Integrierte Bewertungsverfahren für Krankenhäuser - Ludwig ...

Ludwig Boltzmann Institut für Medizin- und Gesundheitssoziologie
Integrierte Bewertungsverfahren
für Krankenhäuser
unter Berücksichtigung von
Qualitätsmanagement,
Gesundheitsförderung und
Umweltmanagement
Literaturstudie und vergleichende Darstellung
Dezember 2003

Integrierte Bewertungsverfahren
für Krankenhäuser
unter Berücksichtigung von
Qualitätsmanagement,
Gesundheitsförderung und
Umweltmanagement
Literaturstudie und vergleichende Darstellung
Im Auftrag des
Wiener Krankenanstaltenverbundes / Generaldirektion
Geschäftsbereich Strategische Planung und Qualitätsmanagement
Dezember 2003

3
s t a b
des Ludwig Boltzmann Instituts
für Medizin- und Gesundheitssoziologie
Projektleitung
Mag. Peter Nowak
Wissenschaftliche Koordination
Hermann Schmied
Wissenschaftliche Mitarbeit
Mag. Bea Kendlbacher
Hermann Schmied
Mag. Thomas Stidl
Wissenschaftliche Beratung
Mag. Christina Dietscher
Dr. Karl Krajic
Mag. Christa Peinhaupt
Univ.-Prof. Dr. Jürgen M. Pelikan
Dr. Ursula Trummer
Administrative Mitarbeit
Johanna Bower
Ernst Steininger
Autoren des Berichts
Mag. Peter Nowak
Hermann Schmied

Inhalt
1 Einleitung...................................................................................................................... 7
2 Ausgangssituation: Zahlreiche Bewertungssysteme und Ansätze....................... 8
2.1 Standards zur Selbstbewertung als Basis für externe Audits im Rahmen von
Zertifizierungs- / Akkreditierungsverfahren .................................................................... 8
2.2 External Peer Reviews / strukturierte Visitationen / Clinical Audits............................. 11
2.3 Excellence Models........................................................................................................ 11
2.4 Ansätze der Ergebnismessung.................................................................................... 12
2.5 Komplementäre Ansätze.............................................................................................. 13
2.6 Managementinstrumente.............................................................................................. 15
3 Beschreibung des Auswahlverfahrens ................................................................... 18
4 Methodisches Vorgehen: Beschreibung der Kriterien der Darstellung und
Bewertung der ausgewählten Verfahren................................................................. 22
4.1 Einzeldarstellung der Verfahren................................................................................... 22
4.2 Vergleich der Verfahren ............................................................................................... 24
5 Einzeldarstellung der Verfahren............................................................................... 25
5.1 Akkreditierung - ANEAS ............................................................................................... 27
5.2 JCIA – Accreditation Standards for Hospitals.............................................................. 30
5.3 Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus – KTQ ........................... 37
5.4 ISO 9001 : 2000 Qualitätsmanagementsysteme......................................................... 43
5.5 proCUM Cert-Zertifizierung .......................................................................................... 46
5.6 ONR 116100 (Qualitätsmanagementsysteme – Leitfaden zur
Leistungsverbesserung in Einrichtungen des Gesundheitswesens)........................... 50
5.7 Gemeinschaftssystem für Umweltmanagement und Umweltbetriebsprüfung
(EMAS) - ÖKO-Audit-System....................................................................................... 51
5.8 ISO 14001 - Umweltmanagementsystem .................................................................... 55
5.9 Standards für Gesundheitsförderung im Krankenhaus ............................................... 58
5.10 External Peer Reviews – Visitatie und BMG-Audit-Projekt ......................................... 60
5.11 Baldrige National Quality Program............................................................................... 64
5.12 Common Assessment Framework (CAF).................................................................... 68
5.13 EFQM – Das EFQM-Modell für Excellence – Öffentlicher Dienst und soziale
Einrichtungen................................................................................................................ 72
5.14 Handbuch zur EFQM-Einführung – Qualitätsmanagement und
Gesundheitsförderung im Krankenhaus ...................................................................... 77
5.15 Qualitätskriterien für die betriebliche Gesundheitsförderung (BGF) –
Fragebogen zur Selbsteinschätzung ........................................................................... 81
5.16 „Qualitätsmodell Krankenhaus“ (QMK) – ein Ansatz zur Messung der
Ergebnisqualität............................................................................................................ 84
5.17 Qualitätsprofile.............................................................................................................. 88
5.18 Verein Outcome............................................................................................................ 92
5.19 Quick Scan................................................................................................................... 97
5

6 Vergleich der Verfahren........................................................................................... 100
6.1 Vergleich der Zielsetzungen....................................................................................... 100
6.2 Vergleich der Inhalte .................................................................................................. 102
6.3 Vergleich der Methodik............................................................................................... 105
7 Resümee.................................................................................................................... 107
7.1 Qualitätsmanagment.................................................................................................. 107
7.2 Umweltmanagement .................................................................................................. 108
7.3 Gesundheitsförderung................................................................................................ 108
7.4 Allgemeine Aspekte.................................................................................................... 109
8 Abkürzungsverzeichnis........................................................................................... 111
9 Literaturliste.............................................................................................................. 113
10 Anhang ...................................................................................................................... 121
6

1 Einleitung
Für die Formulierung von Qualitätsanforderungen an Krankenhäuser und bei Verfahren,
diese Anforderungen zu bewerten, ist mittlerweile eine fast unüberschaubare Vielzahl von
Modellen und Instrumenten entstanden. Auf internationaler Ebene konkurrenzieren
zahlreiche etablierte Qualitätsbewertungsverfahren (z.B. ISO, EFQM, JCIA etc.) mit
einander. In Großbritannien wurden beispielsweise seit 1989 rund 30 verschiedene
Bewertungs- und Zertifizierungsverfahren für Krankenhäuser entwickelt und eingesetzt [1].
Einen ausgewählten Überblick zu den verschiedenen Verfahren werden wir in Kapitel 3
dieses Berichtes geben. An dieser Stelle sollen die Beispiele nur illustrieren, dass für
Krankenhäuser bzw. Krankenhausträger eine fundierte Entscheidung für oder gegen den
Einsatz eines bestimmten Verfahrens eine anspruchsvolle und nicht triviale Aufgabe
darstellt. Diese Entscheidung setzt Kenntnisse über das Verfahrensangebot und deren
Anwendungsbereiche voraus.
Die vorliegende Studie versucht, diese geforderten Kenntnisse in Form einer repräsentativen
Sammlung und vergleichenden Darstellung unterschiedlicher Ansätze von
Bewertungsverfahren zu vermitteln. Sie soll somit als Orientierungshilfe und weiterführende
Material- bzw. Linksammlung zu Bewertungsverfahren für Krankenhäuser dienen. Von
vorrangigem Interesse ist dabei die Anwendbarkeit von Standards und Instrumenten dieser
Bewertungsverfahren für die interne Weiterentwicklung von Krankenhäusern.
Auswahl der Verfahren und Festlegung der Vergleichskriterien zur Einschätzung dieser
Verfahren wurden in Abstimmung mit dem Auftraggeber der Studie, dem Wiener
Krankenanstaltenverbund (KAV) getroffen.
Der Wiener Krankenanstaltenverbund formuliert in seiner „Strategie der Qualitätsarbeit –
Unternehmung Wiener Krankenanstaltenverbund“ [2] nicht nur Qualitätssicherung
(„Sicherung der Handlungsqualität einer Profession“) und Qualitätsmanagement
(„organisations-, prozess- und ergebnisbezogen“) sondern darüber hinaus
Umweltmanagement und Gesundheitsförderung als Grundsätze seiner Qualitätsarbeit.
Diesem Weg folgend haben wir die Studie mit „Integrierte Bewertungsverfahren für
Krankenhäuser“ betitelt. Um Missverständnissen vorzubeugen: Es gibt derzeit noch kaum
international standardisierte „integrierte Managementsysteme“ 1 , daher genauso wenig
„integrierte Bewertungsverfahren“. Vielmehr lässt sich integriertes Management als additiver
Ansatz verstehen, bei dem zusätzlich zum verankerten Qualitätsmanagement
Umweltmanagement, Arbeitssicherheitsmanagement, Hygienemanagement und Social-
Management geplant, umgesetzt und gegebenenfalls zertifiziert wird. Einen ausführlichen
Überblick über Ansätze, Perspektiven und empirische Daten von integriertem Management
gibt das Institut für Marketing und Handel der Universität Göttingen in seinen IMS-
Forschungsberichten [3-6].
Bezogen auf Bewertungsverfahren erhebt keines der bekannten Verfahren den Anspruch,
sozusagen „all in one“ alle Bereiche zu erfassen. Für die Studie bedeutet dies, auf bestimmte
Bereiche fokussierte Verfahren auch einzubeziehen und zu untersuchen, inwieweit
ansonsten fehlende Teilaspekte der integrierten Qualitätsarbeit abgedeckt werden können.
1 Ein Beispiel ist die ISO 19011 (erschienen 1.1.2003), die eine Integration von ISO 9001
(Qualitätsmanagementsysteme) und ISO 14001(Umweltmanagementsysteme) darstellt.
7

2 Ausgangssituation: Zahlreiche Bewertungssysteme und Ansätze
Wenn wir von Bewertungssystemen sprechen, d.h. von Verfahren und Methoden, die
Struktur-, Prozess- oder Ergebnismerkmale des Krankenhauses definieren bzw. prüfen,
lassen sich Gruppen von Bewertungsverfahren unterscheiden, die eine erste Orientierung
bieten können. Die meisten dieser Kategorien leiten sich aus dem Qualitätsmanagement ab.
Wo innerhalb einer Kategorie auch vergleichbare Ansätze für die Bewertung von
Umweltmanagement und Gesundheitsförderung vorliegen, führen wir diese an.
2.1 Standards zur Selbstbewertung als Basis für externe Audits im Rahmen
von Zertifizierungs- / Akkreditierungsverfahren
2.1.1 Qualitätsmanagement
Zertifizierungen oder Akkreditierungen bezeichnen Systeme der externen Evaluation auf der
Basis vorgeschriebener und offengelegter Anforderungen (Standards, Kriterien). Die
Organisation, die eine Zertifizierung/Akkreditierung für Krankenhäuser anbietet bzw.
vorschreibt, definiert dabei alle vom Krankenhaus geforderten Qualitätsmerkmale z.B. in
Form einer ISO Norm oder eines Manuals.
Der Verfahrensablauf ist im Prinzip immer gleich. Zuerst bewertet sich das Krankenhaus
anhand der vorgegebenen Standards 2 selbst (Self-Assessment) bzw. setzt Maßnahmen, um
die gestellten Anforderungen zu erfüllen 3 , anschließend erfolgt eine externe Bewertung
(Audit) durch Beauftragte der Zertifizierungs-/Akkreditierungsstelle 4 (z.B. Auditoren,
Visitoren). Bei einer positiven Bewertung steht am Schluss die Vergabe des Zertifikats bzw.
die Akkreditierung.
Diese Form der Leistungsbewertung für Krankenhäuser ist international gesehen im
Qualitätsbereich sicherlich die am weitesten verbreitete. Hierzu zählen einerseits die ISO-
9000 Normreihe (insbesondere ISO 9001:2000 „Anforderungen an Qualitätsmanagementsysteme“)
und andererseits eine große Zahl von nationalen Akkreditierungsverfahren, die
ihren Ausgang vom englischsprachigen Raum nahmen. Zu erwähnen wären hier die USA
(z.B. JCAHCO [7], URAC [8]), Kanada (CCAHS [9]), Australien (ACHS [10]), Neuseeland
(QHNZ) und Großbritannien (z.B. UK HQS [11], UK HAP [12]). Eine Umfrage-Studie über
Akkreditierungs-verfahren in Europa [13] zeigt, dass dieser „Trend“ sich auch in Europa
durchsetzt. 15 von 36 befragten europäischen Ländern haben im Erhebungszeitraum 1999-
2001 ein Akkreditierungsverfahren für Krankenhäuser (zumindest teilweise) implementiert
(z.B. ANAES in Frankreich, NIAZ in den Niederlanden, KTQ in Deutschland etc.).
2 In der Regel Standards für Struktur- und Prozessqualität
3 Dies trifft insbesondere auf viele ISO-Normen zu. Die ISO-Normen stellen genaue Anforderungen an die
Strukturen und Prozesse einer Organisation, die es gilt innerhalb der Organisation zu implementieren. Während
die spezifischen Akkreditierungsverfahren für Krankenhäuser anhand der Standards eher den Status Quo
bewerten, zielen die ISO-Verfahren auf eine Veränderung des Status Quo in Richtung der gestellten
Anforderungen ab, beispielsweise den Aufbau eines Qualitäts- oder Umweltmanagementsystems. Im Anschluss
wird extern bewertet, inwieweit diese Anforderungen auch wirklich erfüllt sind.
4 Beispiele für österreichische Repräsentanzen weltweit anerkannter Prüforganisationen: TÜV Bayern Österreich,
Lloyd´s Register Quality Assurance, Dekra, SGS, Det Norske Veritas, BVQI (Bureau Veritas); Beispiele für
Österreichische Prüforganisationen: ÖQS, TÜV Österreich, Österreichisches Normungsinstitut
8

Unter welchen Anforderungen und Rahmenbedingungen ein österreichisches Zertifizierungsmodell
für Gesundheitseinrichtungen verwirklichbar ist, zeigt eine Studie des Ludwig
Boltzmann Instituts für Krankenhausorganisation [14], der jedoch bisher keine
systematischen Umsetzungsschritte auf nationaler Ebene gefolgt sind.
Dass die Qualität von Zertifizierungs- bzw. Akkreditierungsverfahren neben den inhaltlichen
Standards und Verfahrensabläufen auch maßgeblich von der Arbeitsweise und Struktur der
durchführenden Organisation abhängt, liegt auf der Hand. Welche Anforderungen eine
Akkreditierungseinrichtung erfüllen soll, hat die International Society for Quality in Health
Care (ISQua) in den sogenannten Alpha-Standards festgelegt [15, 16].
Für unsere vorliegende Arbeit ergeben sich daraus zwei Konsequenzen. Erstens haben
Zertifizierungs- und Akkreditierungsverfahren im Rahmen der Qualitätsbewertung von
Krankenhäusern derzeit sicherlich eine Vorrangstellung, die bei unserer Auswahl zu
berücksichtigen ist. Diese leitet sich zunächst von ihrer Verbreitung und Anwendung im
Gesundheitswesen ab. Weiters können die für Krankenhäuser entwickelten
Akkreditierungsverfahren für sich den Anspruch erheben, nicht nur allgemeine
Qualitätsstandards vorzugeben, sondern auch krankenhausspezifische Kriterien (konkrete
Ausprägungsmerkmale) und Indikatoren (quantitatives Datum eines Merkmales) entwickelt
zu haben.
Die andere Konsequenz ergibt sich aus der Tatsache, dass die Akkreditierungsverfahren
zumeist in einer direkten Art und Weise an die Qualitätspolitik und die Qualitätsvorgaben der
Krankenhausträgerorganisationen gekoppelt sind. Der Vergleich der unterschiedlichen
Rahmenbedingungen und Umsetzung solcher Verfahren im Trägerkontext interessieren uns
aufgrund der Zielsetzung unserer Studie nur bedingt. Vielmehr werden wir uns auf die
angebotenen Qualitätsstandards und deren Eignung zur Bewertung von integriertem
Management konzentrieren.
2.1.2 Gesundheitsförderung
Die WHO-Europa hat 2001 im Rahmen des Internationalen Netzwerkes
Gesundheitsfördernder Krankenhäuser [17] zwei internationale Arbeitsgruppen eingerichtet,
die Möglichkeiten der systematischen und praktischen Umsetzung von
Gesundheitsförderung in Krankenhäusern ausarbeiten sollen. Als Zwischenergebnis einer
Gruppe liegt ein erster Versuch „Standards for Health Promotion in Hospitals“ [18, 19] zu
formulieren vor. Die „Final (HPH-)Standards“ werden voraussichtlich Mitte 2004
veröffentlicht. Die zweite Gruppe erarbeitete eine Beschreibung von 18 Grundstrategien der
Gesundheitsförderung [20]. Während die „Standards for Health Promotion in Hospitals“ -
vergleichbar mit Qualitätsstandards - zur (Selbst-)Bewertung dienen, sind die
Grundstrategien eher vergleichbar mit ISO-Normen für Managementsysteme. Sie
beschreiben vor allem die Struktur- und Prozessmerkmale eines idealtypischen
„Gesundheitsförderungs-Managementsystems“.
Beide Arbeiten bieten jedoch derzeit noch keine systematische Akkreditierung oder
Zertifizierung im Bereich der Gesundheitsförderung an.
Ein Instrument in Form eines kurzen Fragebogens – der „Betriebs-Check Gesundheit“ –
bietet das Institut für betriebliche Gesundheitsförderung in Köln an [21]. Es soll helfen, die
9

grundlegenden Voraussetzungen für betriebliche Gesundheitsförderung in einer
Organisation einzuschätzen.
2.1.3 Umweltmanagement
Mit der ISO 14001 und dem Öko-Audit bzw. der EMAS-Verordnung liegen für den Aufbau
und die Bewertung eines Umweltmanagements zwei Verfahren vor, die Ausgangspunkt für
Zertifizierungen sind [22-24]. Es gibt zwischen beiden Verfahren viel Ähnlichkeit, aber auch
Unterschiede, die in folgender Abbildung angeführt werden.
Abbildung 1: Unterschiede zwischen ISO 14001 und EMAS
Quelle: TÜV Management Service [23]
Seit einigen Jahren gibt es Bemühungen die ISO 14001 und die EMAS-Verordnung weiter zu
harmonisieren. Was die inhaltlichen Anforderungen an das Umweltmanagementsystem
betrifft wurde in der neuen EMAS-Verordnung der 4. Teil der ISO 14001 übernommen,
sodass die beide nun ident sind. Nun kann man auch über die ISO-Norm in das Öko-Audit
einsteigen [25].
Zumindest eine Anregung für die Ergebnismessung in Umweltbereich könnte der Leitfaden
„Kennzahlen zur Messung der Betrieblichen Umweltleistung“ [26] und der Bericht „Methodik
zur Umweltprüfung“ [27] des BMUJF liefern.
Spitälern, die sich mit dem Thema Umwelt beschäftigen wollen, sei an dieser Stelle auch der
Umwelt-Selbst-Check 5 der Unternehmensgruppe TÜV Süddeutschland [28], der „Leitfaden
zur Einführung von Umweltmanagement im Krankenhaus“ [29] oder das Buch
„Umweltmanagement – Betrieblicher Umweltschutz im Gesundheitswesen“ [30] empfohlen.
5 Anhand von 20 Fragen und einem Auswertungssystem kann das Krankenhaus erste Hinweise über den Stand
seiner umweltorientierten Aktivitäten gewinnen.
10

2.2 External Peer Reviews / strukturierte Visitationen / Clinical Audits
Ein Audit / eine Visitation ist die von einem Team von FachkollegInnen durchgeführte,
standardisierte Untersuchung einer Krankenhausabteilung, bei der Umstände erhoben,
beobachtet und analysiert werden, unter denen die Behandlung von PatientInnen stattfindet,
mit dem Ziel, die Behandlungsqualität zu verbessern [31].
Diese Audits haben die Form von kollegialen Besuchen mit dem Ziel, sich gegenseitig zu
beraten. Das kann die Qualitätsentwicklung einer Fachabteilung anstoßen und eine
Verbesserung der PatientInnenversorgung bewirken [32].
Verschiedene europäische Staaten (z. B. Niederlande, England und Schweden) haben
Qualitäts-Audits als ein zentrales Element des Qualitätsmanagements im Gesundheitswesen
etabliert. Wobei dem niederländischen Verfahren der Visitationen des niederländischen
Qualitätsinstituts im Gesundheitswesen (CBO) eine Vorreiter- und Vorbildfunktion zukommt
[33]. Gestützt wird diese Behauptung durch eine Vergleichsstudie, durchgeführt im Rahmen
des ExPeRT Projektes [34].
In Deutschland wurde der erste Pilotversuch mit Krankenhausvisitationen 1999 im
DemoProQM, einem Modellprojekt des Bundesministeriums für Gesundheit gestartet.
Beraten wurde die Einführung dieser Audits vom CBO, evaluiert vom Deutschen
Krankenhausinstitut (DKI). Das im Jahre 2000 vorgestellte Konzept der KTQ-Visitationen
konnte bereits von den positiven Erfahrungen aus diesem Projekt profitieren [35].
2.3 Excellence Models
2.3.1 Qualitätsmanagement
Excellence Models sind Methoden der Messung der Unternehmensqualität in einem
Selbstbewertungssystem, das in der höchsten Stufe durch externe Audits und
Qualitätspreise ergänzt wird. Der Einsatz des Excellence Models erfolgt meist als Werkzeug
zur Erarbeitung der wesentlichen Stärken und Verbesserungspotentiale einer
Unternehmung, um darauf aufbauend die Organisation ganzheitlich weiterzuentwickeln [30,
36].
In den Vereinigten Staaten wird dieses Modell durch das Baldrige National Quality Program
repräsentiert, dessen Modell 7 Hauptkriterien einschließt [37]. Für die Anwendung des
Modells im Gesundheitswesen wurden die „Health Care Criteria for Performance Excellence“
entwickelt [38]. Der Malcolm Baldrige National Award 6 wird seit 1987 verliehen.
Nach amerikanischem Vorbild wurde 1988 die European Foundation for Quality
Management (EFQM) von 14 führenden europäischen Unternehmen als gemeinnützige
Organisation auf Mitgliederbasis gegründet. Ihre Aufgabe ist es, die treibende Kraft für
nachhaltige Excellence in Europa zu sein. Sie organisiert den European Quality Award
(EQA) in Analogie zum Baldrige Adward für Organisationen mit überdurchschnittlichen
Leistungen, der jährlich vergeben wird. Die Bewerber müssen nachweisen, wie sie die in
6 Der Malcolm Baldrige National Award entstand historisch aufgrund der schlechten Wettbewerbsposition der
USA in den Achtzigerjahren nach dem Vorbild des „Deming Prize“, der in Japan bereits seit 1951 vergeben wird.
11

einem Katalog (EFQM-Modell) vorgegebenen 9 Haupt- und weiteren Unterkriterien erfüllt
haben. Die Hauptkriterien werden dabei in 5 so genannte Befähigerkriterien und 4
Ergebniskriterien [39] unterschieden. Für das EFQM-Modell gibt es keine offiziellen
krankenhausspezifischen Ausarbeitungen.
2.3.2 Gesundheitsförderung
Ende der 90er Jahre hat eine Gruppe von deutschen Krankenhäusern begonnen, die
Entwicklungskonzepte des Internationalen Netzwerkes Gesundheitsfördernder Krankenhäuser
mit dem EFQM Excellence Modell zu verbinden und daraus einen integrierten
Entwicklungszugang zu schaffen. Ein „Handbuch zur EFQM-Einführung -
Qualitätsmanagement – Gesundheitsförderung im Krankenhaus“ [40] ist das Ergebnis dieser
Anstrengungen, das den ersten integrierten und systematischen Bewertungsrahmen für
Qualitätsmanagement und Gesundheitsförderung bietet.
Eine Verbindung des EFQM-Modells mit betrieblicher Gesundheitsförderung strebt das
Europäische Netzwerk für betriebliche Gesundheitsförderung an. Hierzu wurden
Qualitätskriterien entwickelt, die als ergänzende Teilkriterien den 9 Hauptkriterien des
EFQM-Modells zugeordnet werden können [41].
2.4 Ansätze der Ergebnismessung
Nachdem lange Zeit in Qualitätsmanagement und –bewertung die Prozessqualität im
Vordergrund stand, wird derzeit die Bedeutung der Ergebnisqualität in den Mittelpunkt
gerückt. Die ursprünglichen Akkreditierungsverfahren oder die ISO-Normen legen ihren
Focus auf die Strukturen und Prozesse der Unternehmensleistung als Ansatzpunkt für die
Qualitätssicherung und –verbesserung. Ein solches Vorgehen legitimiert sich dadurch, dass
ein direkter Zusammenhang zwischen Strukturen und Prozessen und dem Outcome
angenommen wird. Letztlich stellt die Ergebnisqualität aber die entscheidende Dimension
der Qualität dar, denn die besten internen Strukturen und Arbeitsabläufe nützen wenig, wenn
das eigentliche angestrebte Ergebnis nicht erreicht wird [42].
Mittlerweile – seit etwa Mitte der Neunziger - wird auch der umgekehrte Weg einer
differenzierten Ergebnismessung, die Stärken und Schwächen bei Strukturen und Prozessen
aufzeigt und als Ausgangspunkt für eine Leistungsverbesserung herangezogen werden
kann, beschritten. Dabei geht es jedoch nicht um einen Paradigmenwechsel im
Qualitätsmanagement von Struktur-/Prozessqualität zur Ergebnisqualität, sondern um den
Ausbau der bestehenden Ansätze in Richtung Ergebnisstandards. Prominente Beispiele
hierfür sind folgend aufgelistet:
a. Quality Indicator Project der Maryland Hospital Association bzw. International Quality
Indicator Project (IQIP), USA, seit 1995 [43]
b. ORYX-Initiative der JCAHO, USA seit 1997 [44]
c. Verein Outcome (aus LORAS hervorgegangen), Schweiz [45]
d. HEDIS-System der NCQA, USA [46]
e. Care Evaluation Program (CEP) der ACHS, Australien [10]
f. FACCT Quality Measures, USA [47]
g. QMK-Modell, Deutschland, seit 1997 [48]
h. NHS Performance Indicators, UK [49]
12

i. Clearing House Databases, UK [50]
j. CARF Performance Indicator Project, USA,1998 [51].
In Österreich beschäftigten sich 12 Arbeitsgruppen im Rahmen des Pilotprojektes „Messung
der Ergebnisqualität im Krankenhaus“ im Auftrag der Strukturkommission mit diesem Thema.
2001 wurden die zusammengefassten Ergebnisse als Broschüre veröffentlicht [52]. Seit
1998 beteiligen sich österreichische Krankenhäuser am IQIP. Erfahrungsberichte sind im
Konferenzbericht „Health Care Outcomes – The Path to Understanding Processes“ nachzulesen
[53, 54].
Die meisten der Messansätze bzw. der Diskurs der Ergebnismessung beziehen sich direkt
auf die PatientInnenbehandlung, und innerhalb dieser wiederum auf die erkrankungsspezifischen
Outcomes. Hier wurden in den letzten Jahren – nach Auffassung der Deutschen
Ärzteschaft zur Qualitätssicherung in der Medizin - auch erhebliche Fortschritte, sowohl was
das Angebot für unterschiedliche Diagnosegruppen als auch die Güte der Indikatoren betrifft,
erzielt [55]. 7
Abschließend möchten wir einen Überblick versuchen, welche Ergebnisbereiche der
Krankhausleistungen unterscheidbar sind:
Ergebnisqualität gemessen am/an der Patienten/in kann folgende Bereiche umfassen [56]:
a. Die Behandlungsvolumina
b. Erkrankungsspezifische Outcomes (z.B. Core Measures der Joint Commission mit
akutem Myokardinfarkt, chronischer Herzinsuffizienz, ambulant erworbener Pneumonie,
chirurgischen Interventionen, Schwangerschaft und Geburt)
c. Erkrankungsunabhängige Indikatoren (z.B. aus dem Bereich der nosokomialen
Infektionen, des perioperativen Managements und der Komplikationen)
d. PatientInnenzufriedenheit (Ergebnisse von PatientInnenbefragungen)
e. Daten zur Lebensqualität der PatientInnen (im Rahmen definierter Tracerdiagnosen)
f. Für die PatientInnen relevante Prozessergebnisse (z.B. Wartezeiten)
g. Vermittlung von Gesundheitswissen an die PatientInnen
Darüber hinaus gibt es eine Reihe anderer wichtiger Ergebnisbereiche, wo im direkten
Vergleich zum PatientInnenergebnisbereich eine geringere Anzahl oder keine
Messinstrumente vorliegen:
a. MitarbeiterInnenbezogene Ergebnisse
b. Umweltbezogene Ergebnisse
a. Regionale Gesundheitswirkung
b. Auswirkung auf lokale und nationale Wirtschaft
c. Partnerbezogene Ergebnisse
d. Krankenhausbezogene (trägerbezogene Geschäfts-)Ergebnisse
2.5 Komplementäre Ansätze
2.5.1 Qualitätsmanagement
Vorweg: Was wir hier unter „komplementären Ansätzen“ bezeichnen, ist keine etablierte
Bezeichnung. Beobachtbar ist der Trend bestehende Verfahren und Instrumente innerhalb
7 Für die „Beurteilung klinischer Messgrößen des Qualitätsmanagements“ wurde von der Zentralstelle ein
Konsenspapier herausgegeben. [55]
13

des Qualitätsmanagements systematisch miteinander zu kombinieren, um mit den jeweiligen
Stärken des einen Bewertungsmodells die Schwächen des anderen zu kompensieren.
Beispielsweise die gut strukturierte Grundstruktur aber offene Merkmalsausprägung des
EFQM-Modells mit den krankenhausspezifischen Standards bzw. Kriterien aus
Akkreditierungsverfahren oder Ergebnisindikatorensets. Etwa Baldrige-Befähigerkriterien mit
Joint Commission Standards, EFQM-Befähigerkriterien mit KTQ-Merkmalen oder Baldrige-
Ergebniskriterien. Solche Kombinationen werden „Crosswalks“ (Querverweise) genannt.
Abbildung 2 zeigt einen solchen Crosswalk zwischen JC-Merkmalen und dem EFQM-
Kriterien
Abbildung 2: Allgemeiner Crosswalk der internationalen Joint-Commission-Merkmale mit den EFQM-
Kriterien
Quelle: Präsentation der ASKLEPIOS Südpfalzklinik Kandel [57]
Noch einen Schritt weiter geht die kombinierte Anwendung verschiedener Bewertungsverfahren
im Rahmen eines „integrierten“ Managementsystems. Eines der besten Beispiele
hierfür sind sicherlich die 54 Krankenhäuser der Asklepios Gruppe die mit ihrem „Asklepios-
Modell“ (AMIQ-Modell, 1995) ein Metakonzept für die Verbesserung der Struktur-, Prozess-
und Ergebnisqualität entwickelt haben 8 [59]. Das Modell baut auf dem Deming-Zyklus auf
und setzt die Integration verschiedener Qualitätsmanagement-Modelle um. Mit den
Werkzeugbausteinen werden die Ergebnisse in der Qualitätsarbeit gemessen und
Strukturen, Prozesse und Standards in einem Handbuch (ISO-Systematik) geführt. Das
AMIQ-Modell (vgl. Abbildung 3) funktioniert durch die zyklische Neubewertung, den
Vergleich von Zielen und dem Grad des Erreichens und die darauffolgende fortgesetzte
Optimierung in Qualitätszirkeln und Projektgruppen [57].
8 Den Hintergrund bilden etwa 100 Projekte in denen einzelne Kliniken der Gruppe verschiedene
Bewertungsverfahren und Kombinationsmöglichkeiten erprobt haben [58].
14

