Seite 1 INHALTSVERZEICHNIS: 1. ANATOMIE ...

INHALTSVERZEICHNIS:
1. ANATOMIE...............................................................................................3
1.1 Knöcherne Strukturen des Schultergürtels.............................................3
1.1.1 Glenohumeralgelenk..............................................................3, 4
1.1.2 Nebengelenke.........................................................................4, 5
1.1.3 Gelenkflächen............................................................................5
1.1.4 Gelenkkapsel..............................................................................6
1.1.5 Schulterdach...............................................................................7
1.1.6 Gelenkraum............................................................................7, 8
1.1.7 Fascien........................................................................................8
1.1.8 Sternoclaviculargelenk...............................................................8
1.1.9 Acromioclaviculargelenk...........................................................8
1.2 Anatomie der Muskeln...........................................................................9
1.2.1 M. supraspinatus..................................................................…..9
1.2.2 M. subscapularis.............................…......................................10
1.2.3 M. infraspinatus..............................................................…10, 11
1.2.4 M rhomboideii minor und major........................................11, 12
1.2.5 M. biceps brachii................................................................12, 13
2. BIOMECHANIK / FUNKTIONELLE ANATOMIE...........................13
2.1 Bewegungen im Schultergelenk...........................................................14
2.2 Humeroscapularer Rhythmus...............................................................14
2.3 Passive Strukturen................................................................................15
2.3.1 Lig. glenohumerale superior……………………….……...…15
2.3.2 Lig. Genohumerale medium…………..……………………...15
2.3.3 Lig. Glenohumerale inferius..............................................15, 16
2.4 Aktive Strukturen / Muskeln der Rotatorenmanschette...........16, 17, 18
2.4.1 M. subscapularis.......................................................................18
2.4.2 M. supraspinatus................................................................18, 19
2.4.3 Caput longum m. biceps brachii...............................................19
2.4.4 M. infraspinatus........................................................................20
3. PATHOLOGIE........................................................................................20
3.1 Rotatorenmanschettenläsion..........................................................20, 21
3.2 Klinik....................................................................................................21
3.3 Zusätzliche Untersuchungen................................................................21
3.4 Rotatorenmanschettentests.............................................................21, 22
3.5 Operationsmöglichkeiten.....................................................................23
3.5.1 Intratendinöse oder transsosäre Sehnennaht............................23
3.5.2 Plastische Rekonstruktion..................................................23, 24
4. THERAPIE NACH PNF.........................................................................24
4.1 Begriffserklärung................................................................................ 24
4.2 Ziele von PNF.....................................................................................25
4.3 Grundprinzipien...................................................................................25
4.3.1 Exterozeptive Reize...........................................................25, 26
4.3.2 Propriozeptive Reize..........................................................26, 27
4.4 Techniken.............................................................................................27
4.4.1 Allgemeine Ziele..................................................................... 27
4.4.2 Spezielle Ziele..........................................................................28
4.4.3 Agonistische Techniken...........................................................28
4.4.4 Entspannungstechniken......................................................28, 29
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4.4.5 Antagonistische Techniken................................................29, 30
4.5 Pattern................................................................................................. 30
4.5.1 Scapulapattern....................................................................31, 32
4.5.2 Armpattern...............................................................................32
5. THERAPIE AN DER KLETTERWAND..............................................32
5.1 Einführung....................................................................................32– 34
5.2 Technische Vorraussetzungen..............................................................34
5.2.1 Allgemein.................................................................................34
5.2.2 Technische Merkmale der Kletterwand...................................35
5.2.3 Technische Merkmale der Griff / Tritt – Elemente..................35
5.3 Gefahrenpotential................................................................................ 36
5.4 Verwendung und Auswahl von Griffen und Tritten............................36
5.5 Belastungsdosierung......................................................................36, 37
5.6 Ziele, Wirkungen und Vorteile des Kletterns......................................37
5.6.1 Neuropsychologische Aspekte.................................................37
5.6.2 Therapeutisches Potential des Kletterns.............................37, 38
5.6.3 Psychologische Aspekte...........................................................39
6. BEHANDLUNG.......................................................................................39
6.1 Auswahlkriterien..................................................................................39
6.2 Therapieablauf................................................................................39, 40
6.3 Behandlung nach PNF..................................................................40 – 43
6.4 Behandlung an der Kletterwand...................................................43 – 46
6.5 Patientendaten/ -ergebnisse............................................................46, 47
7. DISKUSSION...........................................................................................48
8. EIGENE ERFAHRUNGEN....................................................................49
9. Anhang......................................................................................................50
10. Literatur / und Abbildungsverzeichnis............................................51, 52
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1. ANATOMIE DER SCHULTER
Die Schulter ist anatomisch gesehen Teil einer funktionellen Einheit von
Gelenken, welche zusammen den Schultergürtel bilden. An den Bewegungen im
Schulterbereich sind sowohl echte Gelenke, das Schultergelenk (articulatio
humeri), die beiden Schultergürtelgelenke (articulatio sterno clavicularis und
articulatio acromio clavicularis), als auch die Nebengelenke (Subacromialgelenk
und Scapulathoracalgelenk) beteiligt. Dieses System ist so konstruiert, dass es
Bewegungen in allen Richtungen ermöglicht. So kann der Arm erst durch das
Zusammenwirken von allen beteiligten Gelenken über die Horizontale erhoben
werden [1, 2, 3].
1. 1 Knöcherne Strukturen des Schultergürtels:
Er besteht aus folgenenden Gelenken:
1. Glenohumeralgelenk
2. Sternoclaviculargelenk
3. Acromioclaviculargelenk
4. Scapulathoracalgelenk
5. Subacromialgelenk
1. 1. 1 Glenohumeralgelenk:
Das Glenohumeralgelenk wird aufgrund der Form seiner Gelenkkörper, trotz
geringen Abweichungen von einer exakt geometrischen Kugelform, als
Kugelgelenk angesehen. Es ist ein anatomisch und mechanisch einfaches
(dreiachsiges) Kugelgelenk, dessen konkave Gelenkfläche (Cavitas glenoidalis),
die von der Scapula gebildet wird, mit der konvexen Gelenksfläche des
Humeruskopfes (Caput humeri) artikuliert und die senkrecht zueinander stehen.
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Abb: 1: Darstellung der
Schultergürtelgelenke von ventral

Die gegenüber der Gelenkfläche des Caput humeri drei- bis viermal kleinere
Gelenkfläche der Scapula wird durch eine am Pfannenrand ansetzende
faserknorpelige, an der Basis etwa 5mm breite Gelenklippe (Labrum glenoidale)
etwas vergrößert. Dieses Missverhältnis in der Größe der artikulierenden
Gelenkflächen ermöglicht zwar eine große Beweglichkeit, verringert aber
aufgrund einer mangelnden knöchernen Führung die Stabilität im Gelenk. Da
auch der Bandapparat nur schwach ausgebildet ist, gewährleistet v.a. die kräftige
Schultermuskulatur die Stabilität im Gelenk. [1, 2, 3, 12]
1. 1. 2 Nebengelenke:
Große Bedeutung für die freie Beweglichkeit der Schulter haben zwei Gleitlager,
das subacromiale Nebengelenk und das scapulathoracale Gelenk. Diese dienen als
Gleiträume. Sie werden vom lockeren Bindegewebe und Fettgewebe ausgefüllt
und liegen zwischen den Fascien. Auch wenn sie normalerweise nicht als Gelenk
betrachtet werden können, sind sie rein anatomisch und funktionell gesehen als
solche zu bezeichnen.
Das subacromiale Nebengelenk besteht aus den Bursae subacromialis et
subdeltoidea, die die Gelenkhöhle bilden. In ihr gleiten bei Elevation des Armes
über die Horizontale, der von der Supraspinatussehne überdachte proximale Teil
des Humeruskopfes, sowie das Tuberculum majus humeri unter dem Schulterdach
in die Fossa supraspinata. Die Bursa subacromiale in einen osteofibrösen Raum
zwischen Fornix humeri und Caput humeri.
Der subacromiale Raum ist dorsal weiter als ventral. In seinem hinteren Abschnitt
verläuft die Infraspinatussehne. Der enge mittlere Abschnitt wird von der
Supraspinatussehne eingenommen. Ventral zieht der kraniale Rand der
Subscapularissehne unter dem Processus coracoideus.
