3. Erstbefund EINSATZPROTOKOLL 4. Erstdiagnose
3. Erstbefund EINSATZPROTOKOLL 4. Erstdiagnose
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<strong>EINSATZPROTOKOLL</strong><br />
Version EPRO <strong>4.</strong>2-Bielefeld (MIND2)<br />
Krankenkasse bzw. Kostenträger<br />
Name, Vorname des Versicherten<br />
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status<br />
Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum<br />
Patient<br />
männlich<br />
weiblich<br />
<strong>3.</strong> <strong>Erstbefund</strong><br />
<strong>3.</strong>1 Neurologie<br />
<strong>4.</strong> <strong>Erstdiagnose</strong><br />
<strong>4.</strong>1 Erkrankung<br />
geb.am<br />
Pupillenweite<br />
eng<br />
mittel<br />
weit<br />
entrundet<br />
nicht beurteilbar<br />
Keine Lichtreaktion<br />
Cornealreflex<br />
Meningismus<br />
unb.<br />
unauffällig<br />
re<br />
1. Rettungstechnische Daten<br />
Einsatzdatum<br />
dokument.<br />
RM<br />
re li<br />
ja<br />
- -<br />
Arzt in WB<br />
Facharzt<br />
<strong>3.</strong>2 Messwerte<br />
<strong>4.</strong>2 Verletzungen<br />
Nr.<br />
RTW<br />
KTW<br />
Anästh.<br />
Chirurgie<br />
offen geschl.<br />
Schädel-Hirn<br />
Gesicht<br />
HWS<br />
Thorax<br />
Abdomen<br />
BWS/LWS<br />
Becken<br />
Obere Extremitäten<br />
Untere Extremitäten<br />
Weichteile<br />
Verbrennung/Verbrühung<br />
NEF NAW<br />
RTH LNA<br />
Innere<br />
Pädiatrie<br />
2. Notfallgeschehen / Anamnese / <strong>Erstbefund</strong> (Beschwerdebeginn, Unfallzeitpunkt, Vormedikation, Vorbehandlung, etc.)<br />
Augen öffnen<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
spontan<br />
auf Aufforderung<br />
auf Schmerzreiz<br />
kein<br />
Geb.datum<br />
Einsatzgrund Zusatzcode<br />
Folgeeinsatz NA nachgefordert<br />
beste verbale Reaktion<br />
konversationsfähig:<br />
5 orientiert<br />
4 desorientiert<br />
3 inadäquate Äußerung (Wortsalat)<br />
2 unverständliche Laute<br />
1 keine<br />
Glasgow-Coma-Scale Summe<br />
Zeitpunkt<br />
beste motor. Reaktion<br />
6 auf Aufforderung<br />
auf Schmerzreiz ...<br />
re li<br />
5 gezielt<br />
Arm<br />
4 norm. Beugeabwehr<br />
3<br />
2<br />
abnorme Abwehr<br />
Strecksynergismen<br />
Bein<br />
1 keine<br />
kein Patient/<br />
Einsatzabbruch:<br />
Bewusstseinslage<br />
narkotisiert/sediert<br />
orientiert<br />
getrübt<br />
bewusstlos<br />
Extremitäten Bewegung<br />
normal<br />
leicht vermind.<br />
stark vermindert<br />
keine<br />
ZNS Psychiatrie<br />
TIA/Insult/intracranielle Blutung<br />
Psychose/Depression/Manie<br />
Krampfanfall/Krampfleiden<br />
Erregungszustand<br />
sonstige<br />
Intoxikation Alkohol/Drogen/<br />
Herz-Kreislauf<br />
Entzug<br />
Medikamente<br />
Angina Pectoris<br />
Suizidversuch<br />
Herzinfarkt<br />
sonstige<br />
Rhythmusstörung<br />
Abdomen<br />
Lungenembolie<br />
akutes Abdomen<br />
Lungenödem/Herzinsuffizienz<br />
gastrointestinale Blutung<br />
hypertensiver Krise<br />
Kolik<br />
Orthostase<br />
sonstige<br />
Herz-Kreislauf-Stillstand<br />
Gynäkologie/Geburtshilfe<br />
PM/ICD Fehlfunktion<br />
Geburt<br />
sonstige<br />
vaginale Blutung<br />
Atmung<br />
sonstige<br />
Asthma<br />
Sonstiges<br />
exacerbierte COPD<br />
anaphylaktische Reaktion<br />
Aspriation<br />
Unterkühlung<br />
Pneumonie/Bronchitis<br />
Ertrinken<br />
Hyperventilationstetanie<br />
SIDS<br />
Pseudokrupp/Epiglottitis<br />
Fieberkrampf<br />
sonstige<br />
sonstige Intoxitation<br />
Stoffwechsel<br />
Tumorleiden/Finalstadium<br />
Blutzuckerentgleisung<br />
