CoaguChek XS A4

P.b.b. • 04Z035829 M • Verlagspostamt: 8020 Graz • 16. Jahrgang
verlagdermediziner
Gerinnungsmanagement
beim Polytrauma

CoaguChek ® XS
Die neue Generation des Gerinnungs-Selbstmanagements
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COVERSTORY
4
FORTBILDUNG
Gerinnungsmanagement beim Polytrauma
Ao. Univ.-Prof. Dr. Dietmar Fries
FORUM MEDICUM
Foto: Nicole Rager-Fuller, NSF
Patientenselbstmanagement – „State of the art“ der langzeitigen
oralen Antikoagulantientherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Prim. Dr. Harald Rubey
Erfahrungsbericht über sieben Jahre durchgehende, prozessorientierte,
medizinische und pflegerische Anästhesiedokumentation . . . . . . . . . . . . . . . 16
Dr. Gerlinde Mausser, Univ.-Prof. Dr. Gerhard Schwarz
Neue Maßstäbe in der akutmedizinischen Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
CSL Behring – worauf Sie vertrauen können . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Das Krankenhaus der Zukunft ist digital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Schmerzen lindern – Muskeln aktivieren und kräftigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Die „Wiener Schule“ der Physikalischen Medizin und ihre Technik
INHALT UND IMPRESSUM
Impressum
Verleger: Verlag der Mediziner. Herausgeber.
Peter Hübler, Oliver Plank. Geschäftsführer: Oliver
Plank. Verlagsleitung: Peter Hübler. Projektleitung:
Stephanie Gawlitta. Redaktion: Andrea
Ballasch, Dr. Csilla Putz-Bankuti, Jutta Gruber,
Dr. Birgit Jeschek, Bernhard Plank. Anschrift von
Verlag und Herausgeber: A-9375 Hüttenberg,
Reiftanzplatz 20, Telefon: 04263/200 34. Fax:
04263/200 74. Redaktion: A-8020 Graz, Payer-
Weyprecht-Straße 33–35, Telefon: 0316/26 29 88,
Fax: 0316/26 29 93. Produktion: Richard Schmidt.
Druck: Medienfabrik Graz. E-Mail: office@mediziner.at.
Homepage: www. mediziner.at. Einzelpreis:
€ 3,–. Erscheinungsweise: periodisch.
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Medieninhaber: Verlag der Mediziner – Plank &
Hübler OEG. Richtung der Zeitschrift: Medizinischpharmazeutisches
Informationsjournal für österreichische
Ärztinnen und Ärzte.
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Beriplex ® P/N* 500 I.E. Wirkstoff: Prothrombinkomplex vom Menschen (Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X). Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge) 1 Durchstichflasche mit 220 - 495 mg Lyophilisat
(Humanplasmafraktion) enthält: Faktor IX Aktivität: 400 - 620 I.E. **, Faktor II Aktivität: 400 - 960 I.E.***, Faktor VII Aktivität:200 - 500 I.E. ****, Faktor X Aktivität: 440 - 1200 I.E.***, Protein C 300 - 900 I.E. *****. Gesamtprotein: 120
- 280 mg. Spezifische Aktivitäten: Faktor IX: im Mittel 2,5 I.E. pro mg Gesamtprotein, Faktor II: im Mittel 3,2 I.E. pro mg Gesamtprotein, Faktor VII: im Mittel 1,7 I.E. pro mg Gesamtprotein, Faktor X: im Mittel 3,8 I.E. pro mg Gesamtprotein.
Hilfsstoffe: Human-Albumin 40 - 80 mg, Heparin 8 - 40 I.E., Antithrombin III 4 - 30 I.E., Natriumchlorid, Natriumcitrat, HCl bzw. NaOH (in geringen Mengen zur Einstellung des pH-Wertes). Beigepacktes Lösungsmittel: 20 ml Wasser für Injektionszwecke.
Anwendungsgebiete: Prophylaxe und Therapie von Blutungen, die durch einen kongenitalen oder erworbenen Mangel an Gerinnungsfaktor II, VII, IX und X (Prothrombinkomplex) verursacht werden. a) Kongenitale Gerinnungsstörungen:
Mangel an Faktor II, VII, IX und X, der isoliert oder kombiniert auftreten kann, soferne keine Einzelfaktorkonzentrate verfügbar sind. b) Erworbene Gerinnungsstörungen: Blutungen bei schweren Leberparenchymschäden
(Hepatitis, Leberzirrhose, Vergiftungen, Lebertraumen), Ösophagusvarizenblutungen. Die zusätzliche Gabe von Antithrombin III ist angezeigt. Überdosierung von Cumarin- und Indandion-Präparaten. Notfallsituationen und dringende
Operationen während oraler Antikoagulantienbehandlung mit Cumarin- bzw. Indandion-Präparaten. Lebensbedrohliche Blutungen und Notfall-Operationen bei Vitamin-K1-Mangelzuständen (Verschlußikterus, Gallenwegs- und Pankreas-
Erkrankungen, anhaltende Diarrhöen, massive Antibiotikatherapie). Blutungen bei Neugeborenen (perinatale Blutungen), durch Prothrombinkomplexmangel bedingt oder mitbedingt. Blutungsneigungen, bei denen anhand gerinnungsanalytischer
Untersuchungen als wesentliche Ursache eine starke Verminderung der Faktoren des Prothrombinkomplexes nachgewiesen werden konnte. Bei komplexen Gerinnungsstörungen, z. B. Verbrauchskoagulopathien und Hyperfibrinolyse
ist eine Therapie durch geeignete Mittel (z.B. durch Heparin, Antithrombin III, gefrorenes Frischplasma, Antifibrinolytika) zu berücksichtigen. Gegenanzeigen: Bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegenüber Bestandteilen
des Präparates ist Vorsicht geboten. Thrombosegefahr, Angina pectoris, frischer Herzinfarkt (Ausnahme: lebensbedrohliche Blutungen infolge Überdosierung von oralen Antikoagulantien sowie vor Einleitung einer fibrinolytischen
Therapie). Bei einem hohen Risiko der Verbrauchskoagulopathie dürfen Prothrombinkomplex-Präparate nur nach Unterbrechung des Verbrauchs appliziert werden. Aktuelle oder aus der Anamnese bekannte allergisch bedingte Thrombozytopenie
auf Heparin (Heparin assoziierte Thrombozytopenie Typ II, HAT Typ II). Zulassungsinhaber : CSL Behring GmbH, A-Wien, Z.Nr. 2-00179. Hämostyptika/Blutgerinnungsfaktoren, ATC-Code: B02B D01. Rezept- und apothekenpflichtig,
wiederholte Abgabe verboten Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
*Pasteurisiert, Neuverfahren (Nanometerfiltration) ** WHO-Standard 96/854 *** WHO-Standard 98/590 **** WHO-Standard 94/746 ***** WHO-Standard 86/622
HaemocomplettanË P*. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge) Wirkstoff: Fibrinogen vom Menschen. 1 Durchstichflasche mit Lyophilisat (Humanplasmafraktion) enthält: Haemocomplettan P 1g
(2g): Lyophilisiertes Pulver1925 - 3010 mg (3850 - 6020 mg), Fibrinogen vom Menschen 900 - 1300 mg (1800 - 2600 mg), Gesamtprotein 1300 - 1900 mg (2600 - 3800 mg). Hilfsstoffe Haemocomplettan P 1g (2g): Human Albumin 400 - 700
mg (800 - 1400 mg), Natriumchlorid 200 - 350 mg (400 - 700 mg). L-Argininhydrochlorid, Natriumcitrat-Dihydrat, NaOH (zur Einstellung des pH-Wertes) Anwendungsgebiete: Hämorrhagische Diathesen bei kongenitaler Hypo-, Dys- und
Afibrinogenämie, erworbener Hypofibrinogenämie infolge a) Synthesestörungen bei schweren Leberparenchymschäden b) gesteigerten intravasalen Verbrauchs durch disseminierte intravaskuläre Gerinnung und Hyperfibrinolyse (siehe
Kap. 4.4) Die wichtigsten Krankheitsbilder, die mit einem Defibrinierungssyndrom einhergehen können, sind geburtshilfliche Komplikationen, Hämolyse nach Fehltransfusionen und Intoxikationen, alle Schockformen, Verletzungen, operative
Eingriffe und Tumoren an Lunge, Pankreas, Uterus und Prostata, akute Leukämien sowie Leberzirrhose. Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Bestandteilen des Präparates. Manifeste Thrombosen oder Herzinfarkt,
außer bei lebensbedrohlichen Blutungen. Hämostyptika/Antihämorrhagika ATC-Code: B02 BB 01, Zulassungsinhaber: CSL Behring GmbH, A-Wien.Zulassungsnummer: 2-00136, Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte
Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. *Pasteurisiert
Kybernin* P*. Wirkstoff: Antithrombin III, human. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge) Packung zu 500 I.E./1000 I.E.. Lyophilisiertes Pulver 309 mg/619 mg (Humanplasmafraktion), Antithrombin
III 500 I.E./1000 I.E., Gesamtprotein 95 mg (190 mg). Lösungsmittel: 10 ml oder 20 ml Wasser für Injektionszwecke. Nach Rekonstitution enthält die gebrauchsfertige Lösung 50 I.E./ml Antithrombin III. Hilfsstoffe: Aminoessigsäure, Natriumcitrat,
Natriumchlorid. Beigepacktes Lösungsmittel: Wasser für Injektionszwecke (10 ml, 20 ml) Anwendungsgebiete: Zur Prophylaxe und Therapie von thromboembolischen Komplikationen bei angeborenem Mangel an Antithrombin
III, erworbenem Mangel an Antithrombin III. Gegenanzeigen: Bei Patienten mit bekannten allergischen Reaktionen auf die Bestandteile des Präparates ist Vorsicht geboten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Enzyminhibitoren.
Zulassungsinhaber: CSL Behring GmbH, A-Wien. Zulassungsnummer: Z.Nr. 2-00052. Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln,
Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. *Pasteurisiert.
2/2007 3

