Thoraxprellung (Commotio thoracis)
Thoraxprellung (Commotio thoracis)
Thoraxprellung (Commotio thoracis)
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Thoraxverletzungen<br />
Priv.-Doz. Dr. med. M. Löhnert<br />
Chefarzt der Chirurgischen Klinik<br />
Städtische Kliniken Bielefeld - Rosenhöhe<br />
Notärztefortbildung vom 20.04.2004
Thoraxverletzungen<br />
Thoraxtrauma => Risiken für Patient:<br />
• Störung der Respiration<br />
• Störung der Hämodynamik<br />
Cave: Auch wenn Herz und Lunge nicht<br />
unmitttelbar verletzt sind, können sie<br />
durch Störung des Gasaustausches und des<br />
Strömungsvolumens funktionell in<br />
Mitleidenschaft gezogen werden!
Thoraxverletzungen<br />
Thoraxtrauma => Risiken für Patient:<br />
• Störung der Respiration<br />
• Störung der Hämodynamik<br />
Daraus folgt:<br />
Oberstes Ziel = Normalisierung /<br />
Aufrechterhaltung der kardiopulmonalen<br />
Funktion
Thoraxverletzungen<br />
Stumpfes<br />
Thoraxtrauma<br />
Penetrierendes<br />
Thoraxtrauma
Thoraxverletzungen<br />
Stumpfes Thoraxtrauma<br />
• <strong>Thoraxprellung</strong> (<strong>Commotio</strong> <strong>thoracis</strong>)<br />
Def.: Stumpfe Verletzung des Thorax ohne<br />
knöcherne Beteiligung<br />
• Durch Schlag oder Anprall<br />
• Bei 79% initial KEINE äußeren<br />
Verletzungszeichen, später Prellmarken<br />
• Druckschmerz im betroffenen Areal<br />
• Atemabhängige Schmerzen, Schonatmung<br />
• = Klinische Diagnose nach Ausschluss weiterer<br />
Erkrankungen
Thoraxverletzungen<br />
Stumpfes Thoraxtrauma<br />
• <strong>Thoraxprellung</strong> (<strong>Commotio</strong> <strong>thoracis</strong>)<br />
• EKG (Contusio Cordis?)<br />
• Moderate O 2-Gabe<br />
• Cave: Spannungspneu bei Intubation!<br />
• Klinische Einlieferung zwingend notwendig<br />
• Röntgen Thorax zum Ausschluss weiterer<br />
Verletzungen, gegebenenfalls CT Thorax<br />
• Therapie: Analgesie, Pneumonieprophylaxe
Thoraxverletzungen<br />
Stumpfes Thoraxtrauma<br />
• <strong>Thoraxprellung</strong> (<strong>Commotio</strong> <strong>thoracis</strong>)<br />
• Thoraxquetschung (Contusio <strong>thoracis</strong>)<br />
Def.: Thoraxwandverletzung unter Mitbeteiligung<br />
intrathorakaler Organe, meist Rippenfrakturen mit<br />
Lungenkontusion<br />
• Schlag oder Anprall mit starker Gewalteinwirkung<br />
• Häufigste Begleitverletzung: Lungenkontusion (=<br />
Läsionen des Lungenparenchyms mit<br />
nachfolgendem interstitiellem Lungenödem)<br />
• Dyspnoe bis hin zur Ateminsuffizienz
Thoraxverletzungen<br />
Stumpfes Thoraxtrauma<br />
• <strong>Thoraxprellung</strong> (<strong>Commotio</strong> <strong>thoracis</strong>)<br />
• Thoraxquetschung (Contusio <strong>thoracis</strong>)<br />
• Cave: Bei Kindern Lungenkontusion oft ohne<br />
begleitende Rippenfrakturen (elastischer Thorax)<br />
• Sonderform: Compressio <strong>thoracis</strong> = Perthes-<br />
Syndrom<br />
• Reflektor. Glottisverschluß=> intrathorakaler<br />
