Ihre Mitgliedschaft bei der SBK (Siemens ... - Krankenkassen
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<strong>Ihre</strong> <strong>Mitgliedschaft</strong> <strong>bei</strong> <strong>der</strong> <strong>SBK</strong><br />
(<strong>Siemens</strong> Betriebskrankenkasse)<br />
So einfach werden Sie Mitglied:<br />
gesetzlichekrankenkassen.de<br />
Ihr unabhängiger Infodienst rund um die gesetzlichen <strong>Krankenkassen</strong> mit<br />
Beitrags- und Leistungsvergleichen sowie Hintergrundinformationen!<br />
1. Sie drucken das Antragsformular (nächste Seite) aus<br />
2. Sie tragen <strong>Ihre</strong> persönlichen Daten ein und unterschreiben<br />
3. Bitte legen Sie unbedingt die Kündigungsbestätigung<br />
<strong>Ihre</strong>r bisherigen Krankenkasse <strong>bei</strong>!<br />
Ein Musterschreiben für die Kündigung finden Sie unter<br />
www.gesetzlichekrankenkassen.de/wechsel/.<br />
Dort sind auch Details zum Kassenwechsel, den Bindefristen<br />
sowie <strong>der</strong> einzuhaltenden Kündigungsfrist von 2 Monaten aufgeführt.<br />
4. Sie senden uns auf einem <strong>der</strong> nachfolgenden Wege diese Unterlagen,<br />
damit wir diese an die von Ihnen ausgewählte Krankenkasse weiterleiten.<br />
Entwe<strong>der</strong>: Sie faxen den Antrag kommentarlos an die<br />
kostenfreie Nummer 0800-1003038 <strong>der</strong> Kassensuche GmbH<br />
O<strong>der</strong>: Sie senden den Antrag per Post an<br />
Kassensuche GmbH<br />
Zentraler Antragsservice<br />
Vilbeler Landstraße 186<br />
D-60388 Frankfurt<br />
Das Porto wird Ihnen selbstverständlich umgehend erstattet.<br />
5. Sie erhalten binnen weniger Tage eine Bestätigung von <strong>der</strong><br />
Krankenkasse, dass Ihr Antrag eingegangen ist sowie alle weiteren<br />
wichtigen Informationen bzw. direkt die <strong>Mitgliedschaft</strong>sbestätigung.<br />
6. Fertig - so einfach können Sie von den Vorteilen <strong>Ihre</strong>r neuen<br />
Krankenkasse profitieren.<br />
Ihr <strong>Krankenkassen</strong>-Team<br />
Mit den von Ihnen angegebenen Daten gehen wir verantwortungsvoll um. Näheres hierzu können Sie in <strong>der</strong><br />
Datenschutzerklärung <strong>der</strong> Kassensuche GmbH unter www.kassensuche.de/datenschutz nachlesen.
02/2009<br />
<strong>SBK</strong><br />
Postfach 20 17 65<br />
80017 München<br />
Persönliche Angaben:<br />
Frau Herr<br />
Name, Vorname Geburtsdatum<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ Ort<br />
Telefon privat Telefon mobil<br />
E-Mail<br />
Versichertennummer<br />
Rentenversicherungsnummer (falls zur Hand)<br />
sonst: Geburtsort, -land und -name<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Angaben für die Versicherung <strong>bei</strong> <strong>der</strong> <strong>SBK</strong>:<br />
Ich bin: Ar<strong>bei</strong>tnehmer(in) Auszubildende(r)<br />
Student(in) Selbstständige(r)<br />
Sonstiges:<br />
Name des Ar<strong>bei</strong>tgebers / <strong>der</strong> Hochschule<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ Ort<br />
Ich bin beschäftigt / tätig als<br />
seit / ab<br />
Mein jährlicher Bruttoverdienst inklusive Urlaubs- und Weihnachts-<br />
geld beträgt rund Euro.<br />
Herzlich willkommen <strong>bei</strong> <strong>der</strong> <strong>SBK</strong>!<br />
Ja, ich werde <strong>SBK</strong>-Kunde ab dem<br />
Angaben zum Versichertenverhältnis in den letzten<br />
18 Monaten:<br />
Meine bisherige Krankenkasse<br />
von bis<br />
pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert<br />
Wenn Sie familienversichert waren, benötigen wir folgende Angaben:<br />
Name, Vorname des Mitglieds Geburtsdatum<br />
Kündigungsbestätigung:<br />
Meine Kündigungsbestätigung lege ich <strong>bei</strong> reiche ich nach<br />
Bankverbindung:<br />
Bank<br />
Kontonummer BLZ<br />
Kontoinhaber<br />
Weitere wichtige Angaben:<br />
Ich beziehe Rente bzw. habe einen Rentenantrag gestellt.<br />
Ich beziehe rentenähnliche Leistungen (z. B. Betriebsrente,<br />
Versorgungsbezüge).<br />
Es besteht eine anerkannte Wehrdienstbescheinigung/Unfallverletzung.<br />
Ich bin deshalb in ärztlicher Behandlung.<br />
Ich beziehe Ar<strong>bei</strong>tsentgelt aus selbstständiger Tätigkeit.<br />
So bin ich auf die <strong>SBK</strong> aufmerksam geworden:<br />
Datenschutzhinweis (§ 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach § 289 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) erfor<strong>der</strong>lich.<br />
Die Daten sind für die Feststellung des Versichertenverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V) zu erheben. Die Angabe <strong>der</strong> Telefonnummern/E-Mail-Adresse ist freiwillig.<br />
Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds
02/2009<br />
Angaben zum Familienstand:<br />