GERINNUNGSMANAGEMENT
Gerinnungsmanagement beim Polytrauma
Das Vorliegen einer Gerinnungsstörung
beim polytraumatisierten Patienten
spiegelt das Ausmaß der Schwere der
Verletzung wider und korreliert mit der
Mortalität (1). Trotz schnellem Einsatz
der „damage control surgery“ ist auch in
spezialisierten Zentren die Haupttodesursache
bei polytraumatisierten Patienten
neben Schädelhirnverletzungen das
Verbluten. Gerinnungsstörungen bei
polytraumatisierten Patienten sind oft
multifaktoriell und schlecht vorhersagbar.
Es kommt zu einem blutungsbedingten
Verlust an Gerinnungsfaktoren und
Thrombozyten (= Verlustkoagulopathie)
sowie zu einer Verdünnung des verbleibenden
prokoagulatorischen Potentials
durch Kristalloide, aber v.a. auch durch
Kolloide (= Dilutionskoagulopathie). Darüber
hinaus ist das komplexe Gleichgewicht
der Hämostase fakultativ durch ein
gesteigertes fibrinolytisches Potential,Hypothermie,
Azidose und Anämie beeinträchtigt.Aufgrund
fehlender Evidenz der
bisher von vielen Fachgesellschaften empfohlenen
Algorithmen zur Behandlung
dieser komplexen Gerinnungsstörung ist
ein engmaschiges Monitoring des aktuellen
Gerinnungsstatus unerlässlich, um
eine zielgerichtete Gerinnungstherapie
durchführen zu können. Point-of-Caretaugliche
Geräte können die oft zu langen
Zeitintervalle verkürzen, bis ein Resultat
über den aktuellen Gerinnungsstatus vorliegt.
Die Thrombelastographie ist in diesem
Zusammenhang zu neuer Bedeutung
gelangt. Zur Therapie der Gerinnungsstörung
beim polytraumatisierten Patienten
stehen Frischplasmen, Gerinnungsfaktorenkonzentrate,Thrombozytenkonzentrate
und Antifibrinolytika zur Verfügung.
4
Ao. Univ.-Prof. Dr. Dietmar Fries
2/2007
Pathophysiologische Aspekte
Durch Gefäßwandverletzungen mit
Freilegung von subendothelialem Gewebe
(tissue factor) kommt es zu einer
Gerinnungsaktivierung, gleichzeitig wird
aber auch das fibrinolytische Potential
erhöht, um eine überschießende Aktivierung
der Gerinnung zu verhindern. Im
Fall einer schweren Verletzung kommt es
so zu einem großen Verlust von Gerinnungsfaktoren
und Thrombozyten, zu einer
gesteigerten Fibrinolyse sowie zu einem
Anstieg der aktivierten Gerinnungsmarker
(Thrombin-Antithrombin-
Komplex, D-Dimer, Fibrinspaltprodukte
Fibrinopeptid A und B, Prothrombinfragment
1 und 2) (2). Obwohl per Definition
die Kriterien der Verbrauchskoagulopathie
(DIC) erfüllt werden, handelt
es sich um keine echte DIC, da es zu
keiner intravasalen Gerinnung mit Mikrothrombosen
in verschiedenen Organsystemen
zumindest in der Frühphase
des Traumas kommt. Vielmehr besteht
ein Verlust an prokoagulatorischen Gerinnungsfaktoren
und Thrombozyten,
der zusammen mit der begleitenden volumenassoziiertenDilutionskoagulopathie
zu einer diffusen Blutungsneigung
führt.
Verlust und Verdünnung – ist viel
Volumenersatz immer gut?
Um akute Blutverluste zu kompensieren,
werden Kristalloide, Kolloide und
Erythrozytenkonzentrate infundiert, woraus
eine Dilution/Verdünnung aller Gerinnungsfaktoren
resultiert. Eine Verlustkoagulopathie
geht daher nahezu
immer mit einer Verdünnungskoagulopathie
einher. Das Ausmaß der Gerinnungsstörung
ist abhängig von der Menge
und Dynamik des Blutverlustes, von
der Menge und Art der verabreichten
Volumenersatzmittel sowie von der Ausgangskonzentration
hämostatischer Faktoren.
Unterschreiten die Plasmaspiegel
der prokoagulatorisch wirksamen Gerinnungsfaktoren
sowie der Thrombozyten
und Erythrozyten kritische Werte, ist
eine suffiziente Blutstillung nicht mehr
gewährleistet. Dies provoziert eine diffuse
Blutungsneigung inklusive Auftreten
von Schleimhautblutung und Blutungen
neben Einstichstellen von intravasalen
Kathetern, ohne dass eine
therapierbare chirurgische Blutung vorliegt.
Die Frage nach dem optimalen Volumenersatzmittel,
um den Verlust intravasalen
Blutvolumens zu ersetzen, wird
in diesem Zusammenhang weiterhin
kontrovers behandelt. Ob kolloidale Infusionslösungen
generell gegenüber kristalloiden
Lösungen einen Vorteil haben,
ist noch nicht schlüssig geklärt worden.
In verschiedenen Metaanalysen
kamen die Autoren zu dem Ergebnis,
dass die Verabreichung von Kolloiden
mit einer erhöhten Mortalität assoziiert
war (3, 4). Inwieweit diese Metaanalysen
für europäische Bedingungen schlüssig
sind, ist fraglich, da es sich bei den eingeschlossenen
Studien in erster Linie um
nordamerikanische Daten handelt. Dort
werden in großem Maße Dextrane und
Hetastarches (hochmolekulare Hydroxyethylstärkepräparate
mit hohem Substitutionsgrad)
eingesetzt, die in Mittel-
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Fachkurzinformation siehe Seite 3

GERINNUNGSMANAGEMENT
europa aufgrund ihres hohen Nebenwirkungspotentials,
insbesondere auf das
Gerinnungssystem, seit langem nicht
mehr verwendet werden.
Kristalloide beeinträchtigen in erster
Linie durch ihren Verdünnungseffekt
das Gerinnungssystem. In einigen Arbeiten
wurde erstaunlicherweise postuliert,
dass Kristalloide, aber auch Gelatine
in milder Dosierung eine Hyperkoagulabilität
bewirken (5). Bei diesen
Arbeiten handelt es sich aber in erster
Linie um In-vitro-Studien mit nicht aktivierten
thrombelastographischen Messungen.
Trotz verkürzter Gerinnselbildungszeiten
und angestiegener Gerinnselfestigkeiten
im TEG konnten aber
beispielsweise keine Änderungen der
aktivierten Gerinnungsmarker (Thrombin-Antithrombin-Komplex)
gefunden
werden (6). Die Autoren bleiben also einen
zugrunde liegenden Mechanismus
für dieses Phänomen schuldig. Wahrscheinlich
handelt es sich hier lediglich
um einen In-vitro-Effekt, der durch den
Einfluss der Sedimentation roter Blutkörperchen
in verdünnten Proben bei
langer Messzeit zustande kommt.
Gelatinepräparate haben neben ihren
Verdünnungseffekt auch spezifische Effekte
auf das Gerinnungssystem. Sie beeinträchtigen
in erster Linie die Fibrinpolymerisation
sowie die Quervernetzung
der Fibrinmonomere. Darüber
hinaus ist eine verminderte Gerinnselelastizität
sowie ein vermindertes Gerinnselgewicht
unter Gelatinesubstitution beschrieben
worden (7).
Über eine verstärkte klinische Blutungsneigung
wird in Zusammenhang
mit Hydroxyethylstärke (HES) berichtet,
v.a. bei Anwendung von Lösungen
mit hohem Molekulargewicht und hohem
Substitutionsgrad (8). HES-Moleküle
verursachen durch Coating der
Thrombozytenoberfläche u.a. eine Blockade
des GPIIb-IIIa-Rezeptors (9).Außerdem
ist bekannt,dass durch HES-Lösungen
ein von-Willebrand-Typ-1 ähnliches
Syndrom ausgelöst wird, welches
durch eine erniedrigte FVIII-Aktivität
und verminderte vWF-Plasmaspiegel charakterisiert
ist. Neueren Datums ist die
Erkenntnis, dass HES eine Störung der
Fibrinpolymerisation verursacht, die vermutlich
die gerinnungshemmende Wirkung
von Gelatine übertrifft. 6% HES
130/0,4 (Voluven ® , Fresenius, Pharma Austria
GmbH) ist ein relativ neues Präparat
mit einem mittleren MG und einem
6
2/2007
geringen Substitutionsgrad. Man hoffte
mit dieser Präparation u.a. die gerinnungshemmende
Wirkung zu minimieren.
Neuere Daten konnten dies jedoch
nicht bestätigen (10, 11).
Hyperfibrinolyse –
Antifibrinolytika
Das Auftreten einer Hyperfibrinolyse
kann bei polytraumatisierten Patienten
nicht sicher vorhergesagt werden.Die Datenlage
bzgl. der Auswirkung eines Traumas
auf das fibrinolytische System ist darüber
hinaus sehr widersprüchlich. Während
einige Autoren ein erhöhtes
fibrinolytisches Potential beobachteten,
fanden andere eine verminderte Lyse als
Folge des Traumas.Durch große Gewebeund
Endothelschäden wird einerseits Gewebe-Plasminogen-Aktivator
(t-PA),aber
auch dessen Gegenspieler Plasminogen-
Aktivator-Inhibitor-Typ-1 (PAI-1) freigesetzt,
wobei initial der Anstieg von TPA
den von PAI-1 zu übertreffen scheint.Allerdings
handelt es sich bei diesen Daten
in erster Linie um Plasmaspiegelmessungen
von Molekularmarkern.Eine funktionelle
Analyse, beispielsweise thrombelastographisch
monitiert, ist ausständig.Aus
klinsichen Berichten geht hervor, dass
Hyperfibrinolysen gehäuft bei Patienten
mit Schädelhirntrauma, Thoraxtrauma
(bzw. mechanisch reanimierte Patienten)
sowie schweren Verletzungen im kleinen
Becken thrombelastographisch detektiert
werden. Systematische Untersuchungen
zu dieser Problematik sind derzeit noch
ausständig (12).
Antifibrinolytika
Abbildung 1
Hyperfibrinolyse im ROTEM ® vor und nach In-vitro-Zusatz
von Aprotinin zur POC-Diagnose und
Nachweis einer Hyperfibrinolyse.
Die Wirksamkeit von Antifibrinolytika
ist vor allem in der Herzchirurgie
und Lebertransplantationschirurgie gut
untersucht worden. Bei Polytraumen
kann die Hyperfibrinolyse nicht sicher
vorhergesagt werden. Darüber hinaus
gibt es keine Daten über den Einsatz von
Antifibrinolytika bei polytraumatisierten
Patienten mit großen Blutverlusten. Die
einzige Möglichkeit zum sicheren Nach-
weis einer Hyperfibrinolyse in der Akutsituation
bietet die Thrombelastographie.
Wird die typische spindelförmige Amplitude
im Thrombelastogramm bei einem
blutenden Patienten diagnostiziert, ist
eine antifibrinolytische Therapie dringend
angezeigt, sofern keine Kontraindikationen
bestehen. Die Behandlung einer
Hyperfibrinolyse beinhaltet neben
der Verabreichung von Antifibrinolytika
auch den Ersatz von Fibrinogen.
Aprotinin: Aprotinin hemmt die enzymatische
Wirkung von Plasmin durch
Komplexbildung. Eine Metaanalyse, welche
61 Studien mit 7.027 Patienten untersuchte,
kam zu dem Ergebnis, dass Aprotinin
den Transfusionsbedarf von Erythrozytenkonzentraten
um ca. 30% reduzierte
(13). Dem gegenüber gibt es vereinzelte
Berichte über thromboembolische Komplikationen
in Zusammenhang mit Aprotinin
(Lebertransplantationschirurgie). In
einer rezenten Arbeit wird im Zusammenhang
mit Aprotinin über ein gehäuftes
Auftreten von Nierenversagen, Myokardischämien
und zerebralen Ischämien
bei herzchirurgischen Patienten berichtet
(14). Außerdem hat Aprotinin ein hohes
anaphylaktisches Risikopotential.Aktuell
wurde Aprotinin aufgrund erhöhter
Sterblichkeit (bei erniedrigtem Transfusionsbedarf)
in einer Zwischenanalyse einer
kanadischen Studie vom Markt genommen
und steht vermutlich auch in Zukunft
nicht mehr zur Verfügung.
Tranexamsäure: Tranexamsäure blockiert
die Lysinbindungsstelle des Plasminmoleküls,
wodurch die zur Aktivierung
notwendige Bindung von Plasminogen
an t-PA und an Fibrinogen blockiert
wird. Auch für Tranexamsäure konnte
eine Verminderung des Transfusionsbedarfes
um etwa 30% gezeigt werden, wobei
der Effekt etwas geringer war verglichen
mit Aprotinin (15, 16). Eine rezente
Metaanaylse, in der 20.781 Patienten eingeschlossen
wurden, kam zu dem Ergebnis,
dass Tranexamsäure die perioperative
Transfusionshäufigkeit reduziert (17).
Es wird eine initiale Dosis von 1–2 g
empfohlen, die gegebenenfalls wiederholt
werden kann.
ε-Aminocapronsäure: Im Gegensatz zu
den beiden o.g. Substanzen hat ε-Aminocapronsäure
nur einen geringen antifibrinolytischen
Effekt. In mehreren Metaanalysen
konnte keine statistisch signifikante
Reduktion der Fremdbluttransfusion erzielt
werden (17), bzw. war der Effekt auf
die Transfusionshäufigkeit signifikant ge-
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19