Abbildung 3: AMIQ-Modell für integriertes Management
Quelle: AMIQ-Modell für Integriertes Management [59]
Das Assessment der erbrachten Qualität im AMIQ-Baustein "Bewertung" geschieht mit
Bewertungskriterien aus unterschiedlichen Quellen. Dazu zählen:
• European Foundation for Quality Management (EFQM)
• Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus (KTQ)
• Bewertungsmodell des Malcolm Baldrige National Quality Award (MBQA)
• Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
• Qualitäts-Modell Krankenhaus (QMK) der AOK
Viele der Schritte des Modells werden im Rahmen einer KTQ-Zertifizierung umgesetzt. So
wird der Aufwand in der Klinik minimal gehalten und zugleich ein gruppeninternes
Benchmarking-Programm ermöglicht.
An dieser Stelle sei auch das „ExPeRT Project“ 9 der Europäischen Union erwähnt, das
nationale externe Qualitätssysteme und Methoden untersucht hat. Ziel der internationalen
Expertengruppe war es Wege und Chancen für ein zukünftiges (einheitliches)
Qualitätsverbesserungssystem im Gesundheitswesen für die EU-Mitgliedsstaaten
aufzuzeigen. Identifiziert bzw. untersucht wurden die Ansätze Peer Review, Akkreditierungen
für Krankenhäuser, ISO 9000 und das EFQM-Modell [60]. Die Schlussfolgerung der
ExPeRT-Studie weist in eine ähnliche Richtung wie das oben beschriebene AMIQ-Modell.
Ein zukünftiges gemeinsames Modell für Qualitätssicherung und -verbesserung könnte
demnach in der Integration und Kombination der vier untersuchten Ansätze liegen [61].
2.6 Managementinstrumente
2.6.1 Qualitätsmanagement
Als Vertreter dieser Kategorie führen wir die „Balanced Scorecard“ (BSC), die ursprünglich
von den beiden Amerikanern Robert S. Kaplan und David P. Norton Anfang der 90er
entwickelt wurde, und den „Quick Scan“ der „Austrian Foundation for Quality Management“
an.
9 Im Rahmen des BIOMED 2 (Schwerpunkt „Public Health Research“) Programms der EU
15

Die BSC ist per Definition ein effektives universelles Instrument für Management und
Controlling zur konsequenten Ausrichtung des Handelns (Aktionen, Maßnahmen) einer
Gruppe von Menschen (Organisation, Unternehmen, Institution, Bereiche, Abteilungen,
Projektgruppen ...) auf ein gemeinsames Ziel [62].
Die Balanced Scorecard ist also weit mehr als ein Kennzahlensystem. Sie ist ein Führungs-
und Kommunikationsinstrument, und das ist nicht nur für Controller nützlich, sondern eben
für die Unternehmensführung insgesamt. Sie ist ein operatives Führungsinstrument, das die
Vision und Strategie auf verschiedenen Gebieten (MitarbeiterInnen, Geschäftsprozesse,
Finanzen, Kunden usw.) in operative Ziele fasst, die dann umgesetzt und „controlled“ werden
[63].
Der Grundgedanke der BSC ist der eines übersichtlichen Berichtbogens, in dem alle
wesentlichen Seiten eines Unternehmens in ausgewogener („balanced“) Weise dargestellt
werden. Welche Seiten des Unternehmens dabei einbezogen werden zeigt folgende
Abbildung:
Abbildung 4: Balanced Scorecard nach Kaplan/Norton
Quelle: Balanced Scorecard [62]
Für Non-Profit-Organisationen stehen jedoch nicht die Finanzen an der Hierarchiespitze
sondern die Mission der Organisation.
Wer sich mit der Entwicklung und Implementierung einer BSC im Krankenhaus befassen will,
dem sei das Praxishandbuch „Balanced Scorecard im Krankenhaus – Von der Planung bis
zur Umsetzung“ empfohlen [64].
Der Quick Scan ist ein eintägiger Selbstbewertungsworkshop der von der Austrian
Foundation for Quality Management (AFQM) 10 angeboten wird. Geleitet wird der Workshop
von einem externen Coach, der mit den Führungspersonen einer Organisation bzw.
Abteilung eine Ist-Analyse der Organisation durchgeführt [65]. Die Grundstruktur der Analyse
ist vom EFQM-Modell abgeleitet.
10 Die AFQM wurde 1995 als eine Initiative der österreichischen Wirtschaft zur Förderung von "Excellence" in
österreichischen Organisationen gegründet. Die AFQM ist eine Partnerorganisation der EFQM - European
Foundation for Quality Management, die seit 1988 in Brüssel tätig ist.
16

2.6.2 Umweltmanagement
Die Balanced Scorecard kann auch begrenzt auf den Umweltmanagementbereich
angewendet werden. Sie ermöglicht dabei einem Unternehmen strategische
Umweltzielsetzungen in Form eines Umweltkennzahlensystems zu operationalisieren. Die
Kennzahlen dienen nicht primär zur Kontrolle, sondern vor allem zur Kommunikation, zur
Information und zum betrieblichen Lernen. Weiters hilft die BSC die Ursache- und
Wirkungszusammenhänge von Zielen und von daraus abgeleiteten Kennzahlen zu
analysieren [66]. Wie eine solche Modifizierung der BSC für das Umweltmanagement
aussehen kann zeigt folgende Grafik:
Abbildung 5: Die 4 Perspektiven einer Balanced Scorecard, erweitert um Umweltkennzahlen und
Umweltmaßnahmen
Quelle: Das Umweltcontrolling mit Hilfe der Balanced Scorecard [66]
2.6.3 Gesundheitsförderung
Die Integration der Balanced Scorecard in das integrierte Bewertungsverfahren von EFQM
und Gesundheitsförderung hat sich die bereits erwähnte Berliner Krankenhausgruppe [40]
seit ca. 2001 zum Ziel gesetzt. Erste Erfahrungen sind bisher publiziert worden, aber noch
nicht systematisch ausgewertet [67, 68].
17

3 Beschreibung des Auswahlverfahrens
Im ersten Schritt der Studie erfolgt eine Recherche von Primär- und Sekundärliteratur über
Bewertungsverfahren und –methoden in den Bereichen Qualitätsmanagement,
Umweltmanagement und Gesundheitsförderung. Dabei werden folgende Kriterien
angewandt:
a) Umfassend, d.h. alle definierten Bereiche der KAV-Qualitätsarbeit abdecken: Dem
Ansatz des KAV entsprechend wurde nach Verfahren für die Bewertung von
Qualitätsmanagement (-sicherung), Umweltmanagement und Gesundheitsförderung
recherchiert. Speziell in den beiden letztgenannten Bereichen galt es Verfahren und
Ansätze ausfindig zu machen, da sich hier im Gegensatz zum Qualitätsbereich
offensichtlich weniger Verfahren durch ihren Bekanntheitsgrad und ihre Verbreitung
aufdrängen. Als idealtypisch sind natürlich Verfahren zu bezeichnen, die zumindest Teile
aller Bereiche vereinen.
b) Repräsentativ, d.h. verschiede Ansätze von Bewertungsmethoden aufnehmen: Wie wir in
Kapitel 2 ausgeführt haben gibt es prinzipiell unterschiedliche Zugänge. Bei der Auswahl
sollte jeder Ansatz mit zumindest einem Verfahren vertreten sein, um die Differenzen und
Möglichkeiten verschiedener Zugänge im Vergleich der Verfahren aufzeigen zu können.
c) Auftraggeberorientiert: Von Seiten des Auftraggebers wurden aufgrund der spezifischen
Interessen für einzelne Verfahren quasi Vorzugsstimmen vergeben. Beispielsweise für
das Common Assessment Framework (CAF) und das Quick Scan Verfahren, wo es
innerhalb des KAV bereits Vorerfahrungen gibt. Ein anderes formuliertes
Auftraggeberinteresse bestand darin, neben international bekannten und etablierten
Verfahren auch nach innovativen (regionalen) Ansätzen und Instrumenten der Bewertung
zu recherchieren.
d) Limitiert: Mit dem Auftraggeber wurde im Sinne eines gemeinsam definierten Umfangs
der Studie eine Richtzahl von Verfahren (15-20), die in den Vergleich aufgenommen
werden, vereinbart. Allein bei den nationalen Akkreditierungsverfahren lassen sich im
angelsächsischen Raum und Europa, wie schon erwähnt, über 20 Verfahren auflisten –
die prinzipiell gleich konzipiert sind. In diesem und ähnlichen Fällen kommt ein
Zusatzkriterium zum Tragen. Bevorzugt wurden Verfahren, die einen Ausgangspunkt
darstellen – sozusagen das „Original“ – etwa JCIA im Bereich der Akkreditierungen oder
„Visitatie“ der niederländischen CBO.
Ausgehend von diesen Kriterien wurde eine Vorauswahl von Verfahren und Instrumenten
zusammengestellt. Im nächsten Schritt wurden diese Verfahren/Instrumente einem Ranking
unterzogen 11 (vgl. Tabelle 1). Dieses Ranking sollte erste Orientierung über
Geltungsbereiche und Merkmale der Verfahren geben und bildet somit eine unterstützende
Unterlage für die Entscheidung, welche Verfahren in die Darstellung und den Vergleich
dieser Studie aufgenommen werden. Die Kriterien des Rankings sind:
• Inwieweit werden die 4 Grundbereiche der KAV-Qualitätsarbeit abgebildet?
• Inwieweit werden dabei Struktur, Prozess und Ergebnis erfasst?
11 Soweit Unterlagen bzw. Informationen zu den Verfahren/Instrumenten zu diesem Zeitpunkt verfügbar waren.
18

• Welche Verbreitung besitzen die Verfahren (als indirekter Hinweis auf Akzeptanz und
Plausibilität des Nutzens)?
• Sind die formulierten Standards und Kriterien krankenhausspezifisch?
Tabelle 1: Auswahlliste der Verfahren für die Aufnahme in die Studie und Ranking
Verfahren / Instrument Qualitätssicherung
Bereiche
(Qualitätsarbeit nach
Qualitätsmanagement
KAV)
19
Umweltmanagement
Gesundheitsförderung
Struktur
Bewertung
von
Prozess
Ergebnissen
Verbreitung KH P
1. EFQM / HPH (Handbuch) 1 12 3 2 3 3 1 2 0 0 1 3 20
2. AMIQ (Asklepios Modell für Integriertes
QM)
3. Crosswalk EFQM-KTQ (z.B. Askelepios
Kliniken, Medizinische Hochschule
Hannover, St. Theresien-Krankenhaus)
4. JCIA (Joint Commission International
Accreditation)
5. Modell des Malcolm Baldrige National
Quality Award (MBNQA)
3 3 1 1 3 2 2 0 2 0 3 20
3 3 1 1 3 2 2 0 0 1 3 19
3 2 1 1 3 2 0 3 0 0 3 18
1 3 1 1 3 1 2 3 0 0 3 18
6. proCum Cert (inkl. KTQ) 3 2 1 1 3 2 0 0 2 0 3 17
7. KTQ (Kooperation für Transparenz und
Qualität im Krankenhaus)
3 2 0 1 3 2 0 0 2 0 3 16
8. Akkreditierung der ANAES (F) 3 2 0 1 3 2 0 0 2 0 3 16
9. EFQM (European Foundation for Quality
Management)
1 3 1 1 3 1 2 3 0 0 0 15
10. CAF (Common Assessment Framework) 1 3 1 1 3 1 2 3 0 0 0 15
11. Qualitätsprofile für Rehabkliniken (D) 3 1 0 0 2 3 3 0 2 0 1 15
12. ISO 9001 2 3 0 0 1 3 0 3 0 0 0 12
13. ONR 116100 (QMS – Leitfaden zur
Leistungsverbesserung in Einrichtungen
des Gesundheitswesens)
1 3 0 0 1 3 1 0 2 0 1 12
14. BMG-Audit-Projekt (D) 3 1 0 0 1 0 2 0 2 0 3 12
15. Visitatie (NL) 3 0 0 0 0 0 3 0 2 0 3 11
16. QMK-Modell für Ergebnismessung
(Organmodule, Fragebogen für
Pflegekräfte, PatientInnenfragebögen,
Fragebogen für nachbeh. Ärzte/innen)
3 0 0 0 0 0 3 0 2 0 3 11
17. JC-ORYX (Ergebnisindikatoren als Zusatz) 3 0 0 0 0 0 2 3 0 0 3 11
12 Die Erklärung der Punktevergabe finden Sie im Anschluss an die Tabelle.
international
national
regional
krankenhausspezifisch
Summe der Punkte

Verfahren / Instrument Qualitätssicherung
Bereiche
(Qualitätsarbeit nach
Qualitätsmanagement
KAV)
20
Umweltmanagement
Gesundheitsförderung
Struktur
Bewertung
von
Prozess
Ergebnissen
Verbreitung KH P
18. Verein Outcome (Zürich) 3 0 0 0 0 0 3 0 2 0 3 11
19. Balanced Scorecard 1 2 0 0 2 1 2 3 0 0 0 11
20. EMAS II (Environment Management Audit
System)
0 0 3 0 3 0 1 3 0 0 0 10
21. ISO 14001 (Umweltmanagementsystem) 0 0 3 0 1 3 0 3 0 0 0 10
22. Qualitätskriterien für betriebliche GF (WHP)
in Europe, BKK Deutschland)
0 0 0 3 2 1 1 3 0 0 0 10
23. QIP (Quality Indicator Project) 2 0 0 0 0 0 2 3 0 0 3 10
24. Core Measures der JCAHO 2 0 0 0 0 0 2 0 2 0 3 9
25. HEDIS (Health Plan Employer Data and
Information Set – NCQA)
2 0 0 0 0 0 2 0 2 0 3 9
26. FACCT Quality Measures 2 0 0 0 0 0 2 0 2 0 3 9
27. Acute Health Clinical Indicator Project
(Australien)
2 0 0 0 0 0 2 0 2 0 3 9
28. NHS Performance Indicators 2 0 0 0 0 0 2 0 2 0 3 9
29. AFQM - Quick-Scan-Verfahren (Austrian
Foundation for Quality Management)
30. Umwelt-Selbst-Check (TÜV Management
Service, D)
31. Betriebs-Check-Gesundheit (Institut für
BGF, AOK, D)
Konnten aufgrund fehlender Unterlagen zu
diesem Zeitpunkt nicht gerankt werden:
32. Zertifizierungsverfahren – Australien
(Australian Council on Healthcare
Standards)
33. Zertifizierungsverfahren – Kanada (CCHSA
- Canadian Council on Health Services
Accreditation)
34. Crosswalk Baldrige-Modell mit JC-Kriterien
35. AFS 2001:1
(Arbeitssicherheitsmanagement,
Schweden)
36. ISO 19011 (Kombi-Audit-Norm)
37. SA 8000 (Zertifizierung von Social-M, USA)
38. Öko-Audit-Light (D)
1 2 0 0 1 1 1 0 2 0 0 8
0 0 2 0 2 1 0 0 2 0 0 7
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 3
international
national
regional
krankenhausspezifisch
Summe der Punkte

Verfahren / Instrument Qualitätssicherung
39. SCC ("Safety Checklist Contractors")
(Zertifizierung eines Managementsystems
für Sicherheit, Gesundheits- und
Umweltschutz)
Erklärung der Punktevergabe:
Bereiche
(Qualitätsarbeit nach
Qualitätsmanagement
KAV)
21
Umweltmanagement
Gesundheitsförderung
Struktur
Bewertung
Für die Spalten „Bereiche“, „Bewertung von“ und „KH“ gilt:
0 = nicht inkludiert / 1 = wenig inkludiert / 2 = gut inkludiert / 3 = ausführlich inkludiert
Für die Spalte „Verbreitung“ gilt:
3 = international, 2 = national, 1 = regional
von
Prozess
Ergebnissen
Verbreitung KH P
Gemeinsam mit dem Auftraggeber wurde auf Basis der vorgestellten Kriterien und dem
Ranking aus der Liste der 39 Verfahren 22 ausgewählt (vgl. Kapitel 5).
international
national
regional
krankenhausspezifisch
Summe der Punkte

4 Methodisches Vorgehen: Beschreibung der Kriterien der
Darstellung und Bewertung der ausgewählten Verfahren
4.1 Einzeldarstellung der Verfahren
Die für den Vergleich ausgewählten 22 Verfahren werden im nächsten Kapitel zunächst
einzeln systematisch dargestellt. Die Darstellung gliedert sich dabei nach folgenden fünf
Punkten:
1. Hintergrund und Grundmodell:
Von wem, wo und wann wurde das Verfahren entwickelt? Wo wird es derzeit
angewandt? Wie ist das Grundmodell des Verfahrens aufgebaut?
2. Zielsetzung:
Folgend den Angaben der Institutionen, die das Verfahren anbieten bzw. entwickelt
haben.
3. Inhalt des Bewertungsverfahrens:
Für einen Vergleich der in den einzelnen Verfahren inkludierten Bereiche – was also
tatsächlich damit bewertet werden kann und was nicht – ist ein „Gesamtmodell“ aller
Krankenhausleistungen von Vorteil. Dieses Gesamtmodell soll einerseits differenziert
genug formuliert sein, um Unterschiede in komplexen Leistungsbereichen aufzuzeigen
und andererseits aber nur eine beschränkte Anzahl von Bereichen aufweisen, um
Schnittmengen zwischen den Verfahren abzubilden.
Wir wollen hier die „klassische“ Unterscheidung von Avedis Donabedian – in Struktur,
Prozess und Ergebnis der Leistungsqualität von medizinischen Einrichtungen [69, 70] –
als Ausgangspunkt für unser Modell heranziehen. Unterhalb dieser drei Grundkategorien
differenzieren wir spezifische Themenfelder. Diese Felder stellen genauso wie bei den
Excellence Models inhaltlich abgrenzbare Bereiche im Sinne von beurteilbaren
Teilleistungen dar. Verglichen mit den Excellence Models ist unser Modell mit 21
Bereichen auf der Struktur- und Prozessseite und 7 Bereichen auf der Ergebnisseite aber
wesentlich ausdifferenzierter. Einerseits ergänzen wir krankenhausspezifische Bereiche
(z.B. Hygiene) und andererseits werden explizit auch Umwelt und Gesundheitsförderung
als eigene Bereiche hinzugefügt (vgl. Abbildung 6).
Für die inhaltliche Darstellung der einzelnen Verfahren und den anschließenden
Vergleich zwischen ihnen wenden wir das Gesamtmodell in Form einer Struktur- und
Prozesstabelle und einer Ergebnistabelle an. In diesen Tabellen werden die Bereiche
bzw. Teilbereiche 13 sowie Indikatoren 14 die in dem jeweiligen Verfahren vorkommen
unseren 21 bzw. 7 Bereichen des Gesamtmodells zugeordnet.
Bei der ersten Tabelle unterscheiden wir innerhalb der Bereiche zusätzlich in Struktur-
und Prozessindikatoren. Strukturindikatoren definieren Merkmale, die sich auf die
eingesetzten Produktivfaktoren und die Aufbau- und Ablauforganisation beziehen (z.B.
13 Unter Bereich bzw. Teilbereich verstehen wir inhaltlich definierte Teilleistungsbereiche des Krankenhauses, zu
dem das Verfahren Standards oder Ausprägungsmerkmale formuliert.
14 Unter Indikator verstehen wir ein im Verfahren definiertes einzelnes Merkmal der Krankenhausleistung, dessen
Erfüllungsgrad qualitativ oder quantitativ bewertet werden kann [71].
22

Ausstattung, Anzahl und Ausbildungsstand des Personals etc.) [72]. In unserem
Verständnis von Strukturindikatoren beziehen wir auch alle zeitlich dauerhaften 15 und
formal festgelegten Regeln (z.B. Guidelines, Qualitätssysteme etc.) für Prozessabläufe
mit ein.
Prozessindikatoren beziehen sich auf Merkmale von Handlung. Die Leistung des
Krankenhauses entsteht in einer Ablaufkette von Handlungen, welche sich in
unterschiedliche Teilprozesse gliedern lassen (z.B. Diagnostik, Therapie,
Gesprächsführung, Pflegemaßnahmen, Verrechnung, Zusammenarbeit der Mitarbeiter-
Innen etc.). Für die Zuordnung von Prozessindikatoren in den folgenden
Einzeldarstellungen gehen wir jedoch von denselben 21 Teilleistungsbereichen wie für
die Strukturqualität als Zusammenfassung aller Prozesse im Krankenhaus aus.
Die Ergebnistabelle unterscheidet 7 inhaltliche Bereiche. Zur einfacheren Lesbarkeit
unterscheiden wir bei den Ergebnisindikatoren jedoch nicht zwischen nichtbeabsichtigten
Ergebnissen „Impact“ (z.B. Umweltbelastungen, Infektionen von
PatientInnen, Gesundheitsbeschwerden von MitarbeiterInnen etc.) und angestrebtem
Outcome (klinischer Outcome, Gesundheitsgewinn für PatientInnen, Kompetenzzuwachs
bei MitarbeiterInnen etc.) 16 , obwohl dies wesentliche Aspekte der Unterscheidung von
Ergebnisqualität darstellen.
Abbildung 6: Gesamtmodell für die Darstellung und den Vergleich der Inhalte der Bewertungs-
verfahren
Allgemeine
(Leistungs-) Merkmale
Management der Infrastruktur
(Ausstattung,Technik)
Personalmanagement
Management der
Technologie
Sicherheitsmanagement
Gesundheitsförderungsstrukturen
und -aktivitäten
Umgang mit Angehörigen
Strukturen / Prozesse
Krankenhausführung
Management der Finanzen
und Vermögenswerte
Materialmanagement
Daten-, Informations- und
Wissensmanagement
Hygienemanagement
Behandlung der
PatientInnen
Zusammenarbeit mit
externen Partnern
(z.B.extramuralerBereich)
23
Gesamtstrategie und Politik
Management der
Verwaltungsaufgaben
Internes Schnittstellenmanagement
Qualitätsmanagement
Umweltmanagement
„Hotelleistungen“ für
PatientInnen
Umgang mit Öffentlichkeit
und Gesellschaft
Ergebnisse
PatientInnenbezogene
Ergebnisse
MitarbeiterInnenbezogene
Ergebnisse
Umweltbezogene
Ergebnisse
Regionale
Gesundheitswirkung
Gesellschaftsbezogene
Ergebnisse
Partnerbezogene
Ergebnisse
Krankenhausbezogene
(trägerbezogene Geschäfts-)
Ergebnisse
15 Als Richtwert schlagen wir etwa 1 Jahr vor.
16 In systemischen Wirkungsmodellen werden Input, Throughput (Strukturen und Prozesse) und daraus
hervorgehend Output, Outcome und Impact unterschieden. Die unmittelbaren Ergebnisse werden als Output
bezeichnet. Das mittelbar mit dem Vorhaben zusammenhängende, d.h. angestrebte Ergebnis ist ein Outcome.
Die „nachhaltigen“ Wirkungen schließlich werden als Impact bezeichnet [73]. Weiters vgl. auch [20] S.8.

4. Methodik:
Anhand einer (schematischen) Darstellung des Ablaufverfahrens
5. Aufwand:
Folgend den Angaben der Institutionen, die das Verfahren anbieten bzw. entwickelt
haben
4.2 Vergleich der Verfahren
Auf Basis der ausgearbeiteten Einzeldarstellungen wird im Folgenden eine vergleichende
Darstellung der Verfahren vorgenommen, die sich jedoch nur auf die Punkte 2-4 17 bezieht:
• Vergleich der Zielsetzungen
• Vergleich der Inhalte (Modell für den Vergleich)
• Vergleich der Methodik
Anspruch des Vergleichs ist es, Unterschiede, die sich aus den Einzeldarstellungen ableiten,
in einer komprimierten und übersichtlichen Form zusammenzufassen – sozusagen „auf
einen Blick“ sichtbar zu machen.
17 In unserem ursprünglichen Konzept haben wir auch einen Vergleich des Aufwandes vorgesehen – ein nicht
unwesentliches Entscheidungskriterium für oder gegen ein Verfahren. Bei näherem Studium der Verfahren stellt
sich aber sehr rasch heraus, dass in den Verfahrensunterlagen zu diesem Punkt meist wenige oder gar keine
Anhaltspunkte zu finden sind. Gerade der Zeit- und Personalaufwand den das Krankenhaus in die Durchführung
einer Bewertung investieren muss, scheint nicht so sehr vom Verfahren selbst, sondern von der
Ausgangssituation, der Größe des Hauses oder Entscheidungen der Führung (z.B. Zusammensetzung von
Arbeitsgruppen) abzuhängen. Vor diesem Hintergrund haben wir vom Vergleich des Aufwands Abstand
genommen, da dieser aus unserer Sicht weder verlässliche noch hilfreiche Daten liefern könnte.
24

5 Einzeldarstellung der Verfahren
Folgende Verfahren wurden gemeinsam mit dem Auftraggeber für die folgende
systematische Darstellung und den anschließenden Vergleich ausgewählt.
Tabelle 2: Liste der ausgewählten Bewertungsverfahren nach Kategorien (vgl. Kapitel 2) und
Schwerpunkten 18 geordnet:
Name des Verfahrens Schwer-
Standards zur Selbstbewertung als Basis für externe Audits im Rahmen von Zertifizierungs - oder
Akkreditierungsverfahren
25
punkt
1. Akkreditierung - ANAES (F) QM
2. JCIA (Joint Commission International Accreditation) - Accreditation Standards for Hospitals QM
3. KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus) QM
4. ISO 9001 QM
5. proCum Cert (D) QM
6. ONR 116100 (QMS – Leitfaden zur Leistungsverbesserung in Einrichtungen des
Gesundheitswesens)
7. EMAS II (Environment Management Audit System) UM
8. ISO 14001 (Umweltmanagementsystem) UM
9. Standards for Health Promotion in Hospitals (WHO-Europe) – Draft for Discussion GF
External Peer Reviews
10. BMG-Audit-Projekt (D)* QM
11. Visitatie (NL)* QM
Excellence Models
12. Baldrige National Quality Program (Health Care Criteria) QM
13. CAF (Common Assessment Framework) QM
14. EFQM (European Foundation for Quality Management) – QM
15. EFQM / HPH – (Handbuch) GF, QM
16. Qualitätskriterien für betriebliche Gesundheitsförderung (WHP in Europe) GF
Ansätze der Ergebnissmessung
17. QMK-Modell für Ergebnismessung (Organmodule, Fragebogen für Pflegekräfte,
PatientInnenfragebögen, Fragebogen für nachbeh. Ärzte/innen)
18. Qualitätsprofile für Rehab-Kliniken (D) QM
19. Verein Outcome (Zürich) QM
Komplementäre Ansätze
20. AMIQ-Modell (Asklepios Modell für Integriertes QM) QM
21. Crosswalk EFQM-KTQ (z.B. Medizinische Hochschule Hannover, St. Theresien-Krankenhaus) QM
Managementinstrumente
22. AFQM - Quick-Scan-Verfahren QM
Die beiden Nennungen bei den komplementären Ansätzen - AMIQ-Modell und Crosswalk
EFQM-KTQ – stellen keine selbstständigen Verfahren dar sondern sind eine kombinierte
Anwendung von zwei oder mehreren Verfahren aus der Tabelle 2 und werden daher nicht in
18 QM = Qualitätsmanagement, UM = Umweltmanagement, GF = Gesundheitsförderung
QM
QM

die Einzeldarstellung aufgenommen. Als Beispiele für „komplementäre Bewertungsansätze“
wurde bereits in Kapitel 1.5 darauf eingegangen.
Die beiden sehr ähnlichen Verfahren die External Peer Reviews repräsentieren (mit *
gekennzeichnet) - das niederländische „Visitatie“ und das daran orientierte BMG-Audit-
Projekt in Deutschland – werden bei der Einzeldarstellung zusammengefasst.
Es werden also in Folge nicht 22 sondern 19 Verfahren im einzelnen dargestellt.
26

5.1 Akkreditierung - ANEAS
5.1.1 Hintergrund und Grundmodell
Die „Nationale Agentur für die Akkreditierung und Evaluierung im Gesundheitsbereich“
(ANEAS) ist eine 1997 staatliche, französische Einrichtung im Bereich der
Qualitätssicherung des Gesundheitssektors. ANAES ist verantwortlich für die
Implementierung des Akkreditierungsverfahrens, welches per Gesetzt (von 1996) vom
französischen Parlament vorgeschrieben ist. Somit sind in Frankreich alle öffentlichen wie
privaten Gesundheitseinrichtungen, zu einer Akkreditierung verpflichtet. Der Aufbau der
Akkreditierungsrichtlinien von ANAES hat sich insbesondere an den kanadischen Richtlinien
der CCHSA orientiert 19 . Die Akkreditierung von Gesundheitseinrichtungen gehört zu den
Hauptaufgaben von ANAES. Im Zuge des Akkreditierungsverfahrens wird eine
Selbstevaluation der Einrichtungen eingefordert, der dann eine externe Evaluation durch die
Begutachter der ANEAS folgt [74]. Dabei handelt es sich um ein komplexes standardisiertes
Verfahren, dessen Schritte, Indikatoren und Ziele im offiziellen 136-seitigen
Akkreditierungshandbuch ausgewiesen sind [75]. Die Standards des Handbuches gliedern
sich in drei zentrale Kernaspekte – I. „PatientInnen und PatientInnenversorgung“, II.
„Management und Verwaltung“ und III. „Qualität und Prävention“ – mit insgesamt 10
Bereichen innerhalb derer 86 Standards und weitere 299 Substandards ausdifferenziert sind.
1998 wurde in 40 Einrichtungen das gesamte Akkreditierungsverfahren erprobt. 1999
begann der systematische Akkreditierungsbetrieb. Pro Jahr sollen 500-800 Einrichtungen
akkreditiert werden.
5.1.2 Zielsetzung (lt. Selbstdarstellung des Verfahrens)
Durch die Akkreditierung sollen folgende Ziele erreicht werden [75]:
• Beurteilung der Qualität und der Sicherheit der Behandlung
• Beurteilung der Fähigkeit zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung und umfassenden
Patientenverwaltung durch die Übernahme eines anerkannten
Qualitätsmanagementsystems
• Formulierung explizit zu erreichender Ziele
• Involvierung der Gesundheitsberufe in allen Etappen des Qualitätsprozesses, um die
Akzeptanz und Ownership zu gewährleisten
• Sicherstellung der externen Wahrnehmung und Akzeptanz der qualitätsvollen
Behandlung in der Behandlungsorganisation
• Verbesserung des öffentliches Vertrauens
5.1.3 Inhalt des Bewertungsverfahrens
Wir beschränken uns bei der Zuordnung des Inhaltes auf die 10 Hauptbereiche des
Verfahrens und den dazugehörigen 86 Standards. Die 299 Substandards werden nicht
zugeordnet.
19 weiters an den Standards der JCAHO (USA), ACHS (Australien) und der Kings Fund (GB)
27

Welche Struktur- und Prozessbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
Krankenhausführung II. MEA Management der Gesundheitseinheit und ihrer
Abteilungen
Gesamtstrategie und Politik II. MEA Management der Gesundheitseinheit und ihrer
Management der Finanzen
und Vermögenswerte
Abteilungen
II. MEA Management der Gesundheitseinheit und ihrer
Abteilungen
28
Indikatoren
Struktur Prozess
Personalmanagement II. GRH Management der personellen Ressourcen 7 4
Materialmanagement II. GFL Management der logistischen Funktionen 1
Internes Schnittstellen-
I. OPC Organisation der PatientInnenversorgung 6
Management II. GFL Management der logistischen Funktionen 1
Daten-, Informations - und
I. DPA Patientendokumentation 4 3
Wissensmanagement II. GSI Management des Informationssystems 3 1
Qualitätsmanagement
Sicherheitsmanagement
Hygienemanagement
Behandlung der
PatientInnen
„Hotelleistungen“ für
PatientInnen
Zusammenarbeit mit
externen Partnern
Umgang mit Öffentlichkeit
und Gesellschaft
II. MEA Management der Gesundheitseinheit und ihrer
Abteilungen
1
1
1
2 3
II. GFL Management der logistischen Funktionen 1
III. QPR Qualitätsmanagement und Risikoprävention 2 2
II. GFL Management der logistischen Funktionen 3 1
III. QPR Qualitätsmanagement und Risikoprävention 1
III. VST Präventionsprogramme und Transfusionssicherheit 4 1
II. GFL Management der logistischen Funktionen 2
III. SPI Überwachung, Prävention und Kontrolle von
Infektionsrisiken
6 5
I. DIP Patientenrechte und Information des Patienten 1 8
I. OPC Organisation der PatientInnenversorgung 3 5
II. GFL Management der logistischen Funktionen 1
I. OPC Organisation der PatientInnenversorgung 1
II. MEA Management der Gesundheitseinheit und ihrer
Abteilungen
5.1.4 Methodik – Ablaufverfahren
Der Ablauf des Akkreditierungsprozesses:
1. Die Initiierung erfolgt durch die Leitung der Einrichtung, die im Rahmen einer Anmeldung
die Einrichtung vorstellt und ihre Aktivitäten, die generelle Organisation und
Qualitätsstrategien beschreibt.
1

