01 Teil I - Hogrefe

I Theoretischer Hintergrund

Kapitel 1
Anorexia und Bulimia Nervosa
1.1 Symptomatik und Klassifikation
In den letzten Jahren ist in den westlichen Kulturen
eine Erhöhung der Inzidenzraten von Anorexia
Nervosa („Magersucht“) und Bulimia Nervosa
(„Ess-Brech-Sucht“) zu verzeichnen (van Hoeken,
Seidell & Hoek, 2003). Dieses verstärkte
Aufkommen der Essstörungen wird oft mit einer
zunehmenden Diskrepanz zwischen dem steigenden
tatsächlichen Gewicht in der Bevölkerung
und dem sich immer mehr in Richtung extremer
Schlankheit wandelnden Schönheitsideal in
Zusammenhang gebracht (vgl. Wiseman, Gray,
Mosiman & Ahrens, 1992). War es in der Nachkriegszeit
als Zeichen von Wohlstand und Gesundheit
noch erstrebenswert, etwas „fülliger“ zu
sein, so gilt in der heutigen Überflussgesellschaft
jedes Gramm zu viel als „Sünde“. Zur Kontrolle
ihres Gewichtes greifen daher viele Menschen,
insbesondere Frauen, zu zum Teil gesundheitsgefährdenden
Maßnahmen wie Crash-Diäten, exzessivem
Sport oder zu Abführmitteln und Appetitzüglern.
Diese Maßnahmen sind nicht nur in den
meisten Fällen hinsichtlich einer Gewichtsreduktion
erfolglos; sie können auch das Auftreten von
Anorexia und Bulimia Nervosa begünstigen.
Von Anorexia und Bulimia Nervosa sind zumeist
junge Frauen betroffen. Eine Übersichtsarbeit über
epidemiologische Untersuchungen zu Essstörungen
ergab, dass in dieser Gruppe die durchschnittliche
Prävalenzrate für Anorexia Nervosa bei 0,3 %
und für Bulimia Nervosa bei ca. 1 % liegt. Die beiden
Störungsbilder unterscheiden sich auch hinsichtlich
des Erstmanifestationszeitpunktes. Bei
der Anorexia Nervosa liegt dieser ca. fünf Jahre früher
als bei der Bulimia Nervosa: Die Anorexia Nervosa
beginnt zumeist im Alter von 15 bis 19 Jahren,
während bei der Bulimia Nervosa die höchsten
Inzidenzraten im Alter von 20 bis 24 Jahren zu
verzeichnen sind (Hoek & van Hoeken, 2003).
Das Kardinalsymptom der Anorexia Nervosa ist
ein starkes Untergewicht. Zur Stellung der Dia-
gnose einer Anorexia Nervosa gemäß der vierten
Revision des Diagnostischen und Statistischen
Manuals Psychischer Störungen (DSM-IV-TR;
Saß, Wittchen, Zaudig & Houben, 2003) sowie
der aktuellsten Auflage der Internationalen Klassifikation
Psychischer Störungen (ICD-10; Dilling,
Mombour, Schmidt & Schulte-Markwort,
1994) muss dieses unterhalb von 85 % des für das
Alter und die Körpergröße zu erwartenden Gewichtes
liegen bzw. einem Body Mass Index 2 von
17,5 kg/m 2 oder niedriger entsprechen (Kriterium
A im DSM-IV-TR und Kriterium 1 im ICD-10).
Bei Betroffenen, die sich noch in der Wachstumsphase
befinden, stellt das Ausbleiben einer zu erwartenden
Gewichtszunahme das Diagnosekriterium
dar.
Auf Grund des niedrigen Gewichtes kann es bei
den Betroffenen zu hormonellen Störungen kommen.
So ist die Funktion der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse
beeinträchtigt, was bei
Frauen nach der Menarche zu einem Ausbleiben
der Regelblutung führt („sekundäre Amenorrhoe“).
Diese endokrine Störung ist in beiden Klassifikationssystemen
verankert (Kriterium D im DSM-
IV-TR und Kriterium 4 im ICD-10). Im DSM-
IV-TR ist dieses Kriterium dann erfüllt, wenn in
mindestens drei aufeinander folgenden Zyklen
keine Menstruation aufgetreten ist. Bei Betroffenen,
die bereits vor Beginn der Pubertät die Anorexie
entwickelt haben, kann es zu einer verzögerten
Pubertätsentwicklung kommen, so dass bei
diesen Personen die Regelblutung zum Zeitpunkt
des Entstehens der Anorexia Nervosa noch nicht
eingetreten war („primäre Amenorrhoe“). Da viele
Frauen die „Pille“ zur Empfängnisverhütung einnehmen,
kann es schwierig sein, die Amenorrohoe
zu diagnostizieren: Durch die Einnahme des
oralen Kontrazeptivums oder anderer Hormonpräparate
besteht die monatliche Regelblutung auch
bei denjenigen Frauen fort, die auf Grund des niedrigen
Gewichtes ohne Hormoneinnahme keine
Menstruation mehr hätten. In diesem Falle ist das
Kriterium auch erfüllt. Die Störung der Hypotha-
2 Der Body Mass Index (BMI) als Maß für das Gewicht in Relation zur Körpergröße wird berechnet, indem das Körpergewicht
in Kilogramm durch die quadrierte Körpergröße in Metern dividiert wird. Werte zwischen 20 und 25 gelten als normalgewichtig.

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lamus-Hypophysen-Gonaden-Achse kann sich bei
Männern darin äußern, dass das Interesse an Sexualität
abnimmt bzw. Potenzstörungen auftreten.
Zur Stellung der Diagnose einer Anorexia Nervosa
ist weiterhin notwendig, dass das bestehende
Untergewicht von den Patientinnen selbst herbeigeführt
wird (Kriterium 2 im ICD-10). Das heißt,
die Nahrungsaufnahme wird nicht durch Signale
wie Hunger und Sättigung gesteuert, sondern ist
rigiden kognitiven Standards unterworfen. Die
Menge der aufgenommenen Nahrung wird aus
Angst vor einer Gewichtszunahme stark eingeschränkt.