inger als bei Patienten, die Tranexamsäure
erhielten (18).
Oft unterschätzt: Hypothermie und
Gerinnung
Die Hypothermie ist eine fast unvermeidliche
Komplikation bei polytraumatisierten
Patienten, nicht nur in der
kalten Jahreszeit. Hypothermie verursacht
eine Beeinträchtigung der Hämostase.
Daher ist beim hypothermen polytraumatisierten
Patienten mit einer größeren
Blutungsneigung zu rechnen (19).
In-vitro-Studien zeigten, dass Hypothermie
die Gerinnselbildungszeiten verlängert.
Tierexperimentelle Untersuchungen
ergaben darüber hinaus, dass nicht
nur die plasmatische Gerinnung reversibel
gehemmt wird, sondern auch die
Thrombozytenfunktion beeinträchtigt
wird. Rezente Daten weisen daraufhin,
dass bis zu einer Temperatur von 33 o C in
erster Linie die Thrombozytenadhäsion
und Aggregation gestört ist. Unter 33 o C
ist darüber hinaus mit einer klinisch relevanten
Beeinträchtigung der plasmatischen
Gerinnung zu rechnen (20).
Azidose und metabolische
Veränderungen
Metabolische Änderungen, wie Azidose
und große Mengen an Zitrat (Mas-
sivtransfusion) führen ebenfalls zu einer
Beeinträchtigung des hämostatischen
Potentials. Ist die Puffertherapie zur reinen
Blutgaskosmetik durchaus in Frage
zu stellen, kann sie aus hämostaseologischer
Sichtweise durchaus erwogen werden
(18).
Monitoring des
Gerinnungssystems
Zur Abschätzung des Ausmaßes kritischer
Blutverluste, die zu einer Verlustbzw.Verdünnungskoagulopathie
führen,
gibt es mehrere Faustformeln (z.B. Verlust
des einfachen totalen Blutvolumens
in vier Stunden bzw. des zweifachen totalen
Blutvolumens in 24 Stunden), die
jedoch im Hinblick auf ihre klinische
Einsatztauglichkeit sehr fragwürdig erscheinen,
oftmals noch aus der Vollblutära
stammen und klinisch nie evaluiert
wurden. Daher sollte die aktuelle Gerinnungssituation
verlässlich und sofort
monitierbar und damit gezielt therapierbar
sein. Standard-Laboranalysen sind
u.a. aufgrund des zeitlichen Delays von
bis zu 30 min oder darüber hinaus oft
wertlos und nur begrenzt aussagekräftig.
Das Auftreten einer Hyperfibrinolyse
kann im Standardgerinnungslabor nicht
diagnostiziert werden. In dieser Situation
ist der Einsatz valider Point-of-Caretauglicher
Systeme wie z.B. der Throm-
GERINNUNGSMANAGEMENT
belastographie von großem praktischem
Nutzen (19).
Gerinnungstherapie beim
blutenden Polytrauma
Die Gerinnungstherapie eines blutenden
polytraumatisierten Patienten sollte
so früh wie möglich, am besten schon bei
Aufnahme im Schockraum nach Stabilisierung
der Vitalparameter erfolgen. Ist
die Funktion des Gerinnungssystems erst
einmal entglitten, wird es schwer sein,
diese wieder herzustellen. Neben Frischplasmen
und Thrombozytenkonzentraten
stehen Gerinnungsfaktorenkonzentrate
und Antifibrinolytika zur Verfügung.Vom
optimalen und zielgerichteten
Einsatz dieser Substanzen, bezogen auf
die individuellen Erfordernisse des jeweiligen
Patienten, hängt der Erfolg der Therapie
ab.
Frischplasma (FFP)
Die Gabe von FFP gehört zur Routine
bei der Behandlung plasmatischer Gerinnungsstörungen.
Allerdings ergeben
sich mit diesem Behandlungsprinzip
auch erhebliche Nachteile. In einer kürzlich
publizierten Metaanalyse konnte
von 52 untersuchten Studien nur in sechs
Arbeiten ein möglicher Benefit von FFP
gezeigt werden (20). FFP enthalten alle

GERINNUNGSMANAGEMENT
Gerinnungsaktivatoren und -inhibitoren
und gelten daher als unbedenklich bezüglich
Auslösung thrombembolischer
Ereignisse – Gerinnungsimbalancen wie
beim koagulopathischen Polytrauma
lassen sich jedoch so nur schwer therapieren.
Die Konzentration aller Faktoren
hängt aber von der Ausgangskonzentration
des jeweiligen Blutspenders ab und
kann so erheblich variieren.Weiter muss
man sich bewusst sein, dass die eigentlichen
Hauptbestandteile von FFP Wasser,
Albumin (40–50 g/l) und andere
Plasmaproteine darstellen, während die
Konzentration an Fibrinogen und Gerinnungsfaktoren
(z.B. Fibrinogen 2–4 g/l),
wie physiologisch üblich, eher gering ausfällt.
Damit ist klar, dass große Mengen
an FFP notwendig sind (20–30 ml/kg FFP;
ohne Zitrat ca. 200 ml/Einheit) um einen
Konzentrationsanstieg bei bestehendem
Defizit und laufendem Verlust erzielen zu
können. Bei einem normovolämen Patienten
kann die Zufuhr derartiger Mengen
an FFP in kurzer Zeit eine erhebliche
Belastung darstellen, besonders wenn
kardiopulmonale Vorerkrankungen bestehen.
Der unkritische Einsatz von FFP
kann bei kritisch kranken Patienten zu
pulmonalen Komplikationen führen. Außerdem
kann es zu einer transfusionsassoziierten
Lungenschädigung (TRALI)
durch Interaktion mit spenderspezifischen
leukozytären Antikörpern kommen.
Große Mengen an FFP können darüber
hinaus zu einer Zitratproblematik
führen. Weiter bedingt die notwendige
Logistik eine zeitliche Verzögerung von
30–45 min bis zum Erhalt notwendiger
Plasmen. Das bedeutet, dass FFP eigentlich
entweder auf Verdacht frühzeitig angefordert
und bereits „prophylaktisch“
gegeben werden müsste oder eigentlich
zu spät erhalten bzw. appliziert wird, besonders
wenn es sich um eine akute Blutung
handelt. In diesem Zusammenhang
sollte das individuelle Blutvolumen bei
8
2/2007
Abbildung 3
Elektronenmikroskopie eines normalen Gerinnsels.
der Bewertung eines Blutverlustes beachtet
werden. Je kleiner das Blutvolumen
ist, umso schneller wird eine Koagulopathie
entstehen, die ihrerseits den
Blutverlust begünstigt und letztlich nicht
mehr korrigiert werden kann, wenn nicht
rechtzeitig interveniert wird.
Thrombozytenkonzentrate
Abbildung 4
Elektronenmikroskopie eines verdünnten Gerinnsels.
Bei traumatischen oder chirurgischen
Blutungen sollten Thrombozytenkonzentrate
spätestens unter einer Zahl von 50 x
103 µl substituiert werden (21). Im Falle
einer zusätzlich vorliegenden Thrombozytendysfunktion
(medikamentös, erworben
oder angeboren) kann diese Grenze
weitaus höher sein. Die Gabe eines
Thrombozytenkonzentrates hebt die
Plättchenzahl bei einem durchschnittlich
proportionierten Erwachsenen um etwa
5–10 x 103 µl.Die normale therapeutische
Dosis liegt bei einem Konzentrat pro 10
kg Körpergewicht. Einzelspender Apheresekonzentrate
haben demgegenüber
vergleichsweise einen Gehalt von ca.
sechs Thrombozytenkonzentraten. Der
Effekt des Konzentrates sollte 10 min
nach Transfusion kontrolliert werden.
Bleibt ein adäquater Anstieg der Thombozytenzahl
aus, können immunologische(ABO-Inkompabilität,Alloimmunisation
durch Leukozytenantigene) oder
nicht-immunologische Ursachen (Fieber,
Infektion, Splenomegalie, DIC, etc.) verantwortlich
sein. Thrombozytentransfusionen
sind nicht ungefährlich und sollten
daher streng indiziert sein. Es kann zu
transfusionsbedingten viralen Infektionen
oder weitaus häufiger und schwerwiegender
zu einer bakteriell bedingten
septischen Transfusionsreaktion kommen.
Gerinnungsfaktorenkonzentrate
Genau wie FFP sind Gerinnungsfaktorenkonzentrate
für die Gerinnungstherapie
bei Massivblutungen klinisch nie eva-
luiert worden. Gerinnungsfaktorenkonzentrate
haben gegenüber FFP den Vorteil,
dass sie sofort zur Verfügung stehen.
Aus den Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten
und Plasmaderivaten der
deutschen Bundesärztekammer geht hervor,
dass Fibrinogen- und PPSB-Konzentrate
nur bei nachgewiesenen Mangelzuständen
appliziert werden dürfen. Beispielsweise
soll PPSB-Konzentrat zur
Behandlung perioperativer Blutungen
erst bei einer Restaktivität der Faktoren
II, VII, IX und X von unter 40% verabreicht
werden (22).Faktorenanalysen sind
bei der Behandlung eines blutenden Polytraumas
jedoch wertlos; in dieser Situation
muss sich das behandelnde Team auf
die Klinik und die zur Verfügung stehenden
Point-of-Care-Systeme verlassen. Mit
Hilfe der Thrombelastographie können
beispielsweise bestehende Faktorenmängel
detektiert und fallweise entsprechend
mit Gerinnungsfaktoren behandelt werden,
so dass in manchen Fällen auf die
Gabe von Frischplasmen verzichtet werden
kann.
Fibrinogenkonzentrat
Abbildung 5
Elektronenmikroskopie eines verdünnten Gerinnsels
nach Fibrinogensubstitution.
Im Rahmen der Verdünnungskoagulopathie
erreicht Fibrinogen in der Regel
vor allen anderen prokoagulatorischen
Gerinnungsfaktoren sowie den Thrombozyten
kritische Werte, die substitutionspflichtig
erscheinen. Bereits relativ
geringe Mengen an Kolloiden beeinträchtigen
in erster Linie die Fibrinpolymerisation.
Singbartl et al. zeigten, dass
im Rahmen einer normovolämen Dilution
bei einem Ausgangs-Fibrinogen von
≤ 300 mg/dl die kritische Fibrinogenkonzentration
von 100 mg/dl erreicht wird,
bevor ein kritischer Hämatokrit die Gabe
von Erythrozyten erfordern würde (23).
Prothrombinkomplexkonzentrat
Prothrombinkomplexkonzentrat
(PPSB) enthält die Faktoren II, VII, IX