2. ANAES schickt einen Akkreditierungsvertrag mit Erläuterungen und den Instrumenten für
die Selbstevaluation. Die Erfüllung der Standards wird auf einer 4-teiligen
Evaluationsskala gemessen 20 .
3. Die Einrichtung führt die Selbstevaluation durch und retourniert die Ergebnisse an
ANAES.
4. In einem nächsten Schritt führt ein Team von Surveyors die offizielle
Akkreditierungsvisite durch und produziert einen Akkreditierungsbericht über die
Ergebnisse der Selbstevaluation und der Akkreditierungsvisite.
5. Dieser Bericht, bestätigt die vorschriftsmäßige Durchführung des Verfahrens und
formuliert Empfehlungen. Darin wird auch über eine „Follow Up-Strategie“ entschieden
und der Zeitplan für eventuelle notwendige Verbesserungsmaßnahmen vorgegeben.
6. Anschließend sendet ANAES den Akkreditierungsbericht an die Leitung der Einrichtung
und an den Direktor der zuständigen regionalen Spitalsverwaltung.
7. Eine abschließende Zusammenfassung des Akkreditierungsberichtes wird an die
Einrichtung gesandt, wo sie öffentlich zugänglich ist.
Die Gültigkeit der Akkreditierung beträgt normalerweise 5 Jahre. Bei von der ANEAS
festgestellten Mängeln, müssen jedoch Verbesserungsmaßnahmen innerhalb eines
vorgegebenen Zeitraums nachgewiesen werden.
5.1.5 Aufwand
a. Zugangskosten:
Die Gesundheitseinrichtungen haben für die Akkreditierungen durch die ANEAS einen
finanziellen Beitrag zu leisten der sich aus der Anzahl und den Tagen der Begutachter
errechnet. Zahlenmäßige Angaben sind im Handbuch nicht zu finden.
b. Personalressourcen und Zeitaufwand für die Durchführung des Verfahrens
Für die Vorbereitung auf die Akkreditierung und die Selbstbewertung bietet die ANEAS einen
Leitfaden an, der jedoch keine genauen Angaben über Personal- und Zeitaufwand liefert.
Weiterführende Quellen:
• Website der ANEAS:
http://www.anaes.fr/ANAES/anaesparametrage.nsf/Page?ReadForm&Section=/anaes/an
aesparametrage.nsf/accueilaccreditation?readform&Defaut=y&
20 der Standard wird befriedigend erfüllt, zum größten Teil erfüllt, nur teilweise erfüllt, nicht befriedigend erfüllt
29

5.2 JCIA – Accreditation Standards for Hospitals
5.2.1 Hintergrund und Grundmodell
Joint Commission International Accreditation (JCIA) ist der internationale Zweig der JCAHO
aus den Vereinigten Staaten. Die JCAHO ist die älteste 21 private, unabhängige und
gemeinnützige Körperschaft zur Akkreditierung von Gesundheitseinrichtungen mit Sitz in
Chicago. Zur Zeit sind von der JCAHO mehr als 20.000 verschiedene
Gesundheitseinrichtungen zertifiziert, darunter mehr als 80% der Krankenhäuser der USA
[76].
Die JCIA hat in den vergangenen Jahren in Zusammenarbeit mit einer internationalen Task
Force ein Zertifizierungsverfahren entwickelt, das auf den jahrzehntelangen Erfahrungen in
den USA basiert und einen weltweiten Einsatz der Standards ermöglicht. Vor diesem
Hintergrund hat EPOS Health Consultants Ende 1999 einen Vertrag mit der Joint
Commission zur Einführung des Krankenhauszertifizierungsverfahren in Deutschland,
Österreich und der Schweiz geschlossen 22 . Die EPOS hat gemeinsam mit der Universität
Marburg und der Deutschen Gesellschaft der Ärzte für Qualitätsmanagement eine
autorisierte deutsche Fassung der Standards erarbeitet [77].
Das Zertifizierungsverfahren der Joint Commission wurde speziell für das Gesundheitswesen
entwickelt. Insbesondere wird betont, dass dieses Verfahren mit all seinen Standards
patientenfokussiert ist und diesen bei allen Prozessen in den Mittelpunkt stellt.
Insgesamt gibt es 355 Standards und mehr als 1000 messbare Kriterien im Katalog der
JCIA.170 der Standards davon sind obligatorisch zu erfüllen. Von den anderen müssen für
eine Zertifizierung mindestens 50% ausgewählt und erfüllt werden.
Die Systematisierung der Standards erfolgt in zwei Gruppen mit 5 bzw. 6 Untergruppen:
Patientenorientierte Standards:
• Zugang zur und Kontinuität der Versorgung (ACC)
• Rechte der PatientInnen und deren Familienangehörigen (PFR)
• Untersuchung der PatientInnen (AOP)
• Behandlung der PatientInnen (COP)
• Unterrichtung von PatientInnen und Familienangehörigen (PFR)
Organisationsbezogene Standards
• Qualitätsverbesserung und PatientInnensicherheit (QPS)
• Prävention und Überwachung von Infektionen (PCI)
• Aufsichtorgane, Führung, Direktion (GLD)
• Anlagemanagement und Sicherheit (FMS)
• MitarbeiterInnenqualifikation und Weiterbildung (SQE)
• Management der Information (MOI)
21 gegründet 1951
22 Mit Oktober 2003 wurden von der JCIA 42 Krankenhäuser zertifiziert, darunter als einzige österreichische
Einrichtung das Neurologische Therapiezentrum Kapfenberg
30

5.2.2 Zielsetzung (lt. Selbstdarstellung des Verfahrens)
Als Vorteile einer Zertifizierung durch die JCIA werden für eine Krankenhaus folgende
Punkte angegeben [78]:
• Qualitätsverbesserung der Krankenhausleistung
• Ein öffentliches Bekenntnis zur qualitätsvollen PatientInnenversorgung
• Erhöhung der Sicherheit im Krankenhaus - Reduzierung der durch das Krankenhaus
verursachten Risken für die Gesundheit der MitarbeiterInnen und PatientInnen
• Einführung eines weltweit erprobten Qualitätsmanagementsystems und Evaluationsinstruments
für Qualität
5.2.3 Inhalt des Bewertungsverfahrens
Wir haben für die Darstellung des Inhaltes die Standards der erste Ebene der 11
Hauptgruppen (z.B. ACC. 1 – 4 23 im Bereich „Zugang zur und Kontinuität der Versorgung“)
den Verfahrensbereichen zugeordnet. Gliedert sich diese Standards in Unterpunkte (z.B.
ACC. 1.1, ACC. 1.1.1, etc.) ist die Summe dieser weiteren Standards unter den Indikatoren
zusammengefasst.
Welche Struktur- und Prozessbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
Krankenhausführung
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
GLD. 1 Verantwortung und Aufgaben der Führung sind
schriftlich festgehalten und geregelt
GDL. 2 Ein Direktor ist verantwortlich für die Leitung der
Organisation und die Einhaltung der Gesetzte und
Regelungen
GDL. 3 Es gibt eine medizinische und administrative Leitung,
die Ziele und Richtlinien definieren
GDL. 4 Medizinische, pflegerische und andere Leitungen der
Klinik, planen und implementieren eine effektive
Organisationsstruktur
GDL. 5 Jede Abteilung des Krankenhaus hat eine qualifizierte
Leitung
Gesamtstrategie und Politik QPS. 5 Eine kontinuierliche Verbesserung der Qualität und
Management der
Infrastruktur
Sicherheit wird angestrebt
FMS. 8 Wasser und elektrische Energie stehen für die
PatientInnenversorgung immer zur Verfügung
FMS. 9 Elektrische, Wasser-, Abfall-, Belüftungs -, Sauerstoff-
und andere Schlüsselsysteme werden regelmäßig überprüft,
gewartet und falls erforderlich verbessert
Personalmanagement PFR. 7 Die Mitarbeiterinnen des Krankenhauses sind
ausgebildet die Erwartungen, Bedürfnisse und Rechte der
PatientInnen zu erkennen
31
Indikatoren
Struktur Prozess
7 -
1 -
6 2
1 4
2 7
2 5
1 2
3
1 -
23 aufgenommen wurden nur die Standards, welche für die Krankenhäuser verpflichtend zu erfüllen sind – im
Handbuch sind diese mit dunkler Unterlegung der Standardnummer gekennzeichnet

Welche Struktur- und Prozessbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
FMS. 10 Die Organisation schult ihre MitarbeiterInnen um eine
effektive und sichere Patientenversorgung zu gewährleisten
SQE. 1 Die Leitung legt die erwünschte Ausbildung und
Fähigkeiten für alle MitarbeiterInnen fes t
SQE. 4 Ein von der Leitung entwickelter Personalplan legt
Zahl, Art und benötigte Qualifikation der Stellen fest
SQE. 5 Alle MitarbeiterInnen werden schon zum Zeitpunkt der
Einstellung über die Organisation und ihre eigenen
Arbeitsaufgaben informiert
SQE. 7 Die Organisation hat ein Verfahren um die
Qualifikationsanforderungen an das medizinische Personal zu
überprüfen
SQE. 10 Die Organisation hat ein Verfahren um die
Qualifikationsanforderungen an das pflegerische Personal zu
überprüfen
SQE. 11 Die Organisation legt die Verantwortlichkeiten des
Pflegepersonals fest
SQE. 13 Die Organisation hat ein Verfahren um die
Qualifikationsanforderungen der MitarbeiterInnen anderer
Gesundheitsberufe überprüfen
SQE. 14 Die Organisation legt die Verantwortlichkeiten für
MitarbeiterInnen anderer Gesundheitsberufe fest
Materialmanagement COP. 9 Ausrüstung und Medikamente die im Rahmen der
Internes Schnittstellen-
Management
Daten-, Informations - und
Wissensmanagement
Qualitätsmanagement
Anästhesie eingesetzt werden, werden von autorisierten
Stellen bezogen
ACC. 2 Kontinuität und Koordination der
PatientInnenbehandlung während des Aufenthaltes
AOP. 7 Untersuchungen erfolgen in Abstimmung und
Zusammenarbeit von ÄrztInnen, Pflegekräfte und
therapeutischen Diensten
QPS. 4 Daten der Organisation werden von qualifizierten
Personen gesammelt und analysiert
MOI. 2 Die Organisation führt eine Krankenakte für alle
PatientInnen, die untersucht oder behandelt werden
MOI. 3 Gesammelte Daten und Informationen unterstützen die
PatientInnenversorgung, das Organisationsmanagement und
das Qualitätsmanagement
QPS. 1 Die Führung ist für Planung und Überwachung eines
Systems zur Qualitätsverbesserung und
PatientInnensicherheit verantwortlich
SQE. 8 Die Organisation hat ein Verfahren zur Sicherung von
ausreichender medizinischen Versorgung bei Aufnahme und
Behandlung in allen Krankenhauseinheiten
Sicherheitsmanagement FMS. 1 Die Organisation befindet sich in Übereinstimmung mit
den relevanten Gesetzen und Bestimmungen
32
Indikatoren
Struktur Prozess
2 2
2
1 1
1
3 -
2 -
1 -
2 -
1 -
1
5
2
2 3
4 1
2 5
6 3
1 -
2

Welche Struktur- und Prozessbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
Hygienemanagement
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
FMS. 3 Die Organisation hat ein Schutzprogramm für Brände,
Rauchentwicklung und andere Katastrophenfälle
FMS. 4 Die Organisation hat Pläne um auf regionale
Epidemien, Natur- oder andere Katastrophen reagieren zu
können
FMS. 7 Die Organisation überprüft und wartet ihre
medizinische Ausrüstung regelmäßig und dokumentiert dies
PCI. 2 Die Vermeidung und Reduzierung von nosokomialer
Infektionen ist ein Schwerpunkt
PCI. 3 Es gibt Verfahren und Strategien zum Abbau von
Infektionsrisiken und -gefahren
PCI. 4 Handschuhe, Masken, Seifen und Desinfektionsmittel
sind vorhanden und werden korrekt verwendet
PCI. 6 Es gibt eine qualifizierte Person oder Team für die
Infektionskontrolle
PCI. 7 Es gibt eine beauftragte Person oder Team zur
Koordination und Monitoring der Infektionskontrolle
PCI. 8 ÄrztInnen, Pflegekräfte und andere relevante Mitar-
beiterInnen werden in die Infektionskontrolle miteinbezogen
PCI. 11 Die Infektionskontrolle ist integriert in das gesamten
Qualitätsmanagement und Sicherheitsmanagement
Umweltmanagement FMS. 5 Die Organisation verfügt über einen Plan zur
Behandlung der
PatientInnen
Erhebung, Lagerung, Nutzung und Entsorgung von
gefährlichen Stoffen
ACC. 1 PatientInnen haben Zugang zu den Leistungen einer
Gesundheitsorganisation
33
Indikatoren
Struktur Prozess
2 2
1 2
1 1
1 -
1 -
1
1 -
1 -
1
3 4
1 -
2 7
ACC. 3 Angemessene Überweisung und Entlassung 1 3
PFR. 1 Unterstützung der PatientInnen und Angehörigen
während des Aufenthaltes
PFR. 2 Einbeziehen der PatientInnen und Angehörigen in den
Behandlungsprozess
PFR. 3 PatientInnen und deren Angehörigen werden über die
Möglichkeit der Organspende informiert
PFR. 4 PatientInnen und deren Angehörigen werden über
Teilnahmemöglichkeiten an klinischen
Forschungsprogrammen informiert
PFR. 5 PatientInnen und deren Angehörigen werden bei
Teilnahme an klinischen Forschungsprogrammen über ihre
(Schutz)rechte informiert
PFR. 8 Alle PatientInnen sind in einer für sie verständlichen
Weise über ihre Rechte informiert
PFR. 9 Die PatientInnen sind informiert über die
Notwendigkeit ihrer Einwilligung in den geplanten
Behandlungsprozess
9
6
1
1
1
1
2 10

Welche Struktur- und Prozessbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
Zusammenarbeit mit
externen Partnern
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
PFR. 10 Das Krankenhaus führt die PatientInnenbehandlung
innerhalb ethischer und rechtlichen Normen durch
AOP. 1 Die Therapie der PatientInnen basiert auf einen
anerkannten Untersuchungsprozess
AOP 3. Alle PatientInnen werden in abgemessenen
Abständen erneut untersucht um die Reaktion auf die
Therapie und die weiteren Schritte abzuklären
AOP. 4 Untersuchung werden von qualifizierten Personen
geleitet
AOP. 5 Die PatientInnen haben Anspruch auf die notwendigen
Laboruntersuchungen nach nationalen Standards und
Gesetzten
AOP. 6 Die PatientInnen haben Anspruch auf die notwendigen
Röntgenuntersuchungen nach nationalen Standards und
Gesetzten
COP. 1 Richtlinien gewährleisten eine einheitliche Versorgung
aller PatientInnen
COP. 5 Richtlinien lenken die Versorgung von Risikopatien-
tInnen und den Einsatz risikoreicher Behandlungsmaßnahmen
COP. 6 Eine qualifizierte Person leitet die anästhesistische
Voruntersuchung
COP. 7 Jede durchgeführte Anästhesie ist geplant und
dokumentiert
COP. 8 Jeder postanästhesistische Status wird überwacht und
dokumentiert
COP. 10 Jeder chirurgische Eingriff ist diagnostisch abgeklärt,
geplant und dokumentiert
COP. 11 Die Medikation ist auf die Bedürfnisse der
PatientInnen abgestimmt
COP. 12 Eine auf die klinischen Indikation abgestimmte
Ernährung ist regulär verfügbar.
COP. 13 PatientInnen mit Ernährungsrisiken erhalten die
entsprechende Ernährungstherapie
PFE. 1 Aufklärung fördert die Partizipation von PatientInnen
und deren Angehörigen in Behandlungsentscheidungen und -
prozessen
PFE. 3 PatientInnenaufklärung beinhaltet folgende Punkte:
sicherer Medikamentgebrauch, sicherer Gebrauch
medizinischer Ausrüstung, mögliche Wechselwirkung
zwischen Medikamenten und Ernährung,
Ernährungshinweise, Rehabilitationstechniken
PFE. 4 Aufklärungsmethoden nehmen die Werte und
Wünsche von PatientInnen und deren Angehörigen ernst
ACC. 4 Verfahren zur angemessenen Verlegung in andere
Einrichtungen
34
Indikatoren
Struktur Prozess
1 2
2 3
1
2
3 11
3 8
1 -
10 -
1 -
4
1
5
4 18
4
3
3
1
1 3
1 5

Für die Ergebnisbeurteilung hat die JCIA den Leitfaden „A Guide to Performance
Measurement for Hospital“ [79] und das ORYX Indikatorenset entwickelt.
5.2.4 Methodik des Verfahrens
Modellhaft kann die Vorbereitung auf die Zertifizierung nach dem internationalen Verfahren
der Joint Commission in die folgenden Phasen gegliedert werden [77].
1. Projektplanung und Grundlagenentwicklung:
In der ersten Projektphase wird vom Krankenhaus die Projektstruktur definiert,
notwendige Gremien (wie z.B. ein Lenkungsausschuss) festgelegt sowie allgemeine
organisatorische Voraussetzungen geklärt. In einer Informationsveranstaltung werden
den betreffenden Mitarbeitern des Auftraggebers die Ziele, Inhalte und Beteiligten des
Projektes vorgestellt.
2. Einführungsworkshop:
Die zweite Projektphase beinhaltet einen zweitägigen Workshop mit dem Projektteam
des Krankenhaus durch Experten aus den Bereichen Medizin, Pflege und Administration
der Zertifizierungsstelle. Die Teilnehmer an diesem Workshop sollten Mitarbeiter mit
Leitungsfunktion aus den Bereichen Medizin, Pflege, Technik und Verwaltung sein, wobei
für einen effektiven Ablauf nicht mehr als 20 Teilnehmer empfehlenswert sind.
3. Projektvorbereitung durch den Auftraggeber:
In dieser Projektphase machen sich die Mitarbeiter des Krankenhauses mit dem
Zertifizierungsverfahren und den Standards der JCIA vertraut und bereiten das Basic
Assessment vor.
4. Basic Assessment Teil 1 (Management Review):
In der vierten Phase des Projektes wird das Basic Assessment durchgeführt. Hierbei wird
eine Bestandsaufnahme in der die Zertifizierung anstrebenden Einrichtung durchgeführt.
Das Ziel des Basic Assessment besteht darin, zu überprüfen, inwieweit mit der
bestehenden Organisation und Struktur des Krankenhauses die Anforderungen der JCIA-
Standards erfüllt werden können. In diesem ersten Teil werden besonders
abteilungsübergreifende Prozesse anhand von Interviews und der Überprüfung
relevanter Dokumente auf Führungsebene des Auftraggebers untersucht.
5. Basic Assessment Teil 2 (Begehung und Maßnahmenplanung):
In einer auf den Ergebnissen des vorherigen Management-Reviews basierenden
Begehung ausgewählter Abteilungen, werden die im ersten Schritt identifizierten
Probleme konkretisiert bzw. abteilungsbezogene Veränderungspotentiale eruiert. Diese
Phase endet mit der Präzisierung und weiteren Untergliederung des Maßnahmeplanes.
6. Organisationsentwicklung durch den Auftraggeber:
Nach Anschluss des Basic Assessment werden durch den Auftraggeber die notwendigen
Veränderungsprozesse gemäß den erarbeiteten Maßnahmeplänen eigenverantwortlich
vollzogen.
7. Progress Assessment und Roll-Out:
In dieser Projektphase erfolgt ein Progress Assessment. Dieses dient einem erneuten
Vergleich des aktualisierten Ist-Zustandes in den vorher ausgewählten
35

Krankenhausbereichen mit den Anforderungen gemäß JCIA-Standards und einer
dementsprechenden Konkretisierung der Maßnahmepläne. Ferner erfolgt in dieser Phase
das Roll-Out der Reorganisationsmaßnahmen auf alle Bereiche innerhalb des
Krankenhauses sowie krankenhausübergreifend.
8. Organisationsentwicklung durch das Krankenhaus:
Es erfolgen weitere Organisationsanpassungen und Reorganisationsmaßnahmen.
9. Pre-Survey Assessment:
Nach durchgeführter Reorganisation erfolgen in dieser Projektphase ein Pre-Survey
Assessment als abschließende Vorbereitungsmaßnahme vor dem Zertifizierungs-Survey.
10. Survey durch Joint Commission International Accreditation
11. Projektauswertung:
Nach dem Zertifizierungs-Survey durch Joint Commission International Accreditation
erfolgt eine gemeinsame Auswertung des Projektes.
5.2.5 Aufwand
a) Zugangskosten:
Bezüglich der Zertifizierungskosten werden keine allgemeine Angaben gemacht. Diese
richten sich nach Art, Größe und Beratungsbedarf der Organisation.
b) Personalressourcen und Zeitaufwand für die Durchführung des Verfahrens:
Folgende Abbildung zeigt die Angaben der EPOS Health Consultants. Die
Aufwandsangaben gehen von einem durchschnittlich organisierten Krankenhauses der
mittleren Größe aus [77].
Abbildung 7: Geschätzter Zeit- und Expertenaufwand für die Akkreditierungsvorbereitung
Projektphase
1 + 2 Projektplanung, Grundlagenentwicklung und
Einführungsworkshop
36
Maximaler Zeit-
umfang (Monate)
Geplanter Personal-
aufwand des Projekt-
gebers (Expertentage)
2 10
3 Vorbereitung auf Basic Assessment 2 2
4 Basic Assessment Teil 1 – Management-Review 0,5 10
5 Basic Assessment Teil 2 – Begehung 0,5 8
6 Organisationsentwicklung durch den Auftraggeber 3 4
7 Progress Assessment 1 12
8 Organisationsentwicklung durch den Auftraggeber 3 4
9 Pre-Survey Assessment 1 8
10 Survey durch Zertifizierungskommission 1 0
11 Projektauswertung 1 2
Gesamt 15 60
Weiterführende Quellen:
• Website der JCIA: http://www.jcrinc.com/international.asp?durki=8
• Information EPOS: http://www.epos.de/health_facility/products/jointcommission.pdf

5.3 Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus – KTQ
5.3.1 Hintergrund und Grundmodell
Am 28. Juni 1997 schlossen der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V. sowie der
Verband der Arbeiter-Ersatzkassen e. V. (VdAK/AEV) und die Bundesärztekammer (BÄK) –
Arbeitsgemeinschaft der deutschen Ärztekammern 24 – einen für Dritte offenen
Rahmenvertrag mit dem Ziel, gemeinsam Möglichkeiten des Qualitätsmanagements in
Krankenhäusern sowie deren Zertifizierung zu untersuchen und zu entwickeln.
Wissenschaftlich wurde das KTQ-Verfahren vom 01. Dezember 1998 bis 31. Dezember
2001 vom Institut für Medizinische Informationsverarbeitung (IMI), Tübingen, begleitet. Zu
den Aufgaben des IMI zählten die wissenschaftliche Beurteilung der Vorarbeiten, die
Entwicklung der modularen Ausgestaltung des KTQ-Kataloges, der Vergleich mit
internationalen Zertifizierungsverfahren sowie insbesondere die Evaluation der Pretest- und
Pilotphase 25 . Mit Abschluss der erfolgreichen Testphase wurde das krankenhausspezifische
Zertifizierungsverfahren der KTQ-gGmbH 26 zum 01. Januar 2002 in den Routinebetrieb
überführt. Inzwischen wurden 13 Zertifizierungen erfolgreich abgeschlossen. Nach
Schätzung der KTQ-gGmbH bereitet sich eine dreistellige Zahl von Krankenhäusern auf eine
KTQ-Zertifizierung vor. Zu dem aufgebauten KTQ-Netzwerk gehören derzeit mehr als 200
Visitoren, über 70 lizenzierte Trainingspartner und 16 akkreditierte Zertifizierungsstellen [80-
82].
Die Zertifizierung durch KTQ erfolgt über eine freiwillige Teilnahme der Krankenhäuser. Das
KTQ-Verfahren kann vom Ansatz her in die Linie der Akkreditierungen mit vorgegebenen
Standards für Selbst- und Fremdbewertung, eingereiht werden. Nach eigenen Angaben ist
das Konzept nach internationalen Vorbildern der ACHS, JCAHO und CCHSA ausgerichtet
[83]. Die vorgegebenen sechs Kategorien des KTQ-Katalogs sind:
1. PatientInnenorientierung
2. MitarbeiterInnenorientierung
3. Sicherheit im Krankenhaus
4. Informationswesen
5. Krankenhausführung
6. Qualitätsmanagement.
Diese Kategorien differenzieren sich in 20 Subkategorien und 71 Kriterien aus. Die Fragen
unterhalb der Kriterienebene sind den einzelnen Schritten des Deming-Qualitätszyklus (Plan,
Do, Check, Act) zugeordnet worden und bilden die Grundlage für die Punktewertung. Die
Summe aller Kriterienpunkte ergibt so die Gesamtpunktezahl für das jeweilige Krankenhaus.
Die maximal erreichbare KTQ-Gesamtpunktezahl beträgt 1299 Punkte [84]. Darüber hinaus
werden allgemeine und fachabteilungsspezifische Merkmale der Krankenhausstruktur mittels
eines Strukturerhebungsbogens erfasst, der auch Teil des öffentlichen Qualitätsberichtes ist.
24
Zwischenzeitlich traten der KTQ® auch sämtliche Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen als
Vertragspartner bei.
25
Mit finanzieller Unterstützung durch das deutsche BMG.
26
Die KTQ-gGmbH ist die Trägerschaft des KTQ-Zertifizierungsverfahrens, im Dezember 2001 als Gesellschaft
der deutschen Bundesärztekammer, der Deutschen Krankenhausgesellschaft, des Deutschen Pflegerats sowie
der Spitzenverbände der Krankenkassen gegründet.
37

5.3.2 Zielsetzung (lt. Selbstdarstellung des Verfahrens [85])
• Zertifizierung motiviert Krankenhäuser:
Mittels der Zertifizierung sollen Anstöße gegeben werden, neue Elemente des
Qualitätsmanagements auf der Grundlage einer Analyse und Weiterentwicklung
bestehender Strukturen und Arbeitsabläufe zu implementieren (Motivationsschub). Ziel
ist eine bestmögliche PatientInnenversorgung unter optimierten Arbeitsbedingungen für
die im Krankenhaus Tätigen sowohl hinsichtlich der Abläufe als auch der Ergebnisse.
• Zertifizierung stellt die PatientInnen in den Mittelpunkt:
Die Verbesserung der PatientInnenversorgung sowohl hinsichtlich der Prozesse als auch
der Ergebnisse steht im Zentrum aller Qualitätsbemühungen (PatientInnenorientierung).
Im Zertifizierungsverfahren wird der Prozess- und Ergebnisqualität angesichts einer
PatientInnen- und Ergebnisorientierung eine höhere Bewertung als der Strukturqualität
eingeräumt. Nur diejenigen Strukturmerkmale haben höheres Gewicht, die einen direkten
Einfluss auf Prozess- und Ergebnisqualität haben (z.B. KrankenhausmitarbeiterInnen mit
direktem PatientInnenkontakt).
• Zertifizierung fördert die MitarbeiterInnenorientierung im Krankenhaus:
Aus Sicht des Qualitätsmanagements wird der/die einzelne MitarbeiterIn als die
wichtigste Ressource des Unternehmenserfolges gesehen (MitarbeiterInnenorientierung).
MitarbeiterInnenzufriedenheit und die Evaluation der Leistungsfähigkeit ermöglichen eine
Gesamtschau über die Qualität der Führung und die Vitalität der Gesamtorganisation.
Die Optimierung der Leistungserbringung wird durch die Zertifizierung gefördert und
damit alle Bemühungen, die der Koordination und Leistungserbringung dienen. Zu
diesem Zweck sollen alle im Krankenhaus vertretenen Berufsgruppen interprofessionell,
kollegial und über die Abteilungsgrenzen hinaus als Team zusammenarbeiten.
• Zertifizierung stellt Transparenz her:
Die geforderte Transparenz hinsichtlich der Leistung, der Leistungsfähigkeit und des
Qualitätsmanagements eines Krankenhauses sowie der Qualität der Krankenhausbehandlung
versteht sich als:
• Transparenz für die PatientInnen im Sinne einer Hilfe für die Entscheidung, an
welches Haus sie sich wann wenden können.
• Transparenz für die niedergelassenen Ärzte/innen im Sinne einer fundierten
Orientierung für die Einweisung und Weiterbetreuung der PatientInnen.
• Transparenz für die Krankenkassen im Sinne einer ausreichenden
Beurteilungsmöglichkeit der Qualität der im Krankenhaus erbrachten Leistungen.
• Transparenz für die MitarbeiterInnen des Krankenhauses im Sinne einer
Informationsvermittlung bezüglich der Qualität der angebotenen
Krankenhausleistungen und der Maßnahmen des Qualitätsmanagements.
• Transparenz für die Krankenhäuser selbst im Sinne einer validen rechtskonformen
Außendarstellung nach erfolgreicher Zertifizierung.
• Ein standardisierter Zertifizierungsbericht ermöglicht eine valide Außendarstellung
des Krankenhauses.
38

5.3.3 Inhalt des Bewertungsverfahrens
Die Darstellung des Inhalts folgt dem KTQ-Manual Version 4.0.
Welche Struktur- und Prozessbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
Allgemeine
(Leistungs -) Merkmale
Krankenhausführung
Personalmanagement
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
Teil A1: Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 8
Teil A2: Allgemeine Merkmale der Fachabteilungen 9
Teil B1: Allgemeine Leistungsmerkmale 3
Teil B2: Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilungen 20
Teil C1: Personalbereitstellung im Krankenhaus 4
Teil C2: Personalbereitstellung in der Fachabteilung 13
Teil D1: Ausstattung: Diagnostische Möglichkeiten im
Krankenhaus
Teil D2: Ausstattung: Räumliche Ausstattung in den
Fachabteilungen
Teil D3: Ausstattung: Ausstattung an medizinischen Geräten
in den Fachabteilungen
39
Indikatoren
Struktur Prozess
5.1 Entwicklung eines Leitbildes 1
5.2 Zielplanung 3
5.3 Sicherstellung einer effektiven und effizienten
Krankenhausführung
1
1
5
1 3
5.4 Erfüllung ethischer Aufgaben 3
2.1 Planung des Personals 1
2.2 Personalentwicklung 3 3
2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern 4
Materialmanagement 3.3 Bereitstellung von Materialien 5
Daten-, Informations - und
Wissensmanagement
Qualitätsmanagement
4.1 Umgang mit Patientendaten 1 2
4.2 Informationsweiterleitung 2 2
4.3 Nutzung einer Informationstechnologie 1
6.1 Umfassendes Qualitätsmanagement 2
6.2 Qualitätsmanagementsysteme 1 1
6.3 Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten 3
Sicherheitsmanagement 3.1 Gewährleistung einer sicheren Um gebung 5
Hygienemanagement 3.2 Hygiene 1 3
Behandlung der PatientInnen
1.1 Vorfeld der Stationären Versorgung und Aufnahme 4
1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung 4
1.3 Durchführung der Patientenversorgung 8
1.4 Übergang des Patienten in andere
Versorgungseinrichtungen
3

