Ihre Mitgliedschaft bei der BKK GILDEMEISTER ... - Krankenkassen
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gesetzlichekrankenkassen.de<br />
Ihr unabhängiger Infodienst rund um die gesetzlichen <strong>Krankenkassen</strong> mit<br />
Beitrags- und Leistungsvergleichen sowie Hintergrundinformationen!<br />
<strong>Ihre</strong> <strong>Mitgliedschaft</strong> <strong>bei</strong> <strong>der</strong><br />
<strong>BKK</strong> <strong>GILDEMEISTER</strong> SEIDENSTICKER<br />
So einfach werden Sie Mitglied:<br />
1. Sie drucken das Antragsformular (nächste Seite) aus<br />
2. Sie tragen <strong>Ihre</strong> persönlichen Daten ein und unterschreiben<br />
3. Bitte legen Sie unbedingt die Kündigungsbestätigung<br />
<strong>Ihre</strong>r bisherigen Krankenkasse <strong>bei</strong>!<br />
Ein Musterschreiben für die Kündigung finden Sie unter<br />
www.gesetzlichekrankenkassen.de/wechsel/.<br />
Dort sind auch Details zum Kassenwechsel, den Bindefristen<br />
sowie <strong>der</strong> einzuhaltenden Kündigungsfrist von 2 Monaten aufgeführt.<br />
4. Sie senden uns auf einem <strong>der</strong> nachfolgenden Wege diese Unterlagen,<br />
damit wir diese an die von Ihnen ausgewählte Krankenkasse weiterleiten.<br />
Entwe<strong>der</strong>: Sie faxen den Antrag kommentarlos an die<br />
kostenfreie Nummer 0800-1003038 <strong>der</strong> Kassensuche GmbH<br />
O<strong>der</strong>: Sie senden den Antrag per Post an<br />
Kassensuche GmbH<br />
Zentraler Antragsservice<br />
Vilbeler Landstraße 186<br />
D-60388 Frankfurt<br />
Das Porto wird Ihnen selbstverständlich umgehend erstattet.<br />
5. Sie erhalten binnen weniger Tage eine Bestätigung von <strong>der</strong><br />
Krankenkasse, dass Ihr Antrag eingegangen ist sowie alle weiteren<br />
wichtigen Informationen bzw. direkt die <strong>Mitgliedschaft</strong>sbestätigung.<br />
6. Fertig - so einfach können Sie von den Vorteilen <strong>Ihre</strong>r neuen<br />
Krankenkasse profitieren.<br />
Ihr <strong>Krankenkassen</strong>-Team<br />
Mit den von Ihnen angegebenen Daten gehen wir verantwortungsvoll um. Näheres hierzu können Sie in <strong>der</strong><br />
Datenschutzerklärung <strong>der</strong> Kassensuche GmbH unter www.kassensuche.de/datenschutz nachlesen.
