Vordruck Mitgliedserklärung

gesetzlichekrankenkassen.de
Ihr unabhängiger Infodienst rund um die gesetzlichen Krankenkassen mit
Beitrags- und Leistungsvergleichen sowie Hintergrundinformationen!
Ihre Mitgliedschaft bei der IKK Südwest
So einfach werden Sie Mitglied:
1. Sie drucken das Antragsformular (nächste Seite) aus
2. Sie tragen Ihre persönlichen Daten ein und unterschreiben
3. Bitte legen Sie unbedingt die Kündigungsbestätigung
Ihrer bisherigen Krankenkasse bei!
Ein Musterschreiben für die Kündigung finden Sie unter
www.gesetzlichekrankenkassen.de/wechsel/.
Dort sind auch Details zum Kassenwechsel, den Bindefristen
sowie der einzuhaltenden Kündigungsfrist von 2 Monaten aufgeführt.
4. Sie senden uns auf einem der nachfolgenden Wege diese Unterlagen,
damit wir diese an die von Ihnen ausgewählte Krankenkasse weiterleiten.
Entweder: Sie faxen den Antrag kommentarlos an die
kostenfreie Nummer 0800-1003038 der Kassensuche GmbH
Oder: Sie senden den Antrag per Post an
Kassensuche GmbH
Zentraler Antragsservice
Vilbeler Landstraße 186
D-60388 Frankfurt
Das Porto wird Ihnen selbstverständlich umgehend erstattet.
5. Sie erhalten binnen weniger Tage eine Bestätigung von der
Krankenkasse, dass Ihr Antrag eingegangen ist sowie alle weiteren
wichtigen Informationen bzw. direkt die Mitgliedschaftsbestätigung.
6. Fertig - so einfach können Sie von den Vorteilen Ihrer neuen
Krankenkasse profitieren.
Ihr Krankenkassen-Team
Mit den von Ihnen angegebenen Daten gehen wir verantwortungsvoll um. Näheres hierzu können Sie in der
Datenschutzerklärung der Kassensuche GmbH unter www.kassensuche.de/datenschutz nachlesen.

Original: IKK
Südwest
Berliner Promenade 1 · 66111 Saarbrücken
Telefon: 06 81/9 36 96-0 · Fax: 06 81/9 36 96-9966
E-Mail: info@ikk-suedwest.de
Internet: www.ikk-suedwest.de
Ich will Mitglied der IKK Südwest werden:
Ab Zum nächstmöglichen Zeitpunkt
Persönliche Angaben:
Herr Frau
Ich bin beschäftigt bei:
Arbeitgeber Beruf
Straße, Hausnummer Beschäftigt seit
Postleitzahl, Ort Telefon/Fax
Ich habe Familienangehörige, die bei der IKK Südwest beitragsfrei mitversichert
werden sollen:
Ja (Bitte den Vordruck „IKK-Familienversicherung“ vollständig
ausfüllen und unterschreiben)
Mitgliedserklärung
Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsname
Straße, Hausnummer Geburtsort Geburtsland
Postleitzahl, Wohnort Staatsangehörigkeit
Telefon, Mobiltelefon Rentenversicherungsnummer
E-Mail Bisher versichert bei Seit
Familienstand
Die Kündigung bei der bisherigen
Krankenkasse ist erfolgt zum:
Die Kündigung bei der bisherigen Krankenkasse ist noch nicht erfolgt.
Nein
Kostenfreie
IKK Service-Hotline
0800/0 119 119
Ich beziehe eine gesetzliche Rente bzw. rentenähnliche Einkünfte (z. B. Versorgungsbezüge):
Ja Rentenart(en):
Bemerkungen
Zahlstelle(n):
Meine Bankverbindung:
(Wenn mehrere, bitte alle angeben)
Höhe:
Ort, Datum Unterschrift
Eigene Mitgliedschaft
Die Kündigungsbestätigung der bisherigen Krankenkasse ist in der Anlage
beigefügt.
Die Kündigungsbestätigung der bisherigen Krankenkasse reiche ich nach.
(Ggf. getrennt nach Rentenarten brutto mtl.)
Kontonummer: Bankleitzahl: Geldinstitut:
Familienversicherung
Ja, ich bin damit einverstanden, dass die IKK Südwest mich schriftlich (auch per E-Mail) und telefonisch berät und informiert. Diese Einwilligung kann jederzeit
widerrufen werden. Der Widerruf hat keine Auswirkungen auf mein Versicherungsverhältnis bei der IKK Südwest.
Datenschutzhinweis (§ 67a Abs. 3 SGB X): Für die Durchführung Ihres Versicherungsverhältnisses werden personenbezogene Daten benötigt. Diese Angaben sind zur
rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen erforderlich. Sie werden aufgrund der Vorschriften des Sozialgesetzbuchs erhoben und auf Datenträgern gespeichert
(§ 284 SGB V, § 94 SGB XI). Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz. Die Angabe der Telefonnummer, der E-Mail-Adresse und der
Bankverbindung ist freiwillig.
Nein

An
Bisherige Krankenkasse
Straße, Hausnummer
PLZ Ort
Meine Versichertennummer:
Kündigung meiner Mitgliedschaft
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich kündige hiermit meine Mitgliedschaft in der Kranken- und Pflegeversicherung
zum nächstmöglichen Zeitpunkt.
Bitte bestätigen Sie mir dies innerhalb der nächsten 14 Tage.
Meine Adresse ist:
Name
Straße, Hausnummer
PLZ Ort
Von Rückwerbeversuchen, Anrufen oder persönlichen Besuche bitte ich abzusehen!
Mit freundlichen Grüßen
Datum Unterschrift
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