Auch vermeiden die betroffenen Frauen
zumeist hochkalorische Nahrungsmittel. Die Speisen
werden in „verbotene“ (z. B. Schokolade) und
„erlaubte“ Nahrungsmittel (z. B. Magerquark oder
auch „Light-Produkte“) eingeteilt und oftmals
werden die Kalorien des Gegessenen gezählt. Auf
Grund dieser Einschränkung der Nahrungsmittelzufuhr
kommt es zu einer starken Beschäftigung
mit dem Thema „Essen“: Die Gedanken kreisen
permanent darum, was, wie viel, wann und wie
verzehrt werden darf. Als Ausdruck der Nahrungsdeprivation
lesen die Patientinnen darüberhinaus
oft Kochrezepte oder bekochen andere Menschen,
ohne dass sie diese zumeist hochkalorischen Speisen
selbst essen. Wie ein typischer Ernährungstag
einer Patientin mit Anorexia Nervosa aussieht, ist
exemplarisch in Kasten 1 dargestellt:
Kasten 1: Beispiel für die im Tagesverlauf
verzehrte Nahrungsmenge bei Anorexia Nervosa
Frühstück:
– 1 Apfel
– 1 Tasse Kaffee mit Süßstoff
Mittagessen:
– 1 Teller grüner Salat ohne Dressing
– 1 /2 Brötchen
– 2 Gläser Diätcola
Abendessen:
– 1 Knäckebrot mit Magerquark und
Schnittlauch
– 1 /2 Tomate
– 2 Tassen Tee mit Süßstoff
Im Gegensatz zu Frauen mit Anorexia Nervosa
sind Patientinnen mit einer Bulimia Nervosa oftmals
normalgewichtig. Die Patientinnen essen
zwar zumeist auch restriktiv, d. h. sie zählen Kalorien
und nehmen in der meisten Zeit nur ge-
Kapitel 1
ringe Mengen an Nahrung zu sich. Hierbei werden
ebenfalls bevorzugt Speisen mit einem niedrigen
Energiewert (z. B. „Light-Produkte“) verzehrt.
Allerdings können die Betroffenen die Kontrolle
über ihr Essverhalten nicht dauerhaft aufrechterhalten,
was so genannte Essanfälle (DSM-IV-TR
„Fressattacken“ genannt) zur Folge hat. Diese stellen
ein Kardinalsymptom der Bulimia Nervosa
dar (Kriterium A im DSM-IV-TR und Kriterium 1
im ICD-10). Im DSM-IV-TR sind diese Essanfälle
dadurch charakterisiert, dass innerhalb eines
bestimmten Zeitraumes von beispielsweise zwei
Stunden eine deutlich größere Nahrungsmenge
verzehrt wird als Menschen ohne eine Essstörung
unter vergleichbaren Umständen zu sich nehmen
würden. Allerdings wird nicht genau quantifiziert,
was unter einer „größeren Nahrungsmenge“ zu
verstehen ist. Im Rahmen solcher Essanfälle werden
zumeist Speisen mit einem hohen Fett- oder
Kohlenhydratanteil (z. B. Kuchen) konsumiert,
deren Verzehr sich die Patientinnen außerhalb dieser
Essanfälle „verbieten“. Die während der Essattacken
aufgenommenen Nahrungsmittel sind
meist leicht zu verschlingen und bedürfen keiner
aufwändigen Zubereitung. Der Kaloriengehalt der
während eines Essanfalls zu sich genommenen
Speisen liegt in der Regel zwischen 1500 und
4 500 kcal (Mitchell, Crow, Peterson, Wonderlich
& Crosby, 1998). Da im Zuge einer Essattacke
große Mengen an Nahrung verzehrt werden, kann
es bei den Patientinnen zu finanziellen Schwierigkeiten
bis hin zur Verschuldung und zum Diebstahl
von Nahrungsmitteln kommen. In Kasten 2
ist exemplarisch die während eines Essanfalles
verschlungene Nahrungsmenge aufgeführt.
Kasten 2: Beispiel für die während eines
Essanfalls verzehrte Nahrungsmenge bei Bulimia
Nervosa
– 400 g Spaghetti mit Tomatensoße
– 3 Brötchen mit viel Butter und Nutella
– 2 Plunderstückchen
– 1 Apfelstrudel mit 500 ml Vanillesoße
– 1 Topf Grießbrei
– 2 Gläser Milch
Die Häufigkeit der Essanfälle schwankt interindividuell
sehr stark. Sie liegt zwischen durchschnittlich
zwei Anfällen pro Woche (formal festgelegte
Untergrenze zur Stellung der Diagnose
einer Bulimia Nervosa gemäß DSM-IV-TR, s. o.)
und 20 Anfällen pro Tag (Fairburn, 1980). Guer-

tin (1999) gibt für bulimische Patienten im Mittel
bis zu 10 Essanfälle pro Woche an.
Während dieser Essanfälle erleben die Patientinnen
einen Kontrollverlust hinsichtlich der Art und
Menge der verschlungenen Nahrung (Kriterium A
im DSM-IV-TR). Das Essen wird während solcher
Essattacken zumeist nicht genossen, sondern hat
eine eher „berauschende Wirkung“. Viele Patientinnen
berichten, die Essanfälle nicht stoppen zu
können, sondern diese erst auf Grund eines starken
Völlegefühls oder eintretender Übelkeit beenden
zu können.
Sehr häufig treten bei den Betroffenen nach den
Essanfällen Schuldgefühle auf, da die selbst auferlegten
Diätregeln nicht eingehalten wurden.
Auf Grund der Menge und der Art der zu sich
genommenen Nahrung folgt darüber hinaus auf
einen Essanfall oft eine extreme Angst vor einer
Gewichtszunahme. Hinzu kommen Ekel- und
Schamgefühle, welche sich sowohl auf die zu sich
genommene Nahrung als auch auf die eigene Person
bzw. den eigenen Körper beziehen.
