K1.7.3.2 Erhebungsbogen zur Schmerzeinschätzung
K1.7.3.2 Erhebungsbogen zur Schmerzeinschätzung K1.7.3.2 Erhebungsbogen zur Schmerzeinschätzung
Erhebungsbogen zur Schmerzeinschätzung Name, Vorname Geburtsdatum Diagnose: Arzt: 1. Lokalisation: 2. Intensität der Schmerzstärke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 morgens vormittags mittags nachmittags abends nachts 0 = kein Schmerz 1 - 3 = erträgliche Schmerzen 4 - 6 = starke Schmerzen 3. Schmerzqualität 7 - 9 = sehr starke Schmerzen 10 = unerträglicher Schmerz stechend dumpf brennend klopfend spitz ziehend krampfartig sonstiger 4. Beginn, Verlaufsform, Rhythmus K1.7.3.2 Erhebungsbogen zur Schmerzeinschätzung Version 01 Stand 01.05.2010
- Seite 2: 5. Was lindert die Schmerzen ? Wär
<strong>Erhebungsbogen</strong> <strong>zur</strong> <strong>Schmerzeinschätzung</strong><br />
Name, Vorname Geburtsdatum<br />
Diagnose:<br />
Arzt:<br />
1. Lokalisation:<br />
2. Intensität der Schmerzstärke<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
morgens<br />
vormittags<br />
mittags<br />
nachmittags<br />
abends<br />
nachts<br />
0 = kein Schmerz 1 - 3 = erträgliche Schmerzen 4 - 6 = starke Schmerzen<br />
3. Schmerzqualität<br />
7 - 9 = sehr starke Schmerzen 10 = unerträglicher Schmerz<br />
stechend dumpf brennend<br />
klopfend spitz ziehend<br />
krampfartig sonstiger<br />
4. Beginn, Verlaufsform, Rhythmus<br />
<strong>K1.7.3.2</strong> <strong>Erhebungsbogen</strong> <strong>zur</strong> <strong>Schmerzeinschätzung</strong><br />
Version 01<br />
Stand 01.05.2010
5. Was lindert die Schmerzen ?<br />
Wärme Entspannungstechniken<br />
Kälte Atemtechniken<br />
6. Was verursacht / verstärkt die Schmerzen ?<br />
7. Begleitsymptome<br />
Übelkeit<br />
Schlafstörungen<br />
Appetitlosigkeit<br />
Körperliche Aktivität eingeschränkt<br />
Beziehung zu anderen / Gefühle ( z.B. Reizbarkeit, Ungeduld, Angst )<br />
Konzentrationsfähigkeit<br />
Sonstige<br />
9. Medikation ( Schmerzen + Begleitsymptome )<br />
Tageszeit morg vormitt. mittags nachm. abends nachts Bemerkung<br />
Bedarfsmedikation ( Schmerzen + Begleitsymptome )<br />
Tageszeit morg vormitt. mittags nachm. abends nachts Bemerkung<br />
Datum: aufgenommen von:<br />
evaluiert am: in Farbe: von:<br />
evaluiert am. in Farbe: von:<br />
<strong>K1.7.3.2</strong> <strong>Erhebungsbogen</strong> <strong>zur</strong> <strong>Schmerzeinschätzung</strong><br />
Version 01<br />
Stand 01.05.2010
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