und X sowie je nach Präparat auch Protein
C und S und wird seit mehreren Jahren
zur Behandlung angeborener Gerinnungsstörungen
sowie zur Reversierung
oraler Antikoagulation angewendet. Ein
weiteres Einsatzgebiet sind erworbene
Gerinnungsstörungen, doch gibt es auch
hierfür nur wenige Daten. Staudinger et
al. untersuchten den Effekt von PPSB
bei Intensivpatienten mit eingeschränkter
Gerinnung. Sie fanden heraus, dass
2.000 IE PPSB (30 U/kg Körpergewicht)
die PT durch einen Anstieg der o.g. Faktoren
normalisierte (24). Ob die simultane
Gabe von Antithrombin das theoretische
Risiko von thromboembolischen
Komplikationen rechtfertigt, ist bisher
noch nicht untersucht worden. Die Autoren
sind jedoch der Meinung, dass bei
Gabe von PPSB-Konzentrat bei einem
polytraumatisierten blutenden Patienten
auf die simultane Applikation von Antithrombin
zu PPSB-Konzentrat verzichtet
werden sollte.
Rekombinanter aktivierter Faktor VIIa
(NovoSeven ® )
Rekombinanter aktivierter Faktor
VIIa (rFVIIa) wurde ursprünglich zur
Behandlung der Hemmkörperhämophilie
zugelassen. In den letzten Jahren
wurde rFVIIa erfolgreich in zahlreichen
Fällen traumatischer und chirurgischer
Blutungen eingesetzt (25–27). rFVIIa
wirkt in Gegenwart von Tissue Factor:
Startpunkt der Gerinnung ist die Bindung
und Aktivierung von Faktor VII
durch Bindung an Tissue Faktor auf der
Oberfläche subendothelialer Zellen,wobei
Thrombin entsteht, welches in der
Folge Thrombozyten und Faktor X aktiviert.
rFVIIa bindet in supraphysiologischer
Dosierung an den aktivierten
Thrombozyten und bewirkt dort einen
„Thrombin Burst“,der zur Bildung eines
äußerst stabilen Fibringerinnsels führt.
Nach Meinung der Autoren sollte
rFVIIa bei potentiell lebensbedrohlichen
Blutungen, die chirurgisch oder interventionell
angiographisch nicht sanierbar
sind, angewendet werden. Um
eine ausreichende Wirksamkeit des Präparates
zu erzielen, sollte rFVIIa möglichst
frühzeitig appliziert werden, also
zu einem Zeitpunkt, wo die patienteneigene
Hämostase noch nicht schwerwiegend
beeinträchtigt ist. Eine bereits
bestehende Hypofibrinogenämie und
Thrombozytopenie sollte möglichst vor
Gabe ausgeglichen werden. Hypothermie
und Azidose beeinträchtigen die
Wirksamkeit von rFVIIa und sollten
ebenfalls nach Möglichkeit optimiert
werden, wobei v.a. die Azidose vermieden
werden sollte. Unter einem pH von
7,2 sollte daher eine Pufferung vorgenommen
werden. Falls eine Hyperfibrinolyse
vorliegt oder die klinischen Begleitumstände
diese als nahe liegend erscheinen
lassen (z.B. postpartale
Blutung), sollte diese zunächst mit Antifibrinolytika
therapiert werden, bevor
rFVIIa zum Einsatz gebracht wird.
Algorithmus zur Anwendung
von rFVIIa
1. Massivblutung (Blutverlust > 100%
innerhalb von 24 Std., 50% in 3 Std.,
150 mL/min oder 1,5 mL/min/kg)?
2. Versagen aller konventioneller
Maßnahmen (Chirurgie, Packing,
interventionelle Radiologie, etc.)?
3. „appropriate replacement therapy“
– Gerinnungstherapie mittels Faktorenkonzentraten,
FFP und Thrombozytenkonzentraten
aber auch Antifibrinolytika,
etc. (in der klinischen
Praxis am einfachsten mittels
Thrombelastographie monitiert und
gesteuert)?
4. Pufferung bei pH < 7,2;Wärmen, sofern
möglich (Einsatz vom Coolgard
und Bairhuggersystemen sinnvoll)
(dieser Algorithmus ist nur zur groben
Orientierung geeignet und muss im
Einzefall auf die individuelle Situation
durch einen erfahrenen Kliniker adaptiert
werden!)
Ob es sinnvoll ist, rFVIIa bereits als
First-line-Therapie im Schockraum bei
massiv blutenden, polytraumatisierten
Patienten zu verabreichen, wird derzeit
heftig diskutiert, nicht zuletzt wegen der
hohen Kosten, die mit einer solchen Therapie
verbunden sind. Auf der anderen
Seite verursachen auch konventionelle
Therapieansätze Kosten und bleiben
u.U. ineffektiv.
Fazit für die Praxis
Die bisher publizierten Therapieleitlinien
zur Behandlung erworbener Gerinnungsstörungen
wurden traditionellerweise
von Fachdisziplinen übernommen,
die mit der Klinik eines blutenden polytraumatisierten
Patienten in der Regel
nicht vertraut waren. Außerdem stammen
die Mehrzahl der zu Grunde liegenden
Daten aus der Zeit der Vollbluttransfusion
und haben damit keine Gültigkeit
GERINNUNGSMANAGEMENT
mehr. Das heutzutage angewendete
Konzept der Hypovolämievermeidung
durch Verabreichung von kristalloiden
und kolloidalen Infusionslösungen, die
Akzeptanz niedriger Hb-Werte bzw.
Transfusionstrigger und die Anwendung
von Erythrozytenkonzentraten zur Transfusion
führen dazu, dass Gerinnungsprobleme
sehr viel häufiger und bereits bei
geringer ausgeprägten Blutverlusten auftreten
können, als dies noch vor einigen
Jahren der Fall war. Algorithmen, die
schablonenhaft allen Gerinnungsstörungen,
welche im Zusammenhang mit
schweren Blutungen stehen, übergestülpt
werden können,werden im Einzelfall
versagen. Vielmehr sollten valide
Point-of-Care-taugliche Systeme in der
Klinik etabliert werden, welche die aktuelle
Gerinnungssituation verlässlich und
sofort monitierbar machen und erlauben,
Gerinnungsstörungen unmittelbar
und gezielt zu therapieren.
Literatur beim Verfasser
Ao. Univ.-Prof. Dr. Dietmar Fries
Klinische Abteilung für Allgemeine
und Chirurgische Intensivmedizin
der Universitätsklinik für Anästhesie
und Allgemeine Intensivmedizin,
Medizinische Universität Innsbruck,
Österreich
Christoph-Probst-Platz, Innrain 52
6020 Innsbruck,
Tel.: +43(0)512/507-0
dietmar.fries@i-med.ac.at
2/2007 9