Als scapulathoracales Gelenk bezeichnet man den vom Bindegewebe ausgefüllten
Raum zwischen M. serratus anterior und M. subscapularis. Dieses Gelenk
ermöglicht die freie Verschiebbarkeit, der in den Muskelschlingen aufgehängten
Scapula auf dem Thorax [1, 2]
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1. 1. 3 Gelenkflächen:
Abb. 2: Lage der Bursa
subdeltoidea-subacromialis im
subacromialen Raum
Die Gelenkfläche des Humeruskopfes entspricht einem Drittel einer
Kugeloberfläche, die drei bis viermal so groß ist wie die Cavitas glenoidalis. Der
Flächenkontakt und damit auch die Gelenkstabilität ist am größten, wenn der
obere Teil des Humeruskopfes mit der Cavitas glenoidalis artikuliert. Dies
geschieht bei einer 90° Abduktionsstellung, welche auch „closed packed“ Stellung
genannt wird. Die bikonkave Cavitas glenoidale ist nach lateral vorne und leicht
nach oben gerichtet, wodurch eine Instabilität begünstigt wird. Die Stabilität wird
jedoch etwas durch das Labrum glenoidale verbessert, das die Pfannenfläche
vergrößert und dadurch die Konkavität verstärkt. Das Labrum steht mit der langen
Bicepssehne im Bereich des Tuberculum supraglenoidale und mit der langen
Tricepssehne im Bereich des Tuberculum infraglenoidale in Verbindung [2, 4]
Abb. 3: Darstellung der Scapula mit Sicht auf die Gelenkfläche
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1. 1. 4 Gelenkkapsel:
Die fibröse Kapsel ist relativ weit, wodurch dem Humeruskopf eine große
Bewegungsexkursion ermöglicht wird. Der Nachteil liegt im Verlust von passiver
Stabilität. Die Kapsel ist schlaff, besitzt nur ganz schwache Bänder und daher
muss die Stabilität durch die Rotatorenmanschette unterstützt werden.
Im hinteren Bereich, der nicht von Bändern verstärkt ist, ist die Kapsel sehr dünn.
Auf der Vorderseite wird die Gelenkkapsel durch drei Bandstrukturen (Ligg.
Glenohumeralia superior, mediale und inferior), im kranialen Bereich durch das
Lig. Coracohumerale verstärkt. Zusammen mit dem Acromion und dem Proc.
Coracoideus bildet das Lig. Coracoacromiale das sog. Schulterdach (Fornix
humeri), das die Lage des Humeruskopfes in der Pfanne sichert, gleichzeitig aber
auch die Bewegungen des Humerus nach kranial begrenzt. Bei herabhängendem
Arm weist die Gelenkkapsel im unteren, muskelfreien Bereich eine Aussackung
auf (Recessus axillaris), die als Reservefalte, insbesondere bei
Abspreizbewegungen dient. Bei länger bestehender Schonhaltung des Armes kann
der Recessus axillaris verkleben bzw. atrophieren und eine erhebliche
Bewegungseinschränkung nach sich ziehen. Die Gelenkhöhle des Schultergelenks
ist mit den benachbarten Schleimbeuteln verbunden. Regelmäßig kommunizieren
mit der Gelenkhöhle die Bursa subtendinea m. subscapularis und die Bursa
subcoracoidea. Auch die Sehnenscheide der langen Bicepssehne (Vagina
synovialis intertubercularis) tritt während ihres Verlaufes durch den Sulcus
intertubercularis mit der Gelenkhöhle in Verbindung. [2, 3, 12]
Abb. 4: Gelenkkapsel von ventral
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1. 1. 5 Schulterdach (fornix humeri):
Das Schulterdach sichert indirekt das Schultergelenk von oben und verhindert
eine Luxation des Humeruskopfes nach kranial. Die knöchernen Bestandteile des
Schulterdaches, Acromion und Processus coracoideus werden über das
Ligamentum coracoacromiale miteinander verbunden. Das Acromion überdacht
den hinteren untersten Teil des Humeruskopfes und wird durch den Processus
coracoideus, der den vorderen Teil des Humeruskopfes überdeckt, vervollständigt.
Das Ligamentum coracoacromiale ist ein starkes dreieckiges Band, welches als
passive Verspannung dient. Der kräftige laterale Anteil zieht zwischen dem
Acromion und der Spitze des Processus coracoideus, der schwächere mediale Teil
inseriert an der Wurzel des Processus coracoideus.
Der subacromiale osteofibröse Raum kann zum Engpass für die darin
verlaufenden Sehnen, vor allem für die Supraspinatussehne werden. Das sehr
starke knöcherne und ligamentäre Schulterdach steht etwas hervor und schützt
dadurch den Humeruskopf und die Rotatorenmanschettensehnen vor direkter
Gewalteinwirkung [1, 2]
1. 1. 6 Gelenkraum
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Abb. 5: Schulterdach von kranial
Aufgrund der lockeren und weiten Kapsel ist der Gelenkspalt sehr geräumig und
formt eine Reihe von Buchten (Kapselausstülpungen). Die größte Bucht entsteht
durch die Verbindung mit der Bursa subtendinea m. subscapularis, welche oft mit

der Bursa subcoracoidea kommuniziert. Weiters gehört auch die Vagina
synovialis intertubercularis zu diesen Aussackungen. [1, 2]
1. 1. 7 Fascien:
Die Muskeln des Schultergürtels sind jeweils von einigen meist kräftigen Fascien
umhüllt, welche auch teilweise als Ursprungsfläche für Muskeln dienen und zur
reibungsfreien Beweglichkeit der Muskeln untereinander beitragen. Diese Fascien
sind auch miteinander verbunden, sodass bei Irritation einer Fascie die
Nachbarstrukturen ebenfalls davon betroffen werden können.
1. 1. 8 Sternoklavikulargelenk:
Die Articulatio sternoclavicularis ist ein Sattelgelenk, das Bewegungen des
Schlüsselbeines in der Horizontalebene und Frontalebene zulässt. Die weite
Gelenkkapsel, sowie der Discus articularis ermöglichen der Clavicula einen
dritten Freiheitsgrad, wodurch eine leichte Rotation möglich ist. Die
Kapsel wird durch die Ligg. Sternoclavicularia ant. und post. verstärkt. [5]
1. 1. 9 Akromioclaviculargelenk:
Die Articulatio acromioclavicularis ist ein eiförmiges Gelenk, welches
translatorische Bewegungen nach ventral und dorsal, sowie nach cranial und
caudal ermöglicht. Die weite Gelenkkapsel wird durch das Lig.
Acromioclaviculare und durch die Sehnen des M. deltoideus und des M. trapezius
verstärkt.[5]
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1. 2 Anatomie der Muskeln:
1. 2. 1 M. supraspinatus:
Der M. supraspinatus wird zur Gänze von anderen Muskeln verdeckt. Er
entspringt in der Fascia suprspinata und in der Fossa supraspinata, welche unter
dem M. trapezius liegen. Seine Sehne zieht unter dem Fornix humeri und unter
dem M. deltoideus kranial der Schultergelenkkapsel, mit der er verwachsen ist zur
oberen Facette des Tuberculum majus. Die Loge des M. supraspinatus verbindet
die Fossa supraspinata mit der subacromialen Region und bildet einen festen und
unnachgiebigen Ring. [2, 6]
Funktion:
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Abb. 6: M. supraspinatus von lat. Ansicht
Der M. supraspinatus hält den Humerus in der Pfanne, wirkt als Kapselspanner
und abduziert den Arm zusammen mit dem M. deltoideus. Außerdem ist der M.
supraspinatus ein wichtiger Muskel für die Führung im Schultergelenk, indem er
eine Verlagerung des Humeruskopfes nach unten verhindert. [6]

1. 2. 2 M. subscapularis:
Der M. subscapularis entspringt in der Fossa subscapularis und setzt mit seiner
Sehne ventral der Schultergelenkskapsel verlaufend am Tuberculum minus und
am proximalen Anteil der Crista tuberculi minoris an. Er überbrückt mit einigen
Sehnenfasern den Sulcus intertubercularis. Seine Sehne ist mit der Vorderfläche
der Gelenkkapsel verwachsen und verstärkt sie. Nahe seinem Ansatz findet sich
zwischen ihm und der Gelenkkapsel die Bursa subtendinea m. subscapularis und
zwischen ihm und der Basis des Processus coracoideus die Bursa subcoracoidea.
