S3_LL Bipolar Hauptartikel_2012

Der Nervenarzt 

Organ der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, 

der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft 

Elektronischer Sonderdruck für 

M. Bauer 

Ein Service von Springer Medizin 

Nervenarzt 2012 · 83:568–586 · DOI 10.1007/s00115-011-3415-3 

© Springer-Verlag 2012 

www.DerNervenarzt.de 

zur nichtkommerziellen Nutzung auf der 

privaten Homepage und Institutssite des Autors 

A. Pfennig · T. Bschor · T. Baghai · P. Bräunig · P. Brieger · P. Falkai · D. Geissler · R. Gielen · H. Giesler · 

O. Gruber · I. Kopp · T.D. Meyer · K.H. Möhrmann · C. Muche-Borowski · F. Padberg · H. Scherk · D. Strech · 

M. Bauer 

S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie bipolarer 

Störungen 

Entwicklungsprozess und wesentliche Empfehlungen

Leitthema 

Nervenarzt 2012 · 83:568–586 

DOI 10.1007/s00115-011-3415-3 


„Der Widerspruch ist es, 

der uns produktiv macht“. 

Johann Wolfgang von Goethe 

Bipolare Störungen sind schwerwiegende 

psychiatrische Erkrankungen 

mit einem rezidivierenden Verlauf. 

Suizidale Handlungen sind häufig 

und die individuellen und gesundheitsökonomischen 

Auswirkungen 

der Erkrankung sind von deutlicher 

Tragweite. Das Projekt zur Entwicklung 

der ersten deutschsprachigen 

evidenz- und konsensbasierten Leitlinien 

zur Diagnostik und Therapie bipolarer 

Störungen wurde 2007 von 

der Deutschen Gesellschaft für Bipolare 

Störungen (DGBS) e. V. und der 

Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, 

Psychotherapie und Nervenheilkunde 

(DGPPN) initiiert, um eine Entscheidungshilfe 

für Patienten, Angehörige 

und Therapeuten anzubieten. 

Hierbei wurden sie von der Arbeitsgemeinschaft 

der Wissenschaftlichen 

Medizinischen Fachgesellschaften 

568 | Der Nervenarzt 5 · 2012 

A. Pfennig 1 · T. Bschor 1, 2 · T. Baghai 3, 4 · P. Bräunig 5 · P. Brieger 6 · P. Falkai 7 · 

D. Geissler 8 · R. Gielen 9 · H. Giesler 10 · O. Gruber 7 · I. Kopp 11 · T.D. Meyer 12 · 

K.H. Möhrmann 13 · C. Muche-Borowski 11 · F. Padberg 4 · H. Scherk 14 · D. Strech 15 · 

M. Bauer 1 

1 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum, Carl Gustav Carus, 

Technische Universität Dresden, 2 Abteilung für Psychiatrie, Schlosspark-Klinik, Berlin, 3 Klinik und 

Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universität Regensburg, 4 Klinik für Psychiatrie und 

Psychotherapie, Ludwig-Maximilians-Universität, München, 5 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie 

und Psychosomatik, Vivantes Humboldt-Klinikum Berlin, 6 Bezirkskrankenhaus Kempten, 

Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Ulm, 7 Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie, 

Universitätsmedizin, Georg August Universität Göttingen, 8 Kempten, 9 Hamburg, 10 Niedenstein, 

11 AWMF-Institut für Medizinisches Wissensmanagement, Philipps-Universität Marburg, 12 Institute 

of Neuroscience, Newcastle University, Newcastle, 13 Bundesverband der Angehörigen psychisch 

Kranker e.V., Bonn, 14 AMEOS Klinikum Osnabrück, 15 Institut für Geschichte, Ethik und Philosophie der 

Medizin, CELLS – Centre for Ethics and Law in the Life Sciences, Medizinische Hochschule Hannover 

S3-Leitlinie zur Diagnostik und 

Therapie bipolarer Störungen 

Entwicklungsprozess und 

wesentliche Empfehlungen 

(AWMF) unterstützt, um eine Leitlinie 

zu erstellen, welche die heute international 

geforderten hohen Ansprüche 

erfüllt. Die vorliegende Leitlinie 

bietet das Potenzial, Therapeuten, 

Patienten und Angehörigen mehr Sicherheit 

in der Entscheidungsfindung 

zu ermöglichen und die Versorgungserfahrungen 

von Patienten 

und Angehörigen zu verbessern. 

Neben Empfehlungen zur Diagnostik 

und Behandlung bipolarer Störungen 

enthält die Leitlinie auch solche 

zum trialogischen Handeln, zu Wissensvermittlung 

und Selbsthilfe sowie 

zu Versorgungsstrategien für diese 

komplexe Erkrankung. 

Im Folgenden werden die Methodik der 

Leitlinienentwicklung und die wesentlichen 

Empfehlungen skizziert, die an spezifischen 

Punkten durch die Artikel von 

Gielen et al. und Brieger et al. in diesem 

Heft ergänzt werden. Aufgrund der Beschränkungen 

im Umfang der vorliegenden 

Darstellung muss für eine detail 

lierte Darstellung der Prozesse der Evidenzbewertung 

und Konsensfindung auf 

die Langfassung der Leitlinie verwiesen 

werden, die auf der Homepage des Leitlinienprojekts 

abrufbar ist. Um eine Empfehlung 

im Sinne der „evidencebased 

medicine“ auf die individuelle Situation 

eines Patienten anwenden zu können, ist 

es wichtig, den Entstehungsprozess einer 

Empfehlung zu verstehen sowie z. B. besondere 

Hinweise bezüglich Einschränkungen 

der Gültigkeit auf bestimmte 

Patientengruppen oder zu beachtender 

Interaktionspotenziale oder häufiger unerwünschter 

Wirkungen nachzulesen. 

Eine Leitlinie ist kein „Kochbuch“ und 

auch keine Richtlinie mit verbindlichen 

Vorschriften. Von einer Leitlinienempfehlung 

kann und muss im Einzelfall abgewichen 

werden, sofern eine andere Entscheidung 

für den individuellen Patienten in 

einer gegebenen Situation sinnvoller erscheint. 

Es ist den Leitlinienentwicklern 

sehr wichtig, zu betonen, dass die vorliegende 

Leitlinie nicht missbraucht werden 

darf. Auch Verfahren, die in der Leitlinie

Infobox 1 Empfehlungsklassen a 

der S3-Leitlinie 

F A (starke Empfehlung): „soll“ 

F B (einfache Empfehlung): „sollte“ 

F 0 (Null; Empfehlung offen): „kann“ 

F KKP (klinischer Konsenspunkt): für Fragestellungen, 

in denen z. B. Studien aufgrund 

ethischer Überlegungen nicht zu 

erwarten sind oder solche methodisch 

nicht umzusetzen sind, gleichwertig 

gegenüber evidenzbasierten Empfehlungsgraden 

A bis 0, Art der Formulierung 

drückt Stärke der Empfehlung aus 

F Statement: für Fragestellungen, in denen 

z. B. keine adäquate Evidenz gefunden 

wurde, aber dennoch eine Aussage festgehalten 

werden sollte 

a In Übereinstimmung mit den AWMF-Defini- 

tionen 

aufgrund mangelnder Evidenz oder fehlender 

Konsensfähigkeit nicht genannt 

oder nicht als „1. Schritt“ aufgeführt werden, 

können im Einzelfall die 1. Wahl darstellen. 

Gleichwohl kann die Leitlinie im 

Falle einer geforderten Begründung für 

eine Maßnahme unterstützend herangezogen 

werden. 

Methodik der Leitlinienerstellung 

und Leitliniengruppen 

Leitlinien im herkömmlichen Sinne stellen 

weitgehend Meinungen einer häufig 

eher kleineren Expertengruppe dar. In 

der Klassifizierung der Arbeitsgemeinschaft 

der Wissenschaftlichen Medizinischen 

Fachgesellschaften (AWMF) entspricht 

dies der Entwicklungsstufe 1 (S1). 

Bei der nächst höheren Entwicklungsstufe 

2 (S2) erfolgt entweder eine formale 

Evidenzrecherche oder eine formale 

Konsensfindung. Die Entwicklungsstufe 

3 (S3) als höchste Stufe verknüpft Elemente 

der systematischen Leitlinienentwicklung 

(Logik, formale Evidenzrecherche 

und bewertung, formale und strukturierte 

Konsensusfindung, Entscheidungsanalyse 

(wo nötig und umsetzbar) und OutcomeAnalyse 

[3]. 

Zu Projektbeginn wurden die zu beantwortenden 

Leitlinienfragestellungen 

formuliert und in der Steuergruppe diskutiert. 

Nach Bewertung der 2007 vorliegenden 

englischsprachigen internationalen 

Leitlinien für bipolare Störungen (für 

Details zum genutzten Instrument siehe 

[4]) wurde entschieden, dass sich keine für 

eine Adaptation (d. h. für eine Anpassung 

auf unseren Versorgungskontext) eignet. 

Um die Effizienz der systematischen Literaturrecherche 

zu erhöhen, wurde die 

Studienbasis der Leitlinie des britischen 

National Institute of Clinical Excellence 

(NICE) „Bipolar disorder: the management 

of bipolar disorder in adults, children 

and adolescents, in primary and secondary 

care“ von 2006 [18] genommen, 

sodass die neuen Recherchen (mit Adaptierung 

der NICESuchstrategie in den 

Datenbanken MedLine, Embase, PsychInfo 

und CINAHL und PsychLit) auf den 

Publikationszeitraum ab Mitte 2005 und 

auf in der britischen Leitlinie nicht bearbeitete 

Fragen fokussiert werden konnten. 

Alle relevanten so identifizierten Studien 

(vornehmlich randomisierte klinische 

Studien, Studienpopulation Patienten 

mit bipolaren Störungen oder separate 

Ergebnisse für diese Patientengruppe, 

letzte UpdateRecherche Mitte 2010) wurden 

bezüglich ihrer Qualität bewertet und 

unter Nutzung der Guidelines of the Scottish 

Intercollegiate Guidelines Network 

Grading Review Group (SIGN, [10, 12]) 

je nach Risiko für systematische Verzerrungen 

der Studienergebnisse (Bias) eingestuft. 

Von den dann eingeschlossenen 

Studien wurden die wesentlichen Daten 

extrahiert. 

Im Sinne einer OutcomeAnalyse 

(s. auch [2]) wurden die folgenden OutcomeParameter 

als relevant definiert: 

F Psychopathologie/Schwere der Symptomatik 

in Fremd und Selbstrating 

Instrumenten, 

F Studienabbrüche, 

F Studienabbrüche aufgrund unerwünschter 

Wirkungen, 

F wesentliche unerwünschte Wirkungen 

und 

F Lebensqualität. 

Die Evidenz pro Fragestellung wurde zusammengestellt 

und in die 6 themenspezifischen 

Arbeitsgruppen gegeben, die bewusst 

sowohl mit Kollegen aus dem niedergelassenen 

als auch aus dem Klinik 

Setting sowie mit Patienten und Angehörigenvertretern 

besetzt wurden, um 

bereits bei der hier stattfindenden Bewertung 

der Evidenz in Anlehnung an 

die Kriterien des Instruments der Grading 

of Recommendations Assessment, 

Development and Evaluation (GRADE, 

[1], http://www.gradeworkinggroup.org) 

und der Formulierung der Vorschläge für 

Empfehlungen und Statements verschiedene 

Akteure einzubinden. In den insgesamt 

10 Konsensuskonferenzen wurden 

die Vorschläge im Rahmen eines moderierten 

formalen Konsensfindungsverfahrens 

mit den Stimmen von 13 Fachgesellschaften, 

Verbänden und Organisationen 

sowie 5 Experten diskutiert und verabschiedet. 

Aspekte, die zu einer Herauf 

oder Herabstufung des vorgeschlagenen 

Empfehlungsgrades (s. . Infobox 1) führen 

konnten, waren z. B. die Effektstärken, 

das NutzenRisikoVerhältnis, ethische 

Aspekte, Patienten und Angehörigenpräferenzen 

sowie die Anwendbarkeit 

und Umsetzbarkeit der Empfehlungen in 

der Praxis. 

In der Abstimmung wurde ein starker 

Konsens (≥95% der Stimmen) angestrebt. 

In Fällen mit schwachem (≥75%, 

aber

vermittlung und Selbsthilfe inklusive Familienhilfe 

formuliert. Für eine ausführlichere 

Diskussion siehe Langversion der 

Leitlinie und den Beitrag von Gielen et al. 

im vorliegenden Heft. Den Leitlinienentwicklern 

ist es wichtig, herauszustellen, 

dass vergleichbar mit den unten angesprochenen 

Themenbereichen Diagnostik 

und Versorgung gerade auch im Bereich 

der Einbindung, Information und 

Kompetenzstärkung von Patienten und 

Angehörigen ein wesentliches Verbesserungspotenzial 

für die Versorgung bestehen 

wird, zu dessen besserer Ausschöpfung 

die Leitlinie beitragen soll. 

Diagnostik bipolarer Störungen 

Die korrekte Diagnosestellung ist die 

Grundvoraussetzung für eine adäquate 

Behandlung des Patienten und somit für 

die Aufrechterhaltung eines höchstmöglichen 

Funktionsvermögens im beruflichen 

und sozialen Leben. Je eher die Diagnose 

feststeht, desto schneller kann die 

Information und Beratung des Patienten 

und, wenn gewünscht, seiner Bezugspersonen 

erfolgen sowie eine adäquate Behandlung 

beginnen. Die Diagnostik bipolarer 

Störungen ist nicht immer einfach, 

u. a. durch die im Erkrankungsverlauf 

häufig als erste Episode auftretende 

Depression und die oftmals fehlende Beeinträchtigung 

des Patienten durch hypomanische 

Symptome. Im Verlauf der Behandlung 

muss die Diagnose zu geeigneter 

Zeit überprüft werden, komorbid auftretende 

Erkrankungen, die den Verlauf 

der bipolaren Störung beeinflussen können, 

dürfen nicht übersehen werden. 

Neben der klassifikatorischen Diagnostik 

werden im ausführlichen Leitlinienkapitel 

auch Möglichkeiten zur dimensionalen 

Diagnostik dargestellt. Letztere erlaubt 

die detaillierte Abbildung der Symptomausprägung 

und des Schweregrades. 

Diagnostik2. Es wird empfohlen, die 

multiaxialen Möglichkeiten des ICD10 

zu nutzen und auch störungsrelevante 

somatische, psychologische und soziale 

Faktoren sowie die Funktionsbeeinträchtigung 

zu beschreiben (KKP). 

Diagnostik3–6. Es gibt validierte Instrumente 

zur Selbst und Fremdbeurteilung 


Zusammenfassung · Summary 

Nervenarzt 2012 · 83:568–586 DOI 10.1007/s00115-011-3415-3 


A. Pfennig · T. Bschor · T. Baghai · P. Bräunig · P. Brieger · P. Falkai · D. Geissler · R. Gielen · 

H. Giesler · O. Gruber · I. Kopp · T.D. Meyer · K.H. Möhrmann · C. Muche-Borowski · F. Padberg · 

H. Scherk · D. Strech · M. Bauer 

S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie bipolarer Störungen. 

Entwicklungsprozess und wesentliche Empfehlungen 

Zusammenfassung 

Bipolare Störungen sind schwerwiegende 

psychiatrische Erkrankungen mit weitreichenden 

individuellen und gesundheitsökonomischen 

Auswirkungen. Beginnend 2007 

wurde von der Deutschen Gesellschaft für bipolare 

Störungen (DGBS) e. V. und der Deutschen 

Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie 

und Nervenheilkunde (DGPPN) die erste 

deutschsprachige evidenz- und konsensbasierte 

Leitlinie zur Diagnostik und Therapie 

bipolarer Störungen entwickelt, die das 

Potenzial bietet, Therapeuten, Patienten und 

Angehörigen mehr Sicherheit in der Entscheidungsfindung 

zu ermöglichen und die Versorgungserfahrungen 

von Patienten und Angehörigen 

zu verbessern. Neben Empfehlungen 

zur Diagnostik und Behandlung enthält 

die Leitlinie auch solche zum trialogischen 

Handeln, zu Wissensvermittlung und Selbsthilfe 

sowie zu Versorgungsstrategien für diese 

komplexe Erkrankung. Im vorliegenden 

Artikel werden die Methodik der Leitlinienentwicklung 

und wesentliche Empfehlungen 

skizziert, die an spezifischen Themenpunkten 

durch entsprechende Artikel in diesem 

Schwerpunktheft ergänzt werden. Aufgrund 

der Umfangsbeschränkung der vorliegenden 

Darstellung muss an vielen Stellen auf die 

Langversion der Leitlinie verwiesen werden, 

auch für eine ausführliche Diskussion der Limitationen. 

Schlüsselwörter 

Bipolare Störung · Leitlinie · Evidenz · 

Selbsthilfe · Qualität der Versorgung 

S3 guidelines on diagnostics and therapy of bipolar disorders. 

Development process and essential recommendations 

Summary 

Bipolar disorders are severe psychiatric disorders 

with extensive individual and health 

economic consequences. Starting in 2007 

the first German evidence and consensus 

based guideline for diagnostics and treatment 

of bipolar disorders was developed 

which holds the potential of increasing confidence 

of therapists, patients and relatives 

in the decision-making process and improving 

healthcare service experiences of patients 

and relatives. Apart from recommendations 

for diagnostics and treatment the guidelines 

provide those for trialogue action, knowledge 

transfer and self-help and for strategies 

der Manie und der Depression. Diese sind 

bislang jedoch wenig verbreitet. Ein vermehrter 

Einsatz ist wünschenswert (Statement). 

Der Einsatz von Screeninginstrumenten 

für bipolare Störungen im Lebenszeitverlauf 

ist vor allem bei Risikopersonen 

(wie bspw. Patienten mit frühem Erkrankungsbeginn 

mit Depressionen, Suizidversuchen, 

Substanzabusus und/oder 

Temperamentsauffälligkeiten) sinnvoll. 

for healthcare provision of this complex disorder. 

In the present article the methodology 

and essential recommendations are outlined 

and complemented in specific topics by corresponding 

articles in this special issue. Due 

to restrictions of the length of this presentation 

there is the need to refer to the comprehensive 

version of the guidelines at several 

points also regarding a detailed discussion of 

the limitations. 

Keywords 

Bipolar disorders · Guidelines · Evidence · 

Self-help · Quality of health care 

Diagnostik7. Es gibt validierte Screeninginstrumente 

zum Screening auf das 

Vorliegen einer bipolaren Störung im Lebenszeitverlauf. 

Diese sind bislang jedoch 

wenig verbreitet. Ein vermehrter Einsatz 

bei Risikopersonen ist wünschenswert 

(Statement). 

Die Diagnosesicherung sollte dann bei 

einem entsprechenden Facharzt erfolgen.

Leitthema 

Projektgruppe 

Steuergruppe 

Konsensuskonferenz 

Erweiterte Reviewgruppe inklusive Expertenpanel 

Abb. 1 8 Leitliniengruppen 

Diagnostik8. Screeninginstrumente allein 

eigenen sich nicht zur Diagnosestellung. 

Bei positivem Screening sollte zur 

Diagnosesicherung ein Facharzt für Psychiatrie 

und Psychotherapie/für Nervenheilkunde 

hinzugezogen werden (KKP). 

Die bipolare Erkrankung ist eine komplexe 

psychische Störung. Differenzialdiagnostische 

Probleme können sich aus der 

psychopathologischen Vielgestaltigkeit 

der bipolaren Erkrankung im Rahmen 

akuter Querschnittssituationen, während 

des Verlaufes bipolarer Episoden, im 

Intervall zwischen akuten Episoden sowie 

im Langzeitverlauf über die Lebensspanne 

ergeben. 

Diagnostik9. Bei jungen Erwachsenen 

mit Störungen der Emotionsregulation 

(z. B. bei Aufmerksamkeitsdefizit 

Hyperaktivitätsstörung, emotionalinstabiler 

Persönlichkeitsstörung, komplexen 

Impulskontrollstörungen, und Substanzmissbrauch 

oder abhängigkeit) wird 

eine sorgfältige Differenzialdiagnostik in 

Richtung einer bipolaren Störung empfohlen 

(0).  

BipolarI und BipolarIIStörungen 

eint das häufige Vorkommen initialer depressiver 

Episoden, welche zunächst auf 

einen unipolar depressiven Krankheitsverlauf 

hindeuten. 

Diagnostik10. Folgende Risikofaktoren 

bzw. Prädiktoren für die Entwicklung 

einer Hypomanie oder Manie sind publiziert 

worden: 


AG Trialog, Wissensvermittlung und 

Selbsthilfe 

AG Diagnostik 

AG Pharmakologische Therapie 

AG Nicht-medikamentöse somatische 

Behandlungsmethoden 

AG Psychotherapie 

AG Versorgungssystem 

F positive Familienanamnese für 

bipolare Störungen, 

F schwere, melancholische oder psychotische 

Depression im Kindes 

oder Jugendalter, 

F schneller Beginn und/oder rasche 

Rückbildung der Depression, 

F Vorliegen saisonaler oder atypischer 

Krankheitsmerkmale, 

F subsyndromale hypomanische 

Symptome im Rahmen depressiver 

Episoden und 

F hypomanische oder manische Symptomentwicklung 

im zeitlichen Zusammenhang 

mit einer Therapie mit 

Antidepressiva oder bei Exposition 

gegenüber Psychostimulanzien. 

(Statement) 

Diagnostik11. Beim Auftreten eines 

oder mehrerer der oben genannten Risikofaktoren 

bzw. Prädiktoren ist besonders 

sorgfältig zu prüfen, ob die Depression 

im Rahmen einer bipolaren Störung 

auftritt (0). 

Darüber hinaus wurden Empfehlungen 

zur Differenzialdiagnostik zur Zyklothymia, 

Schizophrenie, zur schizoaffektiven 

Störung (letztere Diagnose sollte 

nur als Ausschlussdiagnose nach längerer 

Verlaufsbeobachtung gestellt werden) 

und zum Missbrauch und Abhängigkeit 

von Substanzen formuliert. Hirnorganische 

Erkrankungen (wie Epilepsien, Enzephalitiden 

und Demyelinisierungen mit 

Läsionen der weißen Hirnsubstanz) sind 

ebenso differenzialdiagnostisch zu beachten 

wie Folgen zerebrovaskulärer Erkrankungen 

und beginnende frontotemporale 

Demenzen. An die Differenzialdiagnostik 

organischer Hirnerkrankungen 

ist insbesondere bei Jugendlichen mit atypischer 

bipolarer Symptomatik, aber auch 

bei Menschen mit Spätmanifestation manischer 

Episoden zu denken. Schilddrüsen 

und Nebennierenrindenerkrankungen 

sowie Hypophysentumoren können 

hypomanische oder manische Symptomatik 

imitieren. Iatrogen verursachte 

Hypomanien oder Manien können infolge 

einer Behandlung mit Glukokortikoiden, 

Schilddrüsen oder Sexualhormonen 

auftreten, aber auch durch eine Behandlung 

mit LDopa und Stimulanzien. Unter 

der Therapie mit Antidepressiva kann es 

bei manchen Patienten zu einem Switch 

in die Hypomanie oder Manie kommen, 

auch bei Patienten mit einer bipolaren 

Prädisposition. 

Bei bipolaren Störungen besteht eine 

besonders ausgeprägte Komorbidität mit 

unterschiedlichen anderen psychischen  

Störungen, die für den Verlauf und die 

Prognose und damit für die Therapieplanung 

der Primärstörung von entscheidender 

Bedeutung sein können. 

Diagnostik20. Bei bipolaren Störungen 

kommen eine oder mehrere psychische 

Störungen häufig komorbid vor. Die epidemiologisch 

häufigsten Störungen sind: 

F Angst und Zwangsstörungen, 

F Substanzmissbrauch und abhängigkeit, 

F Impulskontrollstörungen und Essstörungen 

sowie Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung 

(ADHD), 

F Persönlichkeitsstörungen. 

(Statement) 

Diagnostik21. Komorbide psychische 

Störungen sollten bei bipolaren Störungen 

zu Beginn und im Verlauf der Erkrankung 

bei bipolaren Störungen sorgfältig 

diagnostiziert und in Therapie und 

Verlaufsbeobachtung berücksichtigt werden 

(B). 

Patienten mit schweren psychischen 

Störungen und somit auch Patienten mit 

bipolaren Störungen weisen eine erhöh

Tab. 1 Zusammensetzung der Leitliniengruppen 

Projektgruppe 

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Michael Bauer (Projektleitung) 

Prof. Dr. med. Andrea Pfennig; M.Sc. (Projektkoordination) 

Prof. Dr. med. Peter Falkai (DGPPN, off. Stellvertreter: Prof. Dr. med. Oliver Gruber) 

Dr. med. Johanna Sasse 

Dr. med. Harald Scherk 

Prof. Dr. med. Dr. phil. Daniel Strech 

Prof. Dr. med. Ina Kopp (AWMF) 

Dr. med. Beate Weikert (Wiss. Mitarbeit) 

Dipl.-Psych. Marie Henke (Wiss. Mitarbeit) 

Dipl.-Psych. Maren Schmink (Wiss. Mitarbeit) 

Steuergruppe 

Projektgruppe 

Leiter der themenspezifischen Arbeitsgruppen 

Bundesverband Psychiatrie-Erfahrener e. V. (BPE e. V., Reinhard Gielen) 

Bipolar Selbsthilfenetzwerk e. V. (BSNe, bis Juni 2009), DGBS-Betroffenen-Selbsthilfe (ab Juli 2009) 

(Dietmar Geissler) 

Bundesverband der Angehörigen psychisch Kranker (BApK, Karl Heinz Möhrmann) 

DGBS Angehörigeninitiative (Horst Giesler) 

AKdÄ (Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft; PD Dr. med. Tom Bschor) 

BVDN (Bundesverband deutscher Nervenärzte; Dr. med. Roland Urban) 

BVDP (Bundesverband deutscher Psychiater; Dr. med. Lutz Bode) 

Prof. Dr. med. Martin Härter (Projektgruppenvertreter der S3-Leitlinie Unipolare Depression) 

Themenspezifische Arbeitsgruppen 

AG Trialog, Wissensvermittlung und Selbsthilfe 

– Dietmar Geissler (Patientenvertreter) 

– Angehörigenvertreter (Name auf Anfrage) 

– Prof. Dr. phil. Thomas Bock 

– Dipl. Psych. Maren Schmink 

AG Diagnostik 

– Prof. Dr. med. Peter Bräunig (AG-Leitung) 

– Dipl.-Psych. Dr. rer. nat. Katrin Rathgeber (Stellv. AG-Leitung) