Ihre Mitgliedschaft bei der HEK Hanseatische ... - Krankenkassen
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<strong>Ihre</strong> <strong>Mitgliedschaft</strong> <strong>bei</strong> <strong>der</strong><br />
<strong>HEK</strong> <strong>Hanseatische</strong> Krankenkasse<br />
So einfach werden Sie Mitglied:<br />
gesetzlichekrankenkassen.de<br />
Ihr unabhängiger Infodienst rund um die gesetzlichen <strong>Krankenkassen</strong> mit<br />
Beitrags- und Leistungsvergleichen sowie Hintergrundinformationen!<br />
1. Sie drucken das Antragsformular (nächste Seite) aus<br />
2. Sie tragen <strong>Ihre</strong> persönlichen Daten ein und unterschreiben<br />
3. Bitte legen Sie unbedingt die Kündigungsbestätigung<br />
<strong>Ihre</strong>r bisherigen Krankenkasse <strong>bei</strong>!<br />
Ein Musterschreiben für die Kündigung finden Sie unter<br />
www.gesetzlichekrankenkassen.de/wechsel/.<br />
Dort sind auch Details zum Kassenwechsel, den Bindefristen<br />
sowie <strong>der</strong> einzuhaltenden Kündigungsfrist von 2 Monaten aufgeführt.<br />
4. Sie senden uns auf einem <strong>der</strong> nachfolgenden Wege diese Unterlagen,<br />
damit wir diese an die von Ihnen ausgewählte Krankenkasse weiterleiten.<br />
Entwe<strong>der</strong>: Sie faxen den Antrag kommentarlos an die<br />
kostenfreie Nummer 0800-1003038 <strong>der</strong> Kassensuche GmbH<br />
O<strong>der</strong>: Sie senden den Antrag per Post an<br />
Kassensuche GmbH<br />
Zentraler Antragsservice<br />
Vilbeler Landstraße 186<br />
D-60388 Frankfurt<br />
Das Porto wird Ihnen selbstverständlich umgehend erstattet.<br />
5. Sie erhalten binnen weniger Tage eine Bestätigung von <strong>der</strong><br />
Krankenkasse, dass Ihr Antrag eingegangen ist sowie alle weiteren<br />
wichtigen Informationen bzw. direkt die <strong>Mitgliedschaft</strong>sbestätigung.<br />
6. Fertig - so einfach können Sie von den Vorteilen <strong>Ihre</strong>r neuen<br />
Krankenkasse profitieren.<br />
Ihr <strong>Krankenkassen</strong>-Team<br />
Mit den von Ihnen angegebenen Daten gehen wir verantwortungsvoll um. Näheres hierzu können Sie in <strong>der</strong><br />
Datenschutzerklärung <strong>der</strong> Kassensuche GmbH unter www.kassensuche.de/datenschutz nachlesen.
Stand: 02-2013<br />
Ja, ich möchte zum zur <strong>HEK</strong>, die Business-K(l)asse, wechseln und sichere mir ein umfassendes Leistungsangebot.<br />
Angaben zur Person weiblich männlich<br />
Titel, Name<br />
Vorname Adresszusatz (z.B. <strong>bei</strong> Schmidt)<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ Ort<br />
Geburtsdatum Telefonnummer privat 1<br />
Telefonnummer dienstlich 1 Handynummer 1<br />
E-Mail-Adresse 1<br />
Rentenversicherungsnummer Krankenversichertennummer<br />
Wenn Ihnen keine Rentenversicherungsnummer vorliegt, benötigen wir folgende Angaben:<br />
Geburtsname<br />
Geburtsort Staatsangehörigkeit<br />
<strong>Mitgliedschaft</strong> als<br />
Ar<strong>bei</strong>tnehmer<br />
Auszubilden<strong>der</strong><br />
Praktikant<br />
Schüler<br />
Student (Bitte Immatrikulation <strong>bei</strong>fügen und<br />
rückseitige Einzugsermächtigung ergänzen)<br />
Selbständiger/Freiberufler<br />
freiwillig Versicherter<br />
freiberuflicher Künstler/Publizist<br />