unbekannte Erkrankung<br />
Exsikkose sonstige<br />
ICD 1 ICD 2 ICD 3<br />
3<br />
2<br />
1<br />
Arm<br />
Bein<br />
weiteres<br />
RM<br />
Einsatzort<br />
Transportziel<br />
RettAss/<br />
RS<br />
RettAss/<br />
Rs<br />
Notarzt<br />
re li<br />
li<br />
NOTARZT RettAss/RS<br />
RR<br />
- -<br />
keine<br />
HF<br />
CPR<br />
Kollaps beobachtet<br />
Andere<br />
nein<br />
ja<br />
Alarm<br />
BZ mg/dl AF<br />
SpO 2<br />
et CO 2<br />
Schmerz<br />
<strong>3.</strong>3 EKG<br />
keine<br />
Sinusrhythmus<br />
absolute Arrhythmie<br />
Kammerflimmern/-flattern<br />
Asystolie<br />
Bradykardie<br />
Schrittmacher<br />
Infarkt-EKG<br />
<strong>3.</strong>4 Atmung<br />
unauffällig<br />
Dyspnoe<br />
Zyanose<br />
<strong>3.</strong>5 Psych. Zustand<br />
unauffällig<br />
verwirrt<br />
Grades<br />
Grades<br />
n. b.<br />
%<br />
%<br />
nicht untersucht<br />
Apnoe<br />
Hyperventilation<br />
aggressiv<br />
verlangsamt<br />
Inhalationstrauma<br />
Elektrounfall andere<br />
RTW<br />
KTW<br />
NEF NAW<br />
RTH LNA<br />
keine erforderlich/erhoben<br />
0<br />
Unfall-<br />
zeitpunkt<br />
regelmäßig<br />
unregelmäßig<br />
schmale QRS-Tachykardie<br />
breite QRS-Tachykardie<br />
AV-Block II Typ Wenckebach<br />
AV-Block II Typ Mobitz<br />
AV-Block III<br />
elektromech. Dissoziation<br />
sonst.<br />
nicht beurteilbar<br />
Spastik<br />
Rasselgeräusche<br />
Stridor<br />
depressiv<br />
euphorisch<br />
leicht mittel schwer<br />
Start LRZ<br />
Landung<br />
Eins.ort<br />
Ankunft<br />
Pat. RTW<br />
Ankunft<br />
Pat. NA<br />
Abfahrt<br />
Start<br />
Landung<br />
Ziel KH<br />
Übergabe<br />
Einsatzbereit<br />
Start<br />
Ziel KH<br />
Ende<br />
Zeitpunkt<br />
Temp.<br />
Atemwegverlegung<br />
Schnappatmung<br />
Beatmung<br />
wahnhaft<br />
nicht beurteilbar<br />
Unfallmechanismus<br />
Trauma stumpf penetrierend<br />
Verkehr<br />
Sturz > 3m Höhe<br />
Fußgänger angefahren<br />
PKW/LKW-Insasse<br />
Motorradfahrer<br />
Fahrradfahrer<br />
,<br />
Extrasystolen<br />
SVES<br />
VES<br />
monotop<br />
polytop<br />
Salven<br />
ERSTDIAGNOSE (Notarzt) VERDACHTSDIAGNOSE (RettASS/RS)<br />
5<br />
10<br />
re li
5. Verlauf<br />
Puls<br />
RR<br />
HDM<br />
Defibrillation <br />
Transport T<br />
In-/Extubation<br />
Spontanatmung<br />
assistierte<br />
Beatmung<br />
kontrollierte<br />
Beatmung<br />
6.5 Medikamente<br />
keine Medikamente<br />
Antihypertensiva<br />
Analgetika (Nichtopiat) Antikoagulantien<br />
Analgetika (Opiate)<br />
Bronchodilatantien<br />
Antiarrythmika<br />
Diuretika<br />
Antidota<br />
Glukose<br />
Antiemetika<br />
Antiepileptika<br />
Katecholamine<br />
7. Übergabe<br />
7.1 Zustand<br />
7.2 Messwerte<br />
RR<br />
Schmerz<br />
<br />
Zeitpunkt<br />
BZ mg/dl AF<br />
8. Ergebnis<br />
Verlaufsbeschreibung<br />
Uhrzeit :30 :30 :30<br />
260<br />
240<br />
220<br />
200<br />
180<br />
160<br />
140<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
Maßnahmen<br />
O2<br />
[l/min]<br />
SpO 2/etCO2 Temp<br />
Dosis (mg/ml/IE)<br />
Glasgow-<br />
Coma-Scale<br />
8.1 Einsatzbeschreibung<br />
Sekundäreinsatz<br />
Transport ins Krankenhaus<br />
ohne Notarzt<br />
Patient lehnt Transport ab<br />
nur Untersuchung/Behandlung<br />
Übergabe an anderes Rettungsmittel<br />
Art<br />
n. b.<br />
Übernahme von arztbesetztem Rettungsm.<br />
Reanimation primär erfolgreich<br />
Reanimation primär erfolglos<br />
Tod auf dem Transport<br />
Todesfeststellung<br />
Zeitpunkt<br />
8.2 Ersthelfermaßnahmen (Laien)<br />
suffizient<br />
insuffizient<br />