Druckanstieg=> Fortleitung über klappenlose<br />
Venen=> Petechiale Einblutungen am Hals und<br />
Kopf, besonders Retina und Glaskörper
Thoraxverletzungen<br />
Stumpfes Thoraxtrauma<br />
• <strong>Thoraxprellung</strong> (<strong>Commotio</strong> <strong>thoracis</strong>)<br />
• Thoraxquetschung (Contusio <strong>thoracis</strong>)<br />
• Vitalfunktionen sichern, EKG, O2-Gabe • Intubation vor Lufttransport, cave: Spannungspneumothorax<br />
• Stationäre Einlieferung<br />
• Diagnosesicherung:<br />
• Rö-Thorax, besser: Thorax-CT<br />
• Gegebenenfalls intensivmed. Betreuung<br />
• Pneumonieprophylaxe / Antibiose
Thoraxverletzungen<br />
Stumpfes Thoraxtrauma<br />
• <strong>Thoraxprellung</strong> (<strong>Commotio</strong> <strong>thoracis</strong>)<br />
• Thoraxquetschung (Contusio <strong>thoracis</strong>)<br />
• Rippenfrakturen<br />
• Unterscheidung:<br />
• Fraktur obere / untere Rippen<br />
• Rippenserienfraktur (2 in Folge / 3 einer Seite)<br />
• Rippenstückbruch (1 Rippe mehrfach fraktur.)<br />
• Separation (Fraktur Knorpel-Knochenübergang
Thoraxverletzungen<br />
Stumpfes Thoraxtrauma<br />
• <strong>Thoraxprellung</strong> (<strong>Commotio</strong> <strong>thoracis</strong>)<br />
• Thoraxquetschung (Contusio <strong>thoracis</strong>)<br />
• Rippenfrakturen<br />
• Schwere von unkompliziert bis zum instabilen<br />
Thorax mit Ateminsuffizienz möglich<br />
• Atemabhängige Schmerzen<br />
• Nachschleppende Atembewegungen betr. Seite<br />
• Instabiler Thorax: Paradoxe Atmung (= inspirator.<br />
Einziehung, exspirator. Auswärtsbewegung)=><br />
Pendelluft=> Totraumvolumen steigt=> Ateminsuff
Thoraxverletzungen<br />
Stumpfes Thoraxtrauma<br />
• <strong>Thoraxprellung</strong> (<strong>Commotio</strong> <strong>thoracis</strong>)<br />
• Thoraxquetschung (Contusio <strong>thoracis</strong>)<br />
• Rippenfrakturen<br />
• Begleitverletzungen bei oberen Rippenfrakturen (1-<br />
3):<br />
• Plexusschäden (sensor./ motor. Ausfälle?)<br />
• Gefäßverletzungen (Puls obere Extremität?)<br />
• Rupturen des Tracheobronchialbaumes<br />
(Hämatothorax/ Pneumothorax/<br />
Mediastinalemphysem?)
Thoraxverletzungen<br />
Stumpfes Thoraxtrauma<br />
• <strong>Thoraxprellung</strong> (<strong>Commotio</strong> <strong>thoracis</strong>)<br />
• Thoraxquetschung (Contusio <strong>thoracis</strong>)<br />
• Rippenfrakturen<br />
• Begleitverletzungen bei unteren Rippenfrakturen:<br />
• Leber-/ Milz-/ Nierenverletzungen<br />
• Vitalfunktionen sichern, EKG, O2-Gabe • Intubation mit PEEP bei instabilem Thorax, cave:<br />
Spannungspneumothorax<br />
• Bei Pneumo-/ Hämatothorax: Bülaudrainage<br />
• Stationäre Einlieferung
Thoraxverletzungen<br />
Stumpfes Thoraxtrauma<br />
• <strong>Thoraxprellung</strong> (<strong>Commotio</strong> <strong>thoracis</strong>)<br />
• Thoraxquetschung (Contusio <strong>thoracis</strong>)<br />
• Rippenfrakturen<br />
• Diagnosesicherung:<br />