Beide Gleitbeutel stehen mit dem Gelenkraum in Verbindung. [2, 6 ]
Funktion:
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Abb. 7: M. subscapularis von ventral
Der M. subscapularis ist ein kräftiger, platter, dreieckiger Muskel, der als
Innenrotator wirkt. Der kraniale Anteil des M. subscapularis unterstützt die
Abduktion. Der elevierte Arm wird von ihm adduziert. [3]
1. 2. 3 M. infraspinatus:
Der M. infraspinatus hat seinen Ursprung in der Fossa infraspinata, der Spina
scapulae und der Fascie infraspinata und zieht zum Tuberculum majus (mittlere
Facette). Der M. infraspinatus lässt den Bereich des Collum scapulae als Gefäß-
Nerven-Straße für den N. subscapularis und die Vasa subscapularis frei. Teilweise
wird seine Sehne an der Fascia infraspinata entspringenden Pars spinalis m.

deltoideus überlagert und ist mit der Gelenkkapsel dorsal verwachsen. Der obere
Rand der Sehne liegt noch im subacromialen Gleitraum und kann in diesem
Bereich geschädigt werden. [2, 6]
Funktion:
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Abb. 8: Dorsalansicht
Der obere Teil des M. infraspinatus beteiligt sich an der Abduktion des Armes.
Der untere Teil unterstützt gemeinsam mit dem M. teres minor die Adduktion. Die
außenrotatorische Wirkung beider Muskeln ist bei innenrotiertem Arm besonders
groß. [6]
1. 2. 4 M. rhomboideii minor und major:
Die Mm. Rhomboideii entspringen von den Dornfortsätzen des 6. Halswirbels bis
zu den Dornfortsätzen des 4. Brustwirbels und setzen am margo medialis scapulae
an. Manchmal verschmelzen die beiden rhomboideei zu einem einheitlichen M.
rhomboideus.

Funktion:
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Abb. 9: M. rhomboideii von dorsal
Beide Muskeln besitzen die gleiche Funktion. Sie pressen die Scapula an den
Brustkorb und können die Scapula zur Wirbelsäule hin ziehen.
1. 2. 5 M. biceps brachii:
Der M. biceps brachii entspringt mit seinem Caput longum vom Tuberculum
supraglenoidale und mit seinem Caput breve vom Processus coracoideus. Die
beiden Köpfe vereinigen sich meist in Höhe des Ansatzes des M. deltoideus zum
M. biceps. Der M. biceps setzt einerseits oberflächlich mit der Aponeurosis m.
biceps brachii (Lacertus fibrosus) an der ulnaren Fascia antebrachii und
andererseits tief an der Tuberositas radii an.
Die Sehne des Caput longum zieht durch das Schultergelenk hindurch, gelangt im
Sulcus intertubercularis in der Vagina synovialis intertubercularis auf den
Humerus. Die Sehne des langen Bicepskopfes liegt vollständig von der Membrana
synovialis umhüllt innerhalb des Gelenkraumes, sie ist daher intracapsulär aber
extrasynovial. [2, 6]

Funktion:
Abb. 10: Ventralansicht
Mit dem Caput longum wirkt der M. biceps als Abduktor und als Innenrotator im
Schultergelenk und mit dem Caput breve als Adduktor. Beide Köpfe zusammen
unterstützen die Anteversion. Der Biceps trägt zur muskulären Sicherung des
Schultergelenks bei, da er durch seine Kontraktion den Humeruskopf nach medial
drückt.
2. BIOMECHANIK / FUNKTIONELLE ANATOMIE
Die große Mobilität des Schultergelenkes fordert ihren Preis in der geringen
passiven Stabilität, welche hauptsächlich durch die Muskulatur und in erster Linie
durch die Rotatorenmanschette gewährleistet wird. So gesehen ist die Muskulatur
aufgrund ihrer hohen und ständigen Anforderung prädisponiert für Verletzungen.
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2.1 Bewegungen im Schultergelenk:
Als typisches Kugelgelenk besitzt das Schultergelenk drei senkrecht aufeinander
stehende Hauptachsen. Somit sind drei Freiheitsgrade mit insgesamt sechs
Hauptbewegungsrichtungen möglich. Ganz allgemein lassen sich die Bewegungen
im Schultergelenk in Vertikal-, Horizontal-, und Rotationsbewegungen
unterteilen. Bei Vertikalbewegungen wird der herabhängende Arm aus der
Neutral-Null-Stellung in verschieden Richtungen des Raumes eleviert.
Horizontalbewegungen führen den um 90° abduzierten Arm nach vorne bzw. nach
hinten. Rotationsbewegungen sind in allen Positionen des Armes möglich. Das
maximale Bewegungsausmaß bei den einzelnen Bewegungen wird jedoch immer
durch eine Mitbewegung des Schultergürtels erreicht. [12]
2.2 Humeroscapularer Rhythmus:
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Abb. 11: Humeroscapularer Rhytmus
Bei der Abduktion bewegen sich Arm und Scapula in einem Verhältnis von 2:1,
d.h. z.B. bei einer Abduktion von 90° finden 60° im Humeroscapulargelenk und
30° durch eine gleichzeitige Schultergürtelbewegung statt. Dieser
²humeroscapularer Rhythmus“ setzt jedoch erst ein, wenn die Scapula bei der
Abduktionsbewegung mitgeht. Bei Schultererkrankungen ist dieser Rhythmus
gestört, häufig setzt die Drehbewegung der Scapula hierbei deutlich früher ein.
Besonders eindrucksvoll sind Bewegungen der freien Gliedmaße bei vollständig
versteiftem Schultergelenk. Hierbei kann der Arm alleine durch Bewegungen im
Schultergürtel noch etwa um 40 – 60° abduziert werden, und ein Drittel der
normalen Anteversion und Retroversion sind möglich. [12]

2. 3 Passive Strukturen:
Das Schultergelenk (articulatio humeri) ist anatomisch gesehen ein echtes Gelenk,
da Kontakt zwischen zwei knorpeligen Gelenkflächen besteht. Diese ossären
Strukturen sind der Humeruskopf mit seiner konvexen Gelenkfläche und die
konkave Cavitas glenoidalis, welche miteinander artikulieren. Hier möchte ich auf
den Punkt 1.1.3. hinweisen.
Der Humeruskopf weist eine Retrotorsion von 32° gegenüber der transversalen
Achse des Humerusschaftes auf. Zuviel, bzw. zuwenig Retrotorsion kann die
Stabilität ungünstig beeinflussen. Weiters bietet eine leichte Retroversionskippung
des Glenoids von 7° dem artikulierendem Humeruskopf eine geringe zusätzliche
Stabilität. [1, 4, 7]
Die Kapselstabilität wird in gewissem Maße auch durch die glenohumeralen
Ligamente gewährleistet. Ventral können wir drei Ligamente unterscheiden: [4]
2. 3. 1 Ligamentum glenohumerale superior:
Dieses Band verläuft parallel zur Bicepssehne von der Spitze des Labrum
glenoidale kaudal zum Tuberculum minus, welches das Kaudalgleiten des
Humeruskopfes in der Nullstellung verhindert.
2. 3. 2 Ligamentum glenohumerale medium:
Es entspringt vom Labrum und setzt lateral inferior am Tuberculum minus an und
ist etwas schwächer ausgebildet. Befindet sich der Arm in Außenrotations- und
leichter Abduktionsstellung, wird dieses Ligamentum gespannt.
2. 3. 3 Ligamentum glenohumerale inferius:
Für die ventrale Stabilität ist dieses Ligament das Wichtigste. Es verstärkt die
Kapsel zwischen M. subscapularis und dem Ursprung der langen Tricepssehne.
Bei der Abduktion / Außenrotation und maximaler Flexion / Außenrotation
kommt es unter Spannung. Dieses Ligament entspringt anterior inferior vom
Labrum und zieht zum Collum chirurgicum medial des Tuberculum minus.
Die größtmögliche Spannung der Bänder macht gemeinsam mit dem
größtmöglichem Gelenkflächenkontakt aus der Abduktionsstellung die am
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meisten gesicherte Stellung des Schultergelenks. Bei der Außenrotation werden
alle drei Anteile des Ligamentum glenohumerale gespannt, im Gegensatz zur
Innenrotation, wo alle Anteile entspannt sind. [4]
2. 4 Aktive Strukturen:
Vier Muskelgruppen kontrollieren die Schulterbewegung:
Der M. deltoideus mit seinen drei Anteilen, die Rotatorenmanschette zusammen
mit der langen Sehne des M. biceps brachii als funktionelle Untereinheit, die
trunkuläre und die scapuläre Muskelgruppe.