keine<br />
AED<br />
00 00 00<br />
0<br />
HF<br />
SpO 2<br />
verbessert<br />
keine erforderlich/erhoben<br />
O 2<br />
l/min<br />
Kortikosteroide<br />
Muskelrelaxantien<br />
Narkotika<br />
Sedativa<br />
Thrombolytikum/Lyse<br />
Vasodilatantien<br />
Sonstige<br />
orientiert<br />
getrübt<br />
gleich verschlechtert<br />
regelmäßig<br />
unregelmäßig<br />
5<br />
8.3 Notfallkategorie<br />
kein Notfall<br />
akute Erkrankung<br />
Vergiftung<br />
Verletzung<br />
Temp.<br />
et CO 2<br />
8.4 NACA-Score<br />
I geringfügige Störung<br />
II ambulante Abklärung<br />
III stationäre Behandlung<br />
IV akute Lebensgefahr<br />
nicht auszuschließen<br />
V akute Lebensgefahr<br />
VI Reanimation<br />
VII Tod<br />
narkotisiert/sediert<br />
bewusstlos<br />
Unfall<br />
Verkehr<br />
Arbeit<br />
Sonstiger<br />
Sportunfall<br />
Hausunfall<br />
8.5 Zielklinik/Patientenübergabe<br />
Notaufnahme<br />
OP<br />
Intensivstation<br />
k.A.<br />
Allgemeinstation<br />
Infusionen<br />
Kristalloide<br />
Kolloide<br />
Small Volume Lsg.<br />
Pufferlösung<br />
,<br />
10<br />
7.4 Atmung<br />
unauffällig<br />
Dyspnoe<br />
Zyanose<br />
6. Maßnahmen<br />
6.1 Herz/Kreislauf<br />
peripher ven. Zugang<br />
zentral ven. Zugang<br />
intraossär. Zugang<br />
arter. Zugang<br />
Spritzenpumpe<br />
Schrittmacher (extern)<br />
Reanimation/HDM<br />
AED<br />
6.2 Atmung<br />
6.3 Weitere Maßnahmen<br />
Blutstillung<br />
Verband Ort/Art<br />
Reposition<br />
besondere<br />
Lagerung<br />
Cervicalstütze<br />
Thoraxdrainage<br />
rechts<br />
links<br />
Sonstiges<br />
Anästhesie<br />
Entbindung<br />
Krisenintervention<br />
Dauerkatheter<br />
Magensonde<br />
Vakuummatratze Schauffeltrage<br />
6.4 Monitoring<br />
kein 12-Kanal-EKG<br />
EKG-Monitor<br />
Kapnometrie<br />
manuelle Messung RR oszillom. Messung RR<br />
Pulsoxymetrie<br />
Sonstiges<br />
Temperatur<br />
Sono<br />
nicht untersucht<br />
Apnoe<br />
Hyperventilation<br />
10. Ereignisdokumentation<br />
Zeitpunkt<br />
1. Defi.<br />
Sauerstoffgabe<br />
Freimachen der Atemwege<br />
Absaugen<br />
ITN oral<br />
,<br />
Anzahl<br />
Defi.<br />
O 2<br />
l/min<br />
ITN nasal<br />
nicht beurteilbar<br />
Spastik<br />
Rasselgeräusche<br />
Stridor<br />
keine<br />
keine<br />
keine<br />
keine<br />
1 2 3<br />
Joule<br />
letzte Defi.<br />
Zeitpkt.<br />
1. ROSC<br />
Beatmung<br />
manuell<br />
maschinell<br />
Zeitpunkt<br />
Intubation<br />
Tubus<br />
Größe ID<br />
AMV AF<br />
PEEP<br />
FiO 2<br />
7.3 EKG<br />
Sinusrhythmus<br />
keine<br />
schmale QRS-Tachykardie Extrasystolen<br />
absolute Arrhythmie<br />
breite QRS-Tachykardie<br />
SVES<br />
Kammerflimmern/-flattern AV-Block II Typ Wenckebach VES<br />
Asystolie AV-Block II Typ Mobitz<br />
monotop<br />
Bradykardie<br />
AV-Block III<br />
polytop<br />
Schrittmacher<br />
elektromechan. Dissoziation Salven<br />
Infarkt-EKG<br />
sonst.<br />
9. Bemerkung (z.B. Allergien, Hausarzt, Tel. Angeh. Wertsachen, etc.)<br />
Anzahl<br />
Defibrillation/Kardioversion monophasisch<br />
biphasisch<br />
Reanimationsregister (DIVI-MIND 2) s. Rückseite - nur RD/NA<br />
Atemwegssicherung/Intubation<br />
LMA<br />
Larynxtubus<br />
Ort<br />
Ort/Größe<br />
Ort/Größe<br />
chir./tracheost.<br />
andere<br />
Unterschrift Notarzt Unterschrift RettAss/RS<br />
Atemwegverleg.<br />
Schnappatmung<br />
Beatmung<br />
Arztbrief erbeten ja nein Notkompetenz RettAss/RS ja nein<br />
Art Relev. Zeitp. Art Relev. Zeitp. Art Relev. Zeitp.<br />
Ch<br />
,
Change language