Ihre Mitgliedschaft bei der BKK VBU - Krankenkassen
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<strong>Ihre</strong> <strong>Mitgliedschaft</strong> <strong>bei</strong> <strong>der</strong> <strong>BKK</strong> <strong>VBU</strong><br />
So einfach werden Sie Mitglied:<br />
gesetzlichekrankenkassen.de<br />
Ihr unabhängiger Infodienst rund um die gesetzlichen <strong>Krankenkassen</strong> mit<br />
Beitrags- und Leistungsvergleichen sowie Hintergrundinformationen!<br />
1. Sie drucken das Antragsformular (nächste Seite) aus<br />
2. Sie tragen <strong>Ihre</strong> persönlichen Daten ein und unterschreiben<br />
3. Bitte legen Sie unbedingt die Kündigungsbestätigung<br />
<strong>Ihre</strong>r bisherigen Krankenkasse <strong>bei</strong>!<br />
Ein Musterschreiben für die Kündigung finden Sie unter<br />
www.gesetzlichekrankenkassen.de/wechsel/.<br />
Dort sind auch Details zum Kassenwechsel, den Bindefristen<br />
sowie <strong>der</strong> einzuhaltenden Kündigungsfrist von 2 Monaten aufgeführt.<br />
4. Sie senden uns auf einem <strong>der</strong> nachfolgenden Wege diese Unterlagen,<br />
damit wir diese an die von Ihnen ausgewählte Krankenkasse weiterleiten.<br />
Entwe<strong>der</strong>: Sie faxen den Antrag kommentarlos an die<br />
kostenfreie Nummer 0800-1003038 <strong>der</strong> Kassensuche GmbH<br />
O<strong>der</strong>: Sie senden den Antrag per Post an<br />
Kassensuche GmbH<br />
Zentraler Antragsservice<br />
Vilbeler Landstraße 186<br />
D-60388 Frankfurt<br />
Das Porto wird Ihnen selbstverständlich umgehend erstattet.<br />
5. Sie erhalten binnen weniger Tage eine Bestätigung von <strong>der</strong><br />
Krankenkasse, dass Ihr Antrag eingegangen ist sowie alle weiteren<br />
wichtigen Informationen bzw. direkt die <strong>Mitgliedschaft</strong>sbestätigung.<br />
6. Fertig - so einfach können Sie von den Vorteilen <strong>Ihre</strong>r neuen<br />
Krankenkasse profitieren.<br />
Ihr <strong>Krankenkassen</strong>-Team<br />
Mit den von Ihnen angegebenen Daten gehen wir verantwortungsvoll um. Näheres hierzu können Sie in <strong>der</strong><br />
Datenschutzerklärung <strong>der</strong> Kassensuche GmbH unter www.kassensuche.de/datenschutz nachlesen.
001a-07/07<br />
Wichtig: Senden Sie uns bitte die Kündigungsbestätigung<br />
<strong>Ihre</strong>r bisherigen Krankenkasse zu.<br />
MITGLIEDSCHAFTSERKLÄRUNG<br />
Ich möchte zum Mitglied <strong>der</strong> <strong>BKK</strong>·<strong>VBU</strong> werden.<br />
Hinweis: Mit <strong>der</strong> <strong>Mitgliedschaft</strong> in <strong>der</strong> Krankenversicherung <strong>der</strong> <strong>BKK</strong>·<strong>VBU</strong> beginnt auch die <strong>Mitgliedschaft</strong> in <strong>der</strong> Pflegekasse <strong>der</strong> <strong>BKK</strong>·<strong>VBU</strong>.<br />
P E R S O N A L I E N (Bitte in Blockschrift ausfüllen)<br />
Rentenversicherungsnummer<br />
Name<br />
Straße<br />
Geschlecht m / w Geburtsdatum<br />
Geburtsname<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Telefonnummer (privat)<br />
A L L G E M E I N E A N G A B E N<br />
Ich bin... Ar<strong>bei</strong>tnehmer/in Auszubildende/r<br />
A R B E I T G E B E R<br />
Name<br />
Straße<br />
Ansprechpartner Personalabteilung<br />
beschäftigt seit<br />
tätig als<br />
F A M I L I E N V E R S I C H E R U N G<br />
Ich habe Angehörige, die <strong>bei</strong>tragsfrei familienversichert werden sollen.<br />
