Hannover
Primäre sternale Tumore sind sehr selten und überwiegend bösartig.
Während das Chondrosarkom den häufigsten malignen Thoraxwandtumor
darstellt, wurde das Chondrom als gutartiger Tumor des Sternums
in den letzten 50 Jahren weniger als zehn mal beschrieben. Beide Tumore
sind kartilaginären Ursprungs und präsentieren sich als langsam wachsende,
oft schmerzhafte und fixierte Strukturen. Chondrosarkome sind
im Vergleich größer und finden sich vorwiegend bei älteren, männlichen
Patienten. Eine Chemotherapie ist nicht effektiv und die Bestrahlung dieser
Tumore ist nur bei nicht resektablen Fällen indiziert.
Kasuistik: Ein 30jähriger Patient klagte über einen Zeitraum von acht Monaten
über zunehmende Brustschmerzen bei körperlicher Belastung. Eine
CT-Aufnahme zeigte eine pathologische Fraktur des Gladiolus des Sternums.
Dreimalige thoraxchirurgische Biopsien ergaben jeweils die Diagnosen
eines entzündlichen Infiltrats, eines eosinophilen Granuloms und
einer unklaren Differenzierung zwischen einem Chondrom und einem
geringgradigem Chondrosarkom. In unserer Klinik wurde eine partielle
Sternumresektion einschließlich der costochondralen Gelenke durchgeführt.
Der 8 x 7 cm große Gewebedefekt wurde mit bilateralen, gestielten
Lappenplastiken der Mm. pectorales gedeckt. Histologisch wurde ein
vollständig reseziertes Enchondrom des Sternums mit deutlich regressiven
Veränderungen ohne Hinweise auf Malignität diagnostiziert.
Diskussion: Die histologische Diagnostik eines Chondroms kann abhängig
von den vorherrschenden Ursprungszellen, z.B. medullär, periostal oder
knöchern, als Enchondrom, periostales Chondrom oder Osteochondrom
variieren. All diesen Tumorarten gemein ist ein höchst variabler Anteil
myxoiden Stromas mit geringem zellulären Material. Dieser Umstand
kann eine Abgrenzung zu niedriggradigen Chondrosarkomen sehr
erschweren. Um adäquate, nicht-nekrotisierte Tumoranteile aus den oft
bereits lytischen Läsionen zu gewinnen ist eine offene, chirurgische Exzisionsbiopsie
mit repräsentativen Gewebemengen anderen Verfahren wie
Feinnadelbiopsien oder Stanzzylindern vorzuziehen. Um Malignität auszuschließen
ist die histologische Aufarbeitung des kompletten Tumors
notwendig. Da 10 % aller thorakalen Chondrosarkome mit angenzenden,
synchronen Metastasen auftreten, ist eine radiologische CT- und Kernspindiagnostik
von Knochen, Mediastinum und Lungenparenchym indiziert.
Mehrere Studien haben eine drastische Erhöhung der Rezidivrate
mit verminderter Überlebensrate durch eine marginale Tumorresektion
des vermeindlich benignen Chondroms dargestellt. Ein geringer prozen-
Plastische Chirurgie 3 (Suppl. 1): 65 (2003)
tualer Anteil von gutartigen Chondromen kann durch maligne Degeneration
zu sogenannten ‘sekundären’ Chondrosarkomen mutieren. Aus
diesen Gründen ergibt sich für die Dignitätsklärung und Behandlung von
Sternumtumoren die Notwendigkeit einer analogen chirurgischen Therapie
in Form der ausgedehnten Resektion.
Schlußfolgerungen: Eine eindeutige klinische, radiologische und histologische
Differenzierung zwischen gut- und bösartigen Tumoren des Sternums ist
oft nicht möglich. Bei Patienten mit Verdacht auf ein sternales Chondrom
oder Chondrosarkom sollte ein Staging zum Ausschluß von Knochenund
Lungenmatastasen durchgeführt werden. Die empfohlene chirurgische
Therapie beim sternalem Chondrom, als auch beim sternalem Chondrosarkom
besteht in einer onkologiegerechten partiellen En-Bloc-Resektion
des Sternums in einem Sicherheitsabstand von mindestens 4 cm. Der
Knochendefekt sollte mit gestielten Muskellappenplastiken plombiert
und mittels synthetischer Netze stabilisiert werden.
P43 Sternumosteomyelitis? – Vermeidung destabilisierender
Resektionen durch serielle Therapie und intermittierende Thoraxstabilisierung
durch Vakuumverband
U. von Fritschen, H. Kaisers, G. Holle, K. Exner
Klinik für Plastische Chirurgie, Wiederherstellungs-und Handchirurgie,
Markus-Krankenhaus Frankfurt/M.
Abstracts
Problemstellung: Die Entwicklung einer Sternumosteomyelitis ist eine
seltene aber bedrohliche Komplikation nach medianer Sternotomie.
Neben der Gefahr einer Mediastinitis stellt die Einschränkung der pulmonalen
Leistungsbreite durch einen instabilen Thorax für die häufig
grenzkompensierten, polymorbiden Patienten eine erhebliche Gefährdung
dar. Versuche der einzeitigen Therapie erfordern ein aggressives
Vorgehen - in aller Regel die vollständige Resektion des Sternums, verbunden
mit einer erheblichen Morbidität und Mortalität.
Patienten und Methode: Von 1996-2002 führten wir bei 23 Pat. Die Wundkonditionierung
mit einem neuen Konzept durch. In allen Fällen lag eine bakterielle
Kontamination vor, 14 mal (61 %) handelte es sich um MRSA.
Begleitend bestand bei 2/3 der nicht intubierten Patienten vor der
Behandlung eine Tachykardie. Die Sauerstoffsättigung war bei 15 Pat.
erniedrigt (87-92 %). Zwischen den Debridement-Sitzungen erfolgte der
temporäre Wundverschluß mit Vakuumverband. Die krankengymnastische
Mobilisation konnte sofort erfolgen, begleitet durch selbstständige
Körperpflege und Duschen, sofern die Patienten hierzu körperlich in der
Lage waren. Nach bakteriologisch nachgewiesener Sanierung des Infektes
erfolgte der Defektverschluß mit myocutanem M. Pectoralis-Lappen
(n=14), Latissimus (n=5), fasciocutanem Lappen (n=3) und Spalthaut
(n=1).
Ergebnisse: In allen Fällen konnte eine vollständige Resektion des Sternums
vermieden werden. Durch den Vakuumverband wurde eine intermittierende
dynamische Stabilisierung erreicht.
Dies führte zu einer Normalisierung der pulmonalen Funktion in 9 von
15 Fällen. Die Tachykardie besserte sich ohne medikamentöse Therapie
bei 9 von 13 Patienten, in 3 von 9 Fällen einer Tachyarrythmia absoluta
kam es unmittelbar nach Anlage des Vakuums zur Konversion in einen
Sinusrhythmus. Zusätzlich bildete sich im Therapieverlauf eine stabilisierende
Granulationsschicht zwischen den Sternumhälften.
Fazit: Die einzeitige Therapie osteomyelitischer Veränderungen ist in aller
Regel nur durch vollständige Entfernung des betroffenen Knochen möglich.
Der Versuch vitale Knochenanteile zu erhalten ist nur durch ein
schrittweises Vorgehen erfolgversprechend. Der Vakuumverband ist
hierzu die ideale Kombination. Er hat neben seinen bekannten Vorzügen
der Wundkonditionierung den Vorteil eine deutliche Stabilisierung des
Thoraxrahmens zu bewirken. Unsere Ergebnisse zeigen, daß dies zu
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