SICHERSTELLUNGSAUFTRAG - Bayerischer Facharztverband

SICHERSTELLUNGSAUFTRAG
Momentan wird kontrovers über den sog. „Sicherstellungsauftrag“ der KV diskutiert. Selbst in der „Chefetage“
der kassenärztlichen Bundesvereinigung ist das Thema inzwischen angekommen und es soll eine Befragung der
Ärzteschaft zu diesem Thema erfolgen.
Was verbirgt sich hinter dem Begriff „Sicherstellungsauftrag“ für uns Ärzte?
Aus der Perspektive von uns sog. „Vertragsärzten“, die wir aufgrund unserer Zulassung und KV-Mitgliedschaft
Patienten „auf Kasse“ behandeln dürfen, erscheint der „Sicherstellungsauftrag“ zunächst einmal als eine
Angelegenheit der KV. Es ist zunächst einmal deren Angelegenheit als „Körperschaft“, dafür zu sorgen, dass die
kassenärztliche Versorgung gewährleistet ist und dass genügend Ärzte zur Verfügung stehen, und zwar
entsprechend der sog. „Bedarfsplanung“ durch die Besetzung von Arztsitzen, und ggf. durch Ermächtigungen,
Sonderbedarfszulassungen usw.
Zum anderen beinhaltet der „Sicherstellungsauftrag“ aber auch das, was die KV konkret vom sog.
„Vertragsarzt“ an Leistungserbringung und Qualität verlangt - andernfalls er sich einer „Verletzung
vertragsärztlicher Pflichten“ schuldig macht. Dieser Aspekt des „Sicherstellungsauftrages“ betrifft somit
unmittelbar das, was wir niedergelassene Ärzte in der Kassenpraxis bei der Versorgung unserer Patienten zu
tun verpflichtet sind.
Aber es kommt noch ein anderer Aspekt hinzu: Auch die Kassen haben ihren Part am „Sicherstellungsauftrag“,
und zwar insofern, als sie die erforderlichen finanziellen Mittel sicher zu stellen haben.
Der „Sicherstellungsauftrag“ beinhaltet also zum einen die Gewährleistungspflicht der KV für die ambulante
ärztliche (und psychotherapeutische) Versorgung der GKV-Versicherten im notwendigen Umfang und in der
erforderlichen Qualität. Zum anderen aber auch die Verpflichtung der Kassen, dafür eine Gesamtvergütung mit
befreiender Wirkung zur Verfügung zu stellen.
Der Knackpunkt:
Seit Jahrzehnten sorgt sich die Politik um die viel beschworene „Kostenexplosion im Gesundheitswesen“, und
hat daher in steter Regelmäßigkeit „Gesundheitsreform“-Gesetze beschlossen, die immer nur ein Ziel hatten:
Kostendämpfung unter dem Primat der „Beitragsstabilität“ – mit „Erfolg“, denn der Anteil der Ausgaben für die
ambulante Ärztliche Versorgung an den Gesamtausgaben der Kassen sanken von 22% im Jahre 1970 auf 16%
im Jahre 2010...
Jedoch ohne, dass die verantwortlichen Politiker den Mut hatten und haben, der Öffentlichkeit - respektive
dem Wahlvolk! - reinen Wein einzuschenken: Nämlich dass eine Begrenzung der Mittel für die Sicherstellung
der ambulanten medizinischen Versorgung auf Dauer letztlich nur möglich ist, wenn gleichzeitig auch eine
Begrenzung der Leistungen erfolgt, die im Rahmen dieses „Sicherstellungsauftrages“ bei ansonsten allgemein
steigenden Kosten noch erbracht werden können.
Stattdessen wurde seitens der Politik durch die stetigen „Gesundheitsreformen“ die Machtstellung der Kassen
immer mehr gestärkt, sodass letztlich keine wirklichen Verhandlungen mehr zwischen der KV und den Kassen
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Dr. Wolfgang Bärtl, Dr. Dolf Hufnagl, Dr. Hartwig Kohl, Dr. Karl Ebertseder, Dr. Andrea Buhlinger
Regensburger Straße 9 - 92318 Neumarkt - Telefon: 09181-50901100, Fax: 09181-50901150

stattfinden. Das Resultat ist letztlich, dass die KV dafür sorgen muss, dass die ambulante Versorgung der GKV-
Patienten bereitgestellt wird „für das Geld, dass die Kassen bereit sind, zu zahlen“ (zit. Ulla Schmidt).
Die Umstände der sog. Honorarverhandlungen der KBV mit dem GKV-Spitzenverband Bund in diesem Jahr
haben dies ja sehr deutlich gezeigt: Es wurde ein Ergebnis erzielt, dass weit unter dem Inflationsausgleich liegt,
und ob von den angeblichen Mehrzahlungen der Kassen überhaupt etwas in der breiten Masse der Praxen
ankommt, weiß bislang niemand! Was aber bedeutet das nun konkret für uns Ärzte?