Wirken diese Muskeln zusammen und bewegen sie Schulterblatt und Arm,
entstehen Scher- und Kompressionskräfte im Glenohumeralgelenk. Die
Kompressionskraft, welche zentral in die Fossa glenoidalis wirkt, sorgt für die
Gelenkstabilität. Parallel zur Gelenkfläche wirkt die Scherkraft, welche den
Humeruskopf destabilisiert. Die resultierende Gesamtkraft aller beteiligten
Muskeln führt zu einem kraftschlüssigen Gelenkflächenkontakt. [1, 8]
Muskeln der Rotatorenmanschette:
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Abb. 12: Die Rotatorenmannschette

Die Bezeichnung „Rotatorenmanschette“ wurde 1951 von dem englischen
Chirurgen Moseley in der Literatur etwas falsch dargelegt. Er bezeichnete damit
die Mm. Supraspinatus, infraspinatus, teres minor und subscapularis. Da aber der
M. supraspinatus nur wenig rotiert, der M. infraspinatus und M. teres minor
Außenrotatoren sind und der M. subscapularis eine Innenrotator ist, spricht daher
Ravelli (1974) von einer Sehnenkappe. Für diese Sehnenkappe spielen die
Gleitlager des Spatium subacromiale und des Spatium subdeltoideum eine
wichtige Rolle. [2]
Funktionelle Bedeutung:
Die Rotatorenmanschette erfüllt zwei verschiedene Funktionen. Neben den
spezifischen Funktionen der einzelnen Muskeln neutralisiert sie die
Scherkraftwirkung sowohl des M. deltoideus – welcher bei 70° Armabduktion
große Scherkräfte (Humeruskopf wird nach kranial gedrückt) und über 70°
Abduktion eine Kompressionskraft ausübt – als auch des M. pectoralis major, M.
latissimus dorsi und M. teres major. [1, 9]
Die Rotatorenmanschettenmuskeln besitzen im Verhältnis kurze Muskelfasern,
aber längere, breitere Sehnen, die über das Gelenk ziehen und aufgrund ihres
transversalen Verlaufes sozusagen als „aktive Bänder“ bezeichnet werden können.
Die Zugkraft der Rotatorenmanschettenmuskeln wirkt senkrecht zur Gelenkfläche
der Scapula, sodass sie eine Kompressionskraft ausüben und den Humeruskopf in
der Pfanne stabilisieren. Bei Bewegungen wird eine maximale Stabilität nur dann
erreicht, wenn die Rotatorenmanschettenmuskeln, welche synergistisch arbeiten,
optimal funktionieren, da sie für die genaue Platzierung des Humeruskopfes
verantwortlich sind. [7, 8, 9]
Ein gut funktionierender glenohumeraler Rhythmus ist für die Stabilität ebenso
wichtig. Dabei spielt der M. serratus anterior eine wichtige Rolle, da er eine
zeitgemäße Lateralrotation der Scapula fördert und so die Stabilität unterstützt.
Das Ausmaß der Rotation im Glenohumeralgelenk entspricht nicht der
Gesamtdrehbarkeit des Armes. Dazu kommt noch die Lageveränderung des
Schulterblattes mit der Schulterpfanne, das heißt die Translationsbewegung nach
lateral.
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Die rotatorische Mitbewegung der Scapula ist notwendig für den vollen
Bewegungsumfang. Sie gewährleistet eine konstante Vorspannung der
Rotatorenmanschettenmuskeln und verhindert ein Anschlagen des Humeruskopfes
am Acromion. [8, 10, 11]
Die Rotationsfähigkeit des Armes nimmt durch die Scapulabewegung ab 40 – 45°
zu. Die Bewegung der Scapula nach medial wird durch die Mm. Rhomboideus
und trapezius, eine Bewegung nach lateral wird durch die Mm. Serratus anterior
und pectoralis minor, ausgeführt. [1, 4]
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Stabilität im
Glenohumeralgelenk durch verschiedene Strukturen, deren
gelenksstabilisierenden Wirkung von der jeweiligen Gelenksposition abhängt,
erreicht wird.
2. 4. 1 M. subscapularis:
Der M. subscapularis kann in den ersten 60° Abduktion eine aktive Stabilität
gewährleisten, da er dem Ventralgleiten des Humeruskopfes entgegenwirkt und
das Kaudalgleiten fördert, wobei er sein Maximum an Zugkraft bei 90° erreicht.
Ab 90° Abduktion liegt seine Sehne oberhalb des Zentrum des Humeruskopfes
und wird bei gleichzeitiger Außenrotation gedehnt, wodurch er einer Luxation
nach ventral nicht mehr effizient entgegenwirken kann.
Der M. subscapularis ist der Gegenspieler zum M. infraspinatus. Neben seiner
Rolle als Innenrotator fungiert er als Depressor und dezeleriert
Außenrotationskräfte durch seine Anspannung. [1, 9]
2. 4. 2 M. supraspinatus:
Einer der wichtigsten Muskeln für die Stabilität des Glenohumeralgelenkes ist der
M. supraspinatus, der seine optimale Aktivität bereits bei 30° Abduktion
entwickelt und diese während des ganzen Abduktionsausmaßes beibehält.
Außerdem dient er als Synergist der übrigen Muskeln der Rotatorenmanschette,
wirkt den Scherkräften des M. deltoideus (Agonist) entgegen und zeigt sich
besonders bei der Außenrotation doppelt so aktiv. Er wirkt einer nach unten
gerichteten Luxation des Humeruskopfes entgegen, indem er den kranialen
Kapselteil anspannt.
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Bislang wurde der M. supraspinatus als „Starter“ der Abduktionsbewegung
angesehen. Jedoch hat es sich bei einem Experiment (durch Inaktiviertung des
Muskels bei Blockade des N. suprascapularis) herausgestellt, dass er weder für die
Abduktion generell, noch spezifisch für die Anfangsphase nötig ist. Der M.
supraspinatus ist fähig, genau wie der M. deltoideus, eine vollständige Abduktion
zu bewerkstelligen. Sein Aktivitätsmaximum liegt genauso wie für den M.
deltoideus bei 90° Abduktion. Seine Ausdauer und Kraft sind quantitativ
wesentlich für die Abduktion. [4, 8]
2. 4. 3 Caput longum m. biceps brachii:
Bei der Kontraktion des Biceps (z.B. bei einem Klimmzug) sind beide
Muskelbäuche für die Aufrechterhaltung des Flächenkontaktes im Schultergelenk
wichtig. Das Caput breve mit seinem Ursprung am Processus coracoideus hebt
dabei den Humerus an, wodurch eine Luxation des Kopfes nach unten zusammen
mit weiteren Muskeln (Caput longum des M. triceps, M. coracobrachialis, M.
deltoideus) verhindert wird. Das Caput longum drückt zur gleichen Zeit das Caput
humeri in die Pfanne, vor allem dann, wenn im Schultergelenk abduziert wird (da
sich der lange Bicepskopf bei der Abduktion mitbeteiligt). Bei Läsionen der
Bicepssehne wird die Abduktionskraft um ca. 20 % herabgesetzt. Der
Spannungszustand der langen Bicepssehne ist in Mittelstellung und Außenrotation
am größten. Bei Innenrotation jedoch ist die Wirkung des Muskels relativ gering,
da der gestreckte intraartikuläre Verlauf sehr kurz ist. Bei der Umbiegung der
langen Bicepssehne im Sulcus intertubercularis wird an dieser Stelle eine sehr
hohe mechanische Belastung frei. Um dieser Beanspruchung standzuhalten, muss
die Bicepssehne ausreichend mit Blut versorgt werden. [4, 7, 8]
Funktionelle Bedeutung:
• Während der Abduktion bis 90° besitzt er eine gelenksicherende und
depressorische Wirkung.
• Ab der Elevation über 90° beteiligt er sich mit ca. 15%
• Bei der Außenrotation wirkt er gelenksichernd.
• Bei der Anteversion sichert er den Gelenkschluss.
