Ihre Mitgliedschaft bei der pronova BKK - Krankenkassen
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gesetzlichekrankenkassen.de<br />
Ihr unabhängiger Infodienst rund um die gesetzlichen <strong>Krankenkassen</strong> mit<br />
Beitrags- und Leistungsvergleichen sowie Hintergrundinformationen!<br />
<strong>Ihre</strong> <strong>Mitgliedschaft</strong> <strong>bei</strong> <strong>der</strong> <strong>pronova</strong> <strong>BKK</strong><br />
So einfach werden Sie Mitglied:<br />
1. Sie drucken das Antragsformular (nächste Seite) aus<br />
2. Sie tragen <strong>Ihre</strong> persönlichen Daten ein und unterschreiben<br />
3. Bitte legen Sie unbedingt die Kündigungsbestätigung<br />
<strong>Ihre</strong>r bisherigen Krankenkasse <strong>bei</strong>!<br />
Ein Musterschreiben für die Kündigung finden Sie unter<br />
www.gesetzlichekrankenkassen.de/wechsel/.<br />
Dort sind auch Details zum Kassenwechsel, den Bindefristen<br />
sowie <strong>der</strong> einzuhaltenden Kündigungsfrist von 2 Monaten aufgeführt.<br />
4. Sie senden uns auf einem <strong>der</strong> nachfolgenden Wege diese Unterlagen,<br />
damit wir diese an die von Ihnen ausgewählte Krankenkasse weiterleiten.<br />
Entwe<strong>der</strong>: Sie faxen den Antrag kommentarlos an die<br />
kostenfreie Nummer 0800-1003038 <strong>der</strong> Kassensuche GmbH<br />
O<strong>der</strong>: Sie senden den Antrag per Post an<br />
Kassensuche GmbH<br />
Zentraler Antragsservice<br />
Vilbeler Landstraße 186<br />
D-60388 Frankfurt<br />
Das Porto wird Ihnen selbstverständlich umgehend erstattet.<br />
5. Sie erhalten binnen weniger Tage eine Bestätigung von <strong>der</strong><br />
Krankenkasse, dass Ihr Antrag eingegangen ist sowie alle weiteren<br />
wichtigen Informationen bzw. direkt die <strong>Mitgliedschaft</strong>sbestätigung.<br />
6. Fertig - so einfach können Sie von den Vorteilen <strong>Ihre</strong>r neuen<br />
Krankenkasse profitieren.<br />
Ihr <strong>Krankenkassen</strong>-Team<br />
Mit den von Ihnen angegebenen Daten gehen wir verantwortungsvoll um. Näheres hierzu können Sie in <strong>der</strong><br />
Datenschutzerklärung <strong>der</strong> Kassensuche GmbH unter www.kassensuche.de/datenschutz nachlesen.
Bitte nur den zutreffenden Bereich ausfüllen<br />
<strong>Mitgliedschaft</strong>serklärung – Ich werde Mitglied <strong>bei</strong> <strong>der</strong> <strong>pronova</strong> <strong>BKK</strong><br />
Beitrittserklärung zum Name, Vorname Geburtsdatum<br />
Straße, Hausnummer PLZ Ort<br />
Telefon tagsüber für Rückfragen Handy-Nr. E-Mail-Adresse<br />
Rentenversicherten-Nummer (RV-Nr., soweit bekannt bzw. zur Hand) Geburtsname/Ort (falls keine RV-Nr. vergeben wurde)<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Konto-Nummer BLZ<br />
Name <strong>der</strong> Bank<br />
bisherige Krankenkasse/Ort von/bis<br />
als Mitglied als Familienversicherter Kündigungsbestätigung <strong>der</strong> Vorkasse ist <strong>bei</strong>gefügt<br />
Sind Angehörige in die kostenfreie Familienversicherung <strong>bei</strong> <strong>der</strong> <strong>pronova</strong> <strong>BKK</strong> aufzunehmen? Ja Nein<br />
