Ihre Mitgliedschaft bei der SECURVITA ... - Krankenkassen
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<strong>Ihre</strong> <strong>Mitgliedschaft</strong> <strong>bei</strong> <strong>der</strong><br />
<strong>SECURVITA</strong> Krankenkasse<br />
So einfach werden Sie Mitglied:<br />
gesetzlichekrankenkassen.de<br />
Ihr unabhängiger Infodienst rund um die gesetzlichen <strong>Krankenkassen</strong> mit<br />
Beitrags- und Leistungsvergleichen sowie Hintergrundinformationen!<br />
1. Sie drucken das Antragsformular (nächste Seite) aus<br />
2. Sie tragen <strong>Ihre</strong> persönlichen Daten ein und unterschreiben<br />
3. Bitte legen Sie unbedingt die Kündigungsbestätigung<br />
<strong>Ihre</strong>r bisherigen Krankenkasse <strong>bei</strong>!<br />
Ein Musterschreiben für die Kündigung finden Sie unter<br />
www.gesetzlichekrankenkassen.de/wechsel/.<br />
Dort sind auch Details zum Kassenwechsel, den Bindefristen<br />
sowie <strong>der</strong> einzuhaltenden Kündigungsfrist von 2 Monaten aufgeführt.<br />
4. Sie senden uns auf einem <strong>der</strong> nachfolgenden Wege diese Unterlagen,<br />
damit wir diese an die von Ihnen ausgewählte Krankenkasse weiterleiten.<br />
Entwe<strong>der</strong>: Sie faxen den Antrag kommentarlos an die<br />
kostenfreie Nummer 0800-1003038 <strong>der</strong> Kassensuche GmbH<br />
O<strong>der</strong>: Sie senden den Antrag per Post an<br />
Kassensuche GmbH<br />
Zentraler Antragsservice<br />
Vilbeler Landstraße 186<br />
D-60388 Frankfurt<br />
Das Porto wird Ihnen selbstverständlich umgehend erstattet.<br />
5. Sie erhalten binnen weniger Tage eine Bestätigung von <strong>der</strong><br />
Krankenkasse, dass Ihr Antrag eingegangen ist sowie alle weiteren<br />
wichtigen Informationen bzw. direkt die <strong>Mitgliedschaft</strong>sbestätigung.<br />
6. Fertig - so einfach können Sie von den Vorteilen <strong>Ihre</strong>r neuen<br />
Krankenkasse profitieren.<br />
Ihr <strong>Krankenkassen</strong>-Team<br />
Mit den von Ihnen angegebenen Daten gehen wir verantwortungsvoll um. Näheres hierzu können Sie in <strong>der</strong><br />
Datenschutzerklärung <strong>der</strong> Kassensuche GmbH unter www.kassensuche.de/datenschutz nachlesen.
mitgliedschaftsantrag<br />
per Fax an 040 / 33 47-9000 o<strong>der</strong> per Post an <strong>SECURVITA</strong> BKK • Postfach 10 58 29 • 20039 Hamburg<br />
Bitte füllen Sie den Antrag leserlich in Blockbuchstaben und in dunkler Farbe aus.<br />
Ja, ich möchte ab dem 2 0 Mitglied <strong>der</strong> <strong>SECURVITA</strong> BKK sein!<br />
Sollte dies nicht möglich sein, dann bitte zum nächstmöglichen Zeitpunkt.<br />
Ich möchte Familienangehörige kostenlos mitversichern. (Formular siehe Rückseite)<br />
Persönliche Angaben<br />
Name<br />
Freiwillige Angaben<br />
Name, Vorname / Vermittler Nummer<br />
Geburtsdatum<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ, Ort<br />
Frau Herr<br />
Vorname Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)<br />
Straße Hausnummer<br />
PLZ Wohnort<br />
Telefon<br />
E-Mail-Adresse<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Geburtsort / -land<br />
Geburtsname<br />
Kontonummer BLZ<br />
Kreditinstitut<br />
Familienstand: ledig verheiratet geschieden verwitwet<br />
Angaben zum Ar<strong>bei</strong>tgeber bzw. Ausbildungsbetrieb<br />
Name des Ar<strong>bei</strong>tgebers <strong>bei</strong> <strong>Mitgliedschaft</strong>sbeginn Telefon<br />
Straße Hausnummer Fax (falls bekannt)<br />
PLZ Ort Betriebs-Nr. (falls bekannt)<br />
Ich wurde geworben von:<br />
eingetragene Lebenspartnerschaft<br />
gesetzliche<strong>Krankenkassen</strong>.de<br />
60388 Frankfurt<br />
Ort, Datum Unterschrift Mitglied<br />
Die Erhebung <strong>der</strong> Daten beruht auf § 206 Abs. 1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) und 50 SGB XI.<br />
<strong>Ihre</strong> personenbezogenen Daten werden selbstverständlich geschützt und vertraulich behandelt.<br />
pflichtversicherte/-r Ar<strong>bei</strong>tnehmer/-in<br />
Bezieher/-in von Ar<strong>bei</strong>tslosengeld o<strong>der</strong> Ar<strong>bei</strong>tslosengeld II<br />
(bitte Leistungsbescheid <strong>bei</strong>fügen)<br />
freiwillig versicherte/-r Ar<strong>bei</strong>tnehmer/-in<br />
Sonstiges (z. B. Studierende/r, Rentner/in, Beamtin/Beamter,<br />
im Erziehungsurlaub, etc.)<br />
(bitte Sonstiges erläutern)<br />
Selbständige/r (bitte Steuerbescheid <strong>bei</strong>legen)<br />
bisherige Krankenkasse<br />
Die Kündigungsbestätigung liegt <strong>bei</strong>.<br />
Die Kündigungsbestätigung wird nachgereicht.<br />
Renten- / Sozialversicherungsnummer<br />
Einwilligung zum Datenaustausch mit den Finanzbehörden:<br />
Ja, ich stimme <strong>der</strong> Übermittlung meiner Daten an die<br />
Zentrale Zulagenstelle für Altersvermögen bis auf Wi<strong>der</strong>ruf zu.<br />
Meine Steueridentifikationsnummer lautet:<br />
Ich bin auf die <strong>SECURVITA</strong> Krankenkasse aufmerksam<br />
geworden durch:<br />
private Empfehlung betriebliche Empfehlung<br />
Internet-Vergleich Homepage<br />
Werbung Presse<br />
Aktionscode<br />
Ja, ich möchte den <strong>SECURVITA</strong> Newsletter erhalten.<br />
Ja, ich möchte den Service <strong>der</strong> <strong>SECURVITA</strong> Internet-<br />
Filiale nutzen.
familienfragebogen<br />
Familienfragebogen bitte zurück an:<br />
<strong>SECURVITA</strong> BKK<br />
Postfach 10 58 29<br />
20039 Hamburg<br />
Allgemeine Angaben des Mitglieds<br />
Name Vorname KVNR<br />
Familienstand ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet<br />
eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz – LPartG<br />
(in diesem Fall sind die Angaben unter <strong>der</strong> Rubrik „Ehegatte“ zu machen)<br />
Mein(e) Ehepartner(in)<br />
ist selbst versichert ja Name und Sitz <strong>der</strong> Krankenkasse:<br />
nein<br />
Anlass für die Aufnahme<br />
in die Familienversicherung Beginn meiner <strong>Mitgliedschaft</strong> Geburt des Kindes Heirat<br />
Beginn <strong>der</strong><br />
Familienversicherung<br />
Beendigung <strong>der</strong> vorherigen eigenen <strong>Mitgliedschaft</strong> des Angehörigen Sonstiges:<br />
(bitte ein Datum angeben!)<br />
Bei Rückfragen bin ich<br />
tagsüber unter Telefon-Nr. zu erreichen (freiwillige Angabe).<br />
Meine E-Mail-Adresse lautet (freiwillige Angabe).<br />
Angaben zu Familienangehörigen<br />
Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung <strong>der</strong> Familienversicherung <strong>bei</strong> unterschiedlichen <strong>Krankenkassen</strong> rechtlich unzulässig ist.<br />
Stellen Sie deshalb bitte mit <strong>Ihre</strong>n Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist.<br />
Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen<br />
Name*<br />
Ehegatte Kind Kind Kind<br />
* Fügen Sie bitte eine Heiratsurkunde bzw. einen Abstammungsnachweis <strong>bei</strong>, wenn Ihr Ehegatte/Lebenspartner bzw. <strong>Ihre</strong> Kin<strong>der</strong> einen<br />
an<strong>der</strong>en Namen haben und Sie diese Unterlagen nicht schon vorgelegt haben.<br />
Vorname<br />
Geschlecht (m = männlich, w = weiblich) (m) (w) (m) (w) (m) (w) (m) (w)<br />
Geburtsdatum<br />
Gegebenenfalls vom Mitglied abweichende Anschrift<br />
Verwandtschaftsverhältnis des Mitglieds zum Kind<br />
(* Die Bezeichnung „leibliches Kind“ ist auch <strong>bei</strong><br />
Adoption zu verwenden.)<br />