• Rö-Thorax, besser: Thorax-CT<br />
• Angiographie bei fehlendem Puls obere<br />
Extremität, rasch zunehmender Hämatothorax,<br />
sensible/ motor. Ausfälle<br />
• Sonographie Abdomen<br />
• Urinsediment
Thoraxverletzungen<br />
Stumpfes Thoraxtrauma<br />
• <strong>Thoraxprellung</strong> (<strong>Commotio</strong> <strong>thoracis</strong>)<br />
• Thoraxquetschung (Contusio <strong>thoracis</strong>)<br />
• Rippenfrakturen<br />
• Sternumfraktur<br />
• Meist durch direktes Trauma auf das Brustbein<br />
(Autounfall!)<br />
• Cave: Contusio cordis=> Rhythmusstörungen!<br />
• Heftiger Druckschmerz über der Fraktur,<br />
atemabhängige Schmerzen<br />
• Oft gleichzeitige Rippen-/ Knorpelverletzungen
Thoraxverletzungen<br />
Stumpfes Thoraxtrauma<br />
• <strong>Thoraxprellung</strong> (<strong>Commotio</strong> <strong>thoracis</strong>)<br />
• Thoraxquetschung (Contusio <strong>thoracis</strong>)<br />
• Rippenfrakturen<br />
• Sternumfraktur<br />
• Vitalfunktionen sichern, EKG, O2-Gabe • Stationäre Einlieferung<br />
• Diagnosesicherung:<br />
• Rö-Thorax, Sternum seitl, ev. Thorax-CT<br />
• EKG und Herzenzyme (CK-MB, GOT, LDH)<br />
• Zwingend: Stationäre Überwachung!
Thoraxverletzungen<br />
Stumpfes Thoraxtrauma<br />
• <strong>Thoraxprellung</strong> (<strong>Commotio</strong> <strong>thoracis</strong>)<br />
• Thoraxquetschung (Contusio <strong>thoracis</strong>)<br />
• Rippenfrakturen<br />
• Sternumfraktur<br />
• Lungenkontusion<br />
• Hämorrhag. Durchsetzung des Lungengewebes=><br />
Permeabilitätsstörung=> interstitielles und<br />
alveoläres Ödem=> Mikroatelektasen=><br />
intrapulmonaler rechts-links-Shunt=> arterielle<br />
Hypoxie=> respiratorische Insuffizienz
Thoraxverletzungen<br />
Stumpfes Thoraxtrauma<br />
• <strong>Thoraxprellung</strong> (<strong>Commotio</strong> <strong>thoracis</strong>)<br />
• Thoraxquetschung (Contusio <strong>thoracis</strong>)<br />
• Rippenfrakturen<br />
• Sternumfraktur<br />
• Lungenkontusion<br />
• Einteilung:<br />
• Einfach = nur radiologische Zeichen<br />
• Mit respirat. Insuff. = pO2 – Abfall<br />
• Beschwerden abhängig von Schweregrad und<br />
Begleitverletzungen, oft zunächst „stumm“
Thoraxverletzungen<br />
Stumpfes Thoraxtrauma<br />
• <strong>Thoraxprellung</strong> (<strong>Commotio</strong> <strong>thoracis</strong>)<br />
• Thoraxquetschung (Contusio <strong>thoracis</strong>)<br />
• Rippenfrakturen<br />
• Sternumfraktur<br />
• Lungenkontusion<br />
• Cave: Rö-Thorax oft primär o.B=> bei Verdacht:<br />
CT-Thorax oder engmaschige konv. Kontrollen<br />
• BGA, Kontrolle bei Normalbefunden!<br />
• Pneumonieprophylaxe (Gefahr ARDS)<br />
• Intubation und Beatmung mit PEEP
Thoraxverletzungen<br />
Penetrierendes Thoraxtrauma<br />
• Traumatischer Pneumothorax<br />
• Innerer Pneumothorax: Verletzung Pleura<br />
visceralis<br />
• Äußerer Pneumothorax: Verletzung Pleura<br />
parietalis<br />
• Geschlossener Pneumothorax: Keine Verbindung<br />
