Mitgliedsantrag bei der BKK Pfalz

Ihre Mitgliedschaft bei der BKK Pfalz
So einfach werden Sie Mitglied:
gesetzlichekrankenkassen.de
Ihr unabhängiger Infodienst rund um die gesetzlichen Krankenkassen mit
Beitrags- und Leistungsvergleichen sowie Hintergrundinformationen!
1. Sie drucken das Antragsformular (nächste Seite) aus
2. Sie tragen Ihre persönlichen Daten ein und unterschreiben
3. Bitte legen Sie unbedingt die Kündigungsbestätigung
Ihrer bisherigen Krankenkasse bei!
Ein Musterschreiben für die Kündigung finden Sie unter
www.gesetzlichekrankenkassen.de/wechsel/.
Dort sind auch Details zum Kassenwechsel, den Bindefristen
sowie der einzuhaltenden Kündigungsfrist von 2 Monaten aufgeführt.
4. Sie senden uns auf einem der nachfolgenden Wege diese Unterlagen,
damit wir diese an die von Ihnen ausgewählte Krankenkasse weiterleiten.
Entweder: Sie faxen den Antrag kommentarlos an die
kostenfreie Nummer 0800-1003038 der Kassensuche GmbH
Oder: Sie senden den Antrag per Post an
Kassensuche GmbH
Zentraler Antragsservice
Vilbeler Landstraße 186
D-60388 Frankfurt
Das Porto wird Ihnen selbstverständlich umgehend erstattet.
5. Sie erhalten binnen weniger Tage eine Bestätigung von der
Krankenkasse, dass Ihr Antrag eingegangen ist sowie alle weiteren
wichtigen Informationen bzw. direkt die Mitgliedschaftsbestätigung.
6. Fertig - so einfach können Sie von den Vorteilen Ihrer neuen
Krankenkasse profitieren.
Ihr Krankenkassen-Team
Mit den von Ihnen angegebenen Daten gehen wir verantwortungsvoll um. Näheres hierzu können Sie in der
Datenschutzerklärung der Kassensuche GmbH unter www.kassensuche.de/datenschutz nachlesen.

BKK Pfalz
Lichtenbergerstraße 16
67059 Ludwigshafen
Persönliche Daten
Name, Vorsatzwort, Namenszusatz, Titel (Trennung durch Komma)
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl Wohnort
1)
Rentenversicherungsnummer (bitte unbedingt angeben) Staatsangehörigkeit
Wenn keine Rentenversicherungsnummer vorhanden ist, bitte zusätzlich auch die Felder „Geburtsname“ und „Geburtsort“ ausfüllen:
Geburtsname
Geburtsort
Geburtsdatum Geschlecht
männl. weibl.
Telefon privat / tagsüber (WICHTIG FÜR RÜCKFRAGEN)
Arbeitgebername
Straße und Hausnummer
Geburtsland
Postleitzahl und Ort des Arbeitgebers 2)
Arbeitgeber-Betriebsnummer
Ich bin dort beschäftigt seit als (Berufsbezeichnung)
E-Mail
Telefon
Wo bestand Ihr letzter Krankenversicherungsschutz von bis
Dort bin ich selbst gesetzlich versichert als Familienangehörige/r gesetzlich mitversichert privat versichert
Ich bin als Arbeitnehmer pflichtversichert
als Arbeitnehmer freiwillig versichert
*WICHTIG:
Kündigungsbestätigung
muss vor Beginn der
Mitgliedschaft vorliegen
Übermittlung per Fax genügt!
Fax (06 21) 68 559 222
Ja, ich will ab Mitglied der BKK Pfalz werden
Ja, ich möchte am Bonusmodell VorsorgePLUS teilnehmen.
Angaben zum Beschäftigungsverhältnis
Ich bin mit/bei meinem Arbeitgeber verwandt oder als Gesellschafter beteiligt Ja Nein
Art der Verwandtschaft/der Unternehmensbeteiligung
Die Kündigungsbestätigung ist beigefügt
Ja Nein, werde ich sobald als möglich nachreichen habe ich keine, ich war bisher: privat versichert familienversichert
Der Beitrag zur Krankenversicherung wird durch meinen Arbeitgeber
überwiesen Ja Nein
selbstständig seit dem
arbeitslos gemeldet beim Arbeitsamt (bitte Kopie des Bescheids beilegen)
Rentner (bitte aktuelle Rentenbescheide beilegen)
Student (bitte Immatrikulationsbescheinigung beilegen)
Sonstige freiw. Versicherte
Beziehen Sie zusätzlich zu Ihrem Einkommen eine Rente? Ja (bitte Bescheid beilegen) Nein
Sollen Familienangehörige kostenfrei mitversichert werden? Ja (bitte Zusatzfragebogen ausfüllen) Nein
Ort, Datum Unterschrift
Die Angaben sind erforderlich zur Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V). Ihre Angaben unterliegen dem Datenschutz.
Abrechnungs-Nr. ...............................
1) Diese Nummer finden Sie auf Ihrem Sozialversicherungsausweis, auf den Meldungen zur Sozialversicherung oder in den Personalunterlagen Ihres Arbeitgebers.
Berufsanfänger, die noch keine Nummer erhalten haben, bitte Geburtsname und Ort angeben. Bsp. für solch eine Nummer: 23 010168 B 502
2) Diese Nummer erhalten Sie in der Personalabteilung Ihres Arbeitgebers. Sie steht auch auf der letzten Meldung zur Sozialversicherung (Nachweis über Ihre gezahlten
Rentenversicherungsbeiträge) Ihres jetzigen Arbeitgebers. Die Betriebsnummer ist 8-stellig und wurde vom Arbeitsamt Ihrem Betrieb zugeteilt.
08/09

An
Bisherige Krankenkasse
Straße, Hausnummer
PLZ Ort
Meine Versichertennummer:
Kündigung meiner Mitgliedschaft
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich kündige hiermit meine Mitgliedschaft in der Kranken- und Pflegeversicherung
zum nächstmöglichen Zeitpunkt.
Bitte bestätigen Sie mir dies innerhalb der nächsten 14 Tage.
Meine Adresse ist:
Name
Straße, Hausnummer
PLZ Ort
Von Rückwerbeversuchen, Anrufen oder persönlichen Besuche bitte ich abzusehen!
Mit freundlichen Grüßen
Datum Unterschrift
Ein Service von www.gesetzlicheKrankenkassen.de.