Das führt zu der Frage: Was müssen wir Kassenärzte für das uns zugeteilte Honorar letztlich konkret leisten
im Rahmen des sog. „Sicherstellungsauftrages“?
Oder anders gefragt: Was, in welchem Umfang und zu welchen Qualitätsstandards müssen wir Ärzte
Leistungen „auf Kasse“ erbringen, damit die KV uns nicht disziplinarisch an den Kragen geht - oder besser
gesagt - gehen muss, um gegenüber den Kassen und der Politik (über das aufsichtführende
Gesundheitsministerium) Vollzug melden zu können?
Was also ist dieser Leistungsumfang im Sinne des „Sicherstellungsauftrages“, der von uns Kassenärzten
verlangt wird?
Im §75 SGB-V wird „Inhalt und Umfang der Sicherstellung“ angeblich definiert:
Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die vertragsärztliche
Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 bezeichneten Umfang sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren
Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den
gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Die Sicherstellung umfasst auch die angemessene und
zeitnahe Zurverfügungstellung der fachärztlichen Versorgung und die vertragsärztliche Versorgung zu den
sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst), nicht jedoch die notärztliche Versorgung im Rahmen des
Rettungsdienstes, soweit Landesrecht nichts anderes bestimmt.
Der Inhalt der vertragsärztlichen (haus- und fachärztlichen) Versorgung wird in §73 Absatz 2 SGB-V
dargestellt:
Die vertragsärztliche Versorgung umfasst die ärztliche Behandlung, zahnärztliche Behandlung und
kieferorthopädische Behandlung nach Maßgabe des § 28 Abs. 2, Versorgung mit Zahnersatz einschließlich
Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit sie § 56 Abs. 2 entspricht, Maßnahmen zur Früherkennung von
Krankheiten, ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft, Verordnung von Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation, Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen, Verordnung von Arznei-, Verband ,
Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder
Rehabilitationseinrichtungen, Verordnung häuslicher Krankenpflege, Ausstellung von Bescheinigungen und
Erstellung von Berichten, die die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst (§ 275) zur Durchführung ihrer
gesetzlichen Aufgaben oder die die Versicherten für den Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts
benötigen, medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1, ärztlichen
Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b, Verordnung von Soziotherapie.
Die Nummern 2 bis 8, 10 bis 12 sowie 9, soweit sich diese Regelung auf die Feststellung und die Bescheinigung
von Arbeitsunfähigkeit bezieht, gelten nicht für Psychotherapeuten.
Es scheint also fast so, dass neben der nur kursorisch erwähnten „ärztlichen Behandlung“ explizit vor allem die
Erbringung von Bürokratie-Leistungen für die Kassen ein wesentlicher Bestandteil des Sicherstellungsauftrags
ist...!
Was konkret der Umfang der beiläufig erwähnten „ärztlichen Behandlung“ sein soll, der Inhalt des
„Sicherstellungsauftrages“ ist, bleibt im Gesetz eher schwammig.
Nun liegt es nahe, weitere Paragrafen im SGB-V dahingehend unter die Lupe zu nehmen. Und hier liegt nahe,
hier einen weiteren ganz wesentlicher Punkt ins Auge zu fassen:
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Nämlich den §12 SGB-V – das ominöse Wirtschaftlichkeitsgebot – allen Regress-Betroffen unter uns bestens
bekannt! Alle veranlassten Leistungen im Rahmen der GKV haben wirtschaftlich, ausreichend, notwendig
und zweckmäßig - kurz: WANZ! - zu sein. Das bezieht sich nicht nur auf die Verordnung von Medikamenten,
Heilmitteln usw., sondern auch auf die Erbringung ärztlicher Leistungen. Damit, so sollte man meinen,
müsste doch der Inhalt und Umfang der „Sicherstellung“ ärztlicher Leistungen bei GKV-Patienten ganz
wesentlich bestimmt werden!
Die Realität sieht aber leider nicht ganz so aus – warum dies so ist, und warum wir Ärzte letztlich selbst zu
unserem eigenen Schaden mehr erbringen, als das gesetzlich vorgeschriebene „WANZ“ - dazu gleich mehr.
Eine weitere Frage lautet: Was bedeutet eine „angemessene und zeitnahe“ Zurverfügungstellung der
fachärztlichen Versorgung? Und wie muss vertragsärztliche Versorgung in den sprechstundenfreien Zeiten
ausgestaltet werden – welche ja offenbar, neben der Erbringung von Bürokratie-Arbeit für die Kassen, der
Politik ein ganz besonders wichtiges Anliegen zu sein scheint...