zur Außenluft mehr vorhanden=><br />
Parenchymkollaps=> Oxygenierung sinkt=><br />
rechts-links-Shunt; Bei Pneuspalt 3 cm:<br />
Lungenvolumen ca. um 50% reduziert
Thoraxverletzungen<br />
Penetrierendes Thoraxtrauma<br />
• Traumatischer Pneumothorax<br />
• Innerer Pneumothorax: Verletzung Pleura<br />
visceralis<br />
• Äußerer Pneumothorax: Verletzung Pleura<br />
parietalis<br />
• Geschlossener Pneumothorax: Keine Verbindung<br />
zur Außenluft mehr vorhanden<br />
• Offener Pneumothorax: Dauernde Verbindung<br />
Pleurahöhle / Außenluft=> Komplettkollaps=><br />
Pendelluft=> Mediastinalflattern=> Abknickung<br />
Cava inf.=> Herz-Kreislaufinsuffizienz
Thoraxverletzungen<br />
Penetrierendes Thoraxtrauma<br />
• Traumatischer Pneumothorax<br />
• Sonderform Spannungspneumothorax:<br />
• Ventilmechanismus saugt Luft in Pleurahöhle<br />
• Bei Exspiration schließt sich Defekt=><br />
Intrapleuraler Überdruck<br />
• Mediastinalverschiebung zur gesunden Seite<br />
• Kompression des Herzen, Reduktion des<br />
Rückflusses zum Herzen durch<br />
Cavaverlagerung<br />
• Herz-Kreislauf-Versagen
Thoraxverletzungen<br />
Penetrierendes Thoraxtrauma<br />
• Traumatischer Pneumothorax<br />
• Symptome:<br />
• Einfacher Pneumothorax: Dyspnoe,<br />
atemabhängige Schmerzen auf betroffener<br />
Seite, aufgehobenes/ abgeschwächtes AG,<br />
pO 2- Sättigung erniedrigt, ev. respirator.<br />
Insuffizienz<br />
• Spannungspneumothorax: zusätzlich obere<br />
venöse Einflussstauung, zunehmende Zyanose,<br />
Tachykardie, Herz-Kreislauf-Versagen
Thoraxverletzungen<br />
Penetrierendes Thoraxtrauma<br />
• Traumatischer Pneumothorax<br />
• Therapie:<br />
• Vitalfunktionen sichern, Monitoring, O 2-Gabe<br />
• Bei V.a. Spannungspneumothorax:<br />
• Minimaltherapie: In offenen Pneu umwandeln<br />
Dicklumige Kanüle 2. ICR vordere MCL<br />
Tiegel-Kanüle (Fingerling)<br />
• Def. Therapie: Bülau-Drainage, Sog 20 cm H 2O<br />
• Keine Beatmung vor Behebung des Spannungspneus!
Thoraxverletzungen<br />
Penetrierendes Thoraxtrauma<br />
• Traumatischer Pneumothorax<br />
• Therapie:<br />
• Vitalfunktionen sichern, Monitoring, O 2-Gabe<br />
• Bei V.a. Spannungspneumothorax:<br />
• Minimaltherapie: In offenen Pneu umwandeln<br />
Dicklumige Kanüle 2. ICR vordere MCL<br />
Tiegel-Kanüle (Fingerling)<br />
• Def. Therapie: Bülau-Drainage, Sog 20 cm H 2O<br />
• Keine Beatmung vor Behebung des Spannungspneus!<br />
• Stationäre Einlieferung
Thoraxverletzungen<br />
Penetrierendes Thoraxtrauma<br />
• Traumatischer Pneumothorax<br />
• Hämatothorax<br />
• Durch Verletzung von Lunge, Pleura, Thoraxwand<br />
etc.<br />
• Dyspnoe, atemabhängige Schmerzen<br />
• AG abgeschwächt<br />
• Je nach Ausmaß der Blutung hämorrhag. Schock<br />
• Bei klinischen Problemen: Dicklumige Bülaudrainage,<br />
cave: Wenn > 1000 ml abgeflossen: Nicht<br />
weiter saugen, abklemmen, Volumen, schneller<br />
Transport in nächste Klinik!