5.3.4 Methodik – Ablaufverfahren
Das KTQ-Verfahren lässt sich wie folgt schematisch darstellen:
Abbildung 8:
Quelle: transparent – Informationsdienst der KTQ, 1/2001, S. 7
Ad 1) Selbstbewertung bereitet Zertifizierung vor
Ausgehend vom Ansatz eines internen Qualitätsmanagements wird der Zertifizierung eine
strukturierte Selbstbewertung des Krankenhauses vorangestellt, die dem Krankenhaus bei
der Suche nach Schwachstellen und deren Beseitigung helfen soll. Sie zeigt den
Krankenhäusern, ob eine Zertifizierung im „ersten Anlauf“ erreicht werden kann oder ob
Veränderungen im Krankenhaus notwendig sind. Grundlage der Selbstbewertung ist der
Bewertungskatalog [83]. Eine Selbstbewertung ist nicht an eine nachfolgende Zertifizierung
gebunden und kann demzufolge unabhängig von einer Zertifizierung vom Krankenhaus
durchgeführt werden. Wenn sich das Krankenhaus entschließt, an der Zertifizierung
teilzunehmen, werden die Ergebnisse der Selbstbewertung an die Begeher ("Visitoren") über
die Zertifizierungsstelle weitergeleitet und zur Vorbereitung der Begehung verwendet.
40

Abbildung 9: Selbstbewertung anhand des KTQ-Katalogs, Beispiel des Bremer Krankenhauses:
Quelle: Transparent – Informationsdienst des KTQ, 2/2002, S. 10
• St. Franziskus-Hospital GmbH;
Ad 5) Zertifizierung des Krankenhauses
KTQ hat folgende Voraussetzungen für die Zertifikationsvergabe festgelegt:
• Erreichen einer Mindestprozentzahl (55%) als Ergebnis der Selbst- und Fremdbewertung
• Teilnahme an den externen Qualitätssicherungsverfahren nach dem SGB V
• Veröffentlichung des KTQ-Qualitätsberichtes
Die vergebenen Zertifikate sind zeitlich begrenzt und müssen zu einem festgesetzten
Zeitpunkt erneuert werden. Der Zertifizierungszyklus beträgt drei Jahre.
5.3.5 Aufwand
a) Zugangskosten:
Bezüglich der Zertifizierungskosten sind keine Angaben zu finden.
b) Personalressourcen:
Einen Anhaltspunkt liefert hier die KTQ-Checkliste „Empfehlungen der KTQ zur
Durchführung einer Selbstbewertung“[83], in der Anregungen zur hausinternen
Organisationsstruktur und Arbeitsgruppenbildung für die Selbstbewertung zu finden sind.
41

c) Zeitaufwand für die Durchführung des Verfahrens:
Keine Angaben
Weiterführende Quellen:
• KTQ-Website: http://www.ktq.de/
42

5.4 ISO 9001 : 2000 Qualitätsmanagementsysteme
5.4.1 Hintergrund und Grundmodell
1987 wurde die ISO 9000 Serie vom International Office of Standardisation in Genf
herausgegeben und 1990 als EN 2900 von der Europäischen Gemeinschaft übernommen.
Der weltweite Standard der ISO 9000 wird auch durch die faktische Übernahme derselben in
den USA und Japan dokumentiert. Nach einer Erhebung wird die ISO 9000 in 158 Ländern
angewandt und ist das weitverbreitetste Zertifizierungsverfahren. In Österreich waren zum
Erhebungszeitpunkt 2000 17.478 Unternehmen registriert mittlerweile ist die Zahl sicherlich
deutlich über die Zwanzigtausendmarke angestiegen [86].
Seit dem Jahr 2000 sind aus der Normreihe 9000 die ISO 9001, 9002 und 9003 zu einer
einzigen ISO 9001 zusammengefasst. Die neue revidiert Nachweisnorm ISO 9001:2000
stellt noch deutlicher als bisher die Erfüllung der Kundenbedürfnisse in den Mittelpunkt. Die
revidierte ISO 9004 bildet mit der ISO 9001 ein konsistentes Normenpaar 27 und gibt
Hilfestellung zur Entwicklung eines umfassenden Managementsystems für alle Branchen 28 .
Die ISO 9001 ist prozessorientiert und hat folgendes Modell im Hintergrund:
Abbildung 10: Modell eines prozessorientierten Qualitätsmanagementsystems
Quelle: http://www.1x2x.de/iso/
Die ISO Normreihe gibt basierend auf ihren Forderungen eine Struktur für das
Qualitätsmanagementsystem vor, die eine Organisation zu implementieren hat. In
27 ISO 9004 gibt Anleitungen für Ziele eines QM-Systems, um insbesondere die Gesamtleistung, Effizienz und
Wirksamkeit einer Organisation zu verbessern. ISO 9004 wird als Leitfaden empfohlen, wenn es um
kontinuierliche Leistungsverbesserung über die Anforderungen von ISO 9001 hinausgehen soll. ISO 9004 is t
jedoch nicht für Zertifizierungs - und Vertragszwecke vorgesehen [87].
28 Es gibt für die Anwendung im Gesundheitsbereich zahlreiche Leitfäden, die die Anwendung des allgemeinen
gehaltenen ISO-Textes für Einrichtungen des Gesundheitswesens bzw. Krankenhäuser erleichtern sollen. Einen
systematischen Überblick insbesondere über den englischsprachigen Raum liefert ein Artikel von Sweeney &
Heaton [88]. Aktuelle Beispiele sind die offizielle ISO-Broschüre für „Health Care“ die sich auf die ISO 9001 und
14001 bezieht [89], ein Leitfaden der TGA [90] oder eine „Comic-Version“ der ISO [91].
43

egelmäßigen Abständen wird der Erfüllungsgrad dieser Anforderungen von einer
berechtigten externen Zertifizierungsstelle überprüft.
5.4.2 Zielsetzung (lt. Selbstdarstellung des Verfahrens)
„Die ISO 9001 Norm fördert die Wahl eines prozessorientierten Ansatzes 29 für die
Entwicklung, Verwirklichung und Verbesserung der Wirksamkeit eines Qualitätsmanagementsystems,
um die Kundenzufriedenheit durch die Erfüllung der
Kundenanforderungen zu erhöhen. ... Ein Vorteil des prozessorientierten Ansatzes besteht in
der ständigen Lenkung, die dieser Ansatz über die Verknüpfung zwischen den einzelnen
Prozessen in dem System von Prozessen sowie deren Kombination und Wechselwirkung
bietet“ [87]
Daraus lassen sich folgende Zielsetzungen ableiten:
• Aufbau eines QM-Systems zur Identifizierung und Festlegung von Prozessen
• Verbesserung der Ablauforganisation
• Erfüllung von Kundenanforderung 30
Weiters hat die Durchführung der ISO-Norm und eine Zertifizierung folgende Vorteile:
• QM-Systems ist für Mitarbeiter nachvollziehbar strukturiet
• Qualitätsdarlegung nach außen (Marketing-Aspekt)
5.4.3 Inhalt des Bewertungsverfahrens
Die Anforderungsbereiche an das Qualitätsmanagementsystems werden in den Kapiteln 4
bis 8 der Norm beschrieben. In jedem Kapitel werden auf zwei Gliederungsebenen
Anforderungen präzisiert. Wir beschränken uns bei der Darstellung auf die 5 Hauptbereiche
des Qualitätsmanagementsystems. Die Unterkapitel bzw. Anforderungen summieren wir
unter den Indikatoren.
Welche Struktur- und Prozessbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
Qualitätsmanagement
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
44
Indikatoren
Struktur Prozess
4. Qualitätsmanagementsystem 3 3
5. Verantwortung der Leitung 6 8
6. Management der Ressourcen 4 2
7. Dienstleistungs -/Produktrealisierung 6 17
8. Messung, Analyse und Verbesserung 3 9
29 Die Anwendung eines Systems von Prozessen in einer Organisation, gepaart mit dem Erkennen und den
Wechselwirkungen dieser Prozesse sowie deren Management, kann als „prozessorientierter Ansatz“ bezeichnet
werden [87].
30 Das Verfahren erlaubt keine direkte Beurteilung der medizinischen Qualität, sondern beruht auf der Annahme,
dass eine Qualitätsverbesserung bzw. -sicherung mit der Optimierung von Strukturen und Prozessen einhergeht.

5.4.4 Methodik – Ablaufverfahren
Schematisch kann die Einführung der ISO 9001 mit folgenden Schritten beschrieben werden:
1. Informationsgespräch
2. Erarbeitung des QM-Handbuchs unter Berücksichtigung von Arbeitsplatzchecklisten,
Leistungsangebot der Unternehmen, Leitlinien / Pflegestandards etc.
3. Bewertung des QM-Handbuchs unter Berücksichtigung der ISO 9000 und Autorisierung
(Voraudit)
4. Testphase zur Überprüfung der Praktikabilität des QM-Handbuchs
5. Internes Audit
6. Zertifizierungsaudit (nach ISO 9001)
7. Überprüfung der Audit-Protokolle durch die Zertifizierungsstelle
8. Erteilung des Zertifikates
9. Regelmäßig: Interne Audits
10. Jährlich: Jahres-Qualitätsbericht, Jahresaudit
11. Gültigkeit des Zertifikats: 3 Jahre
Als Veranschaulichungsbeispiel dieser Schritte im Kontext einer Krankenanstalt verweisen
wir an dieser Stelle auf den Erfahrungsbericht des MDK-Hessen [92].
5.4.5 Aufwand:
a. Zugangskosten:
In Österreich ist die ÖQS – Zertifizierungs- und BegutachtungsGmbH der führende
Begutachtungspartner unter anderem für EMAS, ISO 9000 und 14001. Nach den
Geschäftsbedingungen der ÖGS kostet die pauschale Registrierungsgebühr pro Neukunden
510,- Euro und eine Begutachterstunde vor Ort 130,- Euro [93].
b. Personalressourcen:
Keine Angaben in den Unterlagen
c. Zeitaufwand für die Durchführung des Verfahrens:
Keine Angaben in den Unterlagen
Weiterführende Quellen:
• ISO-Website: http://www.iso.ch/
• Website der ÖQS: http://www.oeqs.com/
• Website mit Erklärung der Grundlagen:
http://www.praxis.at/Information/ISO%209001%20Grundlagen.htm
• Buch: ISO 9000: Die große Revision. Basis für die Integration von
Managementsystemen. Wegweiser zur Umsetzung von Normforderungen
(Buchpublikation der ÖVQ) [94]
45

5.5 proCUM Cert-Zertifizierung
5.5.1 Hintergrund und Grundmodell
Die proCUM Cert GmbH (pCC) ist eine konfessionelle Zertifizierungsgesellschaft, die im
Frühjahr 1998 auf Initiative des Katholischen Krankenhausverbandes Deutschlands (KKVD)
gemeinsam mit dem Deutschen Evangelischen Krankenhausverband (DEKV) und ihren
Wohlfahrtsverbänden Caritas (DCV) und Diakonie (DWdEKD) sowie deren
Versicherungsdienst Ecclesia gegründet wurde. Die Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung
von Managementsystemen (DQS) ist seit Oktober 2001 weiterer Gesellschafter der proCum
Cert.
Ziel dieser ökumenischen Initiative ist die Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in
kirchlichen Krankenhäusern und sozialen Einrichtungen. Gemeinsam mit KTQ wurden die
medizinischen und pflegerischen Qualitätskriterien auf Bundesebene beschrieben.
proCum Cert hat darüber hinaus Qualitätskriterien zu Themen erarbeitet, die kirchliche
Krankenhäuser in besonderem Maße prägen und ihr Profil stärken. Dazu gehören
Trägerverantwortung, Sozialkompetenz im Umgang mit Patienten und Mitarbeiter,
Spiritualität sowie Verantwortung gegenüber der Gesellschaft.
Am 26. 6. 2002 wurde der Routinebetrieb aufgenommen und dem Marienhospital Osnabrück
das erste proCum Cert - Qualitätszertifikat inkl. KTQ verliehen. Mit Stand Jänner 2004 sind
es mittlerweile 17 zertifizierte Krankenhäuser [43, 95].
Die Ebene der Selbstbewertung bilden dabei die 102 Kriterien des proCum Cert-
Qualitätshandbuches. 33 Kriterien beziehen sich ausschließlich auf proCum Cert-Inhalte, 42
weitere Kriterien sind ident mit KTQ und bei 27 „gemischten“ Kriterien werden KTQ-Inhalte
detaillierter und spezifischer durch proCum Cert hinterfragt [96]. Auf der Ebene der
Hauptkriterien erweitert proCum Cert die sechs KTO-Bereiche um die Dimensionen
„Spiritualität“ und „Verantwortung gegenüber der Gesellschaft“. 31 Das KTQ-Manual ist also
vollumfänglicher Bestandteil des proCUM Cert-Qualitätshandbuches. Um das pCC-KTQ-
Zertifikat zu erhalten, muss das Krankenhaus sowohl die Erfüllung aller Voraussetzungen für
das KTQ-Zertifikat, als auch die Erfüllung der zusätzlichen proCUM Cert-Anforderungen
nachweisen [98].
5.5.2 Zielsetzung (lt. Selbstdarstellung des Verfahrens)
Die Zielsetzungen des proCum Cert sind mit denen des KTQ-Zertifizierungsverfahren
vergleichbar (vgl. Kapitel 5.3). Darüber hinaus geht es darum das christliche Profil
konfessioneller Krankenhäuser in Deutschland stärker in den Mittelpunkt zu rücken [99].
31 Das ku-Sonderheft „Qualität durch Werte – proCum Cert inklusive KTQ“ verdeutlicht die Gemeinsamkeiten mit
KTQ, zeigt aber auch die Unterschiede auf [97].
46

5.5.3 Inhalt des Bewertungsverfahrens
Die Darstellung der Inhalte basiert auf dem pCC-Kriterienkatalog Version 4.0 einschließlich
KTQ-Manual Version 4.0. [100]
Welche Struktur- und Prozessbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
Allgemeine
(Leistungs -) Merkmale
Krankenhausführung
Personalmanagement
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
Teil A1: Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 8
Teil A2: Allgemeine Merkmale der Fachabteilungen 9
Teil B1: Allgemeine Leistungsmerkmale 3
Teil B2: Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilungen 20
Teil C1: Personalbereitstellung im Krankenhaus 4
Teil C2: Personalbereitstellung in der Fachabteilung 13
Teil D1: Ausstattung: Diagnostische Möglichkeiten im
Krankenhaus
Teil D2: Ausstattung: Räumliche Ausstattung in den
Fachabteilungen
Teil D3: Ausstattung: Ausstattung an medizinischen Geräten
in den Fachabteilungen
7.4 Begegnungsstätten 1
47
Indikatoren
Struktur Prozess
5.0.1 Normative Vorgaben im Sinne von Leitbildern 1 4
5.0.2 Führungskräfte 1 4
5.0.3 Strukturvorgaben zur durchgängigen Sicherung der
Umsetzung christlicher Kompetenz in praktischen Handeln
und Verhalten
1
1
5
1 2
5.0.4 Verhältnis zwischen Wirtschaftlichkeit und Christlichkeit 1
5.0.5 Regelinformationen und Bewertung von leitenden
MitarbeiterInnen
1 2
5.1 Entwicklung eines Leitbildes 1
5.2 Zielplanung 3
5.3 Sicherstellung einer effektiven und effizienten
Krankenhaus führung
1 2
5.4 Erfüllung ethischer Aufgaben 3
2.1 Planung des Personals 1
2.2 Personalentwicklung 3 3
2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern 5
7.2 Spiritualität und Mitarbeiter 1
Materialmanagement 3.3 Bereits tellung von Materialien 5
Daten-, Informations - und
Wissensmanagement
Qualitätsmanagement
4.1 Umgang mit Patientendaten 1 2
4.2 Informationsweiterleitung 2 2
4.3 Nutzung einer Informationstechnologie 1
6.1 Umfassendes Qualitätsmanagement 2
6.2 Qualitätsmanagementsysteme 1 1
6.3 Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten 3
7.5 Spiritualität und Seelsorge 1
Sicherheitsmanagement 3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung 4

Welche Struktur- und Prozessbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
48
Indikatoren
Struktur Prozess
Hygienemanagement 3.2 Hygiene 1 3
Umweltmanagement 8.3. Umweltschutz 1 1
Behandlung der PatientInnen
Zusammenarbeit mit externen
Partnern
Umgang mit Öffentlichkeit und
Gesellschaft
1.1 Vorfeld der Stationären Versorgung und Aufnahme 4
1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung 4
1.3 Durchführung der Patientenversorgung 8
1.4 Übergang des Patienten in andere
Versorgungseinrichtungen
Ergebnisbereiche werden nicht bewertet.
5.5.4 Methodik – Ablaufverfahren
7.1 Spiritualität in der Patientenbegleitung 2
8.2 Vernetzung mit anderen sozialen Diensten 1
8.1 Bildungsauftrag 3
8.4 Forschung und Entwicklung 1
7.3 Seelsorgekonzept 3
Das Verfahren der Zertifizierung gliedert sich in vier Stufen und startet mit der
Selbstbewertung. Erfüllt der Selbstbewertungsbericht alle formalen und inhaltlichen
Anforderungen, folgt die Fremdbewertung durch das Visitorenteam mit der anschließenden
Visitation und bei erfolgreichem Abschluss die Empfehlung zur Zertifizierung an proCum
Cert. Verpflichtender Bestandteil der Zertifizierung ist die Veröffentlichung eines
Qualitätsberichtes für Patienten und Angehörige, niedergelassene Ärzte und weitere
Interessenspartner des Krankenhauses (vgl. Abb. 13)
Abbildung 11: Zertifizierungsablauf bei proCum Cert
Stufe 1:
Selbstbewertung
Stufe 2:
Fremdbewertung und Visitation
• Eigenbeurteilung nach dem proCum Cert-Qualitätshandbuch mit
allen Berufsgruppen für das gesamte Krankenhaus.
• Auf Ebene der Einzelkriterien erfolgt eine Punktebewertung auf
Basis des PDCA-Zyklus 32
• Vor-Ort-Überprüfung auf der Grundlage der Selbstbewertung
durch ein Visitorenteam der Berufsgruppen: Ärzteschaft, Pflege,
Verwaltung mit einem pCC-Visitationsbegleiter.
Stufe 3: • Die bei der Visitation gewonnen Erkenntnisse werden
32 Insgesamt können maximal 2379 Punkte erreicht werden, die sich auf 1299 Punkte für KTQ und auf weitere
1080 Punkte für proCum Cert beziehen. Bei Bewertung werden auf zwei getrennten Ebenen der
Durchdringungsgrad, die Breite der Umsetzung über alle Fachabteilungen des Krankenhauses hinweg, und der
Erreichungsgrad, die Intensität der Erfüllung der einzelnen Kriterien, mit Punkten bewertet Diese Bewertung
erfolgt getrennt für KTQ und für proCum Cert, damit das Krankenhaus nachvollziehen kann, in welchem der
beiden Bereiche seine Stärken oder seine Verbesserungspotentiale liegen [96].
3

Zertifizierung
Stufe 4:
Qualitätsbericht
5.5.5 Aufwand
a) Zugangskosten:
dokumentiert in dem Krankenhaus in Form eines
Visitationsberichtes zurückgemeldet
• Übergabe des Zertifikats (bei positiven Visitationsbericht) für 3
Jahre inkl. KTQ durch pCC
• Transparenz nach innen und außen mit Veröffentlichungspflicht
(auf der proCum Cert Website)
Erstlizenzen zum pCC-Bewertungstool inkl. KTQ sind direkt über proCum Cert zu
beziehen 33 . Für die Durchführung der Selbstbewertung werden in Zusammenarbeit mit der
Firma Holl GmbH [101] auch elektronische Toolunterstützungen in Form von „Assessment
Guides“ angeboten 34 . Beispielweise der „Assessment Guide“ - Vollversion für den
proCumCert-Katalog um 580,- Euro.
b) Personalressourcen:
Hier finden sich nur Hinweise bezüglich der Visitationen. Je nach Größe des Krankenhauses
erfolgt an drei bis vier Tagen die Vor-Ort-Begehung mit den kollegialen Dialogen zwischen
Vistatorenteam und den jeweiligen KrankenhausmitarbeiterInnen die in das
Selbstbewertungsverfahren eingebunden sind.
c) Zeitaufwand für die Durchführung des Verfahrens:
Keine Angaben
Weiterführende Quellen:
• Website von ProCum Cert: http://www.procum-cert.de
33 Keine Preisangaben auf der Website von proCum Cert
34 elektronische Toolunterstützungen werden auch für das KTQ und EFQM Assessment angeboten
49

5.6 ONR 116100 (Qualitätsmanagementsysteme – Leitfaden zur
Leistungsverbesserung in Einrichtungen des Gesundheitswesens)
5.6.1 Hintergrund und Grundmodell
Die ONR wurde von einer Arbeitsgruppe der ISO erarbeitet und mit 1.1.2003 veröffentlicht.
Diese ONR soll Gesundheitseinrichtungen konkrete Hinweise für die Organisation eines
Qualitätsmanagementsystems liefern [102].
Die Richtlinie schließt einen großen Teil des Textes der ISO 9004:2000 ein. Ebenso werden
Textpassagen aus der ISO 9001:2000 übernommen. Es handelt sich bei dieser ONR also
um die Adaptierung der ISO 9000 – Normreihe in Richtung Gesundheitseinrichtungen,
ergänzt mit nationalen Bemerkungen. Die ONR darf für die Zertifizierung von Einrichtungen
des Gesundheitswesen nach den Forderungen der ISO 9001 herangezogen werden.
5.6.2 Zielsetzung (lt. Selbstdarstellung des Verfahrens)
Das Ziel der ON-Regel ist es, einen Leitfaden für die Entwicklung oder Verbesserung eines
Qualitätsmanagementsystems für Einrichtungen des Gesundheitswesens in Österreich zu
bieten, der im Gleichklang mit den internationalen Entwicklungen auf diesem Sektor, die
Berücksichtigung der spezifischen österreichischen Situation sicherstellt [102].
Damit soll eine kontinuierliche Verbesserung, eine Fehlervermeidung, eine Verringerung der
Schwankungsbreite in den Vorgangsweisen und eine Verringerung von unerwünschten
Nebenprodukten der Organisationsleistung, ermöglicht werden.
Letztlich trägt das System zu einer Verbesserung der Zufriedenheit der Kunden und andern
Partnern bei.
5.6.3 Inhalt des Bewertungsverfahrens
Die Anforderungen der ONR entsprechen in der Grundstruktur der ISO 9001 und werden
daher an dieser Stelle nicht wiederholt (vgl. Kapitel 5.4.3).
5.6.4 Methodik – Ablaufverfahren
Für die Zertifizierung nach der ISO 9001 gilt derselbe Ablauf (vgl. 5.4.5). Verwiesen sei an
dieser Stelle auf die in der ONR aus der ISO 9004 übernommen Anhänge „Leitfaden zur
Selbstbewertung“ und „Prozess für ständige Verbesserung“.
5.6.5 Aufwand
Vgl. mit Kapitel 5.4.5
Weiterführende Quellen:
• ON-Institut: http://www.on-norm.at
50

5.7 Gemeinschaftssystem für Umweltmanagement und
Umweltbetriebsprüfung (EMAS) - ÖKO-Audit-System 35
5.7.1 Hintergrund und Grundmodell
1993 wurde mit einer EG-Verordnung der rechtliche Rahmen für dieses
Umweltmanagementsystem in der Europäischen Union geschaffen. In den letzten Jahren
wurde die Revision der Verordnung konkretisiert und seit April 2001 gibt es eine neue
Verordnung [24] und damit auch ein verbessertes und erweitertes EMAS-System 36 für alle
Branchen und nicht wie bislang nur für Gewerbe und Industrie anwendbar 37 . Die Abkürzung
EMAS steht dabei für das EU-weite Zertifizierungsverfahren "Eco Management and Audit
Scheme", an dem sich Unternehmen und Organisationen freiwillig beteiligen können.
Das Umweltmanagementsystem wird zunächst betriebsintern aufgebaut, die
Umweltleistungen werden von zugelassenen externen Gutachtern überprüft. Mit seiner
Unterschrift bestätigt der Umweltgutachter die Übereinstimmung des Umweltmanagements
mit den Vorgaben der EMAS-Verordnung und ermöglicht die Eintragung in ein EU-weit
aufgelegtes öffentliches Register. Dokumentiert sind die Umweltleistungen in einer
öffentlichen Umwelterklärung [22].
In Österreich wurde diese Initiative der EU sehr umfassend aufgegriffen und wird vom
BMLFUW unterstützt 38 [25]. Im Dezember 2003 waren in der EMAS-Standortliste des
Umweltbundesamtes 295 Organisationen eingetragen [103], womit Österreich EU-weit die
höchste Beteiligung bezogen auf die Einwohnerzahl aufweist und selbst gemessen an der
absoluten Zahl hinter Deutschland Rang zwei einnimmt. Krankenanstalten sind in der
Standortliste des Umweltbundesamtes nur zwei vertreten 39 .
5.7.2 Zielsetzung (lt. Selbstdarstellung des Verfahrens)
EMAS kann einer Organisation helfen, ökologische und ökonomische Schwachstellen
aufzudecken und zu beseitigen. Das ist nicht nur relevant für den Umweltschutz und damit
für Betrieb, MitarbeiterInnen, Nachbarn oder Behörden. Die Organisation wird zumeist auch
feststellen, wo Material oder Energie und damit Kosten gespart werden könnten. An
Bedeutung gewinnt auch die Herstellung der Rechtssicherheit, und das nicht nur in Bezug
auf Umweltvorgaben [25]. Graphisch dargestellt ist der Nutzen bzw. die Ziele die von einer
Organisation erreicht werden können in folgender Abbildung:
35 eine synonyme Bezeichnung im deutschen Sprachraum
36 auch als EMAS II bezeichnet
37 Konkrete Hinweise wie die EMAS-Verordnung von Krankenhäusern anzuwenden ist liefert beispielsweise der
Leitfaden „Umweltmanagement für Krankenhäuser“ (Zitat).
38 auch in Form einer Web-Plattform: http://www.emas.gv.at/
39 Das sind das Thermenklinikum Baden und das A.ö. KH Waidhofen an der Ybbs.
51

Abbildung 12: Vorteile einer EMAS-Teilnahme für eine Organisation
Quelle: ÖKO-Audit Information 2002 [25]
5.7.3 Inhalt des Bewertungsverfahrens
Die inhaltlichen Forderungen an das Umweltmanagementsystem sind in der aktuellen EMAS
Verordnung nach der EN ISO 14001:1996 (Abschnitt 4) zu verwirklichen. Es wurden also der
vollständige Wortlaut der ISO-Norm, mit Billigung der CEN, übernommen [24]. Einzig das
Nummerierungssystem des Textes ist nicht ident. Wir haben daher die inhaltliche Darstellung
nicht verdoppelt, sondern verweisen auf das Kapitel 5.4.3 in der die Anforderungen gemäß
der ISO 14001 aufgelistet werden.
5.7.4 Methodik – Ablaufverfahren
Der Ablauf der Validierung des Umweltmanagement-Systems nach EMAS ist in Abbildung
13 dargestellt.
Zulassungsstelle für die Zulassung als Umweltgutachter ist das Bundesministerium für Land-
und Forstwirtschaft, Umwelt und Wasserwirtschaft (BMLFUW). Im österreichischen
Umweltgutachterverzeichnis des BMLFUW sind derzeit 12 Gutachterstellen angegeben.
5.7.5 Aufwand
a) Zugangskosten:
Die Kosten für die erste Umweltprüfung, die Einrichtung eines Umweltmanagements und die
Erstellung einer Umwelterklärung richten sich nach den Gegebenheiten in der jeweiligen
Organisation und nach der Organisationsgröße.
Jedenfalls müssen neben den internen Personalkosten für den Aufbau des
Umweltmanagementsystems auch finanzielle Mittel für MitarbeiterInnenschulung,
notwendige technische Änderungen im Rahmen der Vorgaben und eventuelle
52

Abbildung 13: Ablauf des EMAS-Verfahren
Quelle: TÜV Management Service [23]
_______________________________________________
Nachbesserungen bei ermittelten Abweichungen durch die externe Umweltprüfung
bereitgestellt werden [104].
Für eine Eintragung in das Standorteverzeichnis sind jedenfalls die Begutachtung durch den
Umweltgutachter und die Eintragungsgebühr zu bezahlen. Die Kosten für den
Umweltgutachter variieren nach Organisationsgröße und dem damit verbundenen Aufwand.
Die Eintragungsgebühr wurde in Österreich mit einer Verordnung festgelegt und beträgt
derzeit einheitlich 508,71 Euro [25].
Im Rahmen der Umweltförderung des Bundes besteht die Möglichkeit einer EMAS-
Förderung. Die Etablierung eines EMAS-Umweltmanagementsystems / Öko-Audits kann
gemeinsam mit einer materiellen Maßnahme, die sich aus dem Umweltprogramm ergibt, im
Rahmen der Umweltförderung im Inland gefördert werden 40 [105].
40 Gefördert werden können Betriebe, die in einer Branche tätig sind, die nach der EG-Verordnung
1836/93 vom 29. Juni 1993 bzw. nach der Sektorenerweiterungsverordnung 1998 (BGBl. Nr. 1998/350) in
Österreich zertifizierbar ist.
53

) Personalressourcen:
Hierzu können keine generellen Angaben gemacht werden, da der personelle Aufwand zur
Einrichtung des Umweltmanagements vom Ausgangspunkt der Organisation abhängig ist.
c) Zeitaufwand für die Durchführung des Verfahrens:
Auch hierzu gibt es keine verbindlichen Angaben.
Weiterführende Quellen:
• Website des Umweltbundesamtes:
http://www.umweltbundesamt.at/fileadmin/site/leistungen/emas/
• Website der ÖQS: http://www.oeqs.com/
54

5.8 ISO 14001 - Umweltmanagementsystem
5.8.1 Hintergrund und Grundmodell
Der Text der Internationalen Norm 41 ISO 14001 wurde vom Technischen Komitee ISO/TC
207 „Environmental Management“ in Zusammenarbeit mit CEN/CS 1996 ausgearbeitet und
erhielt den Status einer österreichischen Norm durch die Veröffentlichung und Anerkennung
des Österreichischen Norminstitutes (ON). Im Juni 2000 wurde auf der ISO-Sitzung in
Stockholm die Revision der Norm ISO14001:1996 beschlossen und gestartet. Die
Revisionsarbeiten sind weit vorangeschritten. Die neue ISO 14001 wird voraussichtlich im
Jahr 2004 verabschiedet und veröffentlicht [106].
ISO 14001 gehört zur Normfamilie 14000 42 . Die meisten der insgesamt mehr als 20 Normen
dieser Familie sind sogenannte Leitfäden mit rein empfehlendem Charakter. Nur wenige,
darunter die Norm ISO 14001 an prominentester Stelle, sind Basis für unabhängige
Zertifizierungen [107].
Die Zertifizierung steht Organisationen jeder Art und Größe auf freiwilliger Basis offen. Die
Zertifizierung erfolgt durch nationale, externe Umweltgutachter bzw. –organisationen oder
Zertifizierungsorganisationen. Die internationale Registrierung erfolgt weltweit und ist an die
Bedingung eines erneuten Zertifizierungsaudits alle 3 Jahre sowie an ein jährliches
Überwachungsaudit gebunden.
In Österreich sind mit Stand Juli 2003 laut Angabe von ISO-World 500 Organisationen
zertifiziert [108]. Als Beispiel für die Umsetzung in einem Krankenhaus lässt sich das LKH
Bruck a. d. Mur anführen [109].
5.8.2 Zielsetzung (lt. Selbstdarstellung des Verfahrens)
Aus den Originalunterlagen lassen sich folgende Zielsetzungen zitieren [106]:
• Die internationale Umweltmanagementnorm beabsichtigt Organisationen die Elemente
eines wirkungsvollen Umweltmanagementsystems zur Verfügung zu stellen,
• die mit den Erfordernissen des Managements zusammengeführt werden können, um
Organisationen dabei zu helfen, sowohl ökologische als auch ökonomische Ziele zu
erreichen.
• Ein solches System ermöglicht es einer Organisation, Verfahren einzuführen und deren
Wirksamkeit zu beurteilen, um eine Umweltpolitik und konkrete Zielsetzungen
festzulegen sowie Konformität mit diesen zu erreichen und nach außen nachzuweisen.
• Das übergeordnete Ziel dieser internationalen Norm ist, den Umweltschutz und die
Verhütung von Umweltbelastungen im Einklang mit sozioökonomischen Erfordernissen
zu fördern.
41 Eine Norm ist nach DIN EN 45020 ein Dokument, das mit Konsens erstellt und von einer anerkannten
Institution angenommen wurde, und das für die allgemeine und wiederkehrende Anwendung Regeln, Leitlinien
oder Merkmale für Tätigkeiten oder deren Ergebnisse fest legt ...
42 Bereiche der Normfamilie 14000: Umweltmanagementsystem, Umweltauditing, Umweltkommunikation,
Umweltaspekte in der Terminologie, Ökobilanz, Umweltleistungsbewertung und Umweltkennzeichnung/deklaration
(z.T. in Entwicklung)
55

5.8.3 Inhalt des Bewertungsverfahrens
Die ISO 14001 stellt unter Abschnitt 4 konkrete Forderungen an ein
Umweltmanagementsystem 43 einer Organisation, die die entsprechenden notwendigen
Strukturen und Prozesse festlegen.
Welche Struktur- und Prozessbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
56
Indikatoren
Struktur Prozess
Umweltmanagement 4.2 Umweltpolitik 2 4
Ergebnis(indikatoren): in der ISO 14001 nicht definiert.
5.8.4 Methodik – Ablaufverfahren
4.3 Planung 4
4.4 Implementierung und Durchführung 1 6
4.5 Kontroll- und Korrekturmaßnahmen 4
4.6 Bewertung durch die oberste Leitung 1
Die Verfahrenschritte sind in Abbildung 14 auf der nächsten Seite zusammengefasst.
5.8.5 Aufwand
a) Zugangskosten:
Der Aufwand für den Aufbau des Umweltmanagementsystems für eine erfolgreiche
Zertifizierung ist von vielen Faktoren abhängig und es gibt keine Angaben in den ISO-
Unterlagen.
Eine Studie des Instituts für Energiewirtschaft und Rationelle Energieanwendung der
Universität Stuttgart, bei der 164 deutsche Unternehmen, die die Norm umgesetzt hatten,
befragt wurden, zeigte folgende Ergebnisse: Rund ein Drittel der Unternehmen bezifferte die
Kosten bis zur erstmaligen Zertifizierung auf zwischen 10.000 und 25.000 Euro. Weitere 26%
der UnternehmensvertreterInnen schätzten den finanziellen Aufwand auf 25.000 bis 50.000
Euro ein und insgesamt 32% gaben an, dass Kosten in Höhe von über 50.000 Euro
angefallen waren. Die Kosten für die erste Zertifizierung waren bezogen auf den Umsatz für
kleine Unternehmen höher als für große Unternehmen [110].
Die jährlichen Kosten schätzen die meisten kleinen Unternehmen auf weniger als 2.500
Euro, die meisten mittleren Unternehmen auf weniger als 10.000 Euro und die meisten
großen Unternehmen auf weniger als 25.000 Euro. Die bis jetzt erreichten Einsparungen
erreichen bei den meisten Unternehmen nicht die Kosten durch die Zertifizierung. Bei großen
Unternehmen ist die Situation besser. Mindestens 30% der Unternehmen haben gleiche oder
größere Einsparungen als Kosten für die erste Zertifizierung. Nur ein kleiner Teil der
angegebenen Kosten bezieht direkt auf das Zertifizierungsverfahren (vgl. Kapitel 5.4.5).
43 Unter 4.1 „Allgemeine Forderungen“ ist die Einführung und Aufrechterhaltung eines Umweltmanagementsystems
gefordert, das im gesamten Abschnitt 4 beschrieben wird.