FORUM MEDICUM
Neue Maßstäbe in der akutmedizinischen Versorgung
Mit gesamtheitlichen Lösungen und einem länderübergreifenden Fortbildungsprogramm
engagiert sich das Unternehmen Dräger Medical erfolgreich für die Optimierung
patientenorientierter Prozess- und Arbeitsabläufe im klinischen Akutbereich.
ÖGARI-Präsident Univ.-Prof. Dr. Stephan Kapral, Dräger Medical Austria-GF DI Manfred Völker, Bundesministerin
Dr. Andrea Kdolsky und Prim. Dr. Manfred Greher (v.l.n.r.) bei der Eröffnungsfeier des AIC – Austrian
International Congress, wo Dräger Medical Austria das revolutionäre neues Infinity ® Acute Care
System TM vorstellte. Foto: Advertisingpool/Anna Rauchenberger
Immer komplexer werdende Veränderungen
im Gesundheitswesen erfordern
ständig neue Lernprozesse der darin tätigen
Menschen. Entsprechend diesen Anforderungen
bietet Dräger Medical, einer
der weltweit führenden Hersteller von
Medizinprodukten, seit heuer erstmalig
ein länderübergreifendes Fortbildungsund
Trainingsprogramm zu verschiedenen
Themenkreisen (z.B.Anästhesie, Beatmung,
Pädiatrie, Notfallmedizin, Krankenhaus-
und Patientendaten-Management)
in Österreich und Deutschland an.
„Mit der Verpflichtung international
anerkannter Fachleute als Referenten
möchten wir unseren Beitrag zur Komplettierung
des Fortbildungsangebotes
für Fachärzte, Ärzte, Pflegepersonal und
Führungskräfte im Spitals- und Gesundheitswesen
leisten“, erklärt dazu Herbert
Tatzber, Leiter des Schulungszentrums in
Österreich. Die in Wien, Graz, Klagenfurt,
Bregenz und Hall in Tirol angebotenen
Veranstaltungen sind vom Fortbildungsreferat
der Österreichischen Ärztekammer
für die Fächer Anästhesiologie
und Intensivmedizin für das Diplom-Fortbildungs-Programm
approbiert und stehen
unter der Patronanz der der Österreichischen
Gesellschaft für Anästhesiologie,
Reanimation und Intensivmedizin
(ÖGARI) bzw. des Berufsverbandes für
Anästhesie und Intensivpflege (ÖBAI).
10
2/2007
Revolutionäres System
Im Rahmen des AIC – Austrian International
Congress der ÖGARI Anfang
September im Wiener Museumsquartier
präsentierte Dräger Medical erstmals in
Österreich einem breiten Fachpublikum
sein revolutionäres neues Infinity ® Acute
Care System TM .„Mit diesem bieten wir als
erstes medizintechnisches Unternehmen
ein abteilungsübergreifendes, standardisiertes
und integriertes System für die Patientenüberwachung,
die Therapie und
das Informationsmanagement des Krankenhauses
an”, erklärt Dräger Medical
Austria-Geschäftsführer DI Manfred
Völker. Herzstück des Systems ist das
Medical CockpitTM, eine standardisierte
Steuereinheit, mit der das Krankenhauspersonal
auf Patientendaten zugreifen,
aber auch das Patientenmonitoring und
die Therapieeinheiten (wie Beatmung
und Narkose) steuern kann. Die Integration
vieler Schlüsselfunktionen der akutmedizinischen
Patientenversorgung (Patientenüberwachung,
Beatmung, Anästhesie,
IT, webbasierte Anwendungen,
Zubehör) auf der Basis eines gemeinsamen
Technologiekonzepts ermöglicht
eine nahtlose Datenerfassung und den
Zugriff auf Patientendaten während des
gesamten akutmedizinischen Behandlungsprozesses.
Neben klinischen Vorteilen
bietet das Infinity ® Acute Care SystemTM
auch eine verbesserte Investitionssicherheit.
„Dank seiner Skalierbarkeit
und Modularität“, so Völker, „kann
es künftig je nach Bedarf krankenhausweit
eingesetzt und erweitert werden.“
Darüber hinaus unterstützt das System
eine maximale Geräteauslastung. Infinity
wächst mit dem Infrastrukturbedarf des
Krankenhauses – von einem einzigen
Bett oder einer einzigen Anwendung
über eine stationsweite bis zu einer krankenhausweiten
Lösung.
Mit Infinity ® Acute Care System TM können Therapieentscheidungen schneller getroffen und die Patientensicherheit
erhöht werden. Foto: Advertisingpool/Anna Rauchenberger

Der Leiter des Schulungszentrums von Dräger Medical Austria, Herbert Tatzber (li.) im Gespräch mit
Univ.-Prof. Dr. Christoph Hörmann von der Univ.-Klinik Innsbruck (re.), einem der prominenten Referenten
im Rahmen des von Dräger Medical angebotenen Fortbildungsprogramms.
Foto: Advertisingpool/Anna Rauchenberger
Die Positionierung als Anbieter gesamtheitlicher
Lösungen im klinischen
Akutbereich sowie die Ausrichtung in
Hinblick auf noch mehr Kundennähe und
Beratungsqualität zählen für Völker zu
den zurzeit wichtigsten Schwerpunktaufgaben
seines Unternehmens.„Neben weiteren
neuen Fortbildungsangeboten“, erklärt
er, „zählen dazu auch Kooperationen
im Forschungsbereich – etwa mit der
Univ.-Klinik Innsbruck auf dem Gebiet
der Beatmung.“
100 Jahre Innovationen
in der Beatmung
International feiert Dräger Medical
heuer ein doppeltes Jubiläumsjahr: Vor
hundert Jahren wurde am Broadway Nr.
11 in New York die erste Niederlassung
des Unternehmens auf amerikanischem
Boden gegründet. Ebenfalls im Jahr
1907 erhielt der Firmengründer Johann
Heinrich Dräger das Patent für den Pulmotor,
das erste mobile Kurzzeit-Beatmungsgerät.
Gleichzeitig war dies die
Geburtsstunde der beatmungstechnologischen
Entwicklung bei Dräger. Einfach
und zuverlässig im Aufbau wurde
die in einem Holzkasten zu transportierende
Apparatur schnell zur Standardausrüstung
von Rettungsdiensten. 1978
löste die noch heute existente Produktfamilie
Oxylog den Pulmotor ab.
Weitere Informationen unter
www.draeger.com
Die beatmungstechnologische Entwicklung bei Dräger begann 1907. Damals erhielt Johann Heinrich
Dräger das Patent für das erste mobile Kurzzeit-Beatmungsgerät, den Pulmotor. Foto: Dräger Medical
FB
CSL Behring
ist durch die Zusammenführung
zweier Unternehmen
von Weltranghervorgegangen.
ZLB Bioplasma,
als führender
Hersteller
von Immunglobulinen,
und
Aventis Behring
mit seiner einzigartigenErfah-
FORUM MEDICUM
CSL Behring – worauf
Sie vertrauen können
Norbert Piana,
Geschäftsführer
CSL Behring GmbH
Österreich.
rung im Bereich von Gerinnungspräparaten
und einem breiten Sortiment biotherapeutischer
Spezialitäten. Oberstes
Ziel von CSL Behring ist es, Kunden
durch höchste Qualität, exzellenten Service
und innovative Produkte zu begeistern.
Das Erfolgsrezept: strengste Qualitätssicherungssysteme
sowie Kundenorientierung
und Teamgeist. In Österreich
haben Behring Therapeutika bereits
eine lange Tradition. In unserem
Land besteht das engagierte CSL-Behring-Team
aus 16 Spezialisten. Klinikreferenten
agieren als regionale Ansprechpartner
– nach dem Motto „Kompetenz
in einer Person und Kontinuität des
CSL-Behring Services“. Jedes Mitglied
des österreichischen Teams stellt sich
den anspruchsvollen Herausforderungen
mit viel Wissen, Engagement und
Begeisterung und meistert diese professionell
und mit großer Sachkompetenz.
CSL Behring hat sich der Aufgabe verschrieben,
auf den Gebieten der Immunologie,
der Hämophilie, der Notfallund
Intensivmedizin, der Pulmologie
und der Wundheilung fortschrittliche
Therapiemöglichkeiten für Patienten
mit meist schweren Gesundheitsstörungen
zur Verfügung zu stellen.
Darauf können Sie vertrauen – heute
und in Zukunft. FB
office.vienna@cslbehring.com
www.cslbehring.at
2/2007 11

FORUM MEDICUM
Patientenselbstmanagement – „State of the art“
der langzeitigen oralen Antikoagulantientherapie
Zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern, nach mechanischem Klappenersatz oder nach mehrfachen thromboembolischen
Ereignissen gibt es derzeit keine praktikablen und sicheren Alternativen zur oralen Antikoagulation mit
Cumarinpräparaten. Knapp 3.000 Patienten wurden in den letzten sechs Jahren von der ÖASA (Österreichische
Arbeitsgruppe zur Selbstkontrolle der Antikoagulation) in mittlerweile 20 Schulungszentren ausgebildet, INR-Wert-
Selbstbestimmungen in regelmäßigen Intervallen durchzuführen und die Cumarin-Dosis selbstständig anzupassen. Das
Patientenselbstmanagement (PSM) ist für interessierte, mündige Patienten die beste und sicherste Therapieform und die
therapiebezogene Zufriedenheit ist hoch.
FACHARZT: Was versteht man unter
Gerinnungs-Selbstmanagement und welche
Patienten kommen für diese Therapieform
in Frage?
Prim. Dr. Harald Rubey: Selbstmanagement
(PSM) der oralen Antikoagulation
bedeutet, dass Patienten mit Dauer-Cumarintherapie
nach erfolgreicher
Absolvierung einer durchschnittlich
achtstündigen theoretischen und praktischen
Schulung ihre INR-Kontrollen wöchentlich
mit einem kleinen, tragbaren
Gerinnungsmonitor selbst durchführen
und auch gegebenenfalls die Dosis ihres
gerinnungshemmenden Medikaments
selbst adaptieren. Die Therapieanpassung
erfolgt nach vorgegebenen, einfachen
Regeln innerhalb festgelegter Grenzen.
Bei Unterschreiten eines INR-Wertes
von 1,5 oder Überschreiten eines INR-
Wertes von 5 ist die Konsultation des
behandelnden Arztes zwingend erforderlich.
Darüber hinaus sind drei- bis
viermal jährlich routinemäßige Arztbesuche
zur Kontrolle der INR-Aufzeichnungen,
zum ausführlichen therapeutischen
Gespräch über eventuell aufgetretene
Komplikationen und zum allfälligen
INR-Gegentest verpflichtend.
Alle Patienten mit Dauermedikation
von Cumarinen und Erfüllung der „WAR-
Kriterien“ (willing – able – reliable) profitieren
vom PSM – das Alter stellt keine
Grenze dar. Auch bei betagten Patienten
sollte die INR-Selbstkontrolle erwogen
werden, wenn eine entsprechende Betreuung
durch Angehörige oder einen
Pflegedienst zu Hause gewährleistet ist.
Das Potential, das im PSM steckt, ist in
Österreich bei weitem nicht ausgeschöpft.
Wie sicher ist das PSM? Gibt hier nicht
der Arzt die Therapieführung aus der
Hand?
12
2/2007
Prim. Dr. Harald Rubey, Präsident der ÖASA
Rubey: Die engmaschige Überprüfung
des Gerinnungsstatus beim PSM, mit wöchentlicher
Messung gegenüber in der Regel
vierwöchigen Intervallen in der konventionellen
Therapieführung, eröffnet
die Möglichkeit einer raschen Dosisadaption
des oralen Antikoagulans, erhöht die
Verweildauer innerhalb des therapeutischen
Zielbereichs und senkt damit das
Komplikationsrisiko.
PSM folgt, aus meiner Sicht, dem
Konzept des „Shared Decision Making“,
der partizipativen Entscheidungsfindung.
Einer Form der Arzt-Patienten-Interaktion,
bei der beide Partner aktiv und verantwortlich
an Entscheidungsprozessen
beteiligt sind. Experten gehen davon
aus, dass Compliance durch eine gute
und für beide Seiten fruchtbringende
Kommunikation zwischen Arzt und Patient
erhöht werden kann, wenn sich die
beiden Gesprächspartner über die weitere
Behandlung einig sind. Aus einer
aktiveren Patientenmitbestimmung ist
auch eine Stärkung der Eigenverantwortung
zu erwarten, was zu besseren Therapieerfolgen
führen kann.
In diesem Zusammenhang ist auch eine
fragliche „Non-Compliance“ von Ärzten
anzusprechen. Weltweit wird nur ein
Drittel bis die Hälfte aller Patienten, bei
denen wegen Vorhofflimmerns eine orale
Antikoagulation indiziert ist, auch tatsächlich
behandelt.Vor allem betagte Patienten
mit Vorhofflimmern werden viel
zu selten antikoaguliert. Grund für die
Nichtbehandlung mit Cumarinen ist zumeist
die Angst vor Blutungskomplikationen.
Untermauernd vielleicht eine
Zahlenspielerei: Die Internetrecherche
in Google ergab für „Marcoumar“ rund
43.000 Treffer, für „Marcoumar + Selbstmanagement“
43 Treffer und für „Marcoumar
+ Angst“ 1.160 Treffer.
Häufig erscheinen Patienten regelrecht
„stigmatisiert“ und Aussagen wie „…ich
bin lebenslang zur Einnahme von Marcoumar
verurteilt!“ habe ich in nahezu
jeder Schulung erleben müssen.
Wie kann man den Ärzten und Patienten
die Angst vor der oralen Antikoagulation
nehmen?
Rubey: Wenn ein Patient unter oraler
Antikoagulation eine Blutungskomplikation
erleidet, werden nahezu grundsätzlich
der Gerinnungshemmer und der verordnende
Arzt verantwortlich gemacht,
wenn ein Patient mit z.B. Vorhofflimmern
einen Insult erleidet, wird dies oft
als schicksalhaft in Kauf zu nehmen dar-

