Sicherheit im Motorradhandel - Medienangebot der Sparte ...
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Sicherheit im Motorradhandel und unterscheidet 5 Bedingungs - ebenen der Unfallentstehung: Drei latente und zwei aktive Versagens kate - gorien, siehe Abbildung 38. Demnach führen fehlerhafte Strate gie entschei - dungen, Managementfehler und psychologische Bedingungen zu so genanntem latentem Versagen. Daraus kann unsicheres Handeln folgen. Dessen latentes Risiko führt dann zum Unfall, wenn unzureichende präventive Barrieren entsprechende Fenster haben. Darauf bauten Frieling & Sonntag (1999) auf und forderten ein Arbeits - system, „in dem Fehler als Erkenntnis - quelle und nicht als personelles Pro - blem angesehen werden“. Fehler seien Folgen ergonomischer und organisatorischer Fehlgestaltungen des Arbeits - systems sowie fehlender personeller Leistungsvoraussetzungen. Demzufolge liegt im gängigen Umfeld technischer, organisatorischer und personaler Be - dingungen zum Beispiel der Arbeits - organisation eine hinreichende Kom - bination latenter Fehlerursachen vor. Sie haben unter bestimmten Bedingungen unsichere Handlungen und aktives Versagen mit konkreten Fehlern zur Folge. Sie verursachen dann Unfälle, wenn unzureichende Barrieren entsprechende Risiken nicht verhindern oder minimieren. Latentes Versagen lässt sich durch Maßnahmen auf der Strategie- und der Managementebene minimieren oder verhindern. Solche Barrieren sind humane Arbeitssystem - 64 ge staltung, ergonomische Arbeits - bedingungen, effiziente und lernförderliche Organisationsstrukturen (Frieling & Jamal 2001). Das Sicherheitsmanagementsystem ARIADNE Zentrale Grundlage des Sicherheits - managementsystems sind systematische und konsistente Taxonomien von Fehlern und Ursachen. Es empfahlen sich Analyse und Vergleich in Frage kommender verfügbarer Klassifizie - rungs systeme, die mit Fehlern arbeiten. Solche Verfahren werden vor allem in der Luftfahrt verwendet. Hier eine kurze Zusammenfassung: • PANDORA: Die Mehrheit der nutzbaren Begriffe kategorisiert technische Flugzeugsysteme oder Komponenten. Nur 12 der Begriffe beziehen sich auf Fehler, die 78 anderen gelten der Hardware. Fünf davon beschreiben Reaktionen auf ein technisches Pro - blem und zwei einen vermutlich voraus gegangenen Handlungsfehler („unangemessene Ansteuerung“). Die anderen gelten z.B. „Trieb werks - fehlern“. Hilfreich erscheint die Klass - ifizierung technischer Defekte durch total, teilweise, intermittierend, Struk - turschaden usw. Diese Begriffe können auf fast alle technischen Systeme angewendet werden und erleichtern Adaptationen des SMS. PANDORA
erfüllt allerdings nicht die Anfor - derungen an systematische Klassi - fizierung von Fehlern in Sys temen, in denen Menschen entscheidende Rollen spielen. Auch ist Ziel des vorliegenden Managements ystems nicht die Analysetiefe PANDORAs zu technischen Problemen. • BRITISH CIVIL AVIATION AUTHORITY CAA: Die CAA (1998) veröffentlicht einen jährlichen Bericht über weltweit tödliche Unfälle in der zivilen Luftfahrt. Die zu Grunde liegende Kategorisierung gleicht denen vieler anderer ziviler und militärischer Luftfahrtbehörden, wie beispielsweise dem System FluSi DB II der deutschen Luftwaffe. Sie unterscheidet zwischen Folgen (zB kontrollierter Flug ins Gelände), kausalen Faktoren (zB Desorientierung) und Beitragen - den Faktoren (zB fehlerhafte Sicher - heits ausrüstung), Fehler sind hier kausale Faktoren. Die Kategorien sind breit und unscharf und fassen unterschiedliche Faktoren in einer Kate - gorie zusammen. So sind nur allgemeine Rückschlüsse auf Präven tions - maßnahmen möglich. Statistische Datenanalysen können nicht vorgenommen werden, da die Informatio - nen in Textform abgelegt werden. Diese Systeme dienen der Dokumen - ta tion und Archivierung von Einzel - fällen. Inkonsistente Klassifizierungs - sys teme sind für Analysen und Vorhersagen unbrauchbar. Sicherheit im Motorradhandel • BRITISH AIRWAYS SAFETY INFORMATI- ON SYSTEM: Das Hauptmerkmal dieses Berichtssystems für Gefähr - dungen sind die Kausalketten zwischen Fehlern und Defekten einerseits sowie vorausgegangene Fakto - ren andererseits. Hier wurde Reasons Idee der „Psychologischen Vorläufer“ aus Abbildung 38 aufgegriffen, sicher lich eine gute Idee. • AGARD: Eine AGARD Expertengruppe (NATO AGARD, 1998) hat auf der Basis der Arbeiten von Reason (1990) und Rasmussen (1983) eine Kategorisie - rung für Human Factors und flugmedizinische Daten vorgeschlagen. Die vorgeschlagenen Klassen orientieren sich an verantwortlichen Behörden. Deren Identifikation ist eine wichtige Aufgabe in militärischen Bereichen, aber doch weniger anspruchsvoll als die Erarbeitung einer grundlegenden, trennscharfen Kategorisierung für Fehler und Ursachen und die darunter liegenden Mechanismen, die Unfälle zur Folge haben. • ROYAL AIR FORCE FLIGHT SAFETY RAFFS: Chappelow (1998) hat für die britische Luftwaffe eine moderne Kategorisierung von Fehlern, Unfällen und Fehlerursachen entwickelt. Sie umgeht wesentliche Nachteile der beschriebenen Verfahren und legt ihr Hauptaugenmerk erstmals auf psychologische, organisatorische und ergonomische Faktoren. Sie legt stati- 65
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erfüllt allerdings nicht die Anfor -<br />
<strong>der</strong>ungen an systematische Klassi -<br />
fizierung von Fehlern in Sys temen, in<br />
denen Menschen entscheidende<br />
Rollen spielen. Auch ist Ziel des vorliegenden<br />
Managements ystems nicht<br />
die Analysetiefe PANDORAs zu technischen<br />
Problemen.<br />
• BRITISH CIVIL AVIATION AUTHORITY<br />
CAA: Die CAA (1998) veröffentlicht<br />
einen jährlichen Bericht über weltweit<br />
tödliche Unfälle in <strong>der</strong> zivilen<br />
Luftfahrt. Die zu Grunde liegende<br />
Kategorisierung gleicht denen vieler<br />
an<strong>der</strong>er ziviler und militärischer<br />
Luftfahrtbehörden, wie beispielsweise<br />
dem System FluSi DB II <strong>der</strong> deutschen<br />
Luftwaffe. Sie unterscheidet<br />
zwischen Folgen (zB kontrollierter<br />
Flug ins Gelände), kausalen Faktoren<br />
(zB Desorientierung) und Beitragen -<br />
den Faktoren (zB fehlerhafte Sicher -<br />
heits ausrüstung), Fehler sind hier<br />
kausale Faktoren. Die Kategorien sind<br />
breit und unscharf und fassen unterschiedliche<br />
Faktoren in einer Kate -<br />
gorie zusammen. So sind nur allgemeine<br />
Rückschlüsse auf Präven tions -<br />
maßnahmen möglich. Statistische<br />
Datenanalysen können nicht vorgenommen<br />
werden, da die Informatio -<br />
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Diese Systeme dienen <strong>der</strong> Dokumen -<br />
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sys teme sind für Analysen und<br />
Vorhersagen unbrauchbar.<br />
<strong>Sicherheit</strong> <strong>im</strong> <strong>Motorradhandel</strong><br />
• BRITISH AIRWAYS SAFETY INFORMATI-<br />
ON SYSTEM: Das Hauptmerkmal dieses<br />
Berichtssystems für Gefähr -<br />
dungen sind die Kausalketten zwischen<br />
Fehlern und Defekten einerseits<br />
sowie vorausgegangene Fakto -<br />
ren an<strong>der</strong>erseits. Hier wurde Reasons<br />
Idee <strong>der</strong> „Psychologischen Vorläufer“<br />
aus Abbildung 38 aufgegriffen,<br />
sicher lich eine gute Idee.<br />
• AGARD: Eine AGARD Expertengruppe<br />
(NATO AGARD, 1998) hat auf <strong>der</strong> Basis<br />
<strong>der</strong> Arbeiten von Reason (1990) und<br />
Rasmussen (1983) eine Kategorisie -<br />
rung für Human Factors und flugmedizinische<br />
Daten vorgeschlagen. Die<br />
vorgeschlagenen Klassen orientieren<br />
sich an verantwortlichen Behörden.<br />
Deren Identifikation ist eine wichtige<br />
Aufgabe in militärischen Bereichen,<br />
aber doch weniger anspruchsvoll als<br />
die Erarbeitung einer grundlegenden,<br />
trennscharfen Kategorisierung für<br />
Fehler und Ursachen und die darunter<br />
liegenden Mechanismen, die Unfälle<br />
zur Folge haben.<br />
• ROYAL AIR FORCE FLIGHT SAFETY<br />
RAFFS: Chappelow (1998) hat für die<br />
britische Luftwaffe eine mo<strong>der</strong>ne<br />
Kategorisierung von Fehlern, Unfällen<br />
und Fehlerursachen entwickelt. Sie<br />
umgeht wesentliche Nachteile <strong>der</strong><br />
beschriebenen Verfahren und legt ihr<br />
Hauptaugenmerk erstmals auf psychologische,<br />
organisatorische und<br />
ergonomische Faktoren. Sie legt stati-<br />
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