Um diese empfundenen und antizipierten negativen
Folgen eines Essanfalles zu vermindern,
setzen die Betroffenen neben dem Fasten und
Auslassen von Mahlzeiten unterschiedliche kompensatorische
Maßnahmen ein (Kriterium B im
DSM-IV-TR und Kriterium 2 im ICD-10). So
führen 70 bis 90 % der Betroffenen Erbrechen
herbei. Dies wird zu Beginn zumeist mit einer
mechanischen Brechhilfe, z. B. dem Finger oder
aber Druckausübung auf den Magen, ausgelöst.
Mit Fortschreiten der Erkrankung automatisiert
sich das Erbrechen häufig.
Weitere kompensatorische Strategien sind die Einnahme
verschiedener Medikamente. Am häufigsten
kommt es in diesem Zusammenhang zu einem
Missbrauch von Abführmitteln (Laxantien). Diese
bewirken eine Darmentleerung, indem die verstärkte
Abgabe von Wasser und Elektrolyten von
der Darmwand ins Darminnere forciert wird. Da
die Abführmittel jedoch erst in einem Darmabschnitt
wirksam sind, in dem die Resorption der
Nahrungsmittel weitestgehend abgeschlossen ist,
wird vor allem Wasser ausgeschieden. So führen
Abführmittel zu keiner dauerhaften Gewichtsreduktion.
Das kurzfristige Verstärkerpotenzial
dieses Medikamentes liegt darin, dass durch die
Darmentleerung das von den Patientinnen erlebte
Völlegefühl reduziert wird.
Anorexia und Bulimia Nervosa 5
Mit einer vergleichbaren Zielsetzung werden von
einigen Patientinnen Einläufe (Klistiere) verwendet.
Hierbei wird über ein kleines Rohr Flüssigkeit
(z. B. Wasser, Kamillentee) in den Darm eingeführt.
Wenn der so entstehende Druck sehr hoch
wird, kann der Darminhalt auf der Toilette entleert
werden.
Auch Entwässerungsmittel (Diuretika) werden gelegentlich
von Patientinnen mit Essstörungen verwendet.
Diese wirken über eine vermehrte Wasser-
und Kochsalzausscheidung über die Niere und
führen so zu einer vorübergehenden Gewichtsabnahme.
Eine weitere Strategie, um eine Gewichtsreduktion
herbeizuführen, ist die Einnahme von Appetitzüglern.
Über eine zentrale Stimulation des Stoffwechsels
und des Energieverbrauches bewirken
diese eine Hemmung des Appetit- und Sättigungszentrums
im Gehirn. Hieraus resultiert eine Reduktion
der Nahrungsaufnahme. Da viele Appetitzügler
nicht mehr rezeptfrei in der Apotheke
erhältlich sind, verschaffen sich einige Betroffene
diese Medikamente über den Schwarzmarkt.
Seltener setzen von Essstörungen betroffene Patientinnen
Schilddrüsenpräparate ein, obwohl
keine Schilddrüsenunterfunktion besteht. Durch
diese Medikamente wird der Stoffwechsel „angekurbelt“.
Der hierdurch erzielte Effekt ist hinsichtlich
der Symptome mit einer Schilddrüsenüberfunktion
vergleichbar und kann zu einer
Gewichtsverminderung führen.
Eine weitere zu beobachtende kompensatorische
Strategie stellt die Reduktion der Insulindosis bei
Diabetikerinnen dar. Durch die Vernachlässigung
des „Spritzens“ und den damit bewirkten Insulinmangel
kommt es zu einem Anstieg des Blutzuckers.
Der Blutzucker wird über den Harn
ausgeschieden und kann daher ebenfalls eine Gewichtsabnahme
nach sich ziehen.
Auch wird häufig übermäßige körperliche Betätigung
als kompensatorische Strategie mit dem
Ziel der Kalorienverbrennung eingesetzt. Eigene
körperliche Belastungsgrenzen werden hierbei oft
nicht eingehalten. In Kasten 3 sind die kompensatorischen
Maßnamen zusammenfassend aufgelistet.
Basierend auf der Art der eingesetzten kompensatorischen
Strategien werden im DSM-IV-TR

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zwei Subgruppen der Bulimia Nervosa gebildet:
Betroffene des „Purging“-Typus („Abführender
Typus“) erbrechen regelmäßig selbstinduziert oder
verwenden Abführmittel, Entwässerungsmittel
oder Einläufe. Bei Vorliegen des „Non-Purging“-
Typus werden diese gegenregulierenden Maßnahmen
nicht eingesetzt. Stattdessen fasten die Personen
oder treiben übermäßig viel Sport, um ihr
Gewicht zu kontrollieren.
Kasten 3: Die Essanfälle kompensierende
Maßnahmen
– Selbstinduziertes Erbrechen
– Einnahme von Abführmitteln (Laxantien)
– Verwendung von Einläufen (Klistiere)
– Einnahme von Entwässerungsmitteln
(Diuretika)
– Einnahme von Appetitzüglern
– Einnahme von Schilddrüsenpräparaten
– Vernachlässigung der Insulinbehandlung
bei Diabetikerinnen
– Exzessiver Sport
– Fasten bzw. Vermeidung bestimmter
Speisen wie fett- oder kohlenhydratreiche
Nahrungsmittel
Essanfälle mit nachfolgenden kompensatorischen
Strategien (z. B. Erbrechen) kennzeichnen nicht
nur die Bulimia Nervosa, sondern auch einen Subtypus
der Anorexia Nervosa, den „Binge Eating/
Purging Typ“. Im Gegensatz zur Bulimia Nervosa
ist die Art der Essanfälle bei dieser Form der Anorexia
Nervosa im DSM-IV-TR allerdings nicht
genauer definiert. Die kompensatorischen Strategien
hingegen werden spezifiziert; so wird hier
selbstinduziertes Erbrechen sowie der Missbrauch
von Abführ- und Entwässerungsmitteln oder Klistieren
genannt. Bei Patientinnen mit einer Anorexia
Nervosa vom „Restriktiven Typus“ hingegen
wird das niedrige Gewicht ausschließlich durch
Fasten erzielt; Essanfälle mit kompensatorischen
Strategien treten hier nicht auf.
Sowohl bei der Anorexia als auch der Bulimia Nervosa
liegt eine Störung des Körperbildes vor. Gemäß
den Klassifikationssystemen ist der Anorexie
(DSM-IV-TR: Kriterium B und C; ICD-10: Kriterium
3) und Bulimie (ICD-10: Kriterium 3) gemein,
dass sich die betroffenen Personen zu dick
Kapitel 1
fühlen bzw. eine gestörte Wahrnehmung ihrer eigenen
Figur aufweisen. Da jedoch Personen mit
Anorexie stark untergewichtig sind und von Bulimie
betroffene Personen zumeist ein normales
Gewicht aufweisen, hat diese Überzeugung bzw.
Fehleinschätzung für beide Diagnosegruppen unterschiedliche
Implikationen (Cash & Deagle,
1997). Frauen mit Anorexia Nervosa „normalisieren“
so ihre abgemagerte Erscheinung. Sie streben
ein sehr niedriges Gewicht an und nehmen das bei
ihnen bestehende Untergewicht nicht wahr bzw.
verleugnen es (DSM-IV-TR: Kriterium C), was
für außenstehende Personen kaum nachvollziehbar
ist. Bei der Bulimia Nervosa hingegen „pathologisieren“
die zumeist normalgewichtigen Patientinnen
ihre Figur: Sie sind der Überzeugung,
zu dick zu sein und daher abnehmen zu müssen.
Eine weitere Parallele zwischen den beiden Formen
der Essstörungen gemäß der Klassifikationssysteme
liegt darin, dass sowohl Patientinnen mit
Anorexia Nervosa (DSM-IV-TR: Kriterium B;
ICD-10: Kriterium 3) als auch mit Bulimia Nervosa
(ICD-10: Kriterium 3) eine starke Angst vor
einer Gewichtszunahme haben. Oft zeigen die
Patientinnen hier ein „Alles-oder-Nichts-Denken“:
Entweder sie schaffen es, ihr Gewicht zu reduzieren
bzw. konstant zu halten oder aber sie befürchten,
unkontrolliert zuzunehmen und dick zu
werden.
Das DSM-IV-TR beschreibt einen weiteren zentralen
Aspekt, der sich auf das Körperbild bezieht.
Sowohl bei der Anorexie (Kriterium C) als auch
der Bulimie (Kriterium D) wird beschrieben, dass
die Bereiche „Figur“ und „Körpergewicht“ einen
übertriebenen Einfluss auf das Selbstwertgefühl
haben. Aus diesem Grunde wird von vielen Patientinnen
schon eine sehr geringe Gewichtszunahme
als extrem bedrohlich wahrgenommen. Umgekehrt
kann eine Gewichtsabnahme bzw. das Gefühl, das
Gewicht kontrollieren zu können, kurzfristig belohnend
sein und den Selbstwert der Betroffenen
erhöhen.
In Tabelle 1 sind die Diagnosekriterien der Anorexia
Nervosa und in Tabelle 2 der Bulimia Nervosa
zusammenfassend aufgelistet. Hierbei werden
die inhaltlich vergleichbaren Kriterien im
DSM-IV-TR und ICD-10 jeweils nebeneinander
dargestellt.

Tabelle 1: Diagnosekriterien der Anorexia Nervosa gemäß DSM-IV-TR und ICD-10
DSM-IV-TR (307.1) ICD-10 (F50.0)
A. Weigerung, das Minimum des für Alter und Körpergröße
normalen Körpergewichts zu halten (z. B.
der Gewichtsverlust führt dauerhaft zu einem Körpergewicht
von weniger als 85 % des zu erwartenden
Gewichts; oder das Ausbleiben einer während
der Wachstumsperiode zu erwartenden Gewichtszunahme
führt zu einem Körpergewicht von weniger
als 85 % des zu erwartenden Gewichts).
B. Ausgeprägte Ängste vor einer Gewichtszunahme
oder davor, dick zu werden, trotz bestehenden Untergewichts.
C. Störung in der Wahrnehmung der eigenen Figur
und des Körpergewichts, übertriebener Einfluss des
Körpergewichts oder der Figur auf die Selbstbewertung,
oder Leugnen des Schweregrades des gegenwärtigen
geringen Körpergewichts.
D. Bei postmenarchalen Frauen das Vorliegen einer
Amenorrhoe, d. h. das Ausbleiben von mindestens
drei aufeinanderfolgenden Menstruationszyklen
(Amenorrhoe wird auch dann angenommen, wenn
bei einer Frau die Periode nur nach Verabreichung
von Hormonen, z. B. Östrogen, eintritt).
Restriktiver Typus (F50.00): Während der aktuellen
Episode der Anorexia Nervosa hat die Person keine regelmäßigen
„Fressanfälle“ gehabt oder hat kein „Purging“-Verhalten
(das heißt selbstinduziertes Erbrechen
oder Missbrauch von Laxantien, Diuretika oder Klistieren)
gezeigt.
„Binge-Eating/Purging“-Typus (F50.01): Während
der aktuellen Episode der Anorexia Nervosa hat die
Person regelmäßig Fressanfälle gehabt und hat Purgingverhalten
(das heißt selbstinduziertes Erbrechen
oder Missbrauch von Laxantien, Diuretika oder Klistieren)
gezeigt.
Anorexia und Bulimia Nervosa 7
1. Tatsächliches Körpergewicht mindestens 15 % unter
dem erwarteten (entweder durch Gewichtsverlust
oder nie erreichtes Gewicht) oder Body Mass Index
von 17,5 kg/m 2 oder weniger. Bei Patienten in der
Vorpubertät kann die erwartete Gewichtszunahme
während der Wachstumsperiode ausbleiben.
2. Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch
Vermeidung von hochkalorischen Speisen; sowie
eine oder mehrere der folgenden Verhaltensweisen:
selbstinduziertes Erbrechen oder Abführen, übertriebene
körperliche Aktivitäten, Gebrauch von Appetitzüglern
oder Diuretika.
3. Körperschema-Störung in Form einer spezifischen
psychischen Störung: die Angst, zu dick zu werden,
besteht als eine tiefverwurzelte überwertige Idee;
die Betroffenen legen eine sehr niedrige Gewichtsschwelle
für sich selbst fest.