(Erläuterung: Bei „Ja” erhalten Sie einen Fragebogen zur Familienversicherung)<br />
Ar<strong>bei</strong>tnehmer/in Selbstständige/r Student/in<br />
Ich bin beschäftigt ab/seit…<br />
als (Berufsbezeichnung)<br />
Name des Ar<strong>bei</strong>tgebers<br />
Ar<strong>bei</strong>tgeberbetriebsnummer (im Personalbüro erfragen)<br />
Tel.-Nr. /Ansprechpartner (sofern bekannt)<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ, Ort<br />
Azubi ja, bis<br />
nein<br />
Ich bin selbstständig Erwerbstätige/r ab/seit…<br />
als<br />
Ich beantrage die freiwillige Versicherung<br />
Zusätzlich erhalte ich einen<br />
Gründungszuschuss<br />
Freiwillig Versicherte/r<br />
Ich bin freiwillig versichert ab/seit…<br />
Ich beantrage die Versicherung als<br />
Beamter<br />
Erwerbsloser<br />
Schüler<br />
Hausfrau/-mann<br />
Sozialhilfeempfänger Sonstiges<br />
Datum, Unterschrift<br />
Aktion „Mitglie<strong>der</strong> werben Mitglie<strong>der</strong>” Ich habe den o.g. Neukunden geworben und bin selbst Mitglied <strong>der</strong> <strong>pronova</strong> <strong>BKK</strong>:<br />
Geschlecht: weiblich männlich<br />
Familienstand: ledig verheiratet<br />
an folgen<strong>der</strong> Hoch-/Fachhochschule<br />
voraussichtlich bis<br />
Ich bin im Fachsemester<br />
Ar<strong>bei</strong>tssuchend<br />
ab/seit<br />
Kunden-Nr. <strong>bei</strong> <strong>der</strong> Agentur f. Ar<strong>bei</strong>t (sofern bekannt)<br />
Ort <strong>der</strong> Agentur für Ar<strong>bei</strong>t<br />
Rentner/in - Rentenantragsteller/in<br />
Ich habe einen Rentenantrag gestellt<br />
Ich beziehe eine Rente aus <strong>der</strong> gesetzlichen<br />
Rentenversicherung*<br />
Ich erhalte Versorgungsbezüge (Betriebsrente,<br />
Pension, Kapitalabfindungen o.ä.)*<br />
*(Bitte jeweils letzte Anpassungsmitteilung <strong>bei</strong>fügen bzw.<br />
nach Erhalt <strong>der</strong> Bescheide entsprechende Kopien einreichen)<br />
Name, Vorname, Tel.-Nr. Krankenversichertennummer<br />
Gewünschte Prämie bitte ankreuzen:*<br />
Sauna-/Badetuch Jahreslos <strong>der</strong> Aktion Mensch Geldprämie 20 EUR<br />
(Bitte Konto-Nr. und BLZ angeben)<br />
geschieden verwitwet<br />
getrennt lebend<br />
Eingetragene Lebenspartnerschaft<br />
nach LpartG<br />
*Außerdem verlosen wir pro Quartal eine Wellness-Reise von Neckermann Reisen für zwei Personen!
An<br />
Bisherige Krankenkasse<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ Ort<br />
Meine Versichertennummer:<br />
Kündigung meiner <strong>Mitgliedschaft</strong><br />
Sehr geehrte Damen und Herren,<br />
ich kündige hiermit meine <strong>Mitgliedschaft</strong> in <strong>der</strong> Kranken- und Pflegeversicherung<br />
zum nächstmöglichen Zeitpunkt.<br />
Bitte bestätigen Sie mir dies innerhalb <strong>der</strong> nächsten 14 Tage.<br />
Meine Adresse ist:<br />
Name<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ Ort<br />
Von Rückwerbeversuchen, Anrufen o<strong>der</strong> persönlichen Besuche bitte ich abzusehen!<br />
Mit freundlichen Grüßen<br />
Datum Unterschrift<br />
Ein Service von www.gesetzliche<strong>Krankenkassen</strong>.de.
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