Abbildung 14: Abauf ISO 14001 Zertifizierung
Quelle: TÜV Management Service [23]
_________________________________________________
b) Personalressourcen:
In der selben Studie schätzen knapp 70% der befragten Unternehmen aufgrund ihrer
Erfahrungen den Personalaufwand zur Einführung eines Umweltmanagementsystems
gemäß ISO 14001 auf bis zu 12 Personenmonate.
c) Zeitaufwand für die Durchführung des Verfahrens:
Hierzu konnten keine Angaben gefunden werden.
Weiterführende Quellen:
• Website der ÖQS: http://www.oeqs.com/
57

5.9 Standards für Gesundheitsförderung im Krankenhaus
5.9.1 Hintergrund und Grundmodell
Vor dem Hintergrund, dass die bekannten Krankenhaus-Akkreditierungsverfahren die
Aspekte der Gesundheitsförderung in ihren Standards kaum abbilden, wurde von der WHO
im Mai 2001 eine Expertengruppe mit der Erarbeitung von „Standards for Health Promotion
in Hospitals“ beauftragt. ExpertInnen aus 25 Ländern sind in diesen Prozess eingebunden
worden. Als vorläufiges Ergebnis liegen folgende fünf „Core-Standards“ – die sich jeweils in
4-8 Kriterien gliedern – vor [18]:
• Führungspolitik (Management Policy):
Die Organisation hat eine festgelegte Politik zur Gesundheitsförderung. Die Politik ist
integriert in das Qualitätsmanagement der Gesamtorganisation und zielt auf eine
Verbesserung der Gesundheits-Outcomes ab. Die Politik ist ausgerichtet an
PatientInnen, Angehörigen und MitarbeiterInnen. 44
• Einbezug der PatientInnenbedürfnisse (Patient Assessment):
Die Organisation stellt sicher, dass die MitarbeiterInnen der Organisation die
Notwendigkeit von Gesundheitsförderungsaktivitäten in Partnerschaft mit den Patient-
Innen systematisch erheben.
• PatientInneninformation und Gesundheitsförderungsmaßnahmen (Patient Information
and Intervention):
Die Organisation informiert ihre PatientInnen über alle wichtigen Faktoren bezüglich ihrer
Krankheit oder des Gesundheitszustandes. Gesundheitsförderungsmaßnahmen sind
entlang des gesamten Versorgungsprozesses der PatientInnen etabliert.
• Förderung der Gesundheit am Arbeitsplatz (Promoting a Healthy Workplace):
Die Krankenhausführung sorgt für Entwicklungsbedingungen in Richtung „Krankenhaus
als gesundheitsfördernder Arbeitsplatz“.
• Kontinuität und Kooperation (Continuity and Cooperation):
Die Organisation hat einen geplanten Ansatz zur kontinuierlichen Zusammenarbeit mit
anderen Sektoren und Einrichtungen des Gesundheitswesens.
Die Entwicklung der Standards erfolgte schrittweise in Abstimmung mit den Anforderungen
des ALPHA Programms [16]. Vorläufig letzter abgeschlossener Schritt ist ein Pilottest, an
dem 36 Krankenhäuser aus neun europäischen Ländern teilnahmen und dessen Ergebnisse
im April 2003 als Bericht veröffentlicht wurden [19]. Im Rahmen dieses Tests wurden auch
Messindikatoren für die Kriterien erprobt. Die Präsentation der „Final Standards“ erfolgt
voraussichtlich bei der 12. Internationalen Konferenz Gesundheitsfördernder Krankenhäuser
im Mai 2004.
5.9.2 Zielsetzung (lt. Selbstdarstellung des Verfahrens)
Die WHO versteht diese Standards als Instrument für die Selbstbewertung von
Krankenhäusern im Bereich der Gesundheitsförderung und als Ergänzungsvorschlag für
existierende (Qualitäts-)Standard-Sets [18].
44 Die Übersetzung der Standards aus dem englischen Original erfolgte durch die Autoren des Berichtes, d.h. es
handelt sich nicht um eine autorisierte deutsche Fassung.
58

5.9.3 Inhalt des Bewertungsverfahrens
Als Grundlage für die folgende inhaltliche Beschreibung wurde die Fassung der Standards
wie sie beim Pilottest angewendet wurde herangezogen [19]. Die erprobten Messindikatoren
zu den einzelnen Kriterien sind zu diesem Entwicklungszeitpunkt noch nicht berücksichtigt
worden:
Welche Struktur- und Prozessbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
Gesundheitsförderungs -
Strukturen und -aktivitäten
5.9.4 Methodik – Ablaufverfahren
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
59
Indikatoren
Struktur Prozess
Führungspolitik (Management Policy) 1 4
Einbezug der PatientInnenbedürfnisse (Patient Assessment) 3 3
PatientInneninformation und Gesundheitsförderungs -
maßnahmen (Patient Information and Intervention)
Förderung der Gesundheit am Arbeitsplatz (Promoting a
Healthy Workplace)
Kontinuität und Kooperation (Continuity and Cooperation) 4
Derzeit gibt es keine Anleitungen zur Anwendung der Standards im Rahmen eines
Selbstbewertungsverfahrens.
5.9.5 Aufwand
a) Zugangskosten:
Voraussichtlich werden die „Final Standards for HPH“ öffentlich zugänglich und ihre
Verwendung nicht kostenpflichtig sein.
b) Personalressourcen:
Keine Angaben in den Unterlagen
c) Zeitaufwand für die Durchführung des Verfahrens:
Keine Angaben in den Unterlagen
Weiterführende Quellen:
• Website: http://www.euro.who.int/eprise/main/who/progs/hph/home
8
4

5.10 External Peer Reviews – Visitatie und BMG-Audit-Projekt
5.10.1 Hintergrund und Grundmodell
Das „External Peer Review“ ist eine Methode zur Evaluation der Versorgungsleistung einer
Krankenhauseinheit. Die CBO – das niederländische Institut für Qualitätsverbesserung im
Gesundheitswesen – definiert dies folgend: „... eine standardisierte Begutachtung vor Ort,
geleitet von medizinischen Fachkräften (Visitatoren) mit dem Ziel der Bewertung der
professionellen Qualität von KollegInnen ... “ [34].
In den Niederlanden, woher das Konzept ursprünglich stammt, werden die Visitationen von
der CBO koordiniert und weiterentwickelt. Eine wichtige Rolle kommt den medizinischen
Fachgesellschaften und Dachverbänden zu, von denen zunächst die Initiative für ein
Visitationsprogramm ausgeht. Die CBO unterstützt die Fachgesellschaften 45 bei der
Entwicklung eines „Standard-Zielkatalog“ in Form eines Fragebogens 46 der von der zu
visitierenden Abteilung in Vorbereitung auf die Visitation zu bearbeiten ist. Weiters
unterstützt die CBO die Fachgesellschaften bei der Erstellung eines fachspezifischen
Ablaufschemas und Berichtsformats und übernimmt die Schulung der Visitatoren. [111].
Wie dieser Prozess des Aufbaus und der Anwendung eines fachspezifischen
Vistiationsprogramms bzw. Audits gestaltet ist zeigt folgende Abbildung:
Abbildung 15: Aufbau und Anwendung von Audits
Quelle: Qualitätsverbesserung durch klinische Audits [31]
In Deutschland wurde dieses Konzept im Rahmen des DemoProQM-Projektes in 12
Krankenhäusern bzw. 27 Abteilungen nach dem Vorbild der CBO erprobt und evaluiert [31,
35]. Ausgewählt wurden die Fachbereiche Allgemeinchirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe,
Innere Medizin und Neurologie.
45
In den Niederlanden werden Visitationen für fast alle Einrichtungen und Fachabteilungen des Gesundheits -
wesens angeboten.
46
Zu Beginn waren die Standards von gesetzlichen Regelungen und berufsspezifischen Anforderungen geprägt.
Heute liegt der Schwerpunkt auf der Prozessanalyse. Die neusten Entwicklungen bemühen sich Outcome-
Indikatoren in die Beurteilung aufzunehmen, nicht zuletzt um Benchmarking zwischen Fachabteilungen zu
ermöglichen. Es gibt auch Überlegungen der CBO in Zukunft nicht nur die medizinischen Fachkräfte zu
beobachten und interviewen, sondern auch PatientInnen systematisch einzubeziehen [34, 35].
60

5.10.2 _Zielsetzung (lt. Selbstdarstellung des Verfahrens)
Die Ziele der Visitationen lassen sich im Wesentlichen wie folgt zusammen fassen [35]:
• Feedback an die visitierten Einheiten durch qualifizierte und geschulte KollegInnen in
Form eines Stärken-/Empfehlungsprofils
• Diese Feedback ist eine konstruktive („kollegiale“) Unterstützung für die visitierten
Einheiten
• Impulsgebende Beratung und Empfehlungen der Einheiten zur Förderung des
einrichtungsinternen Qualitätsmanagement.
5.10.3 Inhalt des Bewertungsverfahrens
Grundlage für die inhaltliche Darstellung des Verfahrens könnten die Fragebögen zur
Selbstbeschreibung von medizinischen Einheiten sein. Diese haben wir im Zuge unserer
Recherchen nicht eingeholt. Um jedoch einen Eindruck von diesen Instrumenten zu geben,
zitieren wir den Chirurgie Fragebogen aus dem deutschen Audit Projekt:
Abbildung 16: Beispiel: Audit Fragebogen Chirurgie
Quelle: Qualitätsverbesserung durch klinische Audits [31]
61

5.10.4 Methodik – Ablaufverfahren
Zuerst vereinbart die Einheit (z.B. eine Fachabteilung des Krankenhauses) einen Termin für
die Visitation. Als Vorbereitung auf den Besuch durch die FachkollegInnen beantwortet die
Einheit den fachspezifischen Fragebogen. Anhand dieser Antworten verschafft sich das
Visitatorenteam 47 einen ersten Überblick über die Abteilung und entwickelt Interviewfragen
für die Visitation. Die Visitation bzw. das Audit dauert einen Tag Vorort, innerhalb dessen
eine Besichtigung der Einheit, Fallbesprechungen und strukturierte Interviews, getrennt nach
Berufsgruppen und Hierarchiestufen stattfinden. Am Ende des Tages stehen das Feedback
und die Empfehlungen des Visitautorenteams an die Einheit. Die Ergebnisse und
Empfehlungen werden nach dem Besuch des Visitautorenteams, in Form eines schriftlichen
Berichtes festgehalten und der Einheit übergeben.
Das Deutsche Krankenhausinstitut gibt folgendes Beispiel für den Ablauf des 1-tägigen
Audits:
Abbildung 17: Tagesprogramm der Visitation (Beispiel)
Quelle: Qualitätsverbesserung durch klinische Audits [31]
5.10.5 Aufwand
a) Zugangskosten:
Hierzu wurden keine Angaben gefunden
b) Personalressourcen:
Empfohlen wird die Einrichtung eines Projektteams für die Koordination des
Visitationsverfahrens. Dieses steuert die Vor- und Nachbereitungen des Visitationsbesuchs.
Hier ist sicherlich mit einigen Projekttagen für dieses Team zu rechnen. Der Besuch selbst
beansprucht vom einzelne/n Mitarbeiter/in relativ wenig Zeit.
47 Ein Team von 3-5 Personen das interdisziplinär zusammengesetzt ist. Diese Personen müssen definierte
fachliche Kompetenzen erfüllen und werden für ihre Aufgabe geschult.
62

c) Zeitaufwand für die Durchführung des Verfahrens:
Ein Tag für die Visitation Vorort, hinzu kommt die Vorbereitung im Vorfeld.
Weiterführende Quellen:
• Website der CBO: http://www.cbo.nl/home_html
• Website des DemoProQM: http://www.demo-pro-qm.de/
• Broschüre: Leitfaden Klinisches Audit: Projekt im Auftrag des BMG [112]
63

5.11 Baldrige National Quality Program
5.11.1 Hintergrund und Grundmodell
Am 20. August 1987 unterzeichnete der damalige US-Präsident, Ronald Reagan, den
“Malcolm Baldrige National Quality Improvement Act of 1987” um ein neues
Qualitätsbewusstsein bei amerikanischen Unternehmen zu fördern bzw. die
Konkurrenzfähigkeit am Weltmarkt zu stärken. Der Baldrige Award wird seit 15 Jahren von
der American Society for Quality (ASQ), administriert durch das National Institute of
Standards and Technology (NIST), für "performance excellence“ an US-Organisationen
verliehen. Bis heute gibt es 46 Award-Gewinner [37]. 48
Ausgangspunkt sind die "Baldrige performance excellence criteria“ welche die Grundlage zur
Selbstbewertung und für die Qualitätsverbesserung bilden. Unterschieden werden 7
Kategorien in denen man eine bestimmte Punktezahl 49 – insgesamt 1000 - erreichen kann.
Bereiche des Baldrige Awards max. Punktezahl max. Punktezahl für
64
Gesundheitseinrichtungen
1. Führung 95 120
2. Information und Analyse 75 85
3. Strategische Qualitätsplanung 60 85
4. Personalentwicklung und Management 150 90
5. Management der Prozessqualität 140 85
6. Qualität und operationale Ergebnisse 180 85
7. Kundenwünsche und deren Erfüllung 300 450
1000 1000
Seit 1999 gibt es nicht nur Kriterien für die drei Unternehmensbereiche „Manufacturing“
„Service“ und „Small Business“ sondern auch für „Education“ und „Health Care“ [37].
Folgende Abbildung zeigt das Baldrige-Modell angewandt auf den Gesundheitsbereich :
Abbildung 18: Baldrige-Modell
Quelle: Health Care Criteria for Performance Excellence [38]
48 Der Baldrige Award ist Vorbild für zahlreiche nationale Qualitätspreise
49 Die Punktezahl wurde für Gesundheitseinrichtungen gegenüber den ursprünglichen Modell neu gewichtet

Die 8 50 Hauptbereiche werden in 21 Teilbereiche gegliedert. Diese Teilbereiche umfassen
zumeist 2-3 Unterpunkte die durch Fragen konkretisieren sind. Im Vergleich zu anderen
Verfahren, insbesondere den Krankenhausakkreditierungen, sind die Punkte und Fragen bei
den Excellenze Modellen offen gehalten. Es werden nicht krankenhausspezifische Merkmale
vorgegeben sondern wichtige Leistungsbereiche skizziert. Die Aufgabe des Krankenhaus ist
es, im Rahmen der Selbstbewertung, seine jeweiligen eigenen Merkmale und Indikatoren zu
erkennen, beschreiben und bewerten.
5.11.2 Zielsetzung (lt. Selbstdarstellung des Verfahrens)
Die allgemeinen Zielsetzungen sind [38]:
• Qualitätsverbesserung auf Struktur-, Prozess- und Ergebnisebene
• Erleichterung des Austausches von „best practice“ zwischen amerikanischen
Gesundheitseinrichtungen
• Verbreitung eines Instrumentes zur Identifizierung des Managementprozesses, als
Anleitung für Planung und als Chance zum Lernen
Auf Gesundheitseinrichtungen angewandt, können folgende Ziele erreicht werden [38]:
• Eine verbesserte Qualität der Einrichtung
• Eine Steigerung der gesamten Effektivität und Fähigkeiten der Einrichtung
• Lernen als Organisation und auf der Personenebene
5.11.3 Inhalt des Bewertungsverfahrens
Für unsere Darstellung ziehen wir die einzelnen Fragen als Indikatorenausprägung heran.
Wo Unterpunkte nicht durch Fragen spezifiziert werden, zählt der Unterpunkt als ein
Indikator. [38].
Welche Struktur- und Prozessbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
Allgemeine
(Leistungs -) Merkmale
Krankenhausführung
Gesamtstrategie und Politik
Management der Finanzen
und Vermögenswerte
Management der
Verwaltungsaufgaben
Personalmanagement
50 Die 7 Grundkategorien + das „Organisationsprofil“
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
P.1 Organisationsbeschreibung 9
65
Indikatoren
Struktur Prozess
1.1 Führung der Organisation 7
1.2 Soziale Verantwortung 4
P.2 Zielsetzung der Organisation 5
2.1 Strategische Entwicklung 2 2
2.2 Strategische Positionierung 5
6.2 Unterstützende Prozesse 4
6.2 Unterstützende Prozesse 2
5.1 Arbeitsorganisation 2 4
5.2 MitarbeiterInnenfortbildung und -motivation 2 5
5.3 MitarbeiterInnenzufriedenheit und -gesundheit 4

Welche Struktur- und Prozessbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
Daten-, Informations - und
Wissensmanagement
Qualitätsmanagement
Gesundheitsförderungs -
Strukturen und -aktivitäten
Behandlung der
PatientInnen
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
3.1 Kenntnisse und Daten über PatientInnen, andere Kunden
und den Gesundheitsmarkt
66
Indikatoren
Struktur Prozess
4.4 Informations - und Wissensmanagement 3
3.2 Umgang mit PatientInnen und anderen Kunden –
PatientInnen- und Kundenzufriedenheit
4.1 Messung und Analyse der Organisationsleistungen 5
5.3 MitarbeiterInnenzufriedenheit und -gesundheit 2
6.1 PatientInnenbehandlungsprozess 7
Welche Ergebnisbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
PatientInnenbezogene
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
5
8
Indikatoren
7.1 Behandlungsergebnisse 1
Ergebnisse 7.2 PatientInnen- und Kundenergebnisse 1
MitarbeiterInnenbezogene
Ergebnisse
Gesellschaftsbezogene
Ergebnisse
Partnerbezogene
Ergebnisse
Krankenhausbezogene
7.4 MitarbeiterInnenergebnisse 3
7.6 Politische und soziale Verantwortung 4
7.2 PatientInnen- und Kundenergebnisse 1
7.3 Finanzielle Ergebnisse 2
Geschäftsergebnisse 7.5 Effektivität der Organisation 3
5.11.4 Methodik – Ablaufverfahren
Für die Durchführung der Selbstbewertung hat das NIST einen Leitfaden herausgegeben
[113]. Entlang von 10 Schritten werden darin Hinweise und Beispiele gegeben wie der
Prozess der Selbstbewertung in einer Organisation gestaltet werden kann.
Das Baldrige Programm kann zunächst als Instrument des freiwilligen Qualitätsmanagement
gesehen werden. Die Teilnahme am Preisverleihungsverfahren mit den externen Audits ist
prinzipiell nicht an die Selbstbewertung gekoppelt, sondern eine weiter Strategie auf dem
Weg zur „Excellenze“, für die sich ein Unternehmen entscheiden kann.
5.11.5 Aufwand
1. Zugangskosten:
Die Unterlagen zur Selbstwertung sind über das Internet kostenlos zugänglich.

Eine Teilnahme am Verfahren der Preisvergabe kostet in den Vereinigten Staaten für
Gesundheitseinrichtungen zw. 3.000-7.000$ für die Bewerbung und zw. 20.000-35.000$ für
das externe Audit.
2. Personalressourcen und Zeitaufwand für die Durchführung des Verfahrens:
Abhängig vom Aufwand den eine Organisation in den Prozess der Selbstbewertung
investiert.
Weiterführende Quellen:
• Website zur Einführung: http://www.baldrige.com/
• Baldrige National Quality Program (USA): http://www.quality.nist.gov/
• Link zu den „Health Care Criteria”: http://www.quality.nist.gov/HealthCare_Criteria.htm
67

5.12 Common Assessment Framework (CAF)
5.12.1 Hintergrund und Grundmodell
Bei der 1. Europäischen Qualitätskonferenz im Mai 2000 in Portugal haben die für den
öffentlichen Dienst zuständigen Minister beschlossen, in allen EU-Mitgliedstaaten ein
Gemeinsames Europäisches Qualitätsbewertungssystem (Common Assessment Framework
- CAF) einzuführen [114].
Das CAF ist ein Instrument, das Institutionen im öffentlichen Sektor einen einfachen Einstieg
ins Qualitätsmanagement ermöglicht. Entwickelt wurde CAF vom Europäischen Institut für
öffentliche Verwaltungen (EIPA) zusammen mit der European Foundation for Quality
Management (EFQM) und der Europäischen Union (EU). CAF ist eine an die Situation des
öffentlichen Sektors angepasste Version des in vielen Unternehmen bewährten EFQM-
Modells [115].
9 Themenfelder 51 benennen bereits die wesentlichen Aspekte, die bei einer
Organisationsanalyse berücksichtigt werden müssen. Unter jedem Feld werden Kriterien 52
aufgeführt. Diese Kriterien benennen die wesentlichen Leistungsmerkmale, die bei der
Bewertung einer Organisation zu berücksichtigen sind. Der Aufbau des CAF ist nachfolgend
veranschaulicht:
Quelle: Website: www.caf-netzwerk.de
Das CAF-Modell folgt damit im Grundaufbau dem EFQM-Modell (vgl. Kapitel 5.13). Im
Bereich der Kritierien bzw. Teilkriterien ist das CAF-Modell weniger ausdifferenziert –
insgesamt 6 Kriterien weniger als das EFQM-Modell – im Gegenzug sind die Indikatoren im
CAF-Modell teilweise zahlreicher.
5.12.2 Zielsetzung (lt. Selbstdarstellung des Verfahrens)
Das CAF verfolgt vier Hauptziele [114]:
• Es soll die Merkmale öffentlicher Verwaltungen erfassen.
• Es soll als Instrument für öffentliche Verwaltungen dienen, die die Leistung ihrer
Organisation verbessern wollen.
• Es soll als Bindeglied zwischen den verschiedenen in Nutzung befindlichen Qualitätsmanagement-Methoden
und -Modellen dienen, indem es einen gewissen Grad der
Vergleichbarkeit der Ergebnisse sicherstellt.
51 Entspricht im EFQM-Modell den Kriterien.
52 Entspricht im EFQM-Modell den Teilkriterien.
68

• Es soll Leistungsvergleiche (Benchmarking) zwischen Organisationen des öffentlichen
Sektors unterstützen.
5.12.3 Inhalt des Bewertungsverfahrens
Dargestellt anhand der CAF-Broschüre [114]:
Welche Struktur- und Prozessbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
Krankenhausführung
Gesamtstrategie und Politik
Management der Finanzen und
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
1.1 ... Entwicklung und Vermittlung einer Vision, einer Mission
und von Werten
1.2 ... ein Managementsystem für die Organisation entwickeln
und umsetzen
1.3 ... Motivation der MitarbeiterInnen, Vorbildfunktion
ausüben
1.4. ... Beziehungen zu Politikern und Interessensgruppen
pflegen
2.1 ... Informationen über aktuellen und zukünftigen Bedarf
der Interessensgruppen gewinnen
2.2 ... Strategien und Planung entwickeln, überprüfen,
aktualisieren
2.3 ... Strategie und Planung in der gesamten Organisation
umsetzen
69
Indikatoren
Struktur Prozess
6
6 2
4.4 ... Finanzen werden gemanagt 11
Vermögenswerte 4.6 ... Gebäude und Vermögenswerte werden gemanagt 6
Personalmanagement
3.1 ... Personalressourcen planen, gestalten und verbessern 2 9
3.2 ... Fähigkeiten der Beschäftigten erkennen, entwickeln und
nutzen
3.3 ... Beteiligung der MitarbeiterInnen durch Dialog und
Empowerment
Materialmanagement 4c Gebäude, Einrichtungen und Material werden gemanagt 2
13
6
4
8
5
1 9
Management von Technologie 4.5 ... Technologie wird gemanagt 3
Daten-, Informations - und
Wissensmanagement
Qualitätsmanagement
4.3 ... Wissensmanagement betreiben 1 10
5.1 ... Prozesse werden systematisch gestaltet und gemanagt 7
5.3 ... Modernisierung und Innovation geplant und gestaltet 8
Behandlung der PatientInnen 5.2 ... Die Kunden werden an Entwicklung und Bereitstellung
Zusammenarbeit m it externen
Partnern
Umgang mit Öffentlichkeit und
Gesellschaft
von Dienstleistungen und Produkten beteiligt
4.1 ... Relevante Partnerschaften werden aufgebaut und
weiterentwickelt
4.2 ... Partnerschaften mit BürgerInnen und Kunden werden
entwickelt und umgesetzt
7
8
7
7

Welche Ergebnisbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
PatientInnenbezogene
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
70
Indikatoren
6.1 ... Ergebnisse von Messungen der Kundenzufriedenheit 15
Ergebnisse 6.2 ... Indikatoren für die Bewertung der Kundenzufriedenheit 12
MitarbeiterInnenbezogene
Ergebnisse
Umweltbezogene
Ergebnisse
Gesellschaftsbezogene
Ergebnisse
Krankenhausbezogene
7.1 ...Ergebnisse von Messungen der Zufriedenheit und der
Motivation der MitarbeiterInnen
7.2 ... die Indikatoren für mitarbeiterbezogene Ergebnisse 16
8.2 ... Ergebnisse bei Leistungen für die Umwelt 8
8.1 ... Ergebnisse der gesellschaftlichen Leistungen 11
9.1 ... Zielerreichung 12
Geschäftsergebnisse 9.2 ... Performance im Finanzbereich 7
5.12.4 Methodik – Ablaufverfahren
Für die Planung und Durchführung einer Selbstbewertung anhand von CAF steht das auf
EU-Ebene empfohlene Konsensmodell zur Verfügung ([114], S. 53). Daneben wurde in
Deutschland der „Leitfaden für die Anwendung des CAF“ ([114] S. 47), der in einigen
Punkten vom ursprünglichen Konsensmodell abweicht, auf Basis der Erfahrungen früherer
CAF-AnwenderInnen entwickelt. Dieser Leitfaden definiert folgende sieben idealtypische
Schritte, auch CAF-Zyklus genannt [116]:
1. Schritt: Entscheiden, ob eine Selbstbewertung durchgeführt wird und deren Ergebnisse
genutzt werden; eine Projektleiterin/einen Projektleiter benennen
2. Schritt: Die Selbstbewertungsabsichten in der Organisation kommunizieren; Schulung
der Organisation in Total Quality Management (TQM)
3. Schritt: Bildung eines repräsentativen Bewertungsteams; Schulung des Teams in TQM
und CAF; Information über Zweck und Ablauf
4. Schritt: Erste Bewertungsrunde: Individuelles Ausfüllen des Arbeitsbogens, Benennung
von „Abschnittsexperten“; im Anschluss: Sammeln von Informationen und Dokumenten,
Auswertung der Bewertungsbögen
5. Schritt: Zweite Bewertungsrunde: Daten und Fakten durch „Abschnittsexperten“ und
eventuell zusätzliche ExpertInnen (z. B. aus den Bereichen Controlling oder
Organisation) einbringen, Revision der ersten individuellen Bewertung; im Anschluss:
abschließende Auswertung der Bewertungsbögen
6. Schritt: Ergebnisse bewerten, priorisieren und konkrete Verbesserungsmaßnahmen
planen
7. Schritt: Verbesserungen implementieren
Die Bewertung erfolgt dabei anhand einer Bewertungsskala, bei der je nach Erfüllungsgrad 53
eines Kriteriums 0-5 Punkte vergeben werden. Hilfreich bei der Bewertungsdokumentation ist
der CAF-Arbeitsbogen der Deutschen Hochschule für Verwaltungswissenschaften Speyer
[117].
53 Zur inhaltlichen Definition des Erfüllungsgrades wird – wie im EFQM-Modell - der PDCA-Zyklus herangezogen.
24