4. Eine endokrine Störung auf der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse.
Sie manifestiert sich
bei Frauen als Amenorrhoe und bei Männern als
Libido- und Potenzverlust. (Eine Ausnahme ist das
Persistieren vaginaler Blutungen bei anorektischen
Frauen mit einer Hormonsubstitutionsbehandlung
zur Kontrazeption.) Erhöhte Wachstumshormonund
Cortisolspiegel, Änderungen des peripheren
Metabolismus von Schilddrüsenhormonen und Störungen
der Insulinsekretion können gleichfalls vorliegen.
5. Bei Beginn der Erkrankung vor der Pubertät ist die
Abfolge der pubertären Entwicklungsschritte verzögert
oder gehemmt. Nach Remission wird die
Pubertätsentwicklung häufig normal abgeschlossen,
die Menarche tritt aber verspätet ein.

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Tabelle 2: Diagnosekriterien der Bulimia Nervosa gemäß DSM-IV-TR und ICD-10
DSM-IV-TR (307.51) ICD-10 (F50.2)
A. Wiederholte Episoden von „Fressattacken“. Eine
„Fressattacken“-Episode ist gekennzeichnet durch
beide der folgenden Merkmale:
1) Verzehr einer Nahrungsmenge in einem bestimmten
Zeitraum (z. B. innerhalb eines Zeitraums
von zwei Stunden), wobei diese Nahrungsmenge
erheblich größer ist, als die Menge,
die die meisten Menschen in einem vergleichbaren
Zeitraum und unter vergleichbaren Bedingungen
essen würden.
2) Das Gefühl, während der Episode die Kontrolle
über das Essverhalten zu verlieren (z. B. das Gefühl,
weder mit dem Essen aufhören zu können,
noch Kontrolle über Art und Menge der Nahrung
zu haben).
B. Wiederholte Anwendung von unangemessenen,
einer Gewichtszunahme gegensteuernden Maßnahmen,
wie z. B. selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch
von Laxantien, Diuretika, Klistieren oder
anderen Arzneimitteln, Fasten oder übermäßige
körperliche Betätigung.
C. Die „Fressattacken“ und das unangemessene Kompensationsverhalten
kommen drei Monate lang im
Durchschnitt mindestens zweimal pro Woche vor.
D. Figur und Körpergewicht haben einen übermäßigen
Einfluss auf die Selbstbewertung.
E. Die Störung tritt nicht ausschließlich im Verlauf
von Episoden einer Anorexia Nervosa auf.
„Purging“-Typus: Die Person induziert während der
aktuellen Episode der Bulimia Nervosa regelmäßig Erbrechen
oder missbraucht Laxantien, Diuretika oder
Klistiere.
„Nicht-Purging“-Typus: Die Person hat während der
aktuellen Episode der Bulimia Nervosa andere unangemessene,
einer Gewichtszunahme gegensteuernde
Maßnahmen gezeigt wie beispielsweise Fasten oder
übermäßige körperliche Betätigung, hat aber nicht regelmäßig
Erbrechen induziert oder Laxantien, Diuretika
oder Klistiere missbraucht.
Kapitel 1
1. Eine andauernde Beschäftigung mit Essen, eine
unwiderstehliche Gier nach Nahrungsmitteln; die
Patientin erliegt Essattacken, bei denen große Mengen
Nahrung in sehr kurzer Zeit konsumiert werden.
2. Die Patientin versucht, dem dickmachenden Effekt
der Nahrung durch verschiedene Verhaltensweisen
entgegenzusteuern: selbstinduziertes Erbrechen,
Missbrauch von Abführmitteln, zeitweilige Hungerperioden,
Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenpräparaten
oder Diuretika. Wenn die Bulimia Nervosa
bei Diabetikerinnen auftritt, kann es zu einer
Vernachlässigung der Insulinbehandlung kommen.
3. Krankhafte Furcht davor, dick zu werden; die Patientin
setzt sich eine scharf definierte Gewichtsgrenze,
deutlich unter dem prämorbiden, vom Arzt
als optimal oder gesund“ betrachteten Gewicht.
Häufig lässt sich in der Vorgeschichte mit einem
Intervall von einigen Monaten bis zu mehreren Jahren
eine Episode der Anorexia Nervosa nachweisen.
Diese frühere Episode kann voll ausgeprägt gewesen
sein, oder war eine verdeckte Form mit mäßigem
Gewichtsverlust oder einer vorübergehenden
Amenorrhoe.

Die oben aufgeführte Gegenüberstellung der
Symptomatik bzw. der Diagnosekriterien der
Anorexia und Bulimia Nervosa macht die starken
Überschneidungen beider Störungsbilder deutlich.
Fairburn, Cooper und Shafran (2003) nehmen daher
eine „transdiagnostische Perspektive“ ein und
betonen die Gemeinsamkeiten der unterschiedlichen
Essstörungsdiagnosen (z. B. Überbewertung
von Figur und Gewicht). Darüber hinaus
weisen Fairburn et al. (2003) darauf hin, dass bei
vielen Patientinnen im Laufe der Zeit ein Wechsel
zwischen der Anorexia und Bulimia Nervosa sowie
der Nicht Näher Bezeichneten Essstörung stattfindet.
Auf die letztgenannte Form der Essstörungen
wird im Folgenden differenzierter eingegangen.
Wenn bei einer Patientin nicht alle für die Stellung
der Diagnose einer Anorexia oder Bulimia
Nervosa notwendigen Kriterien erfüllt sind, ansonsten
das klinische Bild jedoch relativ typisch
für eine Essstörung ist, kann gemäß DSM-IV-TR
die Diagnose einer Nicht Näher Bezeichneten Essstörung
(307.50) gestellt werden. Das ICD-10
sieht für diese Fälle die Diagnose einer Atypischen
Anorexia Nervosa (F50.1) bzw. Atypischen Bulimia
Nervosa (F50.3) vor. Im DSM-IV-TR erfolgt
eine differenzierte Darstellung der Fälle, in denen
eine Nicht Näher Bezeichnete Essstörung diagnostiziert
werden sollte. Diese Kriterien sind in
Kasten 4 aufgelistet.
