Mitgliedsantrag bei der IKK classic - Krankenkassen
Mitgliedsantrag bei der IKK classic - Krankenkassen
Mitgliedsantrag bei der IKK classic - Krankenkassen
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Ihre Mitgliedschaft <strong>bei</strong> <strong>der</strong><br />
<strong>IKK</strong> <strong>classic</strong><br />
So einfach werden Sie Mitglied:<br />
gesetzlichekrankenkassen.de<br />
Ihr unabhängiger Infodienst rund um die gesetzlichen <strong>Krankenkassen</strong> mit<br />
Beitrags- und Leistungsvergleichen sowie Hintergrundinformationen!<br />
1. Sie drucken das Antragsformular (nächste Seite) aus<br />
2. Sie tragen Ihre persönlichen Daten ein und unterschreiben<br />
3. Bitte legen Sie unbedingt die Kündigungsbestätigung<br />
Ihrer bisherigen Krankenkasse <strong>bei</strong>!<br />
Ein Musterschreiben für die Kündigung finden Sie unter<br />
www.gesetzlichekrankenkassen.de/wechsel/.<br />
Dort sind auch Details zum Kassenwechsel, den Bindefristen<br />
sowie <strong>der</strong> einzuhaltenden Kündigungsfrist von 2 Monaten aufgeführt.<br />
4. Sie senden uns auf einem <strong>der</strong> nachfolgenden Wege diese Unterlagen,<br />
damit wir diese an die von Ihnen ausgewählte Krankenkasse weiterleiten.<br />
Entwe<strong>der</strong>: Sie faxen den Antrag kommentarlos an die<br />
kostenfreie Nummer 0800-1003038 <strong>der</strong> Kassensuche GmbH<br />
O<strong>der</strong>: Sie senden den Antrag per Post an<br />
Kassensuche GmbH<br />
Zentraler Antragsservice<br />
Vilbeler Landstraße 186<br />
D-60388 Frankfurt<br />
Das Porto wird Ihnen selbstverständlich umgehend erstattet.<br />
5. Sie erhalten binnen weniger Tage eine Bestätigung von <strong>der</strong><br />
Krankenkasse, dass Ihr Antrag eingegangen ist sowie alle weiteren<br />
wichtigen Informationen bzw. direkt die Mitgliedschaftsbestätigung.<br />
6. Fertig - so einfach können Sie von den Vorteilen Ihrer neuen<br />
Krankenkasse profitieren.<br />
Ihr <strong>Krankenkassen</strong>-Team<br />
Mit den von Ihnen angegebenen Daten gehen wir verantwortungsvoll um. Näheres hierzu können Sie in <strong>der</strong><br />
Datenschutzerklärung <strong>der</strong> Kassensuche GmbH unter www.kassensuche.de/datenschutz nachlesen.
<strong>IKK</strong> <strong>classic</strong><br />
Mitgliedserklärung<br />
Ich wähle die Mitgliedschaft <strong>bei</strong> <strong>der</strong> <strong>IKK</strong> <strong>classic</strong> ab dem bzw. zum nächstmöglichen Zeitpunkt.<br />
Meine persönlichen Daten<br />
Name<br />
Geburtsdatum<br />
Straße/Hausnummer<br />
PLZ/Ort<br />
Rentenversicherungsnr.<br />
Geburtsname<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Telefon*<br />
Meine bisherige Versicherung<br />
Ich war zuletzt<br />
pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert privat versichert<br />
vom bis <strong>bei</strong> <strong>der</strong><br />
(Datum) (Datum) (Name <strong>der</strong> Krankenkasse)<br />
Bei Wechsel <strong>der</strong> Krankenkasse bitte Kündigungsbestätigung <strong>bei</strong>fügen.<br />
Angaben zum Versicherungsverhältnis<br />
Ich bin<br />
Ar<strong>bei</strong>tnehmer freiwillig versicherter Ar<strong>bei</strong>tnehmer<br />
Name des Ar<strong>bei</strong>tgebers/<strong>der</strong> Ar<strong>bei</strong>tsagentur/ARGE<br />
Ich bin mit dem Ar<strong>bei</strong>tgeber<br />
Betriebsnummer/Kundennummer<br />
Straße/Hausnummer<br />
PLZ/Ort<br />
Telefon<br />
Vorname<br />
Geschlecht männlich<br />
Geburtsort<br />
E-Mail*<br />
Auszubildende/r Bezieher/in von Ar<strong>bei</strong>tslosengeld o<strong>der</strong> Ar<strong>bei</strong>tslosengeld II**<br />
verheiratet verwandt<br />
Ja, ich wünsche die Familienversicherung von Angehörigen, die nicht selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind.<br />
Ja, ich beantrage die Teilnahme am <strong>IKK</strong> Bonus.<br />
Ja, ich wünsche Informationen zu den Wahltarifen.<br />
Ich beziehe Rente** Ich erhalte Versorgungsbezüge** (z. B. Betriebsrente/Pension)<br />
Ich bin Künstler Sonstiges<br />
(z. B. Student, Praktikant, Rehabilitand)<br />
Ja, ich bin damit einverstanden, von <strong>der</strong> <strong>IKK</strong> <strong>classic</strong> telefonisch, per SMS o<strong>der</strong> per E-Mail über aktuelle Angebote im Gesundheits- und<br />
Versicherungsbereich informiert zu werden. Dieses Einverständnis kann ich je<strong>der</strong>zeit wi<strong>der</strong>rufen.<br />
Kassensuche GmbH<br />
<strong>IKK</strong>-Berater/Servicepartner/Stempel Datum Unterschrift<br />
* freiwillige Angaben<br />
** Bitte Bescheid <strong>bei</strong>fügen<br />
(12-stellig)<br />
Datenschutzhinweis:<br />
Die Erhebung Ihrer Daten dient zur Bear<strong>bei</strong>tung Ihres Antrages und beruht auf § 175 i.V.m. 284 Sozialgesetzbuch V und § 50 i.V.m § 93<br />
Sozialgesetzbuch XI. Die Angabe <strong>der</strong> mit * gekennzeichneten Daten ist freiwillig, <strong>der</strong> Nutzung dieser Daten können Sie je<strong>der</strong>zeit wi<strong>der</strong>sprechen.<br />
Eine Weiterleitung an Dritte erfolgt nicht.<br />
weiblich
An<br />
Bisherige Krankenkasse<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ Ort<br />
Meine Versichertennummer:<br />
Kündigung meiner Mitgliedschaft<br />
Sehr geehrte Damen und Herren,<br />
ich kündige hiermit meine Mitgliedschaft in <strong>der</strong> Kranken- und Pflegeversicherung<br />
zum nächstmöglichen Zeitpunkt.<br />
Bitte bestätigen Sie mir dies innerhalb <strong>der</strong> nächsten 14 Tage.<br />
Meine Adresse ist:<br />
Name<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ Ort<br />
Von Rückwerbeversuchen, Anrufen o<strong>der</strong> persönlichen Besuche bitte ich abzusehen!<br />
Mit freundlichen Grüßen<br />
Datum Unterschrift<br />
Ein Service von www.gesetzliche<strong>Krankenkassen</strong>.de.
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