5.12.5 Aufwand
a) Zugangskosten:
Die Anwendung des Gemeinsamen Europäischen Qualitätsbewertungssystems CAF ist
kostenlos und offen zugänglich.
b) Personalressourcen:
Folgt man den in dem Konsensmodell bzw. Leitfaden vorgeschlagenen Durchführungsschritten
sind folgende MitarbeiterInnen aktiv in die Selbstbewertung einbezogen:
• Leitungsebene und Führungskräfte der Organisation
• Projektleiter oder –leiterin
• Bewertungsgruppe (repräsentativ für die Organisation, maximal 20 TeilnehmerInnen)
• ModeratorInnen für die Gruppensitzungen
Welcher zeitlicher Aufwand für die angeführten Personengruppen zu kalkulieren ist, wird in
den CAF-Unterlagen nicht genau erläutert.
c) Zeitaufwand für die Durchführung des Verfahrens:
Auch hierzu gibt es in den Unterlagen keine Angaben. Das Institut für
Verwaltungs-Management in Winterthur bietet beispielsweise ein umfassendes CAF-
Selfassessment innerhalb eines halben Tages für Kunden an [118]. Nimmt man jedoch den
CAF-Zyklus als Ausgangspunkt für eine Schätzung des Zeitrahmens benötigt ein
Krankenhaus als Minimum einige Tage bis zum Abschluss der Selbstbewertung.
Weiterführende Quellen:
• European Institute of Public Administration (EIPA), Common Assesment Framework:
http://www.eipa.nl/CAF/CAFmenu.htm
• Deutsche CAF-Seite: http://www.staat-modern.de
• Österreichische CAF-Seite: http://www.kdz.at (derzeit nicht online)
• Alle Unterlagen zu CAF: http://www.dhv-speyer.de/Qualitaetswettbewerb/cafnetzwerk/caf.htm
•
71

5.13 EFQM – Das EFQM-Modell für Excellence – Öffentlicher Dienst und
soziale Einrichtungen
5.13.1 Hintergrund und Grundmodell
Das EFQM-Modell wurde seit 1988 von einer Gruppe von 14 Unternehmen zunächst
ursprünglich für Wirtschaftsunternehmen entwickelt und hat insbesondere in den letzten fünf
Jahren große Verbreitung auch unter Non Profit-Unternehmen gefunden. Dieser Entwicklung
wurde 1999 durch ein eigenes, leicht verändertes Excellence-Modell 54 für den öffentlichen
Dienst und soziale Einrichtungen [119] Rechnung getragen. 1998 wurde eine „Health Sector
Group“ [120] gegründet, die sich um die Adaptation des Grundmodells für das
Gesundheitswesen bemüht. Derzeit gehören zwei österreichische Vertreter dieser Gruppe
an (Dr. Karl Purzner, Univ.Doz. Dr. Ferdinand Waldenberger). Bisher liegt jedoch kein
eigenes Verfahren für das Gesundheitswesen bzw. für stationäre Einrichtungen vor.
Das EFQM-Modell unterscheidet 9 Themenfelder der Organisationsleistung aufgeteilt auf die
beiden Bereiche „Befähiger“ und „Ergebnisse“ (vgl. Abb. 21)
Abbildung 19: EFQM-Modell
5.13.2 Zielsetzung (lt. Selbstdarstellung des Verfahrens)
Ziele: Nachhaltige Excellence erzielen heißt Verbesserungen erzielen in den Bereichen:
• Ergebnisorientierung
• Kundenorientierung
• Führung und Zielkonsequenz
• Management mit Prozessen und Fakten
54 2003 ist eine neue Version erschienen
72

• MitarbeiterInnenentwicklung und –beteiligung
• Kontinuierliches Lernen, Innovation und Verbesserung
• Aufbau von Partnerschaften
• Verantwortung gegenüber dem öffentlichen Bereich
Praktischer Nutzen:
• Hilfestellung geben, wo sich die Organisation auf dem Weg zur Excellence befindet
• Lücken erkennen
• Lösungen anregen ([119], S.6-7).
5.13.3 Inhalt des Bewertungsverfahrens
Für die Darstellung des Inhaltes haben wir die Teilkriterien des Handbuches als Bereiche
und die Orientierungspunkte als Indikatoren benutzt.
Welche Struktur- und Prozessbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
Krankenhausführung
Gesamtstrategie und Politik
Management der
Infrastruktur
Management der Finanzen
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
73
Indikatoren
Struktur Prozess
1a Erarbeitung von Vision, Werte 8
1b Persönliche Mitwirkung in der Entwicklung 5
1c Bemühen um Partner 6
1d Motivation der MitarbeiterInnen 5
2a Beruht auf Bedürfnissen der Interessensgruppen 3
2b Beruht auf systematischen Informationen & Analysen 7
2c Laufende Entwicklung 8
2d Durch Schlüsselprozesse umgesetzt 2 2
2e Kommuniziert und eingeführt 4
4c Gebäude, Einrichtungen und Material werden gemanagt 2
4b Finanzen werden gemanagt 1 5
und Vermögenswerte 4c Gebäude, Einrichtungen und Material werden gemanagt 1
Personalmanagement
3a MitarbeiterInnenressourcen geplant, verbessert 2 5
3b Wissen und Kompetenzen ausbauen 1 7
3c MitarbeiterInnenbeteiligung 5
3d Dialog mit MitarbeiterInnen 1 3
3e MitarbeiterInnenbelohnung, -anerkennung 1 3
5b Prozesse werden bei Bedarf verbessert, wobei Innovation
genutzt wird, um Kunden und andere Interessensgruppen voll
zufrieden zu stellen und die Wertschöpfung zu steigern
Materialmanagement 4c Gebäude, Einrichtungen und Material werden gemanagt 2
Internes Schnittstellen-
Management
Management von
Technologie
Daten-, Informations - und
Wissensmanagement
5a Prozesse werden systematisch gestaltet und gemanagt 1
4d Technologie wird gemanagt 6
4e Informationen und Wissen werden gemanagt 2 4
1

Welche Struktur- und Prozessbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
Qualitätsmanagement
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
5a Prozesse werden systematisch gestaltet und gemanagt 3
5b Prozesse werden bei Bedarf verbessert, wobei Innovation
genutzt wird, um Kunden und andere Interessensgruppen voll
zufrieden zu stellen und die Wertschöpfung für diese zu
steigern
5c Produkte und Dienstleistungen werden aufgrund der
Bedürfnisse und Erwartungen der Kunden entworfen und
entwickelt
Umweltmanagem ent 4c Gebäude, Einrichtungen und Material werden gemanagt 3
Gesundheitsförderungs -
74
Indikatoren
Struktur Prozess
3e MitarbeiterInnenbelohnung, -anerkennung 1 1
strukturen und -aktivitäten 4c Gebäude, Einrichtungen und Material werden gemanagt 1
Behandlung der
PatientInnen
Zusammenarbeit mit
externen Partnern
5a Prozesse werden systematisch gestaltet und gemanagt 1
5c Produkte und Dienstleistungen werden aufgrund der
Bedürfnisse und Erwartungen der Kunden entworfen und
entwickelt
5d Produkte und Dienstleistungen werden hergestellt, geliefert
und betreut
5e Kundenbeziehungen werden gepflegt und vertieft 6
4a Externe Partnerschaften werden gemanagt 7
Welche Ergebnisbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
PatientInnenbezogene
Ergebnisse
MitarbeiterInnenbezogene
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
6a Messergebnisse aus Kundensicht
8
2
3
4
Indikatoren
6b Leistungsindikatoren (aus Kundensicht) 4
7a Messergebnisse aus der MitarbeiterInnensicht 2
Ergebnisse 7b Leistungsindikatoren (aus MitarbeiterInnensicht) 4
Umweltbezogene
Ergebnisse
Gesellschaftsbezogene
Ergebnisse
Krankenhausbezogene
Geschäftsergebnisse
8a Messergebnisse aus Sicht der Gesellschaft 2
8a Messergebnisse aus Sicht der Gesellschaft 2
8b Leistungsindikatoren 1
9a Ergebnisse der Schlüsselleistungen 2
9b Schlüsselleistungsindikatoren 6
4

5.13.4 Methodik – Ablaufverfahren
Das EFQM-Modell lässt sich in mehreren Bewertungsmethoden anwenden, im besonderen
sind zu nennen:
1. Selbstbewertung
• Simulation einer Bewerbung um den Europäischen Qualitätspreis
• Workshop mit Führungskräften
• Multiple-Choice Fragebögen oder Matrix-Diagrammen
• Standardfragebögen
2. Externe Bewertung
3. Benchmarking
4. Bewerbung um den Europäischen Qualitätspreis
Zur Unterstützung der Selbstbewertung wird eine sogenannte „Wegweiser-Karte“ angeboten,
die aus einer Reihe von Fragen für das eigene Bewertungsverfahren besteht und sowohl auf
die neun Hauptkriterien als auch die Teilkriterien angewandt werden können ([119] S32ff).
Alle Bewertungsverfahren der EFQM basieren auf einer umfassenden IST-Analyse bzw. auf
einem Bericht, der dann von geschulten Mitarbeitern (sogenannten „Assessoren“) entlang
einer vorgegebenen Systematik eingeschätzt wird. Hier bietet die RADAR-Bewertungsmatrix
eine quantitative Gewichtungsmethode für die einzelnen Haupt- und Teilkriterien, die aus
einem internationalen Abstimmungsprozess im Rahmen des EFQM stammt ([119] S34ff).
Abbildung 20: RADAR Bewertungsmatrix
Quelle: Website: http://www.reck-hog.de/konzept.htm
Je nach Umfang und Art des gewünschten Nutzens kann alternativ die Bewertung mit
hausexternen Experten (im Sinne einer Fremdbewertung) oder ausschließlich mit
hausinternen Experten (echte Selbstbewertung) durchgeführt werden. 55
Die wesentliche Schritte des Verfahrens zusammengefasst:
55 Für eine ausführliche Diskussion der Selbstbewertungsverfahrens und einem Anwendungsbeispiel aus dem
Krankenhaus vgl. [121]
75

1. Vorbereitung der Selbstbewertung (Projektvereinbarung innerhalb der Organisation,
ev. Ausbildung von MitarbeiterInnen in der Anwendung des Verfahrens,
Entscheidung für die Art des Bewertungsverfahrens, Zusammenstellung der Teams,
Zeit- und Ressourcenplan etc.)
2. Durchführung der IST-Analayse (Datensammlung, Workshops, Berichterstellung)
3. (Selbst- oder/und Fremd-) Bewertung (Erstellung des Bewertungsbuches durch die
Assessoren, Identifikation der Stärken und Verbesserungspotentiale, ggf. Vor-Ort-
Besuche durch die Assessoren, Konsenskonferenz, Präsentation der
Bewertungsergebnisse)
4. Erstellung eines Zielkatalogs und Auswahl, Priorisierung und Initiierung von
Verbesserungsmaßnahmen
5. Neubewertung (Evaluation) innerhalb von 3 Jahren
5.13.5 Aufwand
a) Zugangskosten:
Kostenrahmen der Bewerbung über das Deutsche EFQM Center wird mit ca. € 4.000
angegeben. Enthalten sind hier nicht die direkten Kosten im Krankenhaus für die
Durchführung der Bewertung [122]. Die Beteiligung am Europäischen Qualitätspreis wird
derzeit mit € 11.000,- für große Organisationen (mehr als 250 MitarbeiterInnen) des
öffentlichen Sektors angegeben [123].
b) Personalressourcen:
Der krankenhausinterne Aufwand einer EFQM-Bewertung kann je nach Komplexität des
gewählten Bewertungsverfahrens, Größe der Organisation und breite der Beteiligung
innerhalb der Organisation als extrem unterschiedlich eingeschätzt werden.
c) Zeitaufwand für die Durchführung des Verfahrens:
Der zeitliche Gesamtrahmen der Bewertung kann wenige Tagen (Workshop-Methode) bis zu
einigen Monaten (Bewerbung um den Europäischen Qualitätspreis) umfassen.
Weiterführende Quellen:
• Website-EFQM: http://www.efqm.org/
• AFQM Website in Österreich: http://www.afqm.at/cms350/
76

5.14 Handbuch zur EFQM-Einführung – Qualitätsmanagement und
Gesundheitsförderung im Krankenhaus
5.14.1 Hintergrund und Grundmodell
1998 konstituierte sich die interdisziplinäre Arbeitsgruppe HPH/EFQM mit VertreterInnen aus
neun Berliner und Brandenburger Krankenhäusern. Ziel war es die HPH-Strategien und die
entsprechende WHO-Orientierung mit der Struktur und Logik des EFQM-Modells für
Excellence zu verbinden. Daraus resultierte das 2001 in Deutschland erschienene Handbuch
zur EFQM-Einführung. Der Aufbau des Handbuchs folgt den Kriterien, Teilkriterien und
Ansatzpunkten des EFQM-Modells die in Beziehung zum Konzept Gesundheitsfördernder
Krankenhäuser [124] gesetzt wurden.
Es sollte dabei dem EFQM-Modell weniger eine Checkliste von krankenhausspezifischen
Vorgaben beigefügt werden, sondern HPH- bzw. Krankenhausbezüge sollten vielmehr in
Form von Richtwerten, Beispielen und Kommentaren in die Logik dieses Selbstbewertungs-
Modells integriert werden. Damit soll Krankenhäusern, insbesondere jenen, die sich für den
Weg des Gesundheitsfördernden Krankenhauses entschieden haben, eine Orientierungshilfe
zur Anwendung des EFQM-Modells für die Bewertung ihrer Unternehmensqualität und des
Umsetzungsgrades des HPH-Konzeptes in ihrem Haus zur Verfügung gestellt werden.
Daneben wurden in das Handbuch auch Beispiele und Bezüge zu Standards bzw. Kriterien
anderer Modelle und Verfahren (ISO, JCIA und KTQ) einbezogen.
Als größte Herausforderung stufen die Autoren bei der Herstellung der Kompatibilität von
HPH und EFQM den Bereich „Ergebnisse“ (EFQM Kriterien 6-9) ein. Insbesondere
aussagefähige Messergebnisse und Indikatoren zur Ergebnisqualität von Krankenhäusern
sind bei fortlaufender internationaler Diskussion und Forschung zur Outcome-Messung
schwierig bereitzustellen. Darüber hinaus geht es bei patientInnenseitiger Ergebnisqualität
im HPH-Konzept - neben den klinischen Ergebnissen - auch um PatientInnenzufriedenheit,
gesundheitsbezogene Lebensqualität und Empowerment. Teilweise noch komplexer erweist
sich die Messung der Auswirkungen von Gesundheitsförderungsaktivitäten auf
MitarbeiterInnen und die Bevölkerung in der Region.
5.14.2 Zielsetzung (lt. Selbstdarstellung des Verfahrens)
Das HPH/EFQM Handbuch ist in seiner Zielsetzung sowohl dem EFQM-Excellence Modell
als auch dem HPH-Konzept verpflichtet. Die Zielsetzungen des EFQM haben wir unter Punkt
5.13.2 schon dargestellt. Um an dieser Stelle einen kurzen Einblick in die spezifischen Ziele
Gesundheitsfördernder Krankenhäuser zu ermöglichen, zeigen wir hierzu einen
Strukturvorschlag 56 aus dem Handbuch [40, 125]:
56 Dieser Strukturvorschlag liegt den Homburger Leitlinien zugrunde und definiert jene Merkmale die ein
gesundheitsförderndes Krankenhaus mit Exzellenz kennzeichnen.
77

Abbildung 21: Allgemeine Qualitätsziele Gesundheitsfördernder Krankenhäuser
Quelle: EFQM-HPH Handbuch [40]
5.14.3 Inhalt des Bewertungsverfahrens
Das Handbuch folgt in seiner inhaltliche Struktur dem EFQM-Modell. Neben zahlreichen
Kommentaren und Hinweisen zur krankenhaus- bzw. gesundheitsförderungsspezifisch
Interpretationen des EFQM-Textes liefert das Handbuch konkrete Richtwerte 57 zur
Beurteilung der Teilkriterien bzw. Ansatzpunkten für Krankenhäuser. Unsere Auszählung der
Indikatoren bezieht sich in erster Linie auf diese angeführten Richtwerte, wobei all jene die
sich explizit auf den Bereich der Gesundheitsförderung beziehen in dieser Kategorie,
gegliedert nach den EFQM-Hauptkriterien gesammelt werden.
57 gekennzeichnete mit dem Symbol:
78

Welche Struktur- und Prozessbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
Krankenhausführung
Gesamtstrategie und Politik
Management der
Infrastruktur
Management der Finanzen
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
79
Indikatoren
Struktur Prozess
1a Erarbeitung von Vision, Werte 22
1b Persönliche Mitwirkung in der Entwicklung 18
1c Bemühen um Partner 15
1d Motivation der MitarbeiterInnen 15
2a Beruht auf Bedürfnissen der Interessensgruppen 8
2b Beruht auf systematischen Informationen & Analysen 22
2c Laufende Entwicklung 12
2d Durch Schlüsselprozesse umgesetzt 4 4
2e Kommuniziert und eingeführt 9
4c Gebäude, Einrichtungen und Material werden gemanagt 4
4b Finanzen werden gemanagt 4 19
und Vermögenswerte 4c Gebäude, Einrichtungen und Material werden gemanagt 3 2
Personalmanagement
3a MitarbeiterInnenressourcen geplant, verbessert 8 18
3b Wissen und Kompetenzen ausbauen 8 22
3c MitarbeiterInnenbeteiligung 19
3d Dialog mit MitarbeiterInnen 3 11
3e MitarbeiterInnenbelohnung, -anerkennung 4 12
5b Prozesse werden bei Bedarf verbessert, wobei Innovation
genutzt wird, um Kunden und andere Interessensgruppen voll
zufrieden zu stellen und die Wertschöpfung für diese zu
steigern
Materialmanagement 4c Gebäude, Einrichtungen und Material werden gemanagt 5 9
Internes Schnittstellen-
Management
Management von
Technologie
Daten-, Informations - und
Wissensmanagement
Qualitätsmanagement
5a Prozesse werden systematisch gestaltet und gemanagt 6 8
4d Technologie wird gemanagt 9 21
4e Informationen und Wissen werden gemanagt 7 24
5a Prozesse werden systematisch gestaltet und gemanagt 7 10
5b Prozesse werden bei Bedarf verbessert, wobei Innovation
genutzt wird, um Kunden und andere Interessensgruppen voll
zufrieden zu stellen und die Wertschöpfung für diese zu
steigern
5c Produkte und Dienstleistungen werden aufgrund der
Bedürfnisse und Erwartungen der Kunden entworfen und
entwickelt
1
8 21
Umweltmanagement 4c Gebäude, Einrichtungen und Material werden gemanagt 3 5
Gesundheitsförderungs -
strukturen und -aktivitäten
1 Führung 9 19
2 Politik und Strategie 6 12
3 MitarbeiterInnen 10 32
4 Partnerschaft und Ressourcen 14 28
5 Prozesse 19 132
3

Welche Struktur- und Prozessbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
Behandlung der
PatientInnen
Zusammenarbeit mit
externen Partnern
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
80
Indikatoren
Struktur Prozess
5a Prozesse werden systematisch gestaltet und gemanagt 11
5c Produkte und Diens tleistungen werden aufgrund der
Bedürfnisse und Erwartungen der Kunden entworfen und
entwickelt
5d Produkte und Dienstleistungen werden hergestellt, geliefert
und betreut
5e Kundenbeziehungen werden gepflegt und vertieft 2 30
4a Externe Partnerschaften werden gemanagt 3 25
Welche Ergebnisbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
PatientInnenbezogene
Ergebnisse
MitarbeiterInnenbezogene
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
6a Messergebnisse aus Kundensicht
7
12
Indikatoren
6b Leistungsindikatoren (aus Kundensicht) 14
7a Messergebnisse aus der MitarbeiterInnensicht 20
Ergebnisse 7b Leistungsindikatoren (aus MitarbeiterInnensicht) 21
Umweltbezogene
Ergebnisse
Gesellschaftsbezogene
Ergebnisse
Partnerbezogene
8a Messergebnisse aus Sicht der Gesellschaft 8
8a Messergebnisse aus Sicht der Gesellschaft 7
6a, b Messergebnisse aus Kundensicht (ngl. ÄrztInnen) 6
Ergebnisse 6a, b Messergebnisse aus Kundensicht (Krankenkassen) 10
Krankenhausbezogene
Geschäftsergebnisse
5.14.4 Methodik – Ablaufverfahren
s. EFQM Kapitel 5.13.4
5.14.5 Aufwand
s. EFQM Kapitel 5.13.5
8b Leistungsindikatoren 8
9a Ergebnisse der Schlüsselleistungen 10
9b Schlüsselleistungsindikatoren 36
Weiterführende Quellen:
• Buch: Qualitätsmanagement und Gesundheitsförderung im Krankenhaus: Handbuch zur
EFQM-Einführung [40]
24

5.15 Qualitätskriterien für die betriebliche Gesundheitsförderung (BGF) –
Fragebogen zur Selbsteinschätzung
5.15.1 Hintergrund und Grundmodell
Die "Qualitätskriterien für die betriebliche Gesundheitsförderung" [126] sind ein Ergebnis des
Projekts "Erfolgsfaktoren und Qualität betrieblicher Gesundheitsförderung". Sie wurden in
einem intensiven Beratungs- und Abstimmungsprozess der im Europäischen Netzwerk für
betriebliche Gesundheitsförderung (ENWHP) 58 vertretenen ExpertInnen entwickelt [128]. Die
Zusammenstellung der Qualitätskriterien ist wie folgende Abbildung zeigt angelehnt an das
EFQM-Modell [126]:
Abbildung 22: Modell der Qualitätskriterien betrieblicher Gesundheitsförderung
BGF und
Unternehmenspolitik
Personalwesen
und Arbeitsorganisation
BGF-Planung
Soziale
Verantwortung
BGF-
Umsetzung
BGF-
Ergebnisse
Voraussetzungen Ergebnisse
Die Kriterien – zusammengefasst in einer 12-seitigen Broschüre - beschreiben einen
Idealtypus gesundheitsfördernder Organisationen. Damit stellen sie Orientierungshilfen für
die Gestaltung einer modernen betrieblichen Gesundheitspolitik dar.
Auf der Grundlage dieser Kriterien wurde der Fragebogen [129] konstruiert, der es
Unternehmen ermöglicht, ohne großen Aufwand die Qualität ihrer betrieblichen
Gesundheitspolitik selbst einzuschätzen. Der Fragebogen besteht insgesamt aus 27 Fragen,
wobei die zugrunde liegenden Qualitätskriterien nicht den Anspruch von Standards für die
betriebliche Praxis erheben, sondern vielmehr einen Orientierungsrahmen abstecken [129].
5.15.2 Zielsetzung (lt. Selbstdarstellung des Verfahrens)
Der Fragebogen bzw. die Qualitätskriterien wurden entwickelt, um Organisationen dabei zu
unterstützen, die Qualität ihrer betrieblichen Gesundheitsförderungsmaßnahmen zu erfassen
58 Die Europäische Kommission indizierte 1996 die Gründung des ENWHP [127]. Institutionen des
Arbeitsschutzes und des öffentlichen Gesundheitswesens aus allen EU-Mitgliedsstaaten, den Staaten des
Europäischen Wirtschaftsraumes sowie aus den osteuropäischen Kandidatenländern sind seine Mitglieder. Das
Netzwerk hat es sich zur Aufgabe gemacht, betriebliche Gesundheitsförderung (BGF) als ganzheitlichen Ansatz
europaweit bekannt zu machen. Das Netzwerk-Sekretariat (Liaison Office) wurde beim deutschen BKK
Bundesverband (Referat Europäisches Informationszentrum) eingerichtet.
81

und kontinuierlich zu verbessern. Die Arbeit mit dem Fragebogen verfolgt folgende Ziele
[129]:
• Ermöglicht eine systematische Selbstbewertung der eigenen BGF-Maßnahmen
• Macht sowohl Stärken als auch verbesserungsbedürftige Bereiche deutlich
• Hilft festzustellen, welches Qualitätsniveau die eigenen Maßnahmen bereits erzielt haben
• Erleichtert es, Prioritäten für künftige Maßnahmen abzuleiten
• Ermöglicht Leistungsvergleiche mit anderen Organisationen.
5.15.3 Inhalt des Bewertungsverfahrens
Wir haben die Voraussetzungskriterien der BGF in der nachfolgende Tabelle unter dem
Bereich „Gesundheitsförderungs- Politik und –Strukturen“ verortet. Die einzelnen Kriterien
ließen sich aber auch als spezifische Teilmenge anderer Bereiche – etwa „Gesamtstrategie
und Politik“ oder „Personalmanagement“ verorten, wo sie etwa innerhalb eines integrierten
Bewertungsverfahrens in diesen Bereichen die Anforderungen der BGF abbilden könnten.
Welche Struktur- und Prozessbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
Gesundheitsförderungs -
Strukturen und -aktivitäten
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
1. Betriebliche Gesundheitsförderung und
Unternehmenspolitik
82
Indikatoren
Struktur Prozess
3 3
2. Personalwesen und Arbeitsorganisation 2 5
3. Planung betrieblicher Gesundheitsförderung 3
4. Soziale Verantwortung 1 1
5. Umsetzung betrieblicher Gesundheitsförderung 1 4
Welche Ergebnisbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
PatientInnenbezogene
Ergebnisse
MitarbeiterInnenbezogene
Ergebnisse
Krankenhausbezogene
Geschäftsergebnisse
5.15.4 Methodik – Ablaufverfahren
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
Indikatoren
6a Ergebnisse betrieblicher Gesundheitsförderung 1
6b, 6c Ergebnisse betrieblicher Gesundheitsförderung 2
6d Ergebnisse betrieblicher Gesundheitsförderung 1
Vorgeschlagen wird ein einfacher Ablauf:
• Individuelle Bewertung durch Beauftragte der Organisation
• Auf Basis dieser Einzelbewertungen eine gemeinsame Bewertung durchführen
• Die gemeinsame Bewertung zum Schluss in die Bewertungsformulare eintragen

Die Bewertungsskala und die Auswertung entspricht dabei der Vorgehensweise im EFQM-
Modell, jedoch etwas vereinfacht.
5.15.5 Aufwand
a) Zugangskosten:
Die Anwendung des Fragebogens ist kostenlos und die Broschüren bzw. Unterlagen sind
offen zugänglich.
b) Personalressourcen:
Keine konkreten Angaben in den Unterlagen
c) Zeitaufwand für die Durchführung des Verfahrens:
Keine konkreten Angaben in den Unterlagen
Weiterführende Quellen:
Website der BKK: http://www.bkk.de/bkk/show.php3
83

5.16 „Qualitätsmodell Krankenhaus“ (QMK) – ein Ansatz zur Messung der
Ergebnisqualität
5.16.1 Hintergrund und Grundmodell
Das „Qualitätsmodell Krankenhaus“ (QMK) wurde 1997 gemeinsam initiiert vom AOK
Bundesverband, der ASKLEPIOS-Kliniken GmbH und der HELIOS-Kliniken GmbH. Ziel des
QMK ist es, ein Instrumentarium zu entwickeln und zu testen, das die Qualität der stationären
Behandlung anhand aussagekräftiger Ergebnis-Indikatoren messbar und vergleichbar macht.
Wissenschaftlich begleitet wird das Projekt von einer internationalen Forschungsgruppe der
Universität München/ Harvard Medical School und dem Wissenschaftlichen Institut der AOK
[130].
Da die Ergebnisqualität der stationären Behandlung in QMK auf mehreren Ebenen erfasst
wird, besteht das Verfahren aus verschiedenen Fragebögen, die pro PatientIn zu unterschiedlichen
Zeitpunkten von den beteiligten Personengruppen – KlinikärztInnen,
Pflegekräften, PatientInnen und nachbehandelnden ÄrztInnen – auszufüllen sind. Es handelt
sich hierbei um folgende Einzelmodule 59 [131]:
a) Organ-Module für folgende Diagnosen:
Abbildung 23: QMK-Organ-Module, Fragebögen für Klinikärzte/innen
Quelle: Qualitätsmodell im Krankenhaus, S. 33 [131]
b) Allgemein-Modul:
In diesem Fragebogen werden neben der Globalbeurteilung des Gesundheitsstatus aus der
Sicht der Pflegekräfte vor allem Daten der PatientInnen erhoben, die für die
Risikoadjustierung notwendig sind.
c) PatientInnenfragebögen:
PatientInnen bewerten zum einen die Qualität der stationären Betreuung anhand weniger
ausgewählter Aspekte. Zudem bewerten sie ihren Gesundheitsstatus (SF-12) und dessen
Veränderung nach dem Krankenhausaufenthalt. Sie werden daher zu zwei Zeitpunkten
befragt.
d) Fragebogen für nachbehandelnde ÄrztInnen:
Die nachbehandelnden ÄrztInnen werden vor allem zu Aspekten befragt, die beim Übergang
von der stationären in die nachfolgende, meist ambulante Behandlung bedeutsam sind.
Dazu zählen z. B. die Zufriedenheit des Arztes/der Ärztin mit der Informationsweitergabe des
Krankenhauses, die Umsetzbarkeit der Therapieempfehlungen etc.
59 Alle QMK-Fragebögen bzw. Einzelmodule sind auf der QMK-Website veröffentlicht: www.qmk-online.de
84

e) Einmalige Einweiserbefragung
Bereits vor dem Start in die Erhebung wird von der Klinik ein Kurzfragebogen an die dem
Haus bekannten Einweiser verschickt. Dieser Bogen umfasst allgemeine, nicht
patientInnenbezogene Aspekte, die in der Zusammenarbeit zwischen Klinik und
niedergelassenen ÄrztInnen bedeutsam sind. Hierzu gehören z. B. die Erreichbarkeit der
KlinikärztInnen, die Qualität der weitergegebenen Informationen oder die Zufriedenheit mit
der Versorgung der PatientInnen (Diagnostik, ärztliche Kompetenz).
f) Strukturfragebogen:
Die hier erfassten Daten wie Versorgungsstufe, klinische Schwerpunkte, Personalstand,
Geräteausstattung u.ä., gehen nicht in die Bewertung mit ein, ermöglichen jedoch den
teilnehmenden Kliniken eine vergleichende Einordnung ihrer Versorgungsstrukturen.
Nach der im Herbst 2001 erfolgreich abgeschlossenen QMK-Feldphase mit 23 teilnehmenden
Kliniken der Grund- und Regelversorgung wurde das QMK-Instrumentarium und
das klinikspezifische Berichtsformat weiter entwickelt. Nach diesem letzten Schritt ist das
QMK-Instrumentarium für den Routinebetrieb einsatzbereit. Es wird jedoch eine
kontinuierliche Weiterentwicklung von QMK angestrebt, da im Rahmen eines “Total Quality
Management Systems” auch die Ergebnis-Messinstrumente den sich ändernden
Gegebenheiten und wissenschaftlichen Erkenntnissen anpassen müssen [132].
5.16.2 Zielsetzung (lt. Selbstdarstellung des Verfahrens)
Ziel des QMK-Projektes ist es, Instrumente zu entwickeln und in Kliniken zu erproben, die
eine Messung und einen Vergleich der Ergebnisqualität von Krankenhausbehandlungen
ermöglichen und die zugleich im klinischen Einsatz praktikabel sind. Betrachtet wird der
tatsächlich erzielte Behandlungserfolg beim einzelnen Patienten/der Patientin. Strukturen
und Prozesse bleiben dagegen als Bewertungskriterien im QMK unberücksichtigt [133].
Kurzübersicht der Ziele des QMK :
• Entwicklung eines validen, reliablen, sensitiven und praktikablen Verfahrens zur Messung
der Ergebnisqualität für ausgewählte Diagnosen
• Zunächst Konzentration auf relevante internistische Diagnosen
• Darstellung der Ergebnisqualität aus unterschiedlichen Perspektiven:
• Diagnosebezogene medizinische Ergebnisse
• Beurteilung durch PatientInnen
• Bewertung durch nachbehandelnde ÄrztInnen
• Entwicklung einer standardisierten Form der Datenerhebung mit entsprechenden
Schulungs- und Dokumentationsunterlagen
• Entwicklung von Auswertungsalgorithmen zum risikoadjustierten Vergleich der
Ergebnisse zwischen Kliniken
• Testung und Erprobung des Verfahrens im klinischen Einsatz
• Weiterentwicklung und Verfeinerung des Verfahrens und der Instrumente auf Basis der
Erprobungsergebnisse
85