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2. 4. 4 M. infraspinatus:
Durch seine Aktivität bei Flexion und Abduktion wirkt er als Depressor, weshalb
er den auftretenden Scherkräften entgegenwirkt. Der M. infraspinatus ist kaum
von Überlastungsschäden betroffen, ist aber biomechanisch sehr wichtig, da er der
stärkste Außenrotator ist und so bei Insuffizienz zu einem Muskelungleichgewicht
beiträgt. [7, 8]
3. PATHOLOGIE
3. 1 Rotatorenmanschettenläsion:
Wie schon in der Anatomie erklärt wird die Rotatorenmanschette aus den Sehnen
vom M. supraspinatus und infraspinatus, M. teres minor und M. subscapularis
gebildet.
Unter einer Rotatorenmanschettenruptur versteht man eine Rissbildung im
Sehnenmantel der Rotatoren.
Meist ist die Sehne des M. supraspinatus betroffen. Durch ihre Lage im
subacromialen Raum und ihre schlechte Blutversorgung ist sie sehr häufig
degenerativ verändert.
Der akute Riss entsteht z. B. durch Sturz auf den ausgestreckten Arm und führt
nachfolgend zu sehr starken Beschwerden.
Bei dem sich langsam über lange Zeit entwickelnden Verschleiß der
Rotatorenmanschette reicht oft ein kleiner Auslöser zur Ruptur der Sehne, die oft
zu Anfang gar nicht bemerkt wird. Dann entwickeln sich chronische Beschwerden
mit zunehmender Bewegungseinschränkung des Schultergelenks und sekundär
entsteht eine Omarthrose.
Bei jungen Menschern mit frischen Läsionen und ausgeprägter Symptomatik
sowie bei Patienten, die beruflich ihren Arm sehr stark einsetzen müssen, z.B
Über-Kopf-Arbeiten, wird die Rotatorenmanschette operativ rekonstruiert.
Bei älteren Menschen mit Degeneration wird eher konservativ behandelt. [14]
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Je nach Ausprägung unterscheidet man:
partielle Ruptur: Teilruptur, die die Sehnenplatte nicht in ganzer Dicke durchsetzt
1a) partielle Ruptur der artikularseitigen Sehnen (Typ A-Ruptur)
1b) partielle Ruptur der bursaseitigen Sehnen (Typ B-Ruptur)
komplette Ruptur: Vollständige Ruptur einer Sehne in ganzer Dicke (Typ C-
Ruptur)
massive Ruptur: komplette Ruptur von mehr als einer Sehne und
Defekt-Arthropathie: nahezu vollständiger Verlust der Rotatorenmanschette mit
konsekutiver Arthrose und Instabilität [13]
3. 2 Klinik:
Deutlich bestehende Minderung der Kraft, vor allem bei der Abduktion gegen
Widerstand.
3. 3 Zusätzliche Untersuchungen:
• Sonographie: fehlende Sehnendarstellung – sogenannte Humerusglatze (z.
B. bei Sehnenrissen)
• Röntgen: Hochstand des Humerus, da die Sicherung nach kranial wegfällt.
• Arthrographie: Bei kompletten Rupturen kommt es zur Kommunikation
zwischen Gelenkraum, Bursa und Subacromion [3, 8]
3. 4 Rotatorenmanschettentests:
• Supraspinatustest nach Jobe
Dabei hält der Patient beide Arme gestreckt in 90 Grad Abduktion, 30
Grad Horizontalflexion und IR, sodass die Daumen zu Boden zeigen. Der
Untersucher übt Druck von oben auf die Unterarme aus. So testet man die
Haltefunktion des M. Supraspinatus. Gibt der Patient ohne Schmerz dem
Druck nach, so liegt eine Ruptur der Supraspinatussehne vor.
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(drop arm sign) Gibt der Patient dem Druck aufgrund von Schmerzen
nach, handelt es sich eher um eine Supraspinatustendopathie.
Völliger Verlust der Abduktionskraft spricht für eine komplette
Rotatorenmanschettenruptur[30].
• 0-Grad-Abduktionstest gegen Haltewiderstand:
Schmerz ist ein Hinweis auf eine Läsion der Supraspinatussehne, seltener
eine Hinweis auf Läsion des m. deltoideus[30].
• Außen- und Innenrotationstests bei 0-Grad und 90-Grad Abduktion
Bei rechtwinklig abgebeugtem Ellbogen und adduziertem, bzw. 90-Grad
abduziertem Arm wird gegen Widerstand außen, bzw. innen gedreht.
Geprüft werden dabei Außenrotatoren (M. supraspinatus, M. infraspinatus)
bzw. Innenrotatoren (M. subscapularis).
• Horizontal-Abduktions-Test:
Bei Gegenhalt gegen die Abduktion des nicht rotierten Oberarms wird der
mittlere Anteil des M. Deltoideus geprüft.
Oberarm in leichter IR: Gegenhalt von dorsal gegen die Abduktion und
Extension: Überprüfung des M. Deltoideus (hinterer Anteil)
Oberarm in leichter AR: Gegenhalt von ventral an der Beugeseite des
Oberarms gegen die Abduktion und Flexion: Überprüfung des M.
Deltoideus (vorderer Anteil).
• Impingementtest nach Neer:
Eine Hand des Untersuchers fixiert die Scapula, während die andere den
Arm des Patienten ruckartig nach vorne seitlich (in der Scapulaebene)
hebt. Bei positivem Impingementsyndrom kommt es durch die
subacromiale Einklemmung zu einem ausgeprägtem Bewegungsschmerz.
[3]
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3. 5 Operationsmöglichkeiten:
Intratendinöse oder transossäre Sehnennaht
Plastische Rekonstruktion
Beide Operationen werden mit einer subakromialen Dekompression durchgeführt.
Die Erweiterung des subakromialen Raums soll eine postoperative Reruptur durch
Anstoßen des Tuberculum majus am Akromion verhindern.
3. 5. 1 Intratendinöse oder transossäre Sehnennaht:
Ind: Akute traumatisch bedingte Rupturen bei jüngeren Patienten
Chronisch degenerative Rupturen im mittleren Lebensalter
Operatives Vorgehen:
- Nach Spaltung des M.deltoideus und Resektion des Ligamentum
coracoacromiale wird eine Akromionplastik durchgeführt
Nach Darstellung des Ansatzbereichs der Muskeln der Rotatorenmanschette
weiteres Vorgehen je nach Stärke der Sehnenruptur:
Kleinere Teilrupturen der Sehnen werden intratendinös zusammengenäht
Größere und knochennahe Sehnenrupturen werden durch transossäre Naht
refixiert.
Oberhalb der Sehnenansätze wird am Tuberculum majus eine Knochenrinne
gemeißelt.
Durch knöcherne Bohrkanäle werden die Sehnenfäden gezogen und dadurch die
Sehne in der knöchernen Rinne refixiert.
Zum Schluss wird das Lig. Coracohumerale durchtrennt.
3. 5. 2 Plastische Rekonstruktion:
Ind: Stark ausgeprägte Ruptur der Rotatorenmanschette bei jüngeren Patienten,
bei denen weder eine intratendinöse noch eine transossäre Naht der rupturierten
Sehnen zum Erfolg geführt hat.
Operatives Vorgehen:
Das Ligamentum coracoacromiale wird reseziert.
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Durch Einschneiden der Sehnen des M. subscapularis entsteht ein kranialer
Sehnenlappen. Dieser wird mit dem rupturierten Teil der Sehne des M.
supraspinatus vernäht.
Liegt der Sehnenrupturdefekt weiter dorsolateral, wird durch Einschneiden der
Sehne des M. infraspinatus und evtl. des M. terers minor ein Sehnenlappen
geformt. Dieser Sehnenlappen wird nach kranial in den Rupturdefekt verschoben
und transossär fixiert.
Bei sehr großen Defekten können Sehnenteile des M. infraspinatus und des M.
subscapularis kombiniert in den Defekt verschoben und transossär fixiert werden.