9150003044491<br />
Mitgliedserklärung<br />
Ich möchte ab dem Mitglied <strong>der</strong> <strong>BKK</strong> <strong>GILDEMEISTER</strong> SEIDENSTICKER werden.<br />
Persönliche Angaben Frau Herr<br />
Vorname Name<br />
Name Ort<br />
Geburtsdatum<br />
Straße, Hausnr.<br />
PLZ, Ort<br />
Telefon tagsüber*<br />
E-Mail*<br />
Ich war in den letzten 18 Monaten <strong>bei</strong> folgen<strong>der</strong><br />
Krankenkasse:<br />
familienversichert pflichtversichert<br />
freiwillig versichert privat versichert<br />
Nur wenn Sie pflichtversichert o<strong>der</strong> freiwillig versichert waren,<br />
brauchen wir eine Kündigungsbestätigung <strong>Ihre</strong>r letzten Krankenkasse.<br />
Die Kündigungsbestätigung liegt <strong>bei</strong>.<br />
Die Kündigungsbestätigung wird nachgereicht.<br />
Mein Ar<strong>bei</strong>tgeber<br />
Rentenversicherungs-Nr. Name des Ar<strong>bei</strong>tgebers<br />
Wenn Sie noch keine Rentenversicherungsnummer haben,<br />
brauchen wir folgende Angaben: Straße, Hausnr.<br />
Geburtsort PLZ, Ort<br />
Geburtsname Beschäftigt seit<br />
Staatsangehörigkeit<br />
*Freiwillige Angaben.<br />
Mtl. Bruttoentgelt<br />
Ich bin mit dem Ar<strong>bei</strong>tgeber verwandt/verschwägert.<br />
Ich bin an <strong>der</strong> Firma (Gesellschaft) beteiligt.<br />
Ich bin/ich erhalte<br />
Einfach. Gut. Weiterempfohlen.<br />
Auf die <strong>BKK</strong> GS aufmerksam gemacht hat mich:<br />
Ar<strong>bei</strong>tnehmer Rentner/Pensionär<br />
Student<br />
Künstler/Publizist Name, Vorname<br />
Leistungen von <strong>der</strong> Bundesagentur für Ar<strong>bei</strong>t<br />
Sozialhilfe/ALG II Versicherungsnummer<br />
Sonstiges Name <strong>der</strong> Bank<br />
Für die Familienversicherung<br />
Ich habe Angehörige (Ehegatte/in, Lebenspartner/in,<br />
Kin<strong>der</strong>), die <strong>bei</strong>tragsfrei mitversichert<br />
werden sollen.<br />
Für die Beitragsberechnung<br />
Ich beziehe Rente bzw. habe Rente beantragt.<br />
Ich erhalte Versorgungsbezüge (z.B. Pension, Betriebsrente).<br />
Für die Pflegeversicherung<br />
Ich bin Mutter/Vater eines Kindes/mehrerer Kin<strong>der</strong>.<br />
Wir brauchen die Angabe, ob Sie Kin<strong>der</strong> (auch Adoptiv- o<strong>der</strong> Pflegekin<strong>der</strong>)<br />
haben, damit wir <strong>Ihre</strong> Beiträge zur Pflegeversicherung richtig<br />
berechnen können. Reichen Sie bitte einen entsprechenden Nachweis<br />
(z.B. die Kopie <strong>der</strong> Geburtsurkunde) ein.<br />
Bankleitzahl<br />
Kontonummer<br />
Unterschrift<br />
Datum Unterschrift<br />
Teilnahmeberechtigt sind alle Mitglie<strong>der</strong> <strong>der</strong> <strong>BKK</strong> <strong>GILDEMEISTER</strong> SEI-<br />
DENSTICKER mit Ausnahme <strong>der</strong> Mitar<strong>bei</strong>ter <strong>der</strong> <strong>BKK</strong> <strong>GILDEMEISTER</strong><br />
SEIDENSTICKER und <strong>der</strong>en Angehörige. Die Auszahlung <strong>der</strong> Aufwandsentschädigung<br />
von 20 Euro kann erst ab dem Tag erfolgen, an dem das<br />
neu geworbene Mitglied auch <strong>bei</strong> <strong>der</strong> <strong>BKK</strong> <strong>GILDEMEISTER</strong> SEIDENSTI-<br />
CKER angemeldet wurde. Der Rechtsweg ist ausgeschlossen.<br />
Für den Service<br />
Ja, ich möchte online die Internet-Geschäftsstelle<br />
<strong>der</strong> <strong>BKK</strong> <strong>GILDEMEISTER</strong> SEIDENSTICKER nutzen.<br />
(Angabe <strong>der</strong> E-Mail-Adresse ist erfor<strong>der</strong>lich)<br />
<strong>Ihre</strong> persönlichen Daten (Sozialdaten) werden aufgrund <strong>der</strong> Vorschriften des Sozialgesetzbuches (SGB) erhoben und gespeichert. Sie werden zur<br />
Durchführung <strong>Ihre</strong>r Kranken- und Pflegeversicherung benötigt. <strong>Ihre</strong> Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz.
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