Auch gibt es keine Klausel dafür, wie die Sicherstellung der ärztlichen Leistung auf andere „Leistungsträger“ wie
zum Beispiel die Kranken Kassen übergehen kann – das ist im Gesetz schlicht und ergreifend nur für den Fall
vorgesehen, dass sich Ärzte zu einer gemeinsamen koordinierten Zulassungsrückgabe entschließen sollten (§95
und §72).
Es stellt sich nun die Frage, warum die naheliegende Konsequenz, im Rahmen der begrenzten Mittel der GKV
die „Sicherstellung“ auch nur in dem begrenzten Rahmen zu gewährleisten, den ja auch der „WANZ“-§12 SGB-V
vorgibt, von der niedergelassenen Ärzteschaft nicht umgesetzt wird.
Bildlich gesprochen: Warum wir Ärzte für eine Bezahlung, die letztlich nur für einen Polo reicht, trotzdem
weiterhin wetteifern, einen BMW oder einen Mercedes zu liefern?
Die Antwort ist: Weil wir Ärzte in der ganz überwiegenden Mehrheit nur die Konkurrenzsituation
untereinander und zwischen unseren verschiedenen Fachgruppen im Blick haben und immer noch nicht über
den Tellerrand der eigenen Partikularinteressen hinaussehen können und wollen.
Es ist letztlich kurzsichtige Eigennutzoptimierung, welche uns Ärzte veranlasst, darum wettzueifern, mehr an
Leistungen im Rahmen des ominösen „Sicherstellungsauftrages“ zu erbringen, als das Gesetz eigentlich explizit
von uns erwartet. Die Kassen und die Politik – die sich ja gerne gelegentlich damit brüstet, dass Deutschland
eines der besten Gesundheitssysteme der Welt hätte – freut‘s!
So gesehen wird auch klar, warum der Inhalt der ärztlichen Behandlung im „Sicherstellungauftrag“ seitens des
Gesetzgebers so schwammig gehalten ist – in dem gleichen Gesetz, nämlich dem SGB-V, das andernorts, z.B.
im §106 SGB-V (Wirtschaftlichkeitsprüfungen), in epischer Breite auch die klitzekleinsten Details akribisch
regelt, um nur ja kein Schlupfloch für Sünder wider des „Wirtschaftlichkeitsgebots“ offen zu lassen!
So gesehen, ist der bewusst schwammig gehaltene Begriff „Sicherstellungsauftrag“ quasi der Sack, in dem
uns Politik und Kassen haben, weil wir bisher nicht in der Lage waren, das einzig rational logische zustande
zu bringen, um uns nicht „Einsacken“ zu lassen, nämlich kollegiale innerärztliche Geschlossenheit und
Solidarität.
Die andere Seite ist aber, dass diese „Sicherstellungauftrag“ unter den gegebenen Umständen, d.h. der
Monopolstellung der gesetzlich privilegierten Kassen einerseits und der partikularen Eigennutzoptimierung der
Ärzte, auch etwas positiven und sehr wichtiges hat bzw. haben könnte:
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Nämlich uns Ärzte zu schützen gegen unfaire Einkaufsmodelle der monopolistischen Kassen, die unter Ulla
Schmidt zum zentralisierten „GKV-Spitzenverband Bund“ zusammengefasst wurden. Und damit zu schützen vor
einer Situation, wie sie sich die Ärzte vor 100 Jahren – zu Zeiten Hartmanns – gegenüber gesehen haben.
So gesehen wäre der „Sicherstellungsauftrag“ auch wieder positiv für uns, wenn auch vielleicht als
notwendiges Übel. Zumindest, solange es keine Direktabrechnung mit dem Patienten im Rahmen der GKV mit
Kostenerstattung gibt bzw. diese Option im § 13 SGB-V weiterhin so unattraktiv ist, dass kaum ein
Kassenpatient davon Gebrauch macht.
Die Historie des Sicherstellungsauftrages
Aber vielleicht bringt uns ja die historische Entwicklung des ärztlichen „Sicherstellungsauftrags“ weiter:
Im Jahr 1883 wurden gesetzliche Krankenkassen zur Versorgung der Bevölkerung eingeführt und entwickelten
eine ähnliche Vormachtstellung, wie sie dies heute wieder zu erreichen suchen. Ab 1900 wurde diese
Vormachtstellung vom Hartmannbund – unter anderem durch Streikmaßnahmen – in Frage gestellt und
bekämpft.
Im Jahr 1913 wurde unter staatlichem Druck das Berliner Abkommen unterzeichnet, welches als Vorgänger des
Sicherstellungsauftrages gilt. Hier wurde der Ärzteschaft ein Mitspracherecht bezüglich der Zulassung von
Kassenärzten eingeräumt. An diesem Abkommen war der Staat allerdings noch nicht beteiligt.