[14]
4. THERAPIE NACH PNF
PNF = PROPRIOZEPTIVE NEUROMUSKULÄRE FAZILITATION
Die propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) ist eine
Ganzkörperbehandlung und wurde von der amerikanischen Physiotherapeutin
Maggie Knott und dem Physiologen Herman Kabat in den 40-iger Jahren
entwickelt. Durch PNF soll wieder ein Zusammenspiel zwischen Muskeln und
Nerven erreicht werden. [16]
4. 1 Begriffserklärung:
P = Propriozeption = Die Propriozeptoren, auch sensorische Rezeptoren für die
Tiefensensibilität genannt, nehmen Informationen über Haltung und Bewegung
des Körpers auf und leiten diese u. a. zum Kleinhirn und zur Großhirnrinde
weiter. = Eigenwahrnehmung
N = Neuromuskulär = Das Zusammenwirken von Muskeln und Nerven
F = Fazilitation = etwas einfacher machen, etwas erleichtern; z.B. dem Patienten
eine Bewegung erleichtern
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4. 2 Ziele von PNF:
Durch eine spezielle Übungstherapie, bei der der Therapeut dem Patienten
Widerstände gibt, werden Muskulatur und deren neurologische Ansteuerung
trainiert. Ziel der Behandlung ist es mittels Stimulation der Rezeptoren durch
bestimmte Techniken (Initial Stretch, Stretch, Restretch,.. – diese Techniken
werden später noch behandelt) die Weiterleitung Nerv / Muskel und damit die
Bewegung zu erleichtern. Bewegt wird in sogenannten „Diagonalen“, die in
abstrakter Form Alltagsbewegungen simulieren und damit komplexe
Bewegungsmuster ansprechen. Somit ist das Ziel eine Verbesserung der
Beweglichkeit, eine Verbesserung der Stabilität, eine physiologische
Bewegungsführung, eine Ausdauerverbesserung und das Stimulieren von
koordinierten Bewegungen. [15]
4. 3 Grundprinzipien:
4. 3. 1 Exterozeptive Reize:
• taktiler Reiz
• verbaler Reiz
• visueller Reiz
Taktiler Stimulus – Manueller Kontakt: Dieser wird mit dem „Lumbrikalen Griff“
durchgeführt. Er wird nach Ziel und Fazilitation adaptiert, hilft der
Kommunikation zwischen Therapeut und Patienten und erteilt dem Patienten
Information.
Verbaler Stimulus: Durch die Modulation der Stimme kann der Therapeut
beruhigend, Tonus senkend oder aktivierend, motivierend auf den Patienten
einwirken. Die vom Ohr aufgenommenen Informationen werden nicht nur zum
Kortex weitergeleitet sondern auch zu den Strukturen, die dem limbischen System
zugeordnet werden. Dieses ist an der Steuerung von emotionellen
Verhaltensweisen, Orientierungs- und Aufmerksamkeitsreaktionen sowie
Lernprozessen beteiligt.
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Man unterscheidet drei Arten des verbalen Kommandos:
- Präparationskommando: Hier wird dem Patienten das Bewegungsziel
vermittelt. Dadurch kann die Bewegung im Voraus geplant und vorbereitet
werden.
- Aktionskommando: Während der Bewegung beruhigt oder feuert man den
Patienten an, erteilt ihm aber keine Information.
- Korrekturkommando / Feedback: Dem Patienten wird der Fehler gezeigt
und zugleich eine Verbesserung erklärt.
Visueller Stimulus: Die Augenbewegung stimuliert die Kopfbewegung. Um eine
verstärkte Irradiation zu erhalten ist es wichtig den Patienten in die
Bewegungsrichtung sehen zu lassen. Visuelle Informationen sind wichtig für das
motorische Lernen. Der Patient wird unterstützt die Bewegung zu initiieren
(Feedforward) und auch das Ergebnis zu sehen (Feedback).
4. 3. 2 Propriozeptive Reize:
• optimaler Widerstand
• Approximation
• Traktion
• Vordehnung
• Irradiation
• Pattern
• Timing
• Bodymechanink
Optimaler Widerstand: Dient zur Förderung der Muskelaktivität, um die
Bewegung zu fazilitieren und die neurale Innervation zu steigern. Die Intensität
hängt von der zur Verfügung gestellten Möglichkeit des Patienten und vom
angestrebten Behandlungsziel ab.
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Irradiation / Bahnung: Durch die Ausbreitung von Nervenimpulsen im gesamten
Nervensystem mit gezielter Reizsetzung kommt es zu einer Bahnung der
Bewegung.
Gelenkstimulation:
- Approximation: Durch die Stimulation der Gelenkrezeptoren durch
Approximation wird die periartikuläre stabilisierende Muskulatur aktiviert.
- Traktion: Diese wird häufig zur Fazilitation von Bewegungen eingesetzt.
Bewegungsmuster / Patterns: Die Patterns sind mehrdimensionale, grobe bzw.
vereinfachte Bewegungsmuster, Bewegungssynergien. Diese Bewegungsmuster
entsprechen der physiologischen Bewegung, die im Alltag gut zu erkennen sind.
Z. B. Tennis spielen, ein Glas in das Regal stellen, etc.
Timing: Dies ist eine zeitliche Reihenfolge der Bewegung und wird zielorientiert
und aufgabenspezifisch geplant.
Bodymechanik / Bodyposition: Eine gute Körpermechanik ermöglicht dem
Patienten eine ökonomische Bewegung durchzuführen. Der Therapeut steht in
Bewegungsrichtung und kann so den optimalen, angepassten Widerstand und die
Bewegungsrichtung geben.
4. 4 Techniken:
4. 4. 1 Allgemeine Ziele:
Ziel der PNF Techniken ist, funktionelle Bewegung durch Fazilitation, Inhibition,
Kräftigung und Entspannung zu fördern. Da Bewegungen im Alltag mit
verschiedenster Muskelaktivität durchgeführt werden, verwendet auch PNF
konzentrische, exzentrische und statische Kontraktionsformen. Die Techniken
werden auf die Bedürfnisse abgestimmt und dem Therapieziel entsprechend
gewählt und angewendet.
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4. 4. 2 Spezielle Ziele:
- Bewegung einleiten
- Bewegung lernen
- Funktionelles Training
- Schmerzen lindern
- Entspannung
- Bewegungsumfang
- Kräftigung
- Koordination
4. 4. 3 Agonistische Techniken:
Rhytmische Bewegungseinleitung:
Diese Technik dient dem Erlernen einer Bewegung, unterstützt die Initiierung
einer Bewegung, verbessert die Koordination und das Bewegungsgefühl und hilft
den Tonus und die Bewegungsgeschwindigkeit zu regulieren.
Die Durchführung erfolgt in vier Phasen, der passiven Phase, der assistiven Phase,
der resistiven Phase und abschließend der selbstständigen Phase.
Agonistische Umkehr:
Bei dieser Technik werden Exzentrik, Konzentrik und Isometrik ohne
Spannungsverlust kombiniert. Sie hilft die Muskulatur zu kräftigen, verbessert die
intra- und intermuskuläre Kontrolle und trainiert funktionell.
Die exentrische Muskelaktivität erfolgt sinnvollerweise nach einer konzentrischen
oder statischen Kontraktion.
4. 4. 4 Entspannungstechniken:
Contract Relax:
Diese Technik verwendet man um die Muskulatur zu entspannen, den Tonus zu
regulieren und die Beweglichkeit zu vergrößern.
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Dabei spannt der Patient die verkürzte Muskulatur gegen Widerstand am
Bewegungsende an, wobei etwas Bewegung zugelassen wird. Nach dieser
konzentrischen Anspannung folgt eine Entspannung für einige Sekunden und
dann wird wieder in die eingeschränkte Bewegung weiterbewegt.
Hold Relax:
Auch diese Technik entspannt die Muskulatur, dehnt die Muskulatur, ermöglicht
eine Bewegungserweiterung und vermindert Schmerzen die durch hypertone
Muskulatur entstehen kann.
Die Durchführung ist dieselbe wie bei Contract Relax, nur das bei der
konzentrischen Anspannung des Patienten keine Bewegung zugelassen werden
darf.
4. 4. 5 Antagonistische Techniken:
Dynamische Umkehr:
Hiert wechselt konzentrische Muskelaktivität der Agonisten ohne
Spannungsverlust in eine konzentrische Aktivität der Antagonisten.
Sie vergrößert das Bewegungsausmaß, verbessert die intermuskuläre
Koordination, erlernt den Bewegungswechsel, verbessert die Kraftausdauer und
reguliert den Tonus.
Stabilisierende Umkehr:
Dies ist wiederum ein Wechsel der Muskelkontraktion zwischen der Agonisten
und der Antagonisten ohne Spannungsverlust.