Bezieher von (Bitte Leistungsbescheid <strong>bei</strong>fügen):<br />
Ar<strong>bei</strong>tslosengeld I<br />
Ar<strong>bei</strong>tslosengeld II<br />
Rente, Waisenrente und/o<strong>der</strong> Versorgungsbezügen<br />
Ich übe noch weitere Beschäftigungen aus.<br />
Ich bin außerdem Beamter bzw. selbständig tätig.<br />
Freiwillige Angaben1 Ich beantrage den Zugang zum Online-Kundenzentrum „<strong>HEK</strong>24“.<br />
Ich melde mich für den E-Mail-Informationsservice <strong>der</strong> <strong>HEK</strong> an und erhalte regelmäßig den <strong>HEK</strong>-Newsletter.<br />
Ich bin damit einverstanden, dass die <strong>HEK</strong> mich telefonisch über ihre Produkte und Leistungen informiert bzw. berät.<br />
Hinweis: Diese freiwilligen Angaben können je<strong>der</strong>zeit wi<strong>der</strong>rufen werden.<br />
Nur vom Vertriebspartner auszufüllen<br />
Stempel o<strong>der</strong> Name, PLZ, Ort<br />
Bisherige Krankenversicherung<br />
Ich war die letzten 18 Monate <strong>bei</strong> folgen<strong>der</strong> Krankenkasse<br />
<strong>HEK</strong>-Team Direkt 0800 0 213213 (kostenfrei) www.hek.de<br />
Name<br />
Ort<br />
pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert<br />
privat versichert im Ausland versichert nicht versichert<br />
Die Kündigungsbestätigung meiner bisherigen Krankenkasse reiche ich nach.<br />
Familienversicherung<br />
Ich habe Angehörige (Ehegatte/in, Kin<strong>der</strong>), die <strong>bei</strong>tragsfrei mitversichert werden<br />
sollen. Der rückseitige Antrag auf Familienversicherung wurde ausgefüllt.<br />
Bitte informieren Sie mich umgehend über: Präventionsprogramme 2 Befreiung von Zuzahlungen 2 Zusatzversicherungsangebote 2 Chronikerprogramme 2 Wahltarife 2<br />
Datum, Unterschrift<br />
Mein monatliches Entgelt beträgt:<br />
bis 450 Euro<br />
bis 4.350 Euro<br />
mehr als 4.350 Euro<br />
Erhalten Sie Einmalzahlungen (z.B. Weihnachts- o<strong>der</strong> Urlaubsgeld)? Dann zählen Sie bitte zu <strong>Ihre</strong>m monatlichen<br />
Bruttoeinkommen ein Zwölftel <strong>der</strong> Einmalzahlungen hinzu.<br />
Bitte ausfüllen, wenn Sie die <strong>Mitgliedschaft</strong> als Ar<strong>bei</strong>tnehmer, Auszubilden<strong>der</strong> o<strong>der</strong> Praktikant wählen:<br />
Name Ar<strong>bei</strong>tgeber<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ Ort<br />
Die Angaben sind zwingend erfor<strong>der</strong>lich, damit wir den <strong>Mitgliedschaft</strong>santrag bear<strong>bei</strong>ten können (Rechtsgrundlage: § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V).<br />
Telefonnummer des Ar<strong>bei</strong>tgebers (Bitte unbedingt angeben) Faxnummer des Ar<strong>bei</strong>tgebers<br />
Beschäftigt als Beginn <strong>der</strong> Beschäftigung<br />
1 Die Angaben sind freiwillig und haben auf die Bear<strong>bei</strong>tung des <strong>Mitgliedschaft</strong>santrages keinen Einfluss. Mit den Angaben <strong>der</strong> Telefonnummer und/o<strong>der</strong> <strong>der</strong> E-Mail-Adresse ermöglichen Sie es uns, <strong>bei</strong> eventuellen Fragen zu<br />
<strong>Ihre</strong>m <strong>Mitgliedschaft</strong>santrag schnell und unbürokratisch Kontakt mit Ihnen aufzunehmen, sofern Sie sich damit ausdrücklich einverstanden erklären.<br />