In der Zeit nach dem ersten Weltkrieg gab es – ebenfalls ähnlich, wie in diesen Tagen – Bestrebungen, die Ärzte
zu Angestellten der Krankenkassen zu machen. Dem stellte sich wieder der Hartmannbund entgegen und
erreichte 1931, dass das Verhältnis zwischen Krankenkassen und Ärzten in einer Notverordnung neu geregelt
wurde.
Hierbei wurden die kassenärztlichen Vereinigungen gegründet, die einen Gesamtvergütungsanspruch hatten,
diesen kollektivvertraglich aushandeln durften und sie übernahmen im Gegenzug den Sicherstellungsauftrag
und erhielten das Recht, die Bedarfsplanung des ambulanten Sektors zu gestalten. Im Gegenzug erhielten die
Vertragsärzte weitere öffentliche Aufgaben und verzichteten damit auf den vertragslosen Zustand.
Im Kassenarztrecht von 1955 wurde das System der kassenärztlichen Vereinigungen als „Körperschaften
öffentlichen Rechts“ erneut installiert. Wiederum wurde die Bedarfsplanung an die ärztliche Selbstverwaltung
übergeben, dafür verzichteten die Ärzte auf Kampfmaßnahmen und unterwarfen sich einem Schiedsverfahren,
wenn sie sich nicht mit den Krankenkassen auf eine Vergütung einigen können.
1989 wurde das Kassenarztrecht in das Sozialgesetzbuch V überführt und der Sicherstellungsauftrag dorthin
übernommen. Eine weitere Umgestaltung erfolgte 2004 und 2007 mit der Reform des SGB V unter Ulla
Schmidt.
Eine Definition des Begriffs „Sicherstellung“ erfolgte zu keinem Zeitpunkt.
Welche Vor- und Nachteile die Sicherstellung für den Arzt hat oder auch welche Bedingungen erfüllt sein
müssen, um noch von einem ungeteilten Sicherstellungsauftrag zu sprechen, erfolgte ebenfalls nicht.
Im Jahr 1931 wurde den Ärzten der Sicherstellungsauftrag für die gesamte ambulante Versorgung zugestanden.
Es bestand eine eindeutige Trennung zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor.
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In den seit 1955 erfolgten Reformwerken des Kassenarztgesetzes und später des SGB V wurde jedoch die
ungeteilte Sicherstellung immer mehr beschnitten und entspricht inzwischen nicht mehr der
Ausgangssituation.
Durch den §118 wurde zunächst für schwere psychische Erkrankungen eine ambulante Versorgung durch
psychiatrische Ambulanzen zugelassen, weil es einen Engpass im ambulanten Bereich gab. Es folgten weitere
Beschneidungen durch die §§ 140, 115b, 116b, 73 b und c. Inzwischen ist die Sicherstellung der ambulanten
Versorgung durch diese Maßnahmen löcherig wie ein „Schweizer Käse“ und stellt mit Sicherheit kein adäquates
Gegengewicht für das eingehandelte „Streikverbot“ dar.
Der sog. „historische Deal“ scheint durch die Pläne der Politik, die bereits erwähnte „Kostendämpfung“
durch Einführung von „Wettbewerbselementen“ in einem weiterhin planwirtschaftlich geregelten System zu
verankern, geplatzt zu sein.
Resumée:
Aus diesem Grund findet inzwischen die Diskussion über den Sinn und Zweck des „Sicherstellungsauftrags“ der
KV statt, der neuerdings sogar öffentlich auch von Seiten des KBV-Vorstandsvorsitzenden Dr. Andreas Köhler
zur Disposition gestellt wurde.
Es geht darum, sollen wir den „Sicherstellungsauftrag“ als Ärzteschaft zurückgeben, oder doch zumindest
darum, welche Grundbedingungen der Vertragspartner gegenüber der Ärzteschaft erfüllt bzw. wieder erfüllt
sein müssen, damit wir den Sicherstellungsauftrag weiterhin noch akzeptieren können und wollen.
Darüber wird es seitens der KBV und den Länder-KVen deutschlandweit noch in diesem Jahr eine Befragung der
Vertragsärzteschaft geben – eine Aktion, wenn sie denn in der nötigen Entschlossenheit umgesetzt würde, in
der guten Tradition des Hartmannbundes stehen könnte.
An dieser Befragung sollten deshalb möglichst viele niedergelassene Kollegen teilnehmen, und sie sollten
eine klare Antwort geben. Sie sollten erkennen, dass unpolitisches oder bewusst unsolidarisches
Eigennutzdenken letztlich uns allen schadet, und dass wir nur gemeinsam stark sind.
Das wünscht sich Ihr
Dr. Durchblick
Facharzt für gesunden Menschenverstand
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