Die Technik ermöglicht eine Verbesserung der Stabilität und der
Haltungskontrolle, der statische Kraft und der Koordination von Agonist und
Antagonist.
Es wird Widerstand in alle Richtungen gegeben, wobei der Therapeut diese
Widerstände mit der Abwechslung seiner Hände proximal und distal steuert. Der
Patient muss versuchen die Ausgangsstellung zu halten.
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Rhytmische Stabilisation:
Dasselbe wie bei der stabilisierenden Umkehr nur ohne Griffwechsel. Der
Unterschied besteht dann in der Muskelaktivität wobei man hier nicht den
Wechsel von Agonist zu Antagonist sonder eine Co-Kontraktion hat.
4. 5 Pattern
Bei PNF – Pattern handelt es sich um festgelegte Bewegungen die entlang der
Runpfdiagonalen ablaufen. Diese mehrdimensionale Bewegungen entstehen durch
die Kombination von Flexion / Extension und Abduktion / Adduktion. Die
Rotation, der Schlüssel zur Bewegung entsteht durch die anatomische Anordnung
der Muskulatur.
Das Bewegungsmuster wird immer nach der Endbewegung benannt.
Es gibt drei Hauptkomponenten der Bewegung im proximalen Gelenk, der
Extremitäten:
• Extension / Flexion
• Abduktion / Adduktion
• Innenrotation / Außenrotation
PNF Pattern sind eines der Grundprinzipien, die als therapeutische Werkzeuge
eingesetzt werden können.
Man verwendet diese Pattern um funktionelle Bewegungen, z. B Haare kämmen,
zu üben, um über Irradiation eine funktionelle Bewegung auszulösen, z. B.
Standbeinphase verursacht am kontralateralen Bein die Schwungbeinphase, um
strukturelle Veränderungen am Körper zu erreichen: Dehnen, Tonussenken,
Neuromobilisation, und zur Fazilitation von Bewegungsübergängen.
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4. 5. 1 Scapulapattern
Der Sinn der Beweglichkeit der Scapula liegt in der Erweiterung des
Bewegungsausmaßes der oberen Extremität, da sich bei einer
Bewegungsänderung der Scapula auch die Cavitas glenoidales verändert.
Eine physiologische Beweglichkeit der Scapula ist Vorraussetzung für eine
endradige Bewegung im Schultergelenk.
Bei Flexion des Armes bewegt die Scapula in Elevation, bei Extension in
Depression. Bei Adduktion des Armes bewegt die Scapula nach anterior, bei
Abduktion nach posterior.
Der gesamte Schultergürtel arbeitet wie ein Articulatio multiplex. Muskulär ist die
Scapula mit dem Thorax, der HWS, BWS, dem Humerus sowie mit dem
Zungenbein verbunden. Eine artikuläre Verbindung gibt es zwischen Scapula und
Humerus sowie der Clavicula.
Für eine physiologische Armbewegung ist der scapulothorakale Rhythmus von
größter Bedeutung und Voraussetzung. Kräfte die über den Arm einwirken
werden auch über die Scapula an den Rumpf weitergeleitet.
Ziele des Scapulapatterns:
- Koordination im scapula – thorakalen Gleitlager
- Tonusbeeinflussung im Nacken-, Hals- und Schulterbereich
- Beeinflussung der Schultermuskulatur, Verbesserung der Biomechanik
- Beeinflussung der Rumpf, Bein und Armmuskulatur durch Irradiation
- indirekte Behandlungsmöglichkeiten bei Schmerzen
- Initiierung von Bewegungsübergängen
- Verbesserung der Schulterbeweglichkeit
- Beeinflussung der HWS und BWS
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Die Pattern der Scapula verlaufen entlang zweier Diagonalen:
• posteriore Elevation
• anteriore Elevation
• posteriore Depression
• anteriore Depression
4. 5 .2 Armpattern:
Die Ziele des Armpattern sind wiederum die gleichen, die ich oben schon
beschrieben habe.
• Flexion / Abduktion / Außenrotation
• Extension / Adduktion / Innenrotation
5. THERAPIE AN DER KLETTERWAND
5. 1 Einführung
Das moderne Sportklettern stellt die Grundlage für ein Therapiekonzept im
Rahmen der Trainingstherapie bei orthopädisch - traumatologischen und
chronisch - degenerativen Beschwerdebildern dar.
Anfang der 90er Jahre sind die ersten Verknüpfungen in Hinblick auf die
Klettertherapie entstanden. Durch zahlreiche Kletterstunden am Fels und an der
Kunstwand wurde die Idee geboren, das Klettern und die Therapie zu verbinden.
Konzepte und Analysen wurden immer konkreter. Erste Therapiekletterwände
wurden gebaut und Patienten konnten mit Erfolg daran behandelt werden. Daraus
entwickelt sich kontinuierlich das therapeutische Klettern an der Kletterwand.
[21]
Seite 32
Abb13.: Scapulapattern in
Seitenlage

Leider gibt es noch wenig wissenschaftlichen Studien oder Literatur über das
therapeutische Klettern. Aus diesem Grund kann man nur von eigenen
Überlegungen, Erfahrungen und von Therapeuten die sich bereits seit längerer
Zeit damit beschäftigen, berichten.
Das therapeutische Klettern hat seinen Ursprung im Bouldern. Als Bouldern
bezeichnet man das seilfreie Klettern in Absprunghöhe.
Entscheidend für die Anwendung dieser „Risikosportart“ im Rahmen der
Therapie ist die Umsetzung einzelner Elemente des Kletterns in ein sicheres
therapeutisches Konzept. Durch diese Maßnahme lässt sich das Gefahrenpotential
für den Patienten auf das Niveau einer funktionsgymnastischen
Sprossenwandübung reduzieren, ohne jedoch auf wichtige neurophysiologische
und motivationale Aspekte verzichten zu müssen.
Klettern ist von grundlegender Bedeutung im Rahmen der motorischen
Entwicklung und Vertikalisation des Menschen. Es stellt ein elementares
motorisches Basisprogramm zum Aufbau der Muskulatur und der Koordination
der komplexen Muskelketten dar. Diese komplexe Verschaltung ist das
Fundament für Bewegungen in der Vertikalen (stehen, gehen) und ist die
Grundlage für feinabgestufte Zielbewegungen in offenen Funktionsketten.[24]
In Bezug auf die Trainingstherapie bietet das Klettern somit einerseits positive
biomechanische Ansätze in Hinblick auf die Belastung und Beanspruchung des
Bewegungsapparates (geschlossenes System), sowie wichtige
neurophysiologische Ansätze zur Wiederherstellung von neuromuskulären
Störungen bei traumatischen bzw. chronischen Beschwerden.
Auch die nicht direkt durch Verletzung oder Operation betroffene Muskulatur
erfährt in der postoperativen Frühphase schwere reaktive Veränderungen in Bezug
auf ihr Kraft- und Koordinationsverhalten.
Eine Bewertung der den Störungen offensichtlich zu Grunde liegenden
neurophysiologischen Abläufen verdeutlicht, dass die Funktionsstörung nicht
reflektorisch auf spinaler Ebene entstehen, sondern das affektiv gefärbte zentral
venöse bedingte Ansteuerungsstörungen der Muskulatur eine entscheidende Rolle
spielen.
Seite 33

Angesichts dieser Genese ist es erforderlich, in der frühpostoperativen Phase
spezifische, auf eine schnellstmögliche Wiederherstellung der normalen
Ansteuerungsfähigkeit der Muskulatur, abgestimmte Bewegungsprogramme zu
entwickeln. [26]
Das therapeutische Klettern ist ein hocheffizientes motorisches Training
hinsichtlich der Anbahnung und Wiederherstellung von posturaler bzw.
stützmotorischer Aktivität. Dies ist die Grundvoraussetzung für kontrollierte
zielmotorische Leistungen.
Es entspricht zunächst einer neuromuskulären Behandlungstechnik zur
Optimierung und Reorganisation von gestörten Bewegungsmustern im Sinne einer
Wiederherstellung der normalen Ansteuerungsfähigkeit der Muskulatur.
Die bereits erwähnten motivationalen Aspekte können die Grundlage schaffen,
welche eine optimale Compliance des Patienten für die Neurofunktionelle
Klettertherapie gewährleistet.