Thoraxverletzungen<br />
Penetrierendes Thoraxtrauma<br />
• Traumatischer Pneumothorax<br />
• Hämatothorax<br />
• Chylothorax:<br />
• Fast immer Verletzung des D. thoracicus oder der<br />
Cysterna chyli, meist iatrogen<br />
• Bei großen Chylusmengen Dyspnoe<br />
• Punktion: milchig-trübe Flüssigkeit, Eiweißgehalt<br />
bis 30%, nachweis von Lymphozyten
Thoraxverletzungen<br />
Penetrierendes Thoraxtrauma<br />
• Traumatischer Pneumothorax<br />
• Hämatothorax<br />
• Chylothorax<br />
• Hautemphysem:<br />
• Oft Zeichen einer Verletzung von Lunge oder<br />
Tracheobronchialbaum
Thoraxverletzungen<br />
Penetrierendes Thoraxtrauma<br />
• Traumatischer Pneumothorax<br />
• Hämatothorax<br />
• Chylothorax<br />
• Hautemphysem<br />
• Mediastinalemphysem<br />
• Meist nach Ösophagus-, Bronchus- oder<br />
Trachealruptur<br />
• Hautemphysem, Dyspnoe, Einflussstauung
Thoraxverletzungen<br />
Penetrierendes Thoraxtrauma<br />
• Traumatischer Pneumothorax<br />
• Hämatothorax<br />
• Chylothorax<br />
• Hautemphysem<br />
• Mediastinalemphysem<br />
• Therapie:<br />
• Vitalfunktionen sichern, EKG, O 2-Gabe<br />
• Vorsicht bei Intubation und Beatmung: Gefahr<br />
der Verstärkung der Einflußstauung<br />
• Stationäre Einlieferung möglichst zügig<br />
• Bei V.a. Pneumothorax: Thoraxdrainage
Thoraxverletzungen<br />
Penetrierendes Thoraxtrauma<br />
• Traumatischer Pneumothorax<br />
• Hämatothorax<br />
• Chylothorax<br />
• Hautemphysem<br />
• Mediastinalemphysem<br />
• Definitive Therapie:<br />
• Bei kleinen Defekte abwarten, breit antibiotisch<br />
abdecken<br />
• Bei Mediastinitis=> Mediastinoskopie und<br />
Drainage<br />
• Bei großen Defekten primäre OP
Thoraxverletzungen<br />
Penetrierendes Thoraxtrauma<br />
• Traumatischer Pneumothorax<br />
• Hämatothorax<br />
• Chylothorax<br />
• Hautemphysem<br />
• Mediastinalemphysem<br />
• Lungenruptur<br />
• Meist durch direkte Gewalteinwirkung /<br />
penetrierende Verletzung, oft in Kombination mit<br />
Hämato- und Pneumothorax<br />
• Ateminsuffizienz, oft Schock<br />
• Hämoptysen bei Tracheal-/ Bronchialbeteiligung
Thoraxverletzungen<br />
Penetrierendes Thoraxtrauma<br />
• Traumatischer Pneumothorax<br />
• Hämatothorax<br />
• Chylothorax<br />
• Hautemphysem<br />
• Mediastinalemphysem<br />
• Lungenruptur<br />
• Vitalfunktionen sichern, EKG, O 2-Gabe<br />
• Vor Intubation Spannungspneu ausschließen, nach<br />
Intubation auf Entstehung eines Spannungspneu<br />
achten!<br />
• Stationäre Einlieferung möglichst schnell
Thoraxverletzungen<br />
Penetrierendes Thoraxtrauma<br />
• Traumatischer Pneumothorax<br />
• Hämatothorax<br />
• Chylothorax<br />
• Hautemphysem<br />
• Mediastinalemphysem<br />
• Lungenruptur<br />
• Rö-Thorax, besser: Thorax-CT<br />
• Def. Therapie:<br />
• Bülau-Drainage (gegebenenfalls mehrere)<br />
• Breit antibiotisch abdecken<br />
• Ev. Langzeitbeatmung
Thoraxverletzungen<br />
Penetrierendes Thoraxtrauma<br />
• Traumatischer Pneumothorax<br />
• Hämatothorax<br />
• Chylothorax<br />
• Hautemphysem<br />
• Mediastinalemphysem<br />
• Lungenruptur<br />
• OP- Indikation gegeben bei:<br />