Obwohl die Nicht Näher Bezeichnete Essstörung
in der Population nicht seltener vorzukommen
scheint als die Anorexia und Bulimia Nervosa
(Ricca, Mannucci, Mezzani, Di-Bernardo, Zucchi,
Paionni, Placidi, Rotella & Faravelli, 2001),
wurde ihr in der Vergangenheit (mit Ausnahme
der Binge Eating Störung, s. u.) weder im Forschungs-
noch im Praxisbereich ein entsprechendes
Ausmaß an Aufmerksamkeit erbracht. Die
Nicht Näher Bezeichnete Essstörung weist insofern
eine deutliche Ähnlichkeit zur Anorexie und
Bulimie auf, als betroffene Personen zumeist ein
rigides und stark gezügeltes Essverhalten zeigen
und oft unangemessene Kompensationsstrategien
wie selbstinduziertes Erbrechen, exzessiven
Sport und Laxantienabusus einsetzen.
Die Binge Eating Störung, welche durch das Auftreten
von Essattacken ohne kompensatorische
Maßnahmen gekennzeichnet ist, wird in den Diagnosekriterien
zwar unter der Kategorie der Nicht
Näher Bezeichneten Essstörung gefasst (vgl. Kasten
4), es existieren jedoch im DSM-IV-TR be-
Anorexia und Bulimia Nervosa 9
reits gesonderte Forschungskriterien für dieses
Störungsbild. Im Rahmen der im folgenden Kapitel
dargestellten differenzialdiagnostischen Aspekte
bei der Anorexia und Bulimia Nervosa wird
auf die Binge Eating Störung näher eingegangen.
Kasten 4: Kriterien der Nicht Näher Bezeichneten
Essstörung gemäß DSM-IV-TR
DSM-IV-TR (307.50)
1. Bei einer Frau sind sämtliche Kriterien der
Anorexia Nervosa erfüllt, außer dass die Frau
regelmäßig Menstruationen hat.
2. Sämtliche Kriterien der Anorexia Nervosa
sind erfüllt, nur liegt das Gewicht der Person
trotz erheblichen Gewichtsverlustes noch
im Normalbereich.
3. Sämtliche Kriterien der Bulimia Nervosa
sind erfüllt, jedoch sind die „Fressattacken“
und das unangemessene Kompensationsverhalten
weniger häufig als zweimal pro
Woche für eine Dauer von weniger als drei
Monaten.
4. Die regelmäßige Anwendung unangemessener,
einer Gewichtszunahme gegensteuernder
Maßnahmen durch eine normalgewichtige
Person nach dem Verzehr kleiner Nahrungsmengen
(z. B. selbstinduziertes Erbrechen
nach dem Verzehr von zwei Keksen).
5. Wiederholtes Kauen und Ausspucken großer
Nahrungsmengen, ohne sie herunterzuschlucken.
6. „Binge Eating Störung“: Wiederholte Episoden
von „Fressattacken“ ohne die für Bulimia
Nervosa charakteristischen regelmäßigen,
einer Gewichtszunahme gegensteuernden
Maßnahmen.
1.2 Differenzialdiagnostik,
Komorbidität und Folgen
Bei der Stellung der Diagnose einer Anorexia
und Bulimia Nervosa sind zunächst organische
Ursachen abzuklären, die im Zusammenhang
mit einer Gewichtsabnahme, verändertem Appetit
oder Erbrechen stehen können. Hierzu zählen
Erkrankungen, welche sich auf die Funktionen des
Magen-Darm-Traktes beziehen und die Nahrungsaufnahme
beeinflussen können (z. B. Morbus
Crohn). Zur differenzialdiagnostischen Abklärung
sollte hier eine internistisch-allgemeinme-

10
dizinische Konsultation stattfinden. Zu beachten
ist, dass bei Personen mit einer organischen Erkrankung
in der Regel der Wunsch nach einer
(weiteren) Gewichtsabnahme nicht vorhanden
ist und weitere Essstörungssymptome (vgl. Kapitel
1.1) nicht vorliegen.
Des Weiteren sind die Anorexia und Bulimia Nervosa
von einer anderen Essstörung, der Binge
Eating Störung (vgl. Kapitel 1.1), zu unterscheiden.
Wie auch bei der Bulimia Nervosa und dem
„Binge Eating/Purging“-Typus der Anorexia Nervosa
treten bei der Binge Eating Störung regelmäßige
Essanfälle auf. Allerdings zeigen die von der
Binge Eating Störung betroffenen Personen keine
kompensatorischen Maßnahmen wie beispielsweise
selbstinduziertes Erbrechen oder Laxantienabusus
zur Regulation des Körpergewichtes.
Als schwierig kann sich insbesondere die Abgrenzung
der Binge Eating Störung vom „Nicht
Purging“-Typus der Bulimia Nervosa darstellen,
da bei der letztgenannten Erkrankung zur Kompensation
der Essattacken Fastenperioden und exzessives
Sporttreiben eingesetzt werden. In leichterer
Form können diese Verhaltensweisen jedoch
auch von Personen mit der Binge Eating Störung
gezeigt werden (vgl. auch Sanonastaso, Ferrara &
Favaro, 1999). Da bei der Binge Eating Störung
keine die Essattacken kompensierenden Maßnahmen
eingesetzt werden, liegt bei bis zu 30 bis 40 %
der Betroffenen eine Adipositas vor. Detailliertere
Informationen zu Symptomatik, Erklärungsansätzen
und Therapie der Binge Eating Störung finden
sich bei Munsch (2003).
Darüber hinaus müssen die Anorexia und Bulimia
Nervosa von anderen psychischen Störungen (z. B.
Depressionen) abgegrenzt werden, bei denen Verhaltensweisen
wie Appetitlosigkeit oder Erbrechen,
exzessiver Sport, Gewichtsabnahme oder
gastrointestinale Beschwerden auftreten können.