Datum, Unterschrift<br />
Student/in Rentner/in (Bitte fügen Sie eine<br />
Kopie des letzten Rentenbescheides <strong>bei</strong>)<br />
Ich bin mit dem Ar<strong>bei</strong>tgeber verwandt o<strong>der</strong> verschwägert<br />
Ich bin an <strong>der</strong> Firma/Gesellschaft beteiligt<br />
Der ausgefüllte Antrag liegt <strong>bei</strong>.<br />
Bitte senden Sie mir einen Antrag zu.<br />
Meine Angaben sind vollständig und zutreffend. Über später eintretende Verän<strong>der</strong>ungen werde ich die <strong>BKK</strong>·<strong>VBU</strong> sofort verständigen.<br />
<strong>Ihre</strong> Angaben sind zur Erfüllung <strong>der</strong> gesetzmäßigen Aufgaben <strong>der</strong> <strong>Krankenkassen</strong> erfor<strong>der</strong>lich. Sie werden aufgrund des Sozialgesetzbuches erhoben und auf Datenträgern gespeichert.<br />
<strong>Ihre</strong> Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz. Die Angabe <strong>Ihre</strong>r Telefonnummer/eMail ist freiwillig.<br />
Bitte senden an <strong>BKK</strong>·<strong>VBU</strong>, Lindenstraße 67, 10969 Berlin o<strong>der</strong> Fax an (0 30) 7 26 12 – 27 98<br />
Tel.: 01802-31 31 72* · eMail: versicherungen@bkk-vbu.de · Internet: www.meine-krankenkasse.de<br />
*6 Cent je Anruf / Festnetz – Mobil ggf. abweichend<br />
Vorname<br />
Postleitzahl, Ort<br />
Geburtsort<br />
Familienstand<br />
eMail<br />
Ich war innerhalb <strong>der</strong> letzten 18 Monate...<br />
von bis Name und Sitz <strong>der</strong> Krankenkasse<br />
Ich war innerhalb <strong>der</strong> letzten 18 Monate nicht gesetzlich krankenversichert.<br />
Ich bin auf Antrag befreit...<br />
Telefonnummer (geschäftlich)<br />
Postleitzahl, Ort<br />
Telefonnummer<br />
Beschäftigungsort<br />
Betriebsnummer<br />
Die Rentenversicherungsnummer finden Sie auf <strong>Ihre</strong>m Sozialversicherungsausweis<br />
o<strong>der</strong> auf den Meldungen zur Sozialversicherung.<br />
von <strong>der</strong> Krankenversicherungspflicht von <strong>der</strong> Pflegeversicherungspflicht (Bitte Nachweis <strong>bei</strong>fügen)<br />
Ich beziehe rentenähnliche Leistungen (Versorgungsbezüge/Betriebsrente):<br />
ja nein<br />
selbstständig als<br />
ar<strong>bei</strong>tslos seit:<br />
(Bitte fügen Sie eine Kopie des aktuellen<br />
Bewilligungsbescheides <strong>bei</strong>)<br />
nein ja Verwandtschaftsgrad<br />
nein ja Beteiligungsform<br />
sonstiges:<br />
pflicht- freiwillig- familienversichert<br />
versichert versichert<br />
Körperschaft des<br />
öffentlichen Rechts
An<br />
Bisherige Krankenkasse<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ Ort<br />
Meine Versichertennummer:<br />
Kündigung meiner <strong>Mitgliedschaft</strong><br />
Sehr geehrte Damen und Herren,<br />
ich kündige hiermit meine <strong>Mitgliedschaft</strong> in <strong>der</strong> Kranken- und Pflegeversicherung<br />
zum nächstmöglichen Zeitpunkt.<br />
Bitte bestätigen Sie mir dies innerhalb <strong>der</strong> nächsten 14 Tage.<br />
Meine Adresse ist:<br />
Name<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ Ort<br />
Von Rückwerbeversuchen, Anrufen o<strong>der</strong> persönlichen Besuche bitte ich abzusehen!<br />
Mit freundlichen Grüßen<br />
Datum Unterschrift<br />
Ein Service von www.gesetzliche<strong>Krankenkassen</strong>.de.
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