Das Klettern bietet somit nicht nur die Voraussetzungen für die Ergänzung einer
funktionell orientierten Rehabilitation, sondern birgt ebenso das Potential einer
gesundheitsfördernden Maßnahme, die über die Rehabilitation hinaus zu einer
langfristigen Verhaltensänderung führen kann.
Durch den anspruchsvollen Bewegungsablauf wird der Patient mental gefördert.
So kommt es automatisch zu einer Verbesserung der Körperwahrnehmung und
Konditionierung.
Es gibt eine Abwechslung zwischen geistlichem und körperlichem Training.
„Beim Klettern spielt sich vieles im Hirn ab und nicht nur im Muskel“, sagt
Sportarzt Dr. Straub. [20]
5. 2 Technische Voraussetzungen:
5. 2. 1 Allgemein:
Das therapeutische Klettern findet an künstlichen Kletterwänden statt.
Seite 34

5. 2. 2 Technische Merkmale der Kletterwand:
Material: Holz
Größe: mind. 265 x 125 cm
Befestigung: Die Befestigung erfolgt mit speziellen Klappschanieren an die Wand
oder Decke. Mit einer Kette kann die Wandneigung verändert werden.
Lochraster: 15 x 15 cm mit Einschlaggewinden. Dieses therapiespezifische Raster
ist wichtig für die individuelle Anpassung an die Körpergröße,
Bewegungseinschränkung und Haltungsabweichung des Patienten.
Dadurch werden auch stereotype Bewegungsabläufe ermöglicht, das heißt eine
Folge gleicher Kletterzüge, so dass Üben oder Trainieren nach dem
Wiederholungsprinzip durchgeführt werden kann.
5. 2. 3 Technische Merkmale der Griff / Tritt – Elemente:
Material: Quarzsand / Kunstharz
Größe: Für die Therapie werden nur L und XL Griffe verwendet.
Belastbarkeit: Bei der Prüfung des TÜV im Frühjahr 2000 wurden 150 kg
Bruchlast und Ausreißkraft vorausgesetzt. Bei einer Belastung mit 250 kg hielt
der Griff nach wie vor.
Die Firma GRIFFIT [22] entwickelt nun auch spezielle ergonomische Griff und
Tritt – Elemente, die den Ansprüchen der Trainingstherapie optimal gerecht
werden.
Abb14.: Grundschema zur
Positionierung von 24 Griff /
Tritt Elementen
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5. 3 Gefahrenpotential
Durch die geringe Höhe über Grund lässt sich das Gefahrenpotential für den
Patienten auf das Niveau einer therapeutischen Sprossenwand reduzieren. Eine in
diesem Zusammenhang durchgeführte wissenschaftliche Studie hat gezeigt, dass
die Unfallgefahr an künstlichen Kletterwänden im Verglich zum „klassischen“
Schulsport deutlich geringer ist. [18]
An dieser Stelle will ich darauf hinweisen, dass das therapeutische Klettern nicht
mit dem Felsklettern und dessen Gefahrenpotentials zu vergleichen ist.
Sicherungsmittel wie Seil, Gurt, etc. werden nicht benötigt, da unmittelbar über
dem Grund geklettert wird.
5. 4 Verwendung und Auswahl von Griffen und Tritten:
Die Griff- und Trittelemente werden paarweise und nach Farben geordnet
montiert. Dies ist unter methodisch – didaktischen Gesichtpunkten sinnvoll und
erforderlich.
Die Auswahl von Griff – und Trittelementen erfolgt individuell nach
therapeutischen Gesichtspunkten.
Die Griffgröße soll mindestens „Sprossenwandniveau“ besitzen um einen
Überlastung der Fingergelenke, des Ellbogens und des Muskel – Sehnenapparates
auszuschließen.
Die Trittgröße wird so gewählt, dass mit normalen Turnschuhen geklettert werden
kann.
5. 5 Belastungsdosierung:
Die Intensität wird nicht über die Griffgröße gesteuert sonder folgende
Dosierungparameter werden verwendet:
• Wandneigung: Eine differenzierte Belastung von oberer und unterer
Extremität wird durch die Veränderung der Wandneigung erzielt.
Reibungsplatte, Vertikal, Überhang
• Griff – Tritt – Abstand: Er bestimmt die Bewegungsamplitude, Reichweite
und Hubarbeit
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• Griff – Tritt – Position: Beim Abweichen von Griff und Tritt aus der
Vertikalen lassen sich zusätzliche Rotationsbewegungen zur Steigerung
der Belastung provozieren.
• Griffart bzw. –position: Ristgriff, Untergriff, Seitgriff, Stützgriff,
Innengriff, Aufleger
• Trittart bzw. –position: Kante, Reibung, Fersenposition,
Unterschenkelstellung
5. 6 Ziele, Wirkungen und Vorteile des Kletterns:
5. 6. 1 Neuropsychologische Aspekte:
Das Klettern ist von elementarer Bedeutung im Rahmen der motorischen
Entwicklung und Vertikalisation des Menschen.
Der Säugling übt die „Kletterbewegung zunächst in Form von Krabbeln, bis er
sich die daraus gewonnenen Bewegungserfahrungen zur Vertikalisierung zunutze
macht. [23]
Das Klettern oder auch vertikale Krabbeln ist ein elementares Programm zur
Konditionierung der Muskulatur, bzw. der komplexen Verschaltung in
„geschlossenen Funktionsketten“.
In Bezug auf die Trainingstherapie bietet das Klettern somit einerseits positive
biomechanische Ansätze im Hinblick auf die Belastung und Beanspruchung des
Bewegungsapparates (geschlossenes System), sowie wichtige
neurophysiologische Ansätze zur Rekonditionierung von neuromuskulären
Störungen bei traumatischen oder chronischen Beschwerden. [25]
5. 6. 2 Therapeutisches Potential des Kletterns:
Beeinflussung von neuromuskulären Störungen:
Motorische Programme entstehen aus einer voraus definierten Abfolge neuronaler
Informationen (Kommandos). Der gesamte Bewegungsablauf ist vor
Bewegungsbeginn auf zentraler Ebene strukturiert. Diese Steuerungsprogramme
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für die Koordination der Muskulatur sind unter dem Aspekt der
Bewegungsökonomie gewachsen. Traumatische Ereignisse oder chronisch
degenerative Prozesse mit der daraus resultierenden Nocizeption führen nicht nur
zu reflektorischen Phänomen im Bereich der Rückenmarksverschaltung, sondern
lösen Veränderungen und Anpassungsprozesse auf zentralmotorischer Ebene aus.
Es kommt zu einer „Schmerzkonditionierung“, welche eine Veränderung
physiologischer Bewegungsabläufe bewirkt. Motorische Handlungen und
Aktivitäten werden also maßgeblich durch erlittene Schmerzen und die damit
verbundene Erfahrung beeinflusst. [26]
Deren Bewältigung steht in direkter Verbindung mit der Bewegungsbereitschaft
und dem Bewegungsverhalten. Obwohl die strukturellen Veränderungen behoben
wurden und segmentale Innervationsstörungen nicht mehr vorliegen, gibt der
Körper die zunächst betroffenen Bewegungskomponenten nicht frei. Wird das zu
wenig beachtet, verschenkt man wertvolle Therapiereserven.
In Zusammenhang mit dieser Problematik formuliert Hörster zwei
unterschiedliche Therapiemaßnahmen in der Frühphase posttraumatischer
Behandlung:
1. Direkte Fazilitation der ausgefallenen Bewegungselemente
2. Ausführung von Komplexbewegungen, die unbewusst und unbemerkt die
funktionell gestörten Bewegungselemente enthalten. [27]
Durch das Schaffen einer unsicheren Rahmenbedingung (dieser Faktor stellt sich
jedem Kletteranfänger und besonders dem Patienten) wird ein Handlungsbedarf
provoziert, der sowohl im motorischen, als auch im psychologischen Sinne zu
einer Schmerzüberlagerung führen kann.
Die unterschwellige Angst, die jedoch keinen existentiellen Charakter aufweist,
ist dennoch groß genug, den Patienten auf eine erhöhte motorische
Handlungsbereitschaft einzustellen. Das Klettern als komplexes, elementares
Bewegungsmuster, enthält bei entsprechenden Bewegungsaufgaben „unbemerkt“
die gewünschte Bewegungskomponente.
Unter diesen Bedingungen ist es möglich, gestörte oder ausgefallene
Basisprogramme zu reorganisieren.
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