5.16.3 Inhalt des Bewertungsverfahrens
Da es sich um ein Instrumentarium der Ergebnismessung von Krankenhausleistungen
handelt [134], lassen sich logischerweise keine inhaltlichen Struktur- und Prozesskriterien
sondern nur Ergebnisbereiche zuordnen.
Welche Ergebnisbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
PatientInnenbezogene
Ergebnisse
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
Organmodule (Herz, Lunge, Diabetes Mellitus, Gehirn,
Magen)
86
Indikatoren
ca. zwischen
35-55
Allgemein-Modul – Fragebogen für Pflegekräfte 16
PatientInnenfragebogen Teil 1 19
PatientInnenfragebogen Teil 2 32
Fragebogen für nachbehandelnde ÄrztInnen 8
Partnerbezogene Ergebnisse Fragebogen einmalige Einweiserbefragung 9
5.16.4 Methodik – Ablaufverfahren
Die folgende Abbildung zeigt im Überblick den Ablauf des Einsatzes der einzelnen QMK-
Fragebögen, die Zuständigkeiten und den erforderlichen Zeitaufwand.
Abbildung 24: Inhalte und Zeitpunkte der Datenerhebung im QMK
Quelle: Qualitätsmodell im Krankenhaus, S. 36 [131]

Für den korrekten Einsatz des Allgemein- und der organspezifischen Module wurden für die
durchführenden MitarbeiterInnen des Krankenhauses Schulungsunterlagen entwickelt [135].
Im QMK wurde großer Wert auf die Darstellung der Ergebnisse gelegt. Die Daten der
Kliniken wurden aufbereitet und in einer standardisierten Berichtsstruktur [136] an die
beteiligten Häuser zurückgespielt. Diese Art von Ergebnisvergleich soll direktes
Benchmarking bzw. als Konsequenz dieses Prozesses eine Verbesserung der Versorgung
ermöglichen.
5.16.5 Aufwand
a) Zugangskosten:
Die einzelnen Instrumente des QMK sind über das Internet öffentlich zugänglich. Vor einer
Verwendung dieser Instrumente durch Krankenanstalten empfiehlt sich aber eine
Rücksprache mit den Autoren bzw. Auftraggebern des Projektes.
Nicht öffentlich zugänglich sind zahlreiche im Projekt entwickelten Unterstützungsprodukte
für Krankenhäuser – zum Umgang mit den Instrumente und zur Durchführung der
Erhebungen - auf der Projektplattform [137].
b) Personalressourcen:
Wie aus Abbildung 24 hervorgeht ist der Zeitaufwand für die kontinuierliche Datenerhebung
folgender:
• ÄrztInnen: 25 Minuten pro PatientIn
• Pflegepersonal: 5 Minuten pro PatientIn
• PatientIn: 35 Minuten
• Nachbehandelnde/r Arzt/Ärztin: 5 Minuten
Ungeklärt ist der Aufwand an Datenverarbeitung, -aufbereitung und –darstellung, der
während der QMK-Projektphasen durch externe ExpertInnen geleistet wurde.
c) Zeitaufwand für die Durchführung des Verfahrens:
Die Ergebnismessung wird im Idealfall in den Routineablauf integriert, d.h. als nicht zeitlich
limitiertes Verfahren.
Weiterführende Quellen:
• Website des QMK-Projektes: http://www.qmk-online.de/index.html
87

5.17 Qualitätsprofile
5.17.1 Hintergrund und Grundmodell
Die „Qualitätsprofile“ sind ein Konzept zur Qualitätsmessung von Gesundheitseinrichtungen,
das im Kontext von deutschen Rehabilitationskliniken entwickelt wurde. Es handelt sich
dabei um ein Indikatorensystem, welches eine umfassende Qualitätsmessung auf den
Ebenen der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität beinhaltet. Das Instrumentarium wurde
unter Beteiligung klinischer ExpertInnen vom Universitätsklinikum Freiburg (Abteilung für
Qualitätsmanagement und Sozialmedizin) und dem Hochrhein-Institut für Rehabilitationsforschung
in Bad Säckingen entwickelt. Es beinhaltet eine Kombination generischer und
erkrankungsspezifischer Verfahren und umfasst in der Durchführung systematische,
risikoadjustierte Klinikvergleiche [138]. Einen Überblick über alle Instrumente zeigt folgende
Abbildung:
Abbildung 25: Die Instrumente des Qualitätsprofils
Quelle: Qualitätsprofile von Rehabilitationskliniken als Modell der Qualitätsmessung in Einrichtungen des
Gesundheitswesens [138]
5.17.2 Zielsetzung (lt. Selbstdarstellung des Verfahrens)
Das Konzept des Qualitätsprofils sieht eine Analyse und Rückmeldung der erhobenen Daten
auf drei Ebenen vor [138]:
• die Darstellung der aktuell erzielten Qualitätswerte der Einrichtung in Relation zu ggf.
vorhandenen Zielwerten (z. B. absolute Standards der Struktur-/Prozessqualität)
• die Darstellung der zeitlichen Entwicklung gegenüber der letzten Erhebung der
Qualitätswerte in der jeweiligen Einrichtung, also die Verwendung ipsativer Standards auf
der Basis einer methodisch abgesicherten Form der Veränderungsmessung
• der Vergleich mit den Leistungen anderer Einrichtungen derselben Indikation (mit Hilfe
regressionsanalytischen Vorgehens als Adjustierungsmethode für einen „fairen“
Klinikvergleich.
Originalarbeit
Die Messung der Ergebnisqualität ermöglicht Kliniken somit einerseits Qualitätsbewertung
und –monitoring und andererseits einen Vergleich der eigenen Ergebnisse mit anderen
Kliniken im Sinne eines Benchmarkingansatzes.
88

Seit dem Jahr 2000 bildet das Qualitätsprofil-Konzept die fachliche Basis des
Qualitätssicherungsprogramms der gesetzlichen Krankenkassen Deutschlands in der
medizinischen Rehabilitation.
5.17.3 Inhalt des Bewertungsverfahrens
Mit dem Strukturqualität-Erhebungsbogen (SE), der in zwei Hauptteile – „A. Merkmale der
Strukturqualität“ und „B. Strukturnahe Merkmale der Prozessqualität“ - gegliedert ist, werden
nachfolgende Inhalte erhoben. Im Rahmen der Peer Reviews werden anhand einer
Checkliste (CL) qualitätsrelevante Prozessmerkmale beurteilt [134].
Welche Struktur- und Prozessbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
Allgemeine
(Leistungs -) Merkmale
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
A I. Allgemeine Merkmale und räumliche Ausstattung (SE) 31
A II. Medizinisch-technische Ausstattung (SE) 23
A III. Therapeutische Behandlung, Schulung und
PatientInnenbetreuung (SE)
A IV. Personelle Ausstattung 20
Gesamtstrategie und Politik B I. Konzeptionelle Grundlagen (Klinikkonzept,
Therapiekonzepte) (SE)
89
Indikatoren
Struktur Prozess
Qualitätsmanagement B II. Internes Qualitätsmanagement (SE) 6 2
Personalmanagement B III. (Interne Kommunikation und) Personalentwicklung (SE) 3
Internes Schnittstellen-
Management
B III. Interne Kommunikation (und Personalentwicklung) (SE) 2
Behandlung der PatientInnen Peer Review – Checkliste und Manual für Kardiologie und
Orthopädie (CL)
Ergebnisse zu medizinischem Outcome, Gesundheitsgewinn, Lebensqualität und
Zufriedenheit von PatientInnen sowie die MitarbeiterInnenzufriedenheit werden mit folgenden
4 Instrumenten erhoben [134]:
Welche Ergebnisbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
PatientInnenbezogene
Ergebnisse
MitarbeiterInnenbezogene
Ergebnisse
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
Arztbogen zur Auswahl von Therapiezielen und zur
Ergebnismessung
Indikatoren des Reha-Status – Fragebogen „Gesundheit in
Beruf und Alltagsleben“
51
5
54
Indikatoren
Fragebogen zur PatientInnenzufriedenheit 83
Fragebogen zur MitarbeiterInnenzufriedenheit in
Rehabilitationskliniken
88
160
75

5.17.4 Methodik – Ablaufverfahren
Der Einsatz der einzelnen Instrumente zur Datengewinnung und die Erhebungszeitpunkte
sind in folgender Abbildung zusammengefasst. Ein Erhebungsdurchgang umfasste im
Projekt den Zeitraum einer 6-monatigen PatientInnenaufnahmephase [139].
Abbildung 26: Ablaufdiagramm
Qualitätsdimensi
on
Instrument Datengewinnung Erhebungszeitraum/
Messzeitpunkte
Strukturqualität Erhebungsbogen mit Qualitäts-
und Zuweisungssteuerungs -
kriterien
Prozessqualität Peer Review - Verfahren
Ergebnisqualität
PatientInnen-
Zufriedenheit
MitarbeiterInnen-
Zufriedenheit
(optional)
(Checklis te und Manual)
die Klinikleitung bearbeitet den
Erhebungsbogen
Peers (ärztliche Gutachter)
bewerten 20 anonymisierte
Entlassungsberichte mit
individuellen Therapieplänen
(oder den Inhalt des Prozess-
dokumentationssystems mit
individuellen Therapieplänen)
Arztbogen die behandelnden
PatientInnenseitiger
Fragebogen (z.B. IRES-
Fragebogen und ggf. weitere
Verfahren)
Fragebogen zur
PatientInnenzufriedenheit
Quelle: nach der Website der GKV [139]
Ärzte/Ärztinnen bearbeiten
einen Arztbogen für eine
Stichprobe von ca. 200
konsekutiven PatientInnen
ca. 200 PatientInnen, die
konsekutiv aufgenommen
werden, füllen den Fragebogen
aus
ca. 200 PatientInnen, die
konsekutiv aufgenommen
werden, füllen den Fragebogen
aus
Fragebogen MiZu-Reha alle MitarbeiterInnen der Klinik
bearbeiten den Fragebogen
(Auswertungen für Abteilungen
mit zumindest 6 Antwortenden)
90
einmalig
die 20 Behandlungsfälle
werden gezogen aus
einem 3-Monatszeitraum
bei Aufnahme und
Entlassung der
PatientInnen
Ergänzende eintägige Visitationen in den Kliniken werden optional durchgeführt.
drei Messzeitpunkte:
Aufnahme, Entlassung
und 6-Monatskatamnese
Vorlage bei Entlassung
10-tägiger Zeitraum
Die Ergebnisse des Qualitätsprofils werden von den wissenschaftlichen Begleiteinrichtungen
ausgewertet und den beteiligten Kliniken in detaillierter Form – der so genannten
„Qualitätssynopse“ – zurückgemeldet.
5.17.5 Aufwand
a) Zugangskosten:
Die Instrumente sind auf der Internetplattform der GKV öffentlich zugänglich. Bei einer
geplanten Verwendung empfiehlt es sich, mit Autoren und Projektträgern Kontakt
aufzunehmen.

) Personalressourcen:
Keine genauen Angaben in den Unterlagen
c) Zeitaufwand für die Durchführung des Verfahrens:
Die Erhebungen mit den Instrumenten des Qualitätsprofils umfassen üblicherweise eine 6monatige
PatientInnenaufnahmephase.
Weiterführende Quellen:
Website der GKV: http://www.g-k-v.com/index.php?idcatside=66
91

5.18 Verein Outcome
5.18.1 Hintergrund und Grundmodell
Der Verein Outcome arbeitet operativ seit 1. Januar 2000. Sein Auftrag besteht in
Durchführung und Koordination der Outcome-Messungen (Ergebnisqualitätsmessungen) in
Spitälern 60 , der Weiterentwicklung der Messungen und der Durchführen von Qualitätsförderungsprojekten.
Er hat seinen Sitz in Zürich und ist eine Non-Profit-Organisation.
Mitglieder sind die Akut-Spitäler, Kranken- und Unfallversicherer und die
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich. Die Patientenorganisationen und die zuweisenden
Hausärzte sind ständige Beiräte. Der Beginn der heutigen Outcome-Messungen geht auf das
Spitalreformprojekt LORAS (1996-2000) der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
zurück [45].
Den Spitälern bietet Outcome verschiedene Leistungen an:
• Beratung der Spitäler beim internen Aufbau der Messungen
• Schulung der Messverantwortlichen
• Anlaufstelle für Fragen rund um die Outcome-Messungen (Hotline)
• Begleitung von messthemenspezifischen Peer-Gruppen
• Mess-Controlling
• Unterstützung bei Erhebungsproblemen
• Zwischenauswertungen
• Hauptauswertungen
• Benchmarking-Workshops
• Beteiligung der Spitäler an der Evaluation und Weiterentwicklung des Indikatorensets
• Pflege des Mess-Systems
Folgende aufgelisteten Messthemen 61 werden derzeit angeboten [140]
• Output-Kriterien: Sie messen aus Patienten- und/oder Betriebssicht relevante
Teilergebnisse und sind daher für die Qualität des Spitalaufenthaltes bedeutsam.
• Diagnoseunabhängige Kriterien: Sie messen Ergebnisqualität (Outcome) unabhängig
von der Diagnose. Deshalb können sie in der Regel innerhalb des gesamten Spitals, bei
allen Patientinnen und Patienten, erhoben werden.
• Tracerdiagnosen (diagnoseabhängige Kriterien): messen das Ergebnis von häufigen
Diagnosen bzw. deren Behandlungen. Sie werden deshalb nicht über das gesamte
Spital, sondern nur bei Patientinnen und Patienten mit diesen Behandlungsdiagnosen
erhoben.
• Patientenzufriedenheit: Durch die Befragung der Patientinnen und Patienten mittels
Picker-Fragebogen wird die subjektiv empfundene Qualität (Patientenzufriedenheit)
gemessen.
60 Das in Zürich angewandte System der Ergebnisqualitätsmessungen ist ein offenes. Auch Spitäler außerhalb
des Kantons Zürich oder andere Kantone und Organisationen können sich an den Messungen beteiligen.
61 Die Messgrößen wurden zusammen mit den Spitälern in berufsgruppen-übergreifenden Arbeitsgruppen
entwickelt und in mehreren Phasen getestet. Diese Entwicklungsarbeit war ein mehrjähriger Prozess, an dem
über 20 Spitäler und zahlreiche Experten beteiligt waren. Das Instrumentarium wird permanent evaluiert und bei
Bedarf angepasst.
92

5.18.2 Zielsetzung (lt. Selbstdarstellung des Verfahrens)
Mit der Durchführung von patientenorientierten Outcome-Messungen können Krankenhäuser
folgende Zielsetzungen erreichen:
• Messungen sind die entscheidende Grundlage für das spitalinterne und -externe
Qualitätsmanagement:
• Grundlage für den Lern- und Verbesserungsprozess
• Wirkungsnachweis der Leistungen
• Entwicklung eines einheitlichen Qualitätsverständnisses
• Förderung des Qualitätsbewusstseins und der Zusammenarbeitskultur
• Förderung des Kulturwandels in Richtung Patientenorientierung
• Auch Positiv-Outcome wird messbar
• Förderung des Austauschs zwischen den Spitälern durch das geschützte Benchmarking
• Erzielen direkter Prozessverbesserungen durch die Messungen
• Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen (KVG) und der Vorgaben der
Leistungskontrakte und Vereinbarungen mit den Kostenträgern
• Grundlage für Transparenz, wo sinnvoll und erwünscht
5.18.3 Inhalt des Bewertungsverfahrens
Die Outcome-Messthemen umfassen derzeit folgende patientInnenbezogne Ergebnisse der
Krankenhausleistung [141]:
Welche Ergebnisbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
PatientInnenbezogene
Ergebnisse
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
a) Output-Kriterien
93
Indikatoren
Elektiver Eintritt 1
Wartezeiten des Notfallpatienten 3
emerge - Sichere und schnelle Hilfe in der Notfallstation 10
Lieferzeiten Arztberichte für entlassene Patienten 1
Verschiebung elektiver operativer Eingriffe 3
Umgang mit Reklamationen der Patienten 5
b) Diagnoseunabhängige Kriterien
Ungeplante Rehospitalisationen 1
Nicht geplante Reinterventionen* 62 *
Verletzungen während des stationären Aufenthaltes* *
Anästhesiologische Komplikationen und perioperative
Beschwerden
Anästhesiologische Komplikationen und perioperative
Beschwerden (Pädiatrie)
Decubitus 2
Fremdkörperassoziierte nosokomiale Infektionen 4
Fremdkörperassoziierte nosokomiale Infektionen (Pädiatrie) 3
PatientInnenbezogene Umgang mit verwirrten Patienten und deren Bezugspersonen* *
62 mit * gekennzeichnete Messinstrum ente werden erst nach einer Anpassung wieder zur Verfügung stehen
9
9

Welche Ergebnisbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
Ergebnisse
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
c) Tracerdiagnosen
94
Indikatoren
Appendizitis und Verdacht auf Appendizitis 7
Inguinalhernie* *
Proximale Femurfraktur 8
Akuter Myokardinfarkt 10
Cerebrovaskulärer Insult 6
Geburt/Sectio 12
Mammakarzinom* *
Benigne Prostatahyperplasie (TURP) 5
Totalendoprothese bei primärer Coxarthrose* *
Katarakt* *
d) Patientenzufriedenheit
Grundbedürfnisdimensionen des Picker-Fragebogens:
Emotionale Unterstützung und Minderung von Angst
Respektierung der individuellen Bedürfnisse
Information und Aufklärung
Behandlungsspezifische Informationen
Einbezug von Angehörigen und Freunden
Physisches Wohlbefinden
Gesamteindruck
5.18.4 Methodik – Ablaufverfahren
Kontinuität und Entlassung
Koordination der Betreuung
(Umgang mit Reklamationen; nach Bedarf)
Die Messungen werden für jedes Messthema kontinuierlich entlang eines Dauermessplan, in
den es für Krankenhäuser mehrere Einstiegstermine im Laufe eines Jahres gibt,
durchgeführt [142].
Einem Spital, welches an der Outcome-Messungen teilnehmen möchte, wird empfohlen die
folgende organisatorischen Strukturen einzurichten:
• Spitalinterne Messorganisation:
Um einen reibungsarmen Ablauf einer Messung sicherzustellen, ist es empfehlenswert,
diese als Projekt zu verstehen und entsprechend zu organisieren. Dazu gehören:
1. Zeitplanung
2. die Bezeichnung verantwortlicher Personen
3. die Beauftragung durch die Spitalleitung
4. allenfalls das Bereitstellen der erforderlichen Ressourcen
5. interne Schulungen
6. ein spitalinternes Messcontrolling, welches eine gute Datenqualität sicherstellt

• Outcome-Koordinator:
Dies ist die Person, welche die Übersicht über alle Messungen im Haus hat. Sie ist im
Spital zuständig für die zentrale Koordination der Messungen und Ansprechperson nach
Aussen und sollte in leitende Funktion innehaben.
• Messthemenverantwortlicher:
Diese braucht es zu jedem Messthema. Es sind Kaderpersonen mit Entscheidungs-
Verantwortung im gemessenen Bereich (Chefärzte, Leitende Ärzte, Oberärzte mit
Einfluss, Pflegekader, Verwaltungskader).
• Messverantwortliche:
Zu jedem Messthema braucht es einen Messverantwortlichen, der Messungen
organisiert. Dieser baut die Messorganisation auf und sorgt dafür, dass die Messungen
zuverlässig laufen.
Einen schematischen Ablauf einer kompletten Messphase zeigt die folgende Abbildung:
Abbildung 27: Ablauf einer Messung
Quelle: Informations -CD des Vereins Outcome [143]
Die Leistungen der Geschäftsstelle des Vereins Outcome sind in der Abbildung grün
markiert.
Die Rohdaten und die dazugehörenden Auswertungen sind Eigentum der Spitäler. Alle
ausgewerteten Messergebnisse gelangen in anonymisierter Form an die Spitäler, d.h. jedes
Spital erkennt nur seine eigenen Messwerte. In Benchmarking Workshops werden
gemeinsam die Messergebnisse analysiert und die möglichen Ursachen für die
unterschiedlichen Qualitätsergebnisse besprochen 63 .
63 Der Umgang mit den Daten ist in der Vereinbarung „Outcome-Philosophie und Regeln zum Umgang mit den
Outcome-Daten“ schriftlich festgelegt. [144]
95

5.18.5 Aufwand
d) Zugangskosten:
Die Preise für die Outcome-Messungen sind nach Anzahl der teilnehmenden Krankenhäuser
gestaffelt [145].
Anzahl der Spitäler Preis pro Messthema
bei 5 bis 10 Spitälern CHF 14.000.- (exkl. MwSt)
bei 11 bis 15 Spitälern CHF 13.250.- (exkl. MwSt)
bei 16 bis 22 Spitälern CHF 12.500.- (exkl. MwSt)
In den angegebenen Preisen sind alle angebotebenen materiellen Leistungen (Handbücher,
Instrumente, Auswertungsprodukte etc.) und Dienstleistungen (Schulung, Begleitung und
Unterstützung, Benchmarkingworkshop etc. )des Verein Outcome inkludiert.
Leistungen
e) Personalressourcen:
Hierzu gibt es keine direkten Angaben. Zur Kalkulation können die Angaben zum Messablauf
als Schätzbasis herangezogen werden.
f) Zeitaufwand für die Durchführung des Verfahrens:
Die Messdauer richtet sich nach dem Messthema. Sie liegt zwischen 2 Monaten und einem
Jahr, wobei bei den meisten Messthemen eine 2-monatige Vor- und Nachbereitungszeit
hinzugerechnet werden muss. Einige Messthemen wie beispielsweise „Akuter
Myokardinfarkt“ werden fortlaufend erhoben [140].
Weiterführende Quellen:
Website des Vereins Outcome: http://www.vereinoutcome.ch/
96

5.19 Quick Scan
5.19.1 Hintergrund und Grundmodell
Die Austrian Foundation for Quality Management (AFQM) bietet eine Methodik der
Selbstbewertung in Form des „Quick Scan Workshops“ an. Dabei wird, unter Anleitung eines
externen Coachs, mit den Führungspersonen einer Organisation im Rahmen eines
eintägigen Workshops eine Ist-Analyse der Organisation durchgeführt. Dies erfolgt anhand
von Fragen nach den neun Kriterien des EFQM Excellence Modells. Auf Basis dieser
Bewertung werden anschließend die zentralen Verbesserungsbereiche identifiziert.
Der Quick Scan wurde in einem gemeinsamen Projekt mit dem Bundesministerium für
Wirtschaft und Arbeit und dem WIFI-Netzwerk in 60 österreichischen Klein- und
Mittelbetrieben (KMUs) durchgeführt und hat so seine Praxistauglichkeit für diese Zielgruppe
nachhaltig unter Beweis gestellt [146].
Im Krankenhausbereich hat das Sozialmedizinisches Zentrum Baumgartner Höhe - Otto
Wagner Spital mit Pflegezentrum in Pilotversuchen mit Abteilungen diese Verfahrensvariante
des Selfassessments erprobt. Die Erfahrungen waren positiv und es ist lt. Dr. Karl Purzner
geplant, das Quick Scan-Verfahren auf praktischer Ebene zur Unterstützung der
hausinternen Generalkonzepte - TQM-Modell nach EFQM und dem Modell des
Gesundheitsfördernden Krankenhauses - allmählich möglichst flächendeckend im ganzen
Haus zur Anwendung zu bringen [65].
5.19.2 Zielsetzung (lt. Selbstdarstellung des Verfahrens)
Ziel des Quick Scan Workshops ist es, über die durch den Coach geführte Analyse und
Reflexion zu einem besseren Verständnis über die Organisation als Gesamtes, ihr Umfeld,
ihre Ziele sowie ihre laufenden Aktivitäten, Leistungen und Ergebnisse zu kommen und
damit in Summe die zentralen Zusammenhänge und Wirkungskreisläufe aufzudecken [65].
5.19.3 Inhalt des Bewertungsverfahrens
Der Quick Scan hat eine inhaltlich standardisierte Struktur, die entlang von Fragen den
Führungskräften am Ende des Workshops einen differenzierten Blick auf die Gesamtheit der
eigenen Organisation eröffnen soll, um in der Lage zu sein zielgerichtet über Entwicklungs-
und Steuerungsmaßnahmen zu entscheiden. In Folge versuchen wir diese Fragen den
Bereichen des Gesamtmodells zuzuordnen.
97

Welche Struktur- und Prozessbereiche bewertet das Verfahren?
Bereiche des
„Gesamtmodells“
Bereiche / Teilbereiche lt. Verfahren
Krankenhausführung Welche gemeinsamen Führungsprinzipien gibt es? 1
Gesamtstrategie und Politik
Management der Finanzen
und Vermögenswerte
Personalmanagement
98
Indikatoren
Struktur Prozess
Wie wird die Politik und Strategie entwickelt? 1
Was sind die strategischen Ziele der Organisation? 1
Welche Aktivitäten, Vorgehensweisen, Instrumente werden
umgesetzt ... Finanzen zu managen?
Welche Erwartungen haben diese? 1
Welche Aktivitäten, Vorgehensweisen, Instrumente werden
umgesetzt ... MitarbeiterInnen zu managen?
Materialmanagement Welche Aktivitäten, Vorgehensweisen, Instrumente werden
Management von
Technologie
Daten-, Informations - und
Wissensmanagement
Qualitätsmanagement
Behandlung der
umgesetzt ... Materialien zu managen?
Welche Aktivitäten, Vorgehensweisen, Instrumente werden
umgesetzt ... Technologien zu managen?
Welche Aktivitäten, Vorgehensweisen, Instrumente werden
umgesetzt ... Wissen und Informationen zu managen?
Welche Ergebnisse werden gemessen ... 1
Definition von Entscheidungsfaktoren 1
Identifikation von Maßnahmenvorschlägen 1
Welche Erwartungen haben diese? 1
PatientInnen Welche Aktivitäten, Vorgehensweisen, Instrumente werden
Zusammenarbeit mit
umgesetzt ... um (Kern-)Prozesse zu managen?
Welche Erwartungen haben diese? 1
externen Partnern Welche Aktivitäten, Vorgehensweisen, Instrumente werden
Umgang mit Öffentlichkeit
und Gesellschaft
5.19.4 Methodik – Ablaufverfahren
umgesetzt ... Partnerschaften zu managen?
Welche Erwartungen hat diese? 1
Ein eintägiger Workshop mit einer Führungsgruppe einer Organisation unter der Leitung
eines AFQM-Coachs nach folgendem Ablaufschema [147]:
1. Kurze Einführung
2. Analyse der Interessenspartner: Die relevanten Interessensgruppen der Organisation
und deren jeweilige Erwartungen werden gesammelt
1. Zwischenreflexion
2. Welche Ergebnisse werden gemessen ... die verwendeten Messgrößen und Kennziffern
werden hinterfragt und transparent gemacht
3. Zwischenreflexion
4. Welche Aktivitäten, Vorgehensweisen, Instrumente werden umgesetzt ... alle
eingesetzten Werkzeuge, Instrumente und Vorgehensweisen werden gesammelt und
hinterfragt
5. Zwischenreflexion ... die wichtigsten Entscheidungsfaktoren der Organisation werden
herausgearbeitet
1
1
1
1
1
1
1

6. ... erkannter Handlungsbedarf: Relevante Verbesserungsbereiche werden aus den
Erkenntnissen über die Organisation herausgefiltert sowie ein Katalog an relevanten
Themen und Maßnahmenvorschlägen erarbeitet
7. Abschlussreflexion
5.19.5 Aufwand
a) Zugangskosten:
1.820,00 € exkl. Mwst, zuzüglich Reisekosten und Spesen 64
b) Personalressourcen:
Maximal 7 Führungskräfte einer Organisation können am Workshop teilnehmen.
c) Zeitaufwand für die Durchführung des Verfahrens:
6 bis 8 Stunden
Weiterführende Quellen:
Website der AFQM: http://www.afqm.at/cms350/369.1.html
64 für AFQM-Mitglieder 1.600,00 € exkl. Mwst.
99

6 Vergleich der Verfahren
6.1 Vergleich der Zielsetzungen
Bei der Erstellung der Kategorien in Tabelle 3 sind wir von folgenden Überlegungen
ausgegangen. Bewertungsmaßnahmen können als Interventionen im Qualitäts- oder
allgemeiner Leistungszyklus einer Organisation gesehen werden. Sie liefern Daten und
Beschreibungen die das Leistungsniveau einer Organisation zu einem bestimmten Zeitpunkt
in definierten Bereichen charakterisieren. Diese Ist-Analyse ist sozusagen der kleinste
gemeinsame Nenner aller Verfahren. Können bei der Analyse Vergleichsergebnisse von
anderen Organisationen herangezogen werden, kommt der Aspekt Benchmarking hinzu.
Den Deming-Zyklus im Hintergrund sind die nächsten möglichen Zielsetzungen die Planung
und Durchführung von Verbesserungen die sich in Strukturen, Prozesse und Ergebnisse
niederschlagen können 65 . Die Darlegung des Ist-Stands kann seine Wirkung, aber auch in
Richtung interne oder externe Transparenz entfalten.
Zu diesen Kategorien haben wir noch die zwei Ziele „Kostensenkung“ – als wichtigen
Unterpunkt der Ergebnisverbesserung – und „Rechtssicherheit“ hinzugenommen. Beide
werden bei den Selbstdarstellungen einiger Verfahren explizit erwähnt.
Wir sind uns bewusst, dass dies nur einen groben Raster zum Vergleich der Zielsetzungen
darstellt. Anderseits haben wir bei der Suche in den Unterlagen der meisten Verfahren, oft
nur sehr allgemeine Hinweise zu den angestrebten Zielen – im Sinne des Nutzens für den
Anwender des Verfahrens – gefunden. Eine stärkere Ausdifferenzierung schien uns vor
diesem Hintergrund nicht notwendig.
Tabelle 3: Vergleich der Zielsetzungen der Verfahren
Kapitelnummer
Verfahren
5.1
Zielsetzung ANAES
IST-Analyse der Strukturen
und Prozesse
5.2
JCIA
5.3
KTQ
5.4
ISO 9001
5.5
proCum Cert
5.6
ONR 116100
100
5.7
EMAS II
5.8
ISO 14001
5.9
Standards für GF
5.10
Vistation/Audit
- - - - -
IST-Analyse der Ergebnisse - - - - - - - - - -
Externer Leistungsvergleich/
Benchmarking
- - - - - - - - - - - - - -
Zielsetzung / Planung - - - - - - - - - - - - - -
65 TQM scheint uns in diesem Zusammenhang keine vergleichbare Zielsetzung, da dies eine wiederholte bzw.
kontinuierliche Anwendung der Verfahren zur Voraussetzung hat.
5.11
Baldrige
5.12
CAF
5.13
EFQM
5.14
EFQM / HPH
5.15
Kriterien BGF
5.16
QMK-Modell
5.17
Qualitätsprofile
5.18
Verein Outcome
5.19
Quick-Scan