Diese werden im Folgenden dargestellt. Bei der
Differenzialdiagnostik ist zu beachten, dass bei
diesen Erkrankungen das gestörte Essverhalten
nur ein Begleitsymptom ist und zur Stellung dieser
Diagnosen noch andere Kriterien erfüllt sein
müssen (vgl. DSM-IV-TR und ICD-10).
So kann es im Rahmen einer Depression zu übermäßigem
Essen kommen, auf das aber kein unangemessenes
Kompensationsverhalten folgt und
mit dem auch keine übermäßige Besorgnis über
Figur und Gewicht einhergeht. Oft ist auch bei
Patientinnen mit einer affektiven Störung ein Ap-
Kapitel 1
petitverlust zu verzeichnen, jedoch ist die aus
diesem Appetitverlust resultierende geringe Nahrungsmittelzufuhr
bei affektiven Störungen nicht
wie bei der Anorexia und Bulimia Nervosa durch
den Wunsch nach einer Gewichtsabnahme motiviert.
Bei der Sozialen Phobie kann eine Angst vor anderen
Menschen zu essen auftreten, was auch im
Rahmen einer Anorexia und Bulimia Nervosa beobachtet
werden kann. Treten außer dieser Angst
keine essstörungsspezifischen Symptome wie beispielsweise
Essattacken, massives Untergewicht
oder eine Abhängigkeit des Selbstwerts von Figur
und Gewicht auf, ist keine Essstörungsdiagnose zu
vergeben.
Im Rahmen einer Posttraumatischen Belastungsstörung
kann ein psychogenes Erbrechen entstehen,
welches sich im Zusammenhang mit Intrusionen
und Flashbacks manifestiert. Hier wird das
Erbrechen jedoch nicht wie bei der Bulimie als
Strategie zur Kompensation von Essanfällen eingesetzt.
Zudem kann das Essverhalten bei Vorliegen einer
Zwangsstörung sehr ritualisiert gestaltet sein, was
sich in einer bestimmten Abfolge von Nahrungsmitteln
bei Essanfällen oder zwanghaft ausgeführtem
exzessivem Sport nach einer Essattacke
zeigt. Eine Zwangsstörung sollte jedoch nur dann
diagnostiziert werden, wenn deutliche Zwangsgedanken
auftreten und die Symptomatik nicht
ausschließlich im Zusammenhang mit der Essstörungssymptomatik
auftritt.
Im Kontext von Somatoformen Störungen kann es
zu Magenbeschwerden und Völlegefühl kommen,
worauf gelegentlich auch ein Laxantienabusus
folgt. Dieser stellt aber nicht wie bei der Bulimie
einen Gegenregulationsversuch zu Essattacken
dar. Auch Schluckbeschwerden können bei Somatoformen
Störungen auftreten, welche zu einer
Einschränkung der Nahrungszufuhr führen können
und so eine Gewichtsabnahme nach sich ziehen.
Diese Gewichtsabnahme ist jedoch von den Betroffenen
nicht wie bei der Anorexia Nervosa intendiert.
Bei der Körperdysmorphen Störung kommt
es zu einer übermäßigen Beschäftigung mit einem
(imaginierten) Makel bzw. einem als defizitär
betrachteten Körperteil. Im Rahmen der Körperbildsymptomatik
bei der Anorexia und Bulimia
Nervosa kreisen die Gedanken ebenfalls um den
Körper und das eigene Aussehen; hier geht es in-

haltlich jedoch zumeist um die Dimension „Dick“
und „Dünn“.
Impulsives Verhalten wie Essanfälle können auch
im Rahmen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung
auftreten und so Ähnlichkeit mit der
Symptomatik einer Bulimia Nervosa aufweisen.
Allerdings erfolgen bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung
keine kompensatorischen Strategien
zur Gewichtsregulation. Auch das Selbstwertgefühl
der Betroffenen ist nicht wie bei der
Bulimia Nervosa abhängig von den Bereichen Figur
und Gewicht.
Im Rahmen von psychotischen Störungen (z. B.
Schizophrenie) kann es zum Beispiel zu Vergiftungsphantasien
kommen, welche eine Nahrungsverweigerung
nach sich ziehen können. Diese
Nahrungsverweigerung ist jedoch nicht wie bei
der Anorexia Nervosa auf eine Angst vor einer
Gewichtszunahme zurückzuführen und geht mit
keinem Drang einher, dünn zu sein (vgl. auch Kapitel
zur Differenzialdiagnostik der Anorexia und
Bulimia Nervosa im DSM-IV-TR).
Die Auflistung der bei der Differenzialdiagnostik
zu berücksichtigenden Erkrankungen zeigt, dass
viele psychische Störungen Teilsymptome aufweisen,
welche der Anorexia und Bulimia Nervosa
sehr ähnlich sind. Häufig werden auch die
Diagnosekriterien sowohl einer Essstörung als
auch einer weiteren psychischen Störung erfüllt.
Die höchste Komorbiditätsrate wird dabei für
Depressionen berichtet. Bei Frauen mit Bulimia
Nervosa liegt die Lebenszeitprävalenz für eine
Depression bei ca. 75 % (de Zwaan & Schüssler,
2000). Hinsichtlich der Komorbidität beider Erkrankungen
ist zu berücksichtigen, dass eine Depression
schon vor Manifestation der Essstörung
bestehen kann; oft folgt sie aber auch auf die Essstörung.
Dabei zeigen Frauen mit Bulimie häufig
eher agitierte Symptome. Auch kann ein komorbid
bestehender Alkohol-, Medikamenten- und
Drogenmissbrauch auftreten: Oft wird vermehrt
Alkohol konsumiert oder es werden Amphetamine
oder andere Stimulantien eingenommen, um das
Hungergefühl zu unterdrücken. Da die gestellte
Diagnose in der Kognitiven Verhaltenstherapie
wichtige Implikationen für die Behandlung hat,
ist eine ausführliche psychologische Diagnostik
unerlässlich (vgl. Kapitel 3).
Neben diesen klinischen Störungsbildern können
auch subklinische psychische Beeinträchtigun-
Anorexia und Bulimia Nervosa 11
gen mit einer Anorexia und Bulimia Nervosa zusammenhängen.