gestellt. Ausweg aus diesem Dilemma
bietet nur eine partnerschaftliche Therapieentscheidung
im bereits dargestellten
Sinn, sowie die konsequente Empfehlung
und Nutzung der Vorteile des PSM.
Mehrfach konnte in klinischen Studien
eine überlegene Therapiequalität des
Selbstmanagements und damit verbunden
eine deutliche Senkung der üblichen
Komplikationsrate belegt werden. Heneghan
zeigte in seiner im Vorjahr im Lancet
publizierten Metaanalyse eine Reduktion
von thromboembolischen Ereignissen
von 55% sowie eine Abnahme der
schwerwiegenden Blutungen von bis zu
35% unter PSM, gegenüber dem konventionellen
Therapiemanagement.
Jährliche Querschnittsuntersuchungen
der ÖASA belegen eine sehr hohe
Therapiequalität, – bei der Umfrage im
Juni 2006 lagen 84% der INR-Werte im
therapeutischen Bereich – eine ausgezeichnete
Compliance bei der Einhaltung
der Messintervalle und ärztlichen Kontrollbesuche
sowie eine Patientenzufriedenheit
von 100%.
Wie kommt es zu diesem erstaunlichen
Ergebnis?
Rubey: Im Wesentlichen sind zwei
Faktoren für die bessere Therapiequalität
des PSM verantwortlich zu machen:
Zum einen ermöglicht die INR-Selbstkontrolle
die wöchentliche Überprüfung
der Intensität der Antikoagulation
und damit eine rasche Anpassung der
Cumarin-Dosis, falls die Werte aus dem
angestrebten Zielbereich ausbrechen. In
Kombination mit dem langwirksamen
Phenprocoumon können deutliche Entgleisungen
z.B. bei Infekten oder Veränderungen
allfälliger Begleitmedikation
weitgehend verhindert werden.
Zum anderen spielt das „Patienten-
Empowerment“ durch eine standardisierte
Schulung an einem erfahrenen Zentrum
eine wesentliche Rolle. Die nahezu
30-jährige Erfahrung des Selbstmanagements
im Bereich der Diabetes-Therapie
hat längst bewiesen, dass die Compliance
des Patienten und damit die Therapiequalität
umso besser ist, je umfassender
er über seine Krankheit informiert ist und
je mehr Verantwortung er selbst für therapeutische
Maßnahmen übernimmt. Bei
vielen Patienten führt dies auch dazu, dass
sie ihre Grunderkrankung besser akzeptieren
können.
Wie stehen sie als Labormediziner zu
den Patientenmessgeräten? Wie beurteilen
Sie die Gefahren einer Fehlmessung?
Rubey: Messungen von INR-Werten
sind grundsätzlich nicht unproblematisch.
Aufgrund der nach wie vor mangelnden
Standardisierung der vielfältigen
Messmethoden ist eine durchgehende
Vergleichbarkeit von Ergebnissen aus
verschiedenen Laborinstituten kaum
möglich – vor allem beim so genannten
„Labortourismus“ ist eine Therapiesteuerung
oft deutlich erschwert. Der
Patient der seinen INR-Wert auf seinem
Gerinnungsmonitor misst, hat jedoch die
beste Voraussetzung für eine gute Vergleichbarkeit
der Werte, da er ständig
dasselbe Gerät verwendet. Zudem liefern
die derzeit in Österreich aktuellen Geräte
zufrieden stellende Ergebnisse hinsichtlich
Richtigkeit und Präzision. Durch die
integrierte Qualitätskontrolle wurde die
Messsicherheit ebenfalls weiter gesteigert.
Die Geräte werden vielfach in niedergelassenen
Arztpraxen eingesetzt –
einer Verwendung in unserer Gerinnungsambulanz
standen bisher vor allem die
höheren Testkosten gegenüber der Analyse
am Laborgerät im Wege.
Echte Fehlmessungen sind erfahrungsgemäß
eher selten, können aber nie zu
100% verhindert werden. Durch die vermittelten
Schulungsinhalte und eine
Überprüfung der Kenntnisse und Fertigkeiten
am Ende der Schulung sollten die
Patienten auch auf den Umgang mit potentiellen
Fehlmessungen ausreichend
vorbereitet sein.
Besonders wichtig ist in diesem Zusammenhang
natürlich eine Ansprechstelle
für weiterführende Unterstützung. Die
ÖASA verstärkt die Bemühungen zum
Aufbau eines Netzwerks für eine qualitativ
hochwertige Nachbetreuung durch
die Kooperation von Schulungsstellen,
niedergelassenen Ärzten und der neu gegründeten
Selbsthilfegruppe von Gerinnungspatienten
INR-Austria.
Sie haben bereits die Kosten angesprochen.
Entstehen durch das PSM nicht
deutliche Mehrkosten?
Rubey: Bezieht man diese Frage nur
auf die entstehenden Testkosten muss
sie mit „Ja“ beantwortet werden. Allein
durch die deutlich höhere Messfrequenz
erhöhen sich die Kosten und die Geräteanschaffung
verursacht einen hohen
Kostenanteil. Wird dieser z.B. auf fünf
FORUM MEDICUM
Jahre umgelegt ergeben sich für das
PSM kalkulierte Jahreskosten von rund
340 €. Das konventionelle Therapiemanagement
verursacht in etwa die halben
Kosten, allerdings wäre dieser Vergleich
nur bei annähernd gleichem Komplikationsrisiko
zulässig.
Für die Wirtschaftlichkeit der Therapiemodelle
sind hauptsächlich die ischämischen
Komplikationen von Bedeutung;
die Kosten eines schweren Schlaganfalls
liegen bei rund 4.700 €, die
jährlichen Folgekosten bei 10.000 € bis
15.000 €. Die Reduktion der thromboembolischen
Komplikationen auf rund
die Hälfte ist somit ein wesentlicher Faktor
für den Kostenvergleich.
Da die Datenlage über Beobachtungszeiträume
von zumindest zehn Jahren
derzeit noch zu gering ist, kann die Wirtschaftlichkeit
nur anhand von in der
Gesundheitsökonomie bewährten Simulationsmodellen
beurteilt werden. Neeser
et al. kamen 2006 unter Verwendung
von Markov-Modellen zum Schluss,
dass nicht nur bei Hochrisikopatienten,
sondern auch bei Patienten mit einem
mäßigen Risiko eine Therapie mit oralen
Antikoagulantien, verbunden mit dem
PSM, einen klinischen und wirtschaftlichen
Nutzen generiert.
Das PSM bringt also nicht nur eine
Verbesserung der Therapiequalität, Sicherheit
und Lebensqualität für die Patienten.
Die deutliche Verringerung des
Komplikationsrisikos hat auf die Mortalität
bzw. die Lebenserwartung einen
maßgeblichen Einfluss und wirkt sich
auch kostenseitig überaus positiv aus.
Vielen Dank für das Gespräch!
Ausführliche Literaturangaben auf
www.oeasa.at
FB
Prim. Dr. Harald Rubey
Präsident der ÖASA
Landesklinikum Weinviertel
Mistelbach/Gänserndorf, Laborinstitut
Telefon 02572/3341-6020
harald.rubey@mistelbach.lknoe.at
2/2007 13

FORUM MEDICUM
Das Krankenhaus der Zukunft ist digital
Pilotprojekt im norwegischen St.
Olavs Hospital zeigt, wie sich Krankenhausprozesse
in Zukunft optimieren lassen
– mit gleichzeitig mehr Leistung und
Qualität für den Patienten.
Modernste Technik am Krankenbett,
Vernetzung und Digitalisierung von Patientendaten,
Pflegedokumentation direkt
beim Patienten – dies sind nur einige
Beispiele aus dem Krankenhaus
der Zukunft, jedoch schon lange keine
Zukunftsmusik mehr.
Im St. Olavs Hospital im norwegischen
Trondheim, das sich zum Ziel gesetzt hat,
das modernste Spital der Welt zu werden,
ist dies zum Teil schon Realität geworden.
Mit Hilfe modernster Informationstechnologie
vom größten Anbieter auf
diesem Gebiet Hewlett-Packard stehen
dem Patienten durch ein Terminal am
Krankenbett, der wie ein normaler PC
funktioniert, neben Unterhaltungsfunktionen
wie z.B. Radio, Fernsehen, Telefon
oder Internet auch die Möglichkeit
zur Verfügung, beispielsweise den Menüplan
auszuwählen oder sich über die bevorstehende
Behandlung zu informieren.
Internet, Röntgenbilder und Menüauswahl direkt am Krankenbett.
14
2/2007
Besonders für PflegerInnen ergeben
sich durch die moderne Technik völlig
neue Möglichkeiten, wie z.B. die Pflegedokumentation
direkt am Krankenbett,
was Verzögerungen und mögliche Fehler
durch nachträgliche Dokumentation
verhindert. Eben dies wird vom klinischen
Personal als mitunter größter Vorteil
angesehen: Die zeitnahe Pflegedokumentation
am Krankenbett und die
damit verbundene Qualitätssicherung
sowie eine Wegzeitoptimierung, da die
wichtigen Daten immer direkt abrufbar
und speicherbar sind.
Auch Ärzten stehen mit der Security-
Karte z.B. Röntgenbilder oder Befunde
sowie patientenspezifische Informationen
direkt am Patientenbett zur Verfügung.
Zudem können benötigte medizinische
Geräte mittels Pager lokalisiert
und dadurch wesentlich effizienter und
zeitsparender zugewiesen werden.
Ein weiterer positiver Aspekt ist die
spezifizierte Notfallfunktion: Der Alarm
wird nicht mehr an einen individuellen
Pager gesendet, sondern erreicht automatisch
jenen Arzt, der sich in nächster
Nähe des Patienten befindet und für den
Reibungsloser Betrieb mittels Hochleistungsnetzwerks.
entsprechenden Notfall (z.B. Herzversagen)
autorisiert ist.
Analog erhalten bei einem „Schwestern-Ruf“
die Krankenschwestern und
Pfleger Informationen über den Grund
des Anrufes (z.B.WC-Gang), egal an welchem
Ort sie sich gerade befinden. Auch
können bestimmte Aufgabenfelder den
passenden Pflegekräfte zugeteilt werden,
die dann nur diese Anrufe von Patienten
erhalten und bearbeiten. Das spart Zeit,
überflüssige Wege und dadurch unnötige
Verzögerungen.
Außerdem können auch Stehzeiten
von Trägern, die für den Transport von
Patienten zuständig sind, wesentlich verkürzt
werden.
Und so können sich die Mitarbeiter auf
den Stationen wieder ihren eigentlichen
Aufgaben widmen – nämlich der Patientenbetreuung
und nicht der Verwaltung,
wie Dipl. Ing. Manfred Moser, Manager
Services Healthcare bei Hewlett-Pakkard
Österreich, erklärt. Für die Patienten
selbst verbessere sich damit gleichzeitig
die Qualität bei Pflege und Service.
Ein IP-Hochleistungsnetzwerk – die
Basis der gesamten Anlage - sorgt dafür,
dass das „digitale Krankenhaus“ zuverlässig
funktioniert. Relevante Daten und
„lebenswichtige“ Funktionen sollten im