Kapitelnummer
Verfahren
5.1
Zielsetzung ANAES
Verbesserung der Strukturen
und Prozesse
5.2
JCIA
5.3
KTQ
5.4
ISO 9001
5.5
proCum Cert
5.6
ONR 116100
101
5.7
EMAS II
5.8
ISO 14001
5.9
Standards für GF
- - - - -
Verbesserung der Ergebnisse - - - - - - - - - - - - -
Kostensenkung - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Interne Transparenz (für
MitarbeiterInnen
Externe Transparenz
(Marketing, Image)
5.10
Vistation/Audit
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
Rechtssicherheit - - - - - - - - - - - - - - - -
Die Tabelle spiegelt die Selbstdarstellung der einzelnen Verfahren wieder. Die Ist-Analyse ist
allen Verfahren gemeinsam, wobei nur die Excellenze Modelle und das Qualitätsprofil
gleichzeitig Struktur- und Prozessebene anpeilen.
Verbesserung der Strukturen und Prozesse streben fast alle Verfahren an. Die
Akkreditierungs- und Zertifizierungsverfahren sehen ihre Wirkung naturgemäß auch im
Marketingeffekt nach Außen.
Am „zurückhalternsten“ geben die Ansätze zur Ergebnismessung ihre Zielsetzungen an. Sie
sehen ihre Aufgabe meist nur als Instrumentarium zur Erhebung der Ergebnisdaten.
5.11
Baldrige
5.12
CAF
5.13
EFQM
5.14
EFQM / HPH
5.15
Kriterien BGF
5.16
QMK-Modell
5.17
Qualitätsprofile
5.18
Verein Outcome
5.19
Quick-Scan

6.2 Vergleich der Inhalte
Der folgende Vergleich der Inhalte aus den Verfahren – also welche Bereiche der
Krankenhausleistung bewertet werden – basiert auf den Auswertung der Einzeldarstellungen.
Rechts aufgetragen sind die Bereiche unseres „Gesamtmodells“. Die Zahlen
in der Tabelle 4 sind die summierten Indikatoren in dem jeweiligen Bereich.
• Für jedes Verfahren haben wir die drei größten Indikatorenzahlen fett markiert 66 . Diese
Markierungen zeigen quasi den inhaltlichen Schwerpunkt des Verfahrens an.
• Als Vergleich über alle Verfahren haben wir eine Indikatorengrenze von 10 gezogen und
diese Kästchen farblich unterlegt. An dieser Unterlegung ist abzulesen, welche Verfahren
in einem bestimmten Bereich eine relevante Anzahl von Indikatoren vorgeben.
An dieser Stelle möchten wir eine wichtige „relativierende“ Anmerkung machen. Die Anzahl
der Indikatoren die bei den Verfahren ausgezählt wurde ist teilweise in Abhängigkeit vom
Strukturierungssystem des Verfahrens geschehen. So haben wir beispielsweise bei der JCIA
nicht die Ebene der über tausend Messindikatoren berücksichtigt, während wir im Gegensatz
dazu bei andern Verfahren alle Indikatoren auszählten. Die folgende Tabelle sollte daher
nicht als objektiver Benchmarkingvergleich gesehen werden. Sie dient viel mehr als
Anhaltspunkt, wo Verfahren in ihrem inhaltlichen Aufbau Schwerpunkte setzen bzw. welche
Verfahren in bestimmten Bereichen einen Beitrag zur Bewertung liefern können.
Tabelle 4: Vergleich der Leistungsbereiche die von den Verfahren beurteilt werden
Kapitelnummer 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.7 5.8 5.9 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17 5.18 5.19
Verfahren
ANAES
JCIA
Welche Struktur- und Prozessbereiche bewertet das Verfahren?
Allgemeine
(Leistungs -) Merkmale
KTQ
ISO 9001
proCum Cert
102
EMAS II
ISO 14001
Standards für GF
Baldrige
- - 64 - 65 - - - 9 - - - - - 125 - -
Krankenhausführung 1 21 11 - 24 - - - 11 33 24 70 - - - - 1
Gesamtstrategie und Politik 1 7 - - - - - - 14 17 26 57 - - 5 - 2
Management der Infrastruktur - 6 - - - - - - - - 2 4 - - - - 1
Management der Finanzen und
Vermögenswerte
Management der
Verwaltungsaufgaben
1 - - - - - - - 4 17 7 28 - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Personalmanagement 11 19 11 - 13 - - - 17 28 29 106 - - 3 - 2
Materialmanagement 1 1 5 - 5 - - - - 2 2 14 - - - - 1
Internes Schnittstellen-
Management
7 7 - - - - - - - - 1 14 - - 2 - -
Management von Technologie - - - - - - - - - 3 6 30 - - - - 1
Daten-, Informations- und
Wissensmanagement
11 17 8 - 8 - - - 8 11 6 31 - - - - 1
66 Bleibt die Indikatorenzahl unter 10, kann nicht als Schwerpunkt gewertet werden und wurde daher nicht fett
markiert
CAF
EFQM
EFQM / HPH
Kriterien BGF
QMK-Modell
Qualitätsprofile
Verein Outcome
Quick-Scan

Kapitelnummer 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.7 5.8 5.9 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17 5.18 5.19
Verfahren
ANAES
JCIA
KTQ
ISO 9001
proCum Cert
103
EMAS II
Qualitätsmanagement 10 10 8 61 8 - - - 13 15 13 49 - - 8 - 3
Sicherheitsmanagement 9 11 5 - 4 - - - - - - - - - - - -
Hygienemanagement 13 13 4 - 4 - - - - - - - - - - - -
Umweltmanagement - 1 - - 2 22 22 - - - 3 8 - - - - -
Gesundheitsförderungs-
Strukturen und -aktivitäten
ISO 14001
Standards für GF
Baldrige
- - - - - - - 27 2 - 3 281 23 - - - -
Behandlung der PatientInnen 17 137 19 - 21 - - - 7 8 14 62 - - 54 - 2
„Hotelleistungen“ für
PatientInnen
1 - - - - - - - - - - - - - - - -
Umgang mit Angehörigen - - - - - - - - - - - - - - - - -
Zusammenarbeit mit externen
Partnern
Umgang mit Öffentlichkeit und
Gesellschaft
Welche Ergebnisbereiche bewertet das Verfahren?
PatientInnenbezogene
Ergebnisse
MitarbeiterInnenbezogene
Ergebnisse
1 - - - 1 - - - - 7 7 28 - - - - 2
1 - - - 7 - - - - 7 - - - - - - 1
- - - - - - - - 2 27 8 40 1 75 331 97 -
- - - - - - - - 3 40 6 41 2 - 75 - -
Umweltbezogene Ergebnisse - - - - - - - - - 8 2 8 - - - - -
Regionale Gesundheitswirkung - - - - - - - - - - - - - - - - -
Gesellschaftsbezogene
Ergebnisse
- - - - - - - - - 4 11 2 7 - - - -
Partnerbezogene Ergebnisse - - - - - - - - - 1 - - 16 - - - -
Krankenhausbezogene
Geschäftsergebnisse
6.2.1 Was sagt der Vergleich über die Verfahren aus?
- - - - - - - - - 5 19 9 54 1 - - -
Wenn wir zuerst die kranhausspezifischen Akkreditierungsverfahren (ANEAS, JCIA, KTQ,
proCum Cert) anschauen, liegen die Schwerpunkte dieser Verfahren bei den Standards für
die Behandlung der PatientInnen, dem Personalmanagement, der Krankenhausführung, dem
Qualitätsmanagement und beim Sicherheits- und Hygienemanagement. Die beiden
letztgenannten Bereiche werden nur von diesen Verfahren abgebildet.
Die Gruppe der Excellenz Modelle (Baldrige, CAF, EFQM, EFQM-HPH) betont die Bereiche
Führung, (im Vergleich zu den anderen besonders) die Gesamtstrategie und Politik, das
Personalmanagement und das Qualitätsmanagement.
Bei den Verfahren die auch oder nur Ergebnisqualität messen überwiegt die
kundenbezogene bzw. patientinnenbezogene Perspektive, gefolgt von den mitarbeiterinnenbezogenen
Ergebnissen und den Geschäftsergebnissen.
CAF
EFQM
EFQM / HPH
Kriterien BGF
QMK-Modell
Qualitätsprofile
Verein Outcome
Quick-Scan

6.2.2 Was sagt der Vergleich über die Bereiche aus?
Hier interessiert uns zunächst die Frage wie unsere drei Ausgangskategorien
Qualitätsmanagement, Umweltmanagement und Gesundheitsförderung abgedeckt werden.
Während die Bewertung des Qualitätsmanagement integraler Bestandteil aller Verfahren ist
welche Anspruch erheben die gesamte Krankenhausleistung zu bewerten wird der Bereich
Umwelt und Gesundheitsförderung nur von speziellen Ansätzen abgedeckt, die ihrerseits
wiederum kaum andere Bereiche einschließen.
Im Bereich der Gesundheitsförderung liefert das EFQM-HPH Handbuch den größten Beitrag.
Der Bereich des Umweltmanagements ist die alleinige Domäne der beiden etablierten
Verfahren EMAS II und ISI 14001.
Einige Kategorien, wie das Management der Verwaltungsaufgaben, der Aspekt der
„Hotelleistungen“ des Krankenhauses oder der Umgang mit den Angehörigen von
PatientInnen werden nahezu von keinem Verfahren geprüft. Das gleiche gilt im
Ergebnisbereich für die regionale Gesundheitswirkung, wofür derzeit keine Indikatoren
vorliegen.
104

6.3 Vergleich der Methodik
Beim Vergleich der Methodik unterscheiden wir zwischen Selbst- und Fremdbewertung.
Einen weiteren entscheidenden Punkt sehen wir in der Tatsache, ob es klare Leitlinien für
die Durchführung der Selbsterhebung gibt und welcher Personenkreis eingebunden wird.
Als Unterscheidungskategorie bei den Resultaten des Verfahrens verstehen wir unter
„qualitatives Feedback“, etwa einen schriftlichen Bewertungsbericht, und unter „quantitatives
Feedback“ einen ziffernmäßigen Ausdruck der Bewertung, etwa eine Punktescore.
Tabelle 5: Vergleich der Methodik der Verfahren
Kapitelnummer
Verfahren
5.1
Kennzeichen der Methodik ANAES
5.2
JCIA
5.3
KTQ
5.4
ISO 9001
5.5
proCum Cert
5.6
ONR 116100
Selbstbewertung
Fremdbewertung - - - - - -
Ablaufmanual für die
Selbstbewertung
105
5.7
EMAS II
5.8
ISO 14001
5.9
Standards für GF
5.10
Vistation/Audit
- - - - - - -
Einbezug der Führung - -
Einbezug der MitarbeiterInnen - - - - - - -
Einbezog von Partnern - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Qualitatives Feedback - -
Quantitatives Feedback - - - - - - -
Die Tabelle 5 zeigt ein ziemlich einheitliches Bild. Eine Form der Selbstbewertung ist der
Ausgangspunkt in jedem Verfahren. Ebenso die Fremdbewertung, die außer bei reinen
Ergebnismessinstrumenten und jenen Modulen die Kriterien für Gesundheitsförderung als
Ergänzung für etablierte Verfahren anbieten, überall vorkommt. Umfassende
Bewertungsverfahren sind demnach immer zweistufig, mit Selbst- und Fremd-Assessment,
aufgebaut.
Eine weitere Gemeinsamkeit ist die Mitwirkung der Führung am Verfahren – eine logische
Voraussetzung - und als Resultat des Bewertungsprozesses eine Form des „qualitatives
Feedbacks“.
5.11
Baldrige
5.12
CAF
5.13
EFQM
5.14
EFQM / HPH
5.15
Kriterien BGF
5.16
QMK-Modell
5.17
Qualitätsprofile
5.18
Verein Outcome
5.19
Quick-Scan

Bei den Ablaufmanual für die Selbstbewertung sehen wir bei ISO-Normen im Vergleich zu
andern ein Defizit. Welche interne Projektstrukturen und Schritte für die Umsetzung der
Anforderungen notwendig sind, werden nicht genau standardisiert. So heißt es
beispielsweise im Leitfaden zur Selbstbewertung der ISO 9004 „... die Selbstbewertung kann
von einem interdisziplinären Team oder einer Person der Organisation durchgeführt werden“.
Durch diesen Spielraum ist nicht garantiert das alle relevanten MitarbeiterInnen einbezogen
sind.
Was wir in der Tabelle nicht sehen, ist inwieweit externe Beratung durch die
Zertifizierungsstelle oder durch kommerzielle Anbieter in Anspruch genommen werden kann.
Vor allem bei den ISO-Normen und den Excellenze Modellen gibt es zahlreiche Firmen und
Personen, die Dienstleistungen in Form von Begleitung und Unterstützung bei der
Durchführung des Verfahrens, anbieten.
106

7 Resümee
„ISO, EFQM, Baldrige, Deming, QMK, Joint Commission, KTQ – was ist nun richtig? Die
vergangenen Jahre waren gekennzeichnet vom Streit der Ideologien. Die Entscheidung
eines Krankenhaushauses war meist abhängig von der (In-)Kompetenz des beauftragenden
Unternehmensberater“. So skizziert Axel Paeger, der Hauptgeschäftsführer der Asklepios
Kliniken in einem Artikel die Situation [148].
Das wohl beste Entscheidungskriterium für oder gegen ein bestimmtes Verfahren wäre ein
objektiver Vergleich der Effektivität. Eine Studie der WHO-Europe mit dem Titel „What are
the best strategies for ensuring quality in hospital?” [149] widmet sich diesem Thema. Sie
kommt zu dem Ergebnis, dass es kaum Forschungsansätze für die Bewertung der
Effektivität von Qualitätsstrategien in Krankenhäusern gibt 67 . Daraus lässt sich nicht der
Schluss ziehen, dass Qualitätsstrategien keinen Impact haben. Die Hauptschwierigkeit liegt
im Nachweis das die gesetzten Interventionen im Rahmen der Qualitätsstrategie, in
Abgrenzung zu anderen nicht kontrollierbaren Faktoren im komplexen „System
Krankenhaus“, für beobachtete Veränderungen verantwortlich sind 68 [151]. Die
Zusammenfassung schließt mit der Feststellung, dass keine einzelne Qualitätsstrategie auf
Basis wissenschaftlicher Evidenz eine höhere Effektivität gegenüber anderen vorweisen
kann.
Vor diesem Hintergrund, dass nicht die Effektivität als Entscheidungskriterium für ein
Verfahren herangezogen werden kann, wollen wir als Resümee einige Argumente sammeln
bzw. aus unserer Arbeit Schlüsse ziehen, die - so hoffen wir - für einen Umgang mit
angebotenen Bewertungsverfahren hilfreich sind.
7.1 Qualitätsmanagment
• Die krankenhausspezifischen Akkreditierungsverfahren und die Excellenze Modelle
haben zahlreiche Gemeinsamkeiten und decken den „klassischen“ Qualitätsbereich ab
[152]. Die Joint Commission fasst diese folgend zusammen [78]:
o Sind Ansätze zur Qualitätsverbesserung
o Im Mittelpunkt steht die PatientInnen
o Die Rolle der Führung / Leitung wird betont
o Fordern Klarheit der Unternehmenszielen und –visionen
o Zielen auf Personalentwicklung und –management
o Zielen auf Informationsmanagement
o Fordern definiert Prozessabläufe und Messdesigns
o Fordern datenbasierte Entscheidung
o Qualitätsverbesserungen setzt auf der Prozessebene und nicht an der
Personenebene an
o Betonen die Wichtigkeit der Zusammenarbeit und des Teamworks
o Die Standards dienen der kontinuierlichen Verbesserung.
67 Auf der Ebene von lokalen Qualitätsprojekten im Krankenhaus gibt es Nachweise der Effektivität. Diese
Untersuchungen zeigen, dass dies aber neben den Qualitätsansatz von den Rahmenbedingungen, der
Unterstützungsstrukturen und dem Engagement der Beteiligten abhängig ist [149].
68 Vorschläge für Untersuchungsdesigns macht das „Centre for Health Servieces Research“ [150]
107

• Der große Unterschied zwischen den krankenhausspezifischen Akkreditierungsverfahren
und die Excellenze Modelle liegt in der Formulierung von krankenhausspezifischen
Kriterien und Indikatoren. Die Kriterien der Excellenze Modelle sind offenen gehalten und
umfassen die komplette Krankenhausleistung. Um die Vorteile beider Ansätze zu
realisieren wird immer öfter auf Crosswalks zurückgriffen [153].
• Die ISO-Normen sind von ihrem Ansatz her, weniger für eine Bewertung der
Krankenhausleistungen, als vielmehr für die Implementierung eines QM-Systems
geeignet. Einheiten mit stark standardisierbaren Arbeitsabläufen, wie medizintechnische
Laboreinheiten, eignen sich speziell für die ISO Anwendung.
• Bei den Verfahren die auf Struktur und Prozessbewertung abzielen ist ein hoher
Entwicklungsstand festzustellen. Es ist hier nicht damit zu rechnen, dass in Zukunft völlig
neue Ansätze in Konkurrenz zu den etablierten treten. Vielmehr sehen wir oftmals eine
(nationale) Adaptierung von erprobten Verfahren.
• Neue Entwicklung sind in Richtung einer komplementären Nutzung verschiedener
Verfahren und in der Bemühungen zur Homogenisierung ähnlicher Ansätze
auszumachen [154]. Dem EFQM Modell scheint, hier in Europa die Rolle als
„Metastruktur“ für die Verbindung mehrer Ansätze zugesprochen zu werden [155].
• Der Bereich der (klinischen) Ergebnismessung wird seit Mitte der 90er forciert. Vor allem
in Hinblick auf den Vergleich der Outcome-Ergebnisse, zwischen Krankenhäusern im
Rahmen von breiten Benchmarkingdesigns, ist eine Weiterentwicklung und Einigung auf
Grundstandards wünschenswert [156].
7.2 Umweltmanagement
• Der Bereich des Umweltmanagement wird von EMAS II und der ISO 14001 abgedeckt
(die im Kern dieselben Anforderungen stellen) und spielt bei den anderen Verfahren
kaum eine Rolle.
• Es besteht ein Mangel an krankenhausspezifischen Kriterien, insbesondere auf der
Ergebnisebene.
7.3 Gesundheitsförderung
• In den etablierten Verfahren wird der Gesundheitsförderungsbereich lediglich auf den
Aspekt der Sicherheit und Prävention reduziert.
• Die Netzwerke für „Gesundheitsförderung im Krankenhaus“ und „Betriebliche Gesundheitsförderungen“
haben mit der Entwicklung von Standards in ihrem Bereich begonnen.
• Die bestehen Ansätze zur Ergebnismessung [157] im Gesundheitsförderungsbereich, in
eine systematische Zusammenstellung von Ergebnisindikatoren zu bündeln, könnte ein
nächster Schritt sein.
108

7.4 Allgemeine Aspekte
• Wie sich gezeigt hat, gibt es inhaltliche Überschneidungen der Bewertungssysteme auch
wenn sie unterschiedliche Teilbereiche der Krankenhausleistung im Focus haben. Ein
Beispiel wie Management- bzw. Bewertungssysteme nicht nebeneinander sondern
miteinander in einem Krankenhaus implementiert sein können zeigt folgende Abbildung.
Besonders im Bereich der Krankenhausführung, der Gesamtpolitik und Strategien und
der Qualitätssicherung und -verbesserung 69 werden fast in allen Bewertungsverfahren –
sofern sie nicht reine Instrumentarien zur Ergebnismessung sind - Struktur- und
Prozessstandards vorgegeben.
Abbildung 28: Integriertes Bewertungssystem
Quelle: TÜV Management Service [23]
• Wenn allein die Zertifizierung im Vordergrund steht, ist zu befürchten, dass die
kurzfristigen Vorteile, die durch die Zertifizierung erlangt werden, in keinem Verhältnis
zum Aufwand stehen. Durch ein bürokratisches Abarbeiten von Normforderungen
entstehen allenfalls Papierberge, die niemanden bei der Aufgabenerfüllung unterstützen
und zu keinem Qualitätsmanagement-Verständnis beitragen. Die Wirkung ständiger
Leistungsverbesserung bleibt aus. [158]
• Entscheidungsträger sollten sich bewusst sein, dass dieselbe Strategie, angewandt in
gleicher Weise, in verschiedenen Institutionen unterschiedliche Resultate hervorbringen
kann [149]. Der Nutzen für Organisationen scheint letztlich zu einem erheblichen Anteil
von dieser selbst produziert zu werden [159].
• Eine ausgewählte Strategie sollte regelmäßig überprüft und adaptiert werden, in Hinsicht
auf veränderte Situationen und der Reaktion der MitarbeiterInnen [149].
• Bei einem Mangel an gewünschten Resultaten sollte hinterfragt werden, ob die Strategie
falsch gewählt wurde, schlecht implementiert wurde oder die Resultate erst längerfristig
zu beobachten sind [149].
69 in einem erweiterten Sinn, d.h. nicht nur auf den Kernprozess(die PatientInnenbehandlung) sondern auf alle
Leistungen, etwa im Umwelt-, Gesundheitsförderungs - oder Verwaltungsbereich bezogen
109

• Unabhängige Qualitätsexperten mit einem weiten Erfahrungshorizont können bei der
Auswahl und Umsetzung einer Strategie hilfreich sein [149].
110

8 Abkürzungsverzeichnis
ACHS Australian Council on Healthcare Standards
AFQM Austrian Foundation for Quality Management
ALPHA Agenda for Leadership in Programs for Healthcare Accreditation
ANAES Agence Nationale d’Accreditation et Evaluation en Santé (National Agency
for Health Care Accreditation and Audit)
AOK AOK Gesundheitskasse
AQS American Society for Quality
BCS Balanced Score Card
BGF Betriebliche Gesundheitsförderung
BMG Bundesministerium für Gesundheit
BMLFUW Bundesministerium für Land- und Forstwirtschaft, Umwelt und
Wasserwirtschaft
BMUJF Bundesministerium für Umwelt, Jugend und Familie
CAF Common Assessment Framework
CARF Commission of Accreditation for Rehabilitation Facilities
CASPE Clinical Accountability Service Planning and Evaluation
CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (Dutch Institute for Health Care
Improvement)
CCHSA Canadian Council on Health Services Accreditation
CEN Comité Européen de Normalisation
DemoProQM Demonstrationsprojekt “Qualitätsmanagement im Krankenhaus”
DQS Deutsche Gesellschaft für Qualitat
EFQM European Foundation for Quality Management
EIPA European Institute for Public Administration
EMAS Eco Management and Audit Scheme
EN Europäische Norm
ENWHP European Network for Workplace Health Promotion
EOQ European Organisation for Quality
EQA European Quality Award
ExPeRT External Peer Review Techniques
FACCT Foundation for Accountability
GF Gesundheitsförderung
HAP Hospital Accreditation Programme
HEDIS Health Plan Employer Data and Information Set
HPH Health Promoting Hospital
HQS Health Quality Service Ltd
IQIP International Quality Indicator Project
ISO International Organization for Standardization
ISQua International Society for Quality In Healthcare
JCAHO Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organisations
JCIA Joint Commission International Accreditation
KAV (Wiener) Krankenanstaltenverbund
KTQ Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus
MBNQA Malcom Baldrige National Quality Award
NCQA National Committee for Health Care Assurance
NHS National Health Services
111

NIAZ Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (Netherlands Institute for
Accreditation of Hospitals)
NIST National Institute of Standards and Technology
ONR Österreichische Normregel
PDCA Plan, Do, Study, Act
QM Qualitätsmanagement
QMK Qualitätsmodell Krankenhaus
QMS Qualitätsmanagementsystem
RADAR Results, Approach, Deployment, Assessment and Review
SGB Sozial Gesetzbuch
TGA Trägergemeinschaft für Akkreditierungen
TQM Total Quality Management
UM Umweltmanagement
URAC Utilization Review Accreditation Commission
WHO World Health Organisation
112

9 Literaturliste
1. Selbmann,H.-K., Pietsch-Breitfeld,B. (2001): Wann kommt das *****-Krankenhaus?
Sinnvolle und unsinnige Trends bei der Bewertung bzw. Zertifizierung von
Krankenhäusern. In: ku-Sonderheft Qualitätsmanagement, 6/2001, S. 4-8.
2. wiener krankenanstalten verbund (Hg.)(2003): Strategie der Qualitätsarbeit im Wiener
Krankenanstaltenverbund. Wien.
3. Funck,D., Friese,A., Mayer,M., Rohlfing,M., Schwendt,S. (Hg.)(2002): Integrierte
Managementsysteme in der Diskussion. Erkenntnisse aus 47 internationalen
Experteninterviews unter besonderer Berücksichtigung von kleinen und
mittleren Handels- und Dienstleistungsunternehmen. Göttingen: GHS. (IMS-
Forschungsberichte; 5)
4. Mayer,M. (Hg.)(2002): Perspektiven (Integrierter) Managementsysteme.
Entwicklungsmöglichkeiten aus wissenschaftlicher Sicht. Göttingen: GHS.
(IMS-Forschungsberichte; 6)
5. Funck,D., Alvermann,A., Mayer,M., Schwendt,S. (2000): Die Zertifizierung integrierter
Managementsysteme in kleinen und mittleren Dienstleistungs- und
Handelsunternehmen - Ergebnisse eines Expertenworkshops. Göttingen:
GHS. (IMS-Forschungsberichte; 1)
6. Funck,D., Mayer,M., Schwendt,S. (2001): Integrierte Managementsysteme im Spiegel
einer internationalen Expertenbefragung - Stand und Entwicklung im Handels-
und Dienstleistungssektor. Göttingen: GHS. (IMS-Forschungsberichte; 3)
7. JCAHCO (Hg.)(2004): Homepage: http://www-respcare.ucsd.edu/index.html.
8. URAC (Hg.)(2004): Homepage: http://www.urac.org/.
9. Central Cost Arena Health Service (Hg.)(2004): Homepage:
http://www.hcn.net.au/nswhealth/ahsmaps/ccahs.html.
10. The Australian Council of Healthcare Standards (Hg.)(2004): Homepage:
http://www.achs.org.au/.
11. The Health Quality Service (Hg.)(2004): Homepage: http://www.hqs.org.uk/.
12. CASPE Research (Hg.)(2004): Homepage: http://www.caspe.co.uk/hap.htm.
13. Shaw,C.D. (2002): Accreditation in Europe. A summary of results of a survey of data
for 1999 and 2001. London: CASPE Research.
14. Hauke,E., Schaffler,R., Holzer-Möstl,E., Stekel,H. Ludwig Boltzmann Institut für
Krankenhausorganisation (Hg.)(2000): Österreichisches Zertifizierungsmodell
für Gesundheitseinrichtungen - Anforderungen und Rahmenbedingungen.
Wien: BMSG.
15. ALPHA - Agenda for Leadership in Programs for Healthcare Accreditation
(Hg.)(2000): International Standards for Health Care Accreditation Bodies.
Victoria: The International Society for Quality in Health Care.
16. ISQua (Hg.)(2001): Accreditation and ISQua's ALPHA Program. Fitzroy: ISQua.
17. WHO Collaborating Centre for Health Promotion in Hospitals and Health Care,
Ludwig Boltzmann Institute for the Sociology of Health and Medicine
(LBISHM)(2004): Homepage: http://www.hph-hc.cc/.
18. WHO Europe, HPH (Hg.)(2003): Standards for Health Promotion in Hospitals. WHO
Europe.
19. WHO Europe (Hg.)(2003): Developing standards for health promotion in hospitals -
Results of a pilot test in nine European countries. Report on a WHO
Workshop. Barcelona: WHO Europe.
113

20. WHO Working Group „Putting HPH Policy into Action" (2003): Putting HPH Policy into
Action. Draft Version. Florenz: LBIMGS.
21. Insitut für Betriebliche Gesundheitsförderung BGF GmbH (Hg.)(2001): Betriebs-
Check Gesundheit. AOK. Die Gesundheitskasse.
22. Landesanstalt für Umweltschutz Baden-Württemberg (Hg.)(2001): Der Weg zu
EMAS.
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Der Anhang steht nur in der elektronischen Version dieses Berichtes zur Verfügung. Wir
haben weiterführende Literatur und (öffentlich) zugängliche Publikationen und Instrumente
geordnet nach den Verfahren auf der Berichts-CD gespeichert. Material das nicht
elektronisch zugänglich ist unterliegt in der Regel dem Vervielfältigungsschutz und konnte
daher nicht zur Verfügung gestellt werden. Folgende Tabelle zeigt Ordnerstruktur und Inhalte
des elektronischen Anhangs:
Liste aller Verfahren Ordnername auf CD Inhalt des Ordners (Dateinamen)
1_Allgemeiner Anhang Alpha_Standards
121
Accreditation in Europe
Checkliste_QMS
Q-Kriterien Indikatoren
Strategien_HPH
Leitfaden_UM
Leitfaden_EPE
Umwelt_Selbst_Check
Betriebs_Check_Gesundheit
Akkreditierung - ANAES (F) 2_ANEAS Accreditation_Manual
JCIA (Joint Commission International
Accreditation) - Accreditation Standards for
Hospitals
KTQ (Kooperation für Transparenz und
Qualität im Krankenhaus)
-
3_KTQ KTQ_Verfahrenbeschreibung
ISO 9001 4_ISO 9001 ISO_Leitfaden_Gesundheitsbereich
OeQS-Folder
ISO-Erfahrungsbericht
proCum Cert (D) 5_proCumCert QB_KH_BernhardKampLintfort.pdf
ONR 116100 (QMS – Leitfaden zur
Leistungsverbesserung in Einrichtungen des
Gesundheitswesens)
EMAS II (Environment Management Audit
System)
ISO 14001 (Umweltmanagementsystem) -
Standards for Health Promotion in Hospitals
(WHO-Europe) – Draft for Discussion
Visitatie / BMG-Audit-Projekt
Baldrige National Quality Program (Health
Care Criteria)
-
QB_KH_Chemnitz
6_EMAS EMAS-Verordnung
OeKO-Audit_Info_2000
Weg zu EMAS
7_HPH Standards_HPH_Report
8_Audit BMG_Report
BMG-Eval
9_Baldrige Health_Care_Criteria
Leitfaden_Selfassassment
CAF (Common Assessment Framework) 10_CAF CAF_Broschuere
EFQM (European Foundation for Quality
Management) –
-
CAF_Arbeitsbogen
CAF_Guidlines

EFQM / HPH – (Handbuch) -
Qualitätskriterien für betriebliche
Gesundheitsförderung (WHP in Europe)
QMK-Modell für Ergebnismessung
(Organmodule, Fragebogen für Pflegekräfte,
PatientInnenfragebögen, Fragebogen für
nachbeh. Ärzte/innen)
11_BGF BGF_Qualitaetskriterien
122
BGF_Fragebogen
12_QMK QMK_Bericht
QMK_Frageboegen
QMK_Musterbericht
Qualitätsprofile für Rehab-Kliniken (D) 13_Qualitaetsprofile QP_Artikel
QMK_Patientenbefragung
QMK_Schulungsunterlagen
QP_Arztfragebogen
QP_RehaStatus
QP_PeerReview
QP_Strukturbogen
QP_Mitarbeiterbogen
QP_Patientenzufriedenheit
Verein Outcome (Zürich) 14_Vereine_Outcome INFO-CD des Vereins
AMIQ-Modell (Asklepios Modell für
Integriertes QM)
Crosswalk EFQM-KTQ (z.B. Medizinische
Hochschule Hannover, St. Theresien-
Krankenhaus)
AFQM - Quick-Scan-Verfahren 15_QuickScan AFQM_Folder
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