Ich … bin ledig bin verwitwet lebe getrennt bin geschieden seit bin verheiratet<br />
lebe in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz – LPartG.<br />
Mein Ehe-/Lebenspartner möchte für einen Kassenwechsel zur <strong>SBK</strong>… ein Beratungsgespräch Informationsmaterial<br />
Mitzuversichernde Familienangehörige:<br />
Angaben für den Ehe-/Lebenspartner bitte auch dann, wenn <strong>bei</strong> uns ausschließlich die Familienversicherung für <strong>Ihre</strong> Kin<strong>der</strong> durchgeführt<br />
werden soll; da<strong>bei</strong> sind Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, <strong>bei</strong> den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt<br />
zu lassen. Angaben zum Einkommen des Ehe-/Lebenspartners sind nicht erfor<strong>der</strong>lich, wenn dieser selbst Mitglied einer gesetzlichen<br />
Krankenkasse o<strong>der</strong> nicht mit den Kin<strong>der</strong>n verwandt ist.<br />
Name<br />
Vorname<br />
Ja, ich möchte Familienangehörige <strong>bei</strong>tragsfrei <strong>bei</strong> <strong>der</strong> <strong>SBK</strong> mitversichern.<br />
Bitte diese Seite nur ausfüllen, wenn „Ja“ angekreuzt.<br />
Geschlecht (m = männlich, w = weiblich)<br />
Geburtsdatum<br />
Ggf. abweichende Anschrift<br />
Verwandtschaftsverhältnis zu Ihnen: z. B. Sohn,<br />
Tochter, Stief- o<strong>der</strong> Pflegekind<br />
Selbstständige Tätigkeit liegt vor<br />
Einkommensart: z. B. Ar<strong>bei</strong>tsentgelt, Einkommen<br />
aus selbstständiger Tätigkeit, Rente,<br />
Versorgungsbezüge, Mieten, Zinsen o. Ä.<br />
Eigene Versicherung <strong>bei</strong> einer an<strong>der</strong>en<br />
Krankenkasse<br />
Schulbesuch/Studium<br />
Wenn ja, wird Schule/Studium in den<br />
nächsten zwei Jahren beendet?<br />
(Bitte <strong>bei</strong> Kin<strong>der</strong>n ab 23 Jahren Schulbesuchbescheinigung<br />
<strong>bei</strong>fügen)<br />
Wehr- o<strong>der</strong> Zivildienst<br />
(Bitte Dienstzeitbescheinigung <strong>bei</strong>fügen)<br />
Ist Rente, Ar<strong>bei</strong>tslosengeld o<strong>der</strong> an<strong>der</strong>e<br />
Sozialleistung beantragt?<br />
Name <strong>der</strong> Krankenkasse, <strong>bei</strong> <strong>der</strong> bisher die<br />
Familienversicherung durchgeführt wurde<br />
Rentenversicherungsnummer<br />
m w m w m w m w<br />
ja nein ja nein ja nein ja nein<br />
vom vom vom vom<br />
bis bis bis bis<br />
danach? danach? danach?<br />
vom vom vom<br />
bis bis bis<br />
ja nein ja nein ja nein ja nein<br />
Die folgenden Angaben werden nur benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vorhanden ist:<br />
Geburtsname<br />
Geburtsort<br />
Geburtsland<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Über Än<strong>der</strong>ungen werde ich die <strong>SBK</strong> umgehend informieren. Das gilt insbeson<strong>der</strong>e, wenn sich das Bruttoeinkommen meiner o. a.<br />
Familienangehörigen verän<strong>der</strong>t o<strong>der</strong> diese eine Beschäftigung/Ausbildung o<strong>der</strong> sonstige Tätigkeiten aufnehmen.<br />
Datenschutzhinweis (§ 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach § 289 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) erfor<strong>der</strong>lich.<br />
Die Daten sind für die Feststellung des Versichertenverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V) zu erheben. Die Angabe <strong>der</strong> Telefonnummern/E-Mail-Adresse ist freiwillig.<br />
Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds<br />
Mit <strong>der</strong> Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung <strong>der</strong> Familienangehörigen zur<br />
Abgabe <strong>der</strong> erfor<strong>der</strong>lichen Daten erhalten zu haben. (Bei getrennt lebenden<br />
Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus.)<br />
Ehe-/Lebenspartner Kind Kind Kind<br />
nein nein nein<br />
ja, am ja, am ja, am<br />
ggf. Unterschrift <strong>der</strong> Angehörigen
An<br />
Bisherige Krankenkasse<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ Ort<br />
Meine Versichertennummer:<br />
Kündigung meiner <strong>Mitgliedschaft</strong><br />
Sehr geehrte Damen und Herren,<br />
ich kündige hiermit meine <strong>Mitgliedschaft</strong> in <strong>der</strong> Kranken- und Pflegeversicherung<br />
zum nächstmöglichen Zeitpunkt.<br />
Bitte bestätigen Sie mir dies innerhalb <strong>der</strong> nächsten 14 Tage.<br />
Meine Adresse ist:<br />
Name<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ Ort<br />
Von Rückwerbeversuchen, Anrufen o<strong>der</strong> persönlichen Besuche bitte ich abzusehen!<br />
Mit freundlichen Grüßen<br />
Datum Unterschrift<br />
Ein Service von www.gesetzliche<strong>Krankenkassen</strong>.de.
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