Ist <strong>der</strong> Ehegatte mit dem Kind verwandt?<br />
(Bitte nur <strong>bei</strong>m fehlenden Verwandtschaftsverhältnis<br />
ankreuzen)<br />
o<strong>der</strong> per Fax an:<br />
040 / 3347-9000<br />
leibliches Kind*<br />
Stiefkind<br />
Enkel<br />
Pflegekind<br />
Datenschutzhinweis (§ 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir unsere<br />
Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach<br />
§ 289 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) erfor<strong>der</strong>lich. Die<br />
Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses<br />
(§§ 10, 284 SGB V) zu erheben.<br />
leibliches Kind*<br />
Stiefkind<br />
Enkel<br />
Pflegekind<br />
leibliches Kind*<br />
Stiefkind<br />
Enkel<br />
Pflegekind<br />
(nein) (nein) (nein)
Angaben zur letzten bisherigen o<strong>der</strong> zur weiter bestehenden Versicherung <strong>der</strong> Familienangehörigen<br />
Die bisherige Versicherung<br />
endete am:<br />
bestand <strong>bei</strong>: (Name <strong>der</strong> Krankenkasse)<br />
Art <strong>der</strong> bisherigen Versicherung:<br />
Sofern zuletzt eine Familienversicherung bestand,<br />
Name und Vorname <strong>der</strong> Person, aus <strong>der</strong>en <strong>Mitgliedschaft</strong><br />
die Familienversicherung abgeleitet wurde<br />
Die bisherige Versicherung besteht weiter <strong>bei</strong>:<br />
(Name <strong>der</strong> Krankenkasse<br />
/Krankenversicherung)<br />
Sonstige Angaben zu Familienangehörigen<br />
Ehegatte Kind Kind Kind<br />
-------------------------------------<br />
-------------------------------------<br />
<strong>Mitgliedschaft</strong><br />
Familienversicherung<br />
nicht gesetzlich<br />
-------------------------------------<br />
(Vorname)<br />
-------------------------------------<br />
(Nachname)<br />
-------------------------------------<br />
-------------------------------------<br />
<strong>Mitgliedschaft</strong><br />
Familienversicherung<br />
nicht gesetzlich<br />
-------------------------------------<br />
(Vorname)<br />
-------------------------------------<br />
(Nachname)<br />
-------------------------------------<br />
-------------------------------------<br />
<strong>Mitgliedschaft</strong><br />
Familienversicherung<br />
nicht gesetzlich<br />
-------------------------------------<br />
(Vorname)<br />
-------------------------------------<br />
(Nachname)<br />
-------------------------------------<br />
-------------------------------------<br />
<strong>Mitgliedschaft</strong><br />
Familienversicherung<br />
nicht gesetzlich<br />
-------------------------------------<br />
(Vorname)<br />
-------------------------------------<br />
(Nachname)<br />
------------------------------------- ------------------------------------- ------------------------------------- -------------------------------------<br />
Ehegatte Kind Kind Kind<br />
Selbstständige Tätigkeit liegt vor ja ja ja ja<br />
Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (monatlich)<br />
Bitte Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides<br />
<strong>bei</strong>fügen. ------------------------------- EUR ------------------------------- EUR ------------------------------- EUR ------------------------------- EUR<br />
Bruttoar<strong>bei</strong>tsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung<br />
(monatlich) ------------------------------- EUR ------------------------------- EUR ------------------------------- EUR ------------------------------- EUR<br />
Wird Ar<strong>bei</strong>tslosengeld II bezogen? ja ja ja ja<br />
Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente,<br />
ausländische Rente, sonstige Renten<br />