Notfall jederzeit und sofort zum Abruf
bereit stehen.
Die Erfahrung mit den neuen Anwendungen
in Trondheim zeigt auch, dass
auch ältere Menschen mit diesem System
gut zurecht kommen,berichtet Moser.Auch
von Kindern wird die Möglichkeit,
Computerspiele zu nutzen, sehr gut
aufgenommen. Dadurch verkürzen sich
die Wartezeiten subjektiv sehr stark und
mögliche Ängste und unnötige Gedankenspiele
um die Krankheit oder Operationen
werden eingedämmt. Das kann
auch zur Verkürzung und Unterstützung
des Heilungsverlaufs beitragen, zumindest
jedoch den Aufenthalt für die Patienten
wesentlich angenehmer und abwechslungsreicher
gestalten.
Das St. Olavs Hospital ist der Prototyp
dieses Konzepts,das seit dem Projektstart
im Jahr 2002 und der Durchführung seit
ca. 1 1/2 Jahren durch die IT-Unternehmen
Hewlett-Packard, Cardiac und Cisco auf
einer Vernetzung der gesamten Kommunikationsinfrastruktur
und Kommunikationskanäle
im Krankenhaus beruht. Die
wichtigsten daraus resultierenden Vorteile
sind Kostensenkungen sowie Effizienzsteigerungen
bei gleichzeitiger Verbesserung
der Patientenversorgung im
stationären Bereich.
Auch das Nye Ahus Hospital in Oslo
hat sich bereits für die Gesamtlösung
entschieden, wie Moser berichtet.
Telefonieren via Bildschirm.
Hewlett-Packard bemüht sich nun um
Markteinführung auch in Österreich -
die Frage ist, welches Spital als erstes
den Schritt in das Krankenhaus der Zukunft
wagt und dem Beispiel von Trondheim
folgt. Besonders im Falle eine Umbaus
oder einer Modernisierungsmaßnahme
im Krankenhaus sei es möglich,
auf die neue Technik umzurüsten, und
FORUM MEDICUM
Das Krankenhaus kann direkt vom Patientenbett aus Laborresultate und Arzneimittel anfordern
oder Kurzmitteilungen versenden.
sei es nur in einem bestimmten Bereich,
erklärt Moser. Eine Erweiterung auf die
gewünschten Funktionen sei jederzeit
möglich, ebenso wie viele Entwicklungen,die
sich in Zukunft erst aus den praktischen
Erfahrungen heraus ergeben werden.
Und noch eines zeigt die Entwicklung:
Der Patient wird nicht mehr als ein
oftmals belastend empfundener Bestandteil
in Krankenhausprozessen empfunden,
er wird immer mehr zum Kunden,
der Ansprüche stellen darf und somit aktiver
und selbstbestimmter am Heilungsprozess
teilnehmen kann und sollte.
Zu den Kunden von Hewlett-Packard
im österreichischen Gesundheitswesen
gehören unter anderem die oberösterreichische
Gesundheits- und Spitals AG,
der Wiener Krankenanstaltenverbund,
die Kärntner Landeskrankenanstalten-
Betriebsgesellschaft sowie die Kärntner
Mobilen Gesundheitsdienste.
HP Presseservice:
Mag. Barbara Werwendt
Tel.: +43 1 81118 2099
barbara.werwendt@hp.com
Hewlett Packard Ges. m.b.H
Wienerbergstraße 41, 1120 Wien
www.hp.com/at
FB
2/2007 15

ANÄSTHESIEDOKUMENTATION
Erfahrungsbericht über sieben Jahre durchgehende,
prozessorientierte, medizinische und pflegerische
Anästhesiedokumentation
Dr. Gerlinde Mausser, Univ.-Prof. Dr. Gerhard Schwarz
In den letzten Jahren hat die Verpflichtung
für eine genaue ärztliche und
pflegerische Dokumentation zur Leistungserfassung,
Qualitätssicherung und
Qualitätskontrolle zugenommen (2, 3,
4). Dies erfordert in einzelnen Fachdisziplinen
und Abteilungen eine Reorganisation
und die Adaptation bestehender
Strukturen an die neuen Erfordernisse.
Für die Anästhesiologie und Intensivmedizin
werden Patienten-Daten-Management-Systeme
(PDMS) auf EDV-Basis
(Synonym: Anästhesie- Informations-
Management-System – AIMS) angeboten.
Die bisher bestehenden Installationen
dieser Patienten-Daten-Management-Systeme
(PDMS) entsprechen aber
16
2/2007
Narkosearbeitsplatz mit PDMS
nur teilweise den Erwartungen der Anwender
(1, 5, 6, 7).
Unsere Erfahrungen zeigen, dass die
Erwartungen in diese Systeme nur dann
erfüllt werden können, wenn sie prozessorientiert,
den gesamten anästhesiologischen
Arbeitsbereich abdeckend, funktionieren
und für die Mitarbeiter im täglichen
Betrieb keine zusätzliche Belastung
darstellen.
Ausgangssituation
Die Anästhesie- und Aufwachraum-
Dokumentation,sowohl die medizinische
als auch die pflegerische, wurden in unserem
Bereich (Hals-Nasen-Ohren
Univ. Klinik
Abbildung 1
Graz) vor der Einführung
eines Anästhesie-
Informations-Management-Systems
(AIMS)
handschriftlich, der ärztliche
und der pflegerische
Bereich getrennt,
auf konventionellen
Doppelblattvordrucken
durchgeführt.
Die handschriftliche
Protokollierung ergab
pro Patient und pro
Narkose 5 Protokolle:
ein präoperatives Protokoll,
je ein ärztliches und
ein pflegerisches Anästhesieprotokoll
und je
ein ärztliches und ein
pflegerisches Aufwachraumprotokoll.
Folgende Probleme ergaben sich daraus:
• Die Leserlichkeit und die Qualität der
handschriftlich geschriebenen Protokolle
waren für eine nachträgliche statistische
oder wissenschaftliche Auswertung
oft untauglich.
• Die statistische Auswertung zur Leistungserfassung
war zeitaufwendig.
• Doppel- und Mehrfachdokumentationen
sind in einem sehr hohen Prozentsatz
vorgekommen.
• Die Archivierung der ärztlichen und
der pflegerischen Dokumentation war
getrennt und eine nachträgliche Begutachtung
der Dokumente gestaltete sich
aufwendig.
Unser Ziel war eine durchgehende,medizinische
und pflegerische Anästhesie-
Dokumentation: von der präoperativen
Anästhesieambulanz über die Protokollierung
der Narkose im Operationssaal,
der Protokollführung im Aufwachraum
bis zu der Postanästhesievisite.Unser Ziel
war auch die Abschaffung von Mehrfachdokumentationen,
die Verbesserung des
Informationsflusses, sowie mehr Effizienz
und Qualität bei der Patientenbetreuung.
Material und
Methoden
An der Hals-Nasen-Ohren Univ. Klink
Graz werden jährlich an die 3500 Narkosen
durchgeführt.
In das Anästhesie-Informations-Management-System
(AIMS) eingebunden
sind: Die präoperative Anästhesieambu-