• Anhaltender Blutung (Hb-Abfall, konstante blutige<br />
Drainageverluste > 1000 ml / 24 h)<br />
• Persistierendem Lungenkollaps trotz adäquater<br />
Drainage<br />
• Thorakalen Schußverletzungen
Thoraxverletzungen<br />
Penetrierendes Thoraxtrauma<br />
• Traumatischer Pneumothorax<br />
• Hämatothorax<br />
• Chylothorax<br />
• Hautemphysem<br />
• Mediastinalemphysem<br />
• Lungenruptur<br />
• Explosionstrauma<br />
• Meist Kombinationsverletzung Lungenzerreißung/<br />
-ruptur und Lungenkontusion durch Druckwelle<br />
• Dyspnoe, resp. Insuffizienz, Hämoptysen,<br />
Lungenödem, Pneumo- oder Hämatothorax
Thoraxverletzungen<br />
Penetrierendes Thoraxtrauma<br />
• Traumatischer Pneumothorax<br />
• Hämatothorax<br />
• Chylothorax<br />
• Hautemphysem<br />
• Mediastinalemphysem<br />
• Lungenruptur<br />
• Explosionstrauma<br />
• Vitalfunktionen sichern, EKG, O 2 -Gabe<br />
• Vor Intubation Spannungspneu ausschließen, nach<br />
Intubation auf Entstehung eines Spannungspneu<br />
achten!<br />
• Stationäre Einlieferung möglichst schnell
Thoraxverletzungen<br />
Penetrierendes Thoraxtrauma<br />
• Traumatischer Pneumothorax<br />
• Hämatothorax<br />
• Chylothorax<br />
• Hautemphysem<br />
• Mediastinalemphysem<br />
• Lungenruptur<br />
• Explosionstrauma<br />
• Diagnostik:<br />
• Rö-Thorax, besser: Thorax-CT<br />
• Therapie in Abhängigkeit vom Schwerebild Muster<br />
der Verletzungen
Thoraxverletzungen<br />
Penetrierendes Thoraxtrauma<br />
• Traumatischer Pneumothorax<br />
• Hämatothorax<br />
• Chylothorax<br />
• Hautemphysem<br />
• Mediastinalemphysem<br />
• Lungenruptur<br />
• Explosionstrauma<br />
• Trachea- und Bronchusverletzungen<br />
• Rupturen meist bei sehr schweren stumpfen<br />
Thoraxtraumen, bes. bei Kindern und<br />
Jugendlichen (elast. Thorax!)
Thoraxverletzungen<br />
Penetrierendes Thoraxtrauma<br />
• Traumatischer Pneumothorax<br />
• Hämatothorax<br />
• Chylothorax<br />
• Hautemphysem<br />
• Mediastinalemphysem<br />
• Lungenruptur<br />
• Explosionstrauma<br />
• Trachea- und Bronchusverletzungen<br />
• Trachea- und Bronchusverletzungen selten isoliert=><br />
Symptome variabel und vielfältig=> dran denken und<br />
ausschließen!
Thoraxverletzungen<br />
Penetrierendes Thoraxtrauma<br />
• Traumatischer Pneumothorax<br />
• Hämatothorax<br />
• Chylothorax<br />
• Hautemphysem<br />
• Mediastinalemphysem<br />
• Lungenruptur<br />
• Explosionstrauma<br />
• Trachea- und Bronchusverletzungen<br />
• Vitalfunktionen sichern, EKG, O 2 -Gabe<br />
• Vor Intubation Spannungspneu ausschließen, nach<br />
Intubation auf Entstehung eines Spannungspneu achten<br />
• Stationäre Einlieferung möglichst schnell
Thoraxverletzungen<br />
Penetrierendes Thoraxtrauma<br />
• Traumatischer Pneumothorax<br />
• Hämatothorax<br />
• Chylothorax<br />
• Hautemphysem<br />
• Mediastinalemphysem<br />
• Lungenruptur<br />
• Explosionstrauma<br />
• Trachea- und Bronchusverletzungen<br />
• Rö-Thorax, besser: Thorax-CT<br />
• Bronchoskopie bei jeden Verdacht!<br />
• Bei Einriß: Naht<br />
• Bei Ruptur: Reanastomosierung
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