(monatlicher Zahlbetrag) ------------------------------- EUR ------------------------------- EUR ------------------------------- EUR ------------------------------- EUR<br />
Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne<br />
des Einkommensteuerrechts (z. B. Bruttoar<strong>bei</strong>tsentgelt<br />
aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte<br />
aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus<br />
Kapitalvermögen)<br />
Schulbesuch/Studium<br />
(Bitte <strong>bei</strong> Kin<strong>der</strong>n ab 23 Jahren Schul- o<strong>der</strong><br />
Studienbescheinigung <strong>bei</strong>fügen)<br />
Wehr-, Zivil- o<strong>der</strong> Freiwilligendienst<br />
(Bitte Dienstzeitbescheinigung <strong>bei</strong>fügen)<br />
------------------------------- EUR<br />
------------------------------------<br />
(Art <strong>der</strong> Einkünfte)<br />
------------------------------- EUR<br />
------------------------------------<br />
(Art <strong>der</strong> Einkünfte)<br />
vom ------------------------------<br />
bis-------------------------------- vom ------------------------------<br />
bis-------------------------------- Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige<br />
Eigene Rentenversicherungsnummer (RV-Nr.)<br />
------------------------------- EUR<br />
------------------------------------<br />
(Art <strong>der</strong> Einkünfte)<br />
vom------------------------------ bis-------------------------------- vom------------------------------ bis-------------------------------- ------------------------------- EUR<br />
------------------------------------<br />
(Art <strong>der</strong> Einkünfte)<br />
vom------------------------------ bis --------------------------------<br />
vom------------------------------ bis --------------------------------<br />
Ehegatte Kind Kind Kind<br />
Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde.<br />
Geburtsname<br />
Geburtsort<br />
Geburtsland<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Ich bestätige die Richtigkeit <strong>der</strong> Angaben. Über Än<strong>der</strong>ungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbeson<strong>der</strong>e, wenn sich das Einkommen meiner<br />
o. a. Angehörigen verän<strong>der</strong>t (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid <strong>bei</strong> selbstständiger Tätigkeit) o<strong>der</strong> diese Mitglied einer (an<strong>der</strong>en) Krankenkasse werden.<br />
Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds ggf. Unterschrift <strong>der</strong> Familienangehörigen<br />
Mit <strong>der</strong> Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung <strong>der</strong> Familienangehörigen Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht<br />
zur Abgabe <strong>der</strong> erfor<strong>der</strong>lichen Daten erhalten zu haben. die Unterschrift des Familienangehörigen aus.<br />
KK-05-MG 02.12
An<br />
Bisherige Krankenkasse<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ Ort<br />
Meine Versichertennummer:<br />
Kündigung meiner <strong>Mitgliedschaft</strong><br />
Sehr geehrte Damen und Herren,<br />
ich kündige hiermit meine <strong>Mitgliedschaft</strong> in <strong>der</strong> Kranken- und Pflegeversicherung<br />
zum nächstmöglichen Zeitpunkt.<br />
Bitte bestätigen Sie mir dies innerhalb <strong>der</strong> nächsten 14 Tage.<br />
Meine Adresse ist:<br />
Name<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ Ort<br />
Von Rückwerbeversuchen, Anrufen o<strong>der</strong> persönlichen Besuche bitte ich abzusehen!<br />
Mit freundlichen Grüßen<br />
Datum Unterschrift<br />
Ein Service von www.gesetzliche<strong>Krankenkassen</strong>.de.
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