2 Die Angaben werden nur für die Versendung von Informationsmaterial an Sie genutzt und anschließend gelöscht.
Stand: 02-2013<br />
Antrag auf Familienversicherung<br />
Wir benötigen die Angaben <strong>Ihre</strong>s Ehepartners auch dann, wenn die Familienversicherung ausschließlich für <strong>Ihre</strong> Kin<strong>der</strong> beantragt wird. Bitte füllen Sie den Antrag vollständig aus, damit wir<br />
Ihnen die Versichertenkarte/-n rechtzeitig zusenden können. Die Daten werden aufgrund <strong>der</strong> §§ 10, 284, 289 SGB V erhoben und zur Durchführung <strong>der</strong> Familienversicherung benötigt.<br />
Ich beantrage die kostenlose Familienversicherung für folgende Angehörige und erkläre, dass sie <strong>bei</strong> keiner an<strong>der</strong>en gesetzlichen Krankenkasse versichert sind. Über künftige Verän<strong>der</strong>ungen<br />
werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbeson<strong>der</strong>e, wenn sich das Bruttoeinkommen meiner unten genannten Familienangehörigen än<strong>der</strong>t o<strong>der</strong> diese Mitglied einer (an<strong>der</strong>en)<br />
Krankenkasse werden.<br />
Ehepartner weiblich männlich<br />
Name Vorname<br />
Geburtsdatum Monatliches Einkommen Derzeitige Kasse<br />
verheiratet geschieden<br />
selbstversichert<br />
Rentenversicherungsnummer Krankenversichertennummer versichert bis familienversichert<br />
Wenn Ihnen keine Rentenversicherungsnummer vorliegt, benötigen wir folgende Angaben:<br />
Geburtsname Geburtsort Staatsangehörigkeit<br />
Kind weiblich männlich<br />
Name Vorname<br />
Geburtsdatum Monatliches Einkommen Derzeitige Kasse<br />
selbstversichert<br />
Rentenversicherungsnummer Krankenversichertennummer versichert bis familienversichert<br />
Wenn Ihnen keine Rentenversicherungsnummer vorliegt, benötigen wir folgende Angaben:<br />
Geburtsname Geburtsort Staatsangehörigkeit<br />
Kind weiblich männlich<br />
Name Vorname<br />
Geburtsdatum Monatliches Einkommen Derzeitige Kasse<br />
selbstversichert<br />
Rentenversicherungsnummer Krankenversichertennummer versichert bis familienversichert<br />
Wenn Ihnen keine Rentenversicherungsnummer vorliegt, benötigen wir folgende Angaben:<br />
Geburtsname Geburtsort Staatsangehörigkeit<br />
Kind weiblich männlich<br />
Name Vorname<br />
Geburtsdatum Monatliches Einkommen Derzeitige Kasse<br />
selbstversichert<br />
Rentenversicherungsnummer Krankenversichertennummer versichert bis familienversichert<br />
Wenn Ihnen keine Rentenversicherungsnummer vorliegt, benötigen wir folgende Angaben:<br />
Geburtsname Geburtsort Staatsangehörigkeit<br />
Bankeinzugsermächtigung für Studenten und freiwillig Versicherte (freiwillige Angabe)<br />
Geldinstitut Hiermit ermächtige ich die <strong>HEK</strong> wi<strong>der</strong>ruflich, die fälligen Beiträge zu Lasten des genannten<br />
Kontos einzuziehen.<br />
BLZ Kontonummer<br />
Kontoinhaber<br />
Anmerkung:<br />
Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers<br />
Der Einzug erfolgt rechtzeitig zum Fälligkeitstermin (zum 15. des Folgemonats).<br />
Bei Selbstständigen: Die Einzugsermächtigung gilt auch für die Prämie zu einem Wahltarif<br />
mit Anspruch auf Krankengeld.
An<br />
Bisherige Krankenkasse<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ Ort<br />
Meine Versichertennummer:<br />
Kündigung meiner <strong>Mitgliedschaft</strong><br />
Sehr geehrte Damen und Herren,<br />
ich kündige hiermit meine <strong>Mitgliedschaft</strong> in <strong>der</strong> Kranken- und Pflegeversicherung<br />
zum nächstmöglichen Zeitpunkt.<br />
Bitte bestätigen Sie mir dies innerhalb <strong>der</strong> nächsten 14 Tage.<br />
Meine Adresse ist:<br />
Name<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ Ort<br />
Von Rückwerbeversuchen, Anrufen o<strong>der</strong> persönlichen Besuche bitte ich abzusehen!<br />
Mit freundlichen Grüßen<br />
Datum Unterschrift<br />
Ein Service von www.gesetzliche<strong>Krankenkassen</strong>.de.
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