lanz mit zwei Arbeitsplätzen, sechs Narkosearbeitsplätze,
sieben Aufwachraumbetten
und zwei PC´s im administrativen
Bereich.
Als Anästhesie-Informations-Management-System
(AIMS) verwendeten wir
bis Juli 2005 RECALL (Fa. Dräger) und
stellten danach auf PICIS (Fa. Dräger)
um.
Der Betrieb dieser Software ist auf einem
Standardbetriebssystem (Windows)
möglich. dadurch kann man jederzeit auf
andere Installationen im Krankenhausbereich
zugreifen und bestehende Hardware
nutzen.
Von den einzelnen Projektteam-Mitgliedern
wurden die abteilungsspezifischen,
medizinischen und pflegerischen
Standards in die Konfiguration des Systems
eingebracht, wodurch die Ausbildung
und Schulung neuer Mitarbeiter
wesentlich erleichtert ist.
Mitarbeiter unserer betriebsinternen
EDV-Gruppe und Mitarbeiter von Dräger
Medical können jederzeit über einen
Fernwartezugriff auch bei laufendem Betrieb
unterstützend eingreifen.
Prozessabläufe
Präoperative Ambulanz
• Mehr als 90% unserer Patienten kommen
in die präoperative Anästhesieambulanz.
Die übrigen Patienten werden
vom Anästhesisten im Zimmer
besucht und die Daten nachträglich in
das System eingegeben.
• Die Stammdaten des Patienten werden
mittels Barcode – Leser aus dem
Krankenhausinformationssystem
(MEDOCS) in das AIMS (PICIS, Fa.
Draeger Medical) übernommen.
• Die anästhesierelevante Anamnese
und die Befunde werden anhand einer
vorkonfigurierten Liste mittels Check
box vom Arzt in das PDMS eingegeben.Wenn
notwendig können Zusatzinformationen
als Freitext hinzugefügt
werden.
• ASA-Status, Prämedikation und Anästhesieverfahren
werden festgelegt.
• Nach Aufklärung und Einwilligung erfolgt
die Anästhesiefreigabe durch
den/ die Anästhesisten/in im PDMS,
gleichzeitig werden die präoperativen
Anweisungen für die Station ausgedruckt
und dem Patienten mitgegeben.
• Zeitaufwand, nur für die EDV-Dokumentation,
in der präoperativen Ambulanz:
drei bis fünf Minuten/Patient.
Operationssaal
• Patienten, die „Bereit für den Eingriff“
sind, erscheinen in einer Liste am Narkosearbeitsplatz.
• Vor Beginn der Narkose wird der Datensatz
des Patienten, incl. der präoperativen
Untersuchungsergebnisse aus
der Anästhesiambulanz als Anästhesieprotokoll
aufgerufen.
• Die Bedienung der PCs im Operationssaal
und im Aufwachraum erfolgt auf
Wunsch der Mitarbeiter über Touch
Screen.
• Die vorkonfigurierten anästhesiologischen
Standards für den jeweiligen
Eingriff werden ausgewählt.
• Kreislauf-Beatmungsparameter, sowie
Narkosegaskonzentrationen werden
automatisch protokolliert.
• Die ärztliche und pflegerische Dokumentation
erfolgt nach festgelegten
Standards.Eine Ergänzung kann,wenn
notwendig, jederzeit hinzugefügt werden.
• Während der Narkose werden bereits
die Arztanweisungen für den Aufwachraum
eingegeben.
• Nach Beendigung der Narkose wird
das Anästhesieprotokoll in den Aufwachraum
übertragen und dort als Aufwachraumprotokoll
weitergeführt.
Dies hat den Vorteil, dass man auf einem
Blick den gesamten, bisherigen
anästhesiologischen Verlauf der Behandlung
sehen kann.
ANÄSTHESIEDOKUMENTATION
• Zeitaufwand für die EDV-Dokumentation
im Operationssaal: ärztliche
Dokumentation drei bis fünf Minuten/Patient,
Pflegedokumentation ~
zwei Minuten/Patient (Abb. 1).
Aufwachraum
• Die Pflege hat bei Übernahme des Patienten
sofort die postoperativen Anordnungen
des Arztes zur Verfügung
und kann diese ausführen.
• Nach Entlassung des Patienten aus
dem Aufwachraum werden das präoperative
Protokoll, das Narkoseprotokoll
und das Aufwachraumprotokoll
als PDF-Datei im Krankenhausinformationssystem
(MEDOCS) abgelegt
und sind in der Dokumentenliste für
den jeweiligen Patienten jederzeit einsehbar.
• Zeitaufwand für die EDV-Dokumentation
der Pflege im Aufwachraum:
ungefähr drei bis fünf Minuten pro Patient.
Unsere Erfahrungen und
Empfehlungen für die Praxis
Um eine arbeitsbegleitende Dokumentation
und eine hohe Akzeptanz bei
den Mitarbeitern zu erreichen ist notwendig:
• Vor Installation eines EDV-Dokumentationssystems
die Prozessabläufe
an der Abteilung zu analysieren.
• Doppel- und Mehrfachdokumentationen
sowohl im ärztlichen als auch im
pflegerischen Bereich aufzuzeigen
und diese zu reduzieren.
Datenfluss der Anästhesiedokumentation auf EDV-Basis
Abbildung 2
Krankenhausinformationssystem (MEDOCS)
flächendeckend in allen Spitälern der steiermärk. Krankenanstaltengesellschaft
(KAGes)
Übernahme der
Patientenstammdaten und
Fallzahl mittels Bar code
scanner
Rückübermittlung der
Anästhesiedokumente als PDF-Datei
in die Dokumentenliste von
Medocs
Anästhesie-Informations-Management-System (PICIS, Fa. Dräger)
Dokumentation ärztlich und pflegerisch:
Präoperative Anästhesieambulanz
(Feststellung der Narkosetauglichkeit und Aufklärung)
Narkoseprotokollierung im Operationssaal
Protokollierung im Aufwachraum
2/2007 17

ANÄSTHESIEDOKUMENTATION
• Festlegung von abteilungsspezifischen
medizinischen und pflegerischen Standards,
die für alle Mitarbeiter verbindlich
sind.
• Es hat sich bewährt in das Projektteam
nicht ausschließlich „Computer-
Freaks“ aufzunehmen sondern Personen,
die Prozessabläufe gut analysieren
und abbilden können.
• Für die Konfigurationsarbeit stehen
EDV-Fachleute der Software-Anbieter
zur Verfügung, die die Wünsche der
Projektteam-Mitarbeiter rasch und effizient
in die Konfiguration einbringen
können.
• Der Betrieb des Anästhesie-Informations-Management-Systems
(AIMS)
soll auf einem Standardbetriebssystem
(z.B.Windows) möglich sein, um jederzeit
auf andere Installationen im
Krankenhausbereich (z.B. MEDOCS,
PACS, Intranet etc.) zugreifen und bestehende
Hardware nutzen zu können.
• Der PDMS -Arbeitsplatz muss direkt
am Narkosearbeitsplatz ergonomisch
günstig platziert sein.
18
2/2007
• Die Bildschirmoberfläche soll einfach
und übersichtlich gestaltet sein, damit
sich auch der in EDV unerfahrene
Mitarbeiter rasch zurechtfindet.
• Für die Leistungserfassung und für
Zwischenauswertungen soll ein einfach
konfiguriertes Statistik-Programm zur
Verfügung stehen.
Schlussfolgerung
Durch die durchgehende, ärztliche
und pflegerische Anästhesiedokumentation
konnte eine effizientere und qualitativ
bessere Betreuung der Patienten
erreicht werden. Die Dokumentation
entspricht den gesetzlichen Anforderungen
und steht durch Speicherung der
Daten für eine statistische Auswertung
zur Leistungserfassung und zur Qualitätssicherung
zur Verfügung. Eine hohe
Akzeptanz und Zufriedenheit der Mitarbeiter
mit der EDV-Dokumentation
hängt von einer erfolgreichen Installation
ab. Für diese ist, wie unsere Erfahrungen
zeigten, in erster Linie die Reor-
Schmerzen lindern – Muskeln aktivieren
und kräftigen
Die „Wiener Schule“ der Physikalischen Medizin und ihre Technik
Mit einer neuen Generation von medizintechnischen
Geräten für die Reizstromtherapie
setzt das Wiener Unternehmen
Dr. Schuhfried seine Tradition,
Technik für die Reizstromtherapie zu
entwickeln und zu produzieren, fort. Wie
seit 1949 sind auch die jüngsten Innovationen
Ergebnisse der engen Zusammenarbeit
mit FachärztInnen der Physikalischen
Medizin und Rehabilitation. Geschäftsführerin
Mag. Gudrun Schuhfried:
„Schon mein Großvater setzte auf die
Kooperation von Technik, Wissenschaft
und medizinischer Praxis. Triebfeder für
die Entwicklung ist dabei immer das gemeinsame
Interesse gewesen, PatientInnen
schnell und effektiv zu behandeln.“
In den Praxen der FachärztInnen für
Physikalische Medizin und allgemeine
Rehabilitation und in den Einrichtungen
des privaten und öffentlichen Gesundheitswesens
bewähren sich die Geräte der
Firma Schuhfried schon seit Generationen.
Strom gezielt und richtig dosiert eingesetzt,kann
Schmerzen wirkungsvoll lindern,
Muskeln aktivieren und kräftigen.
„Die vielfältigen Anwendungsmöglichkeiten
der Physikalischen Medizin machen
eine Zusammenarbeit mit MedizinerInnen
aus Praxis, Wissenschaft und
Forschung unerlässlich. Nur wenn wir
Medizintechniker wirklich verstehen was
in der Arztpraxis, dem Krankenhaus oder
in den Institutionen gebraucht wird, können
wir darauf abgestimmte Geräte entwickeln
und produzieren“, weiß Mag.
Schuhfried den Wert von ständigem fachlichen
Austausch zu schätzen.
FachärztInnen verordnen auch Heimtherapiegeräte
der Physikalischen Medizin.
Gerade in diesem Bereich, ist es besonders
wichtig, dass die moderne Technik
in größte Patientensicherheit und
einfachste Bedienbarkeit mündet.
FB
Dr. Schuhfried Medizintechnik GmbH.
Van-Swieten-Gasse 10, A-1090 Wien
Tel.: 01/405 42 06, Fax: 01/405 44 64
info@schuhfriedmed.at
ganisation abteilungsinterner Strukturen
und Prozessabläufe notwendig. Die
Entscheidung, welche Software man einsetzt
ist nachrangig und hängt davon ab,
wie gut man die Arbeitsprozesse im Anästhesie-Informations-Management-Systems
(AIMS) abbilden kann.
Literatur
1) Quinzio L., Junger A., Gottwald B. et al. User acceptance of an
anaesthesia information management system. European Journal
of Anaesthesiology 2003; 20: 967-972
2) Benson M., Junger A., Quinzio L. et al. Einsatz eines Anästhesie-Informations-Management-System
(AIMS) in einer operativen
Tagesklinik. Anaesthesist 2000 ; 49: 810 – 815
3) Junger A., Benson M., Quinzio L. et al. Qualitätsdokumentation
mit einem Anästhesie-Informations-Management-System
(AIMS). Anaesthesist 1999; 48: 523 - 532
4) Motsch J. Martin E., Beitrag der Anästhesie zum Workflow
Operation. Chirurg 2002; 73: 118 – 121
5) Friese ST., Olthoff D., Erfahrungen bei der Einführung und Nutzung
eines Patientendaten-Managementsystems (PDMS) in der
Anästhesiologie an der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie
und Intensivtherapie des Universitätsklinikums Leipzig. Anaesthesiol
Reanimat 2003; 5: 116 – 124
6) Martin J, Ederle D, Milewski P., CompuRecord®- ein perioperatives
Informationsmanagementsystem für die Anästhesie. Anästhesiol
Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2002; 37: 488 -
491
7) Benson M., Junger A., Quinzio L. et al. Voraussetzungen für
das Gelingen einer Installation von Daten-Management-Systemen.
Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2002; 37:
477 - 479
Dr. Gerlinde Mausser1 ,
Univ.-Prof. Dr. Gerhard Schwarz1 1Klin. Abteilung für Neuro- und
Gesichtschirurgische Anästhesiologie
und Intensivmedizin
Univ.-Klinik für Anästhesiologie
und Intensivmedizin
Auenbruggerplatz 29, A-8036 Graz
Tel.: ++43/316/385-81330
Fax: ++43/316/385-3491
gerlinde.mausser@meduni-graz.at

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