So kann es infolge der Essstörung
zu kognitiven Beeinträchtigungen wie Aufmerksamkeitsdefiziten
und einer verminderten Konzentrationsfähigkeit
kommen. Diese kognitiven
Beeinträchtigungen ziehen bei einem Teil der
Patientinnen Leistungseinbußen im schulischen
oder beruflichen Bereich nach sich. Des Weiteren
können sich bei den von Essstörungen betroffenen
Frauen emotionale Beeinträchtigungen wie Niedergeschlagenheit,
Reizbarkeit und soziale Ängste
zeigen. Diese können wiederum die Beziehungen
zu anderen Menschen ungünstig beeinflussen und
zu einer zunehmenden Isolation der Patientinnen
führen (vgl. auch DSM-IV-TR).
Essstörungen ziehen nicht nur psychosoziale, sondern
auch körperliche Folgeerscheinungen nach
sich. Aus Fasten, Essanfällen und kompensatorischen
Strategien wie Erbrechen erwachsen zum
Teil lebensbedrohliche Konsequenzen. So können
infolge des Erbrechens und Laxantienabusus
Nierenschäden und Elektrolytstörungen auftreten.
Letztere bedingen oft Herzrhythmusstörungen.
Als weitere kardiovaskuläre Befunde sind
ein erniedrigter Blutdruck und eine Verlangsamung
des Herzschlages zu nennen. Diese Symptome,
wie auch eine niedrige Körpertemperatur,
sind als Folgen einer generellen Stoffwechselumstellung
anzusehen, da der Körper auf „Sparflamme“
arbeitet und so nur noch die wichtigsten
Körperfunktionen aufrechterhalten werden. In
diesem Zusammenhang sind zudem gynäkologische
Befunde wie das Ausbleiben der Regelblutung
bei der Anorexie und Zyklusstörungen bei
der Bulimie (vgl. Kapitel 1.1) zu nennen, welche
die Fruchtbarkeit beeinträchtigen. Hinzu kommen
gastrointestinale Befunde wie Entzündungen und
Risse in der Speiseröhre durch das Erbrechen,
Magenrupturen auf Grund der Essanfälle sowie
eine verminderte Darmbewegung und Verstopfung
als Folge des Laxantienabusus. Auch dermatologische
Befunde können auf eine Anorexia
und Bulimia Nervosa zurückzuführen sein. Diese
zeigen sich in Form von trockener und schuppiger
Haut, brüchigen Nägeln und Haarausfall. In seltenen
Fällen kann es auch zu der Bildung eines feinen
Haarflaums („Lanugobehaarung“) und Veränderungen
der Pigmentierung der Haut („Cutis
marmorata“) kommen. Des Weiteren sind neurologische
Veränderungen wie eine Erweiterung der
Liquorräume zu nennen. Häufiges Erbrechen kann
zu Veränderungen des Zahnschmelzes und somit
zu Karies führen. Außerdem kann eine Schwellung

12
der Speicheldrüsen auftreten. Auf Grund von Kalziummangel
kommt es bei einigen Patientinnen zu
Osteoporose, welche das Risiko für Verformungen
der Wirbelsäule und Knochenbrüche erhöht.
Eine differenzierte Darstellung dieser und weiterer
medizinischer Komplikationen, die aus einer
Anorexia und Bulimia Nervosa entstehen können,
findet sich bei Herpertz (1997).
Insgesamt ist festzuhalten, dass sich das gestörte
Essverhalten auf fast alle Organsysteme auswirkt.
Die meisten der medizinischen Folgen sind bei
einer Normalisierung des Körpergewichtes und
Essverhaltens sowie einer Aufgabe der kompensatorischen
Strategien reversibel, jedoch können
einige Komplikationen auch chronisch bestehen
bleiben, wie beispielsweise Nierenschäden und
Osteoperose. Im Extremfall kann sowohl die Anorexia
als auch die Bulimia Nervosa zum Tode
führen. Als Todesursachen sind hier beispielsweise
Verhungern, die Folgen von Elektrolytimbalancen
oder Suizid zu nennen. Die Sterblichkeitsrate
wird bei Anorexia Nervosa auf 9,6 % im
Zeitraum zwischen sechs bis zwölf Jahren nach
Behandlung angegeben (Nielsen, 2001). Andere
Autoren berichten Sterblichkeitsraten zwischen
5 und 20 % (Petermann, 2002). So weisen Patientinnen
mit einer Anorexia Nervosa eine viermal
höhere Sterblichkeitsrate auf als gesunde Per-
Kapitel 1
sonen des gleichen Alters und Geschlechts (van
Hoeken et al., 2002). Bezüglich der Mortalitätsrate
bei Bulimia Nervosa liegen uneinheitliche
Zahlen vor. Nielsen (2001) nennt hier eine Sterblichkeitsrate
von 7,4 % innerhalb eines Zeitraumes
von fünf bis elf Jahren. Damit liegt die Mortalität
bei Patientinnen mit einer Bulimia Nervosa
zwischen 1,5 bis sieben Mal höher als in einer
vergleichbaren Alters- und Geschlechtsgruppe
(van Hoeken et al., 2003). Insgesamt ist die Sterblichkeitsrate
für Essstörungspatientinnen höher
als die von anderen weiblichen psychiatrischen
Patienten oder Frauen der Normalpopulation (Cavanaugh
& Lemberg, 1999).
Diese Ausführungen verdeutlichen, dass es sich
bei der Anorexia und Bulimia Nervosa um ernstzunehmende
psychische Erkrankungen handelt.
Um dem Auftreten der psychosozialen und medizinischen
Folgeerscheinungen entgegenzusteuern,
sollte möglichst früh im Krankheitsverlauf psychotherapeutisch
interveniert werden (vgl. auch
Kap. 5.5). Auch zeigen diese Darstellungen, dass
neben dem gestörten Essverhalten und den kompensatorischen
Strategien ein negatives Körperbild
ein wichtiges Merkmal sowohl der Anorexia
als auch der Bulimia Nervosa darstellt. Auf diesen
Aspekt wird im folgenden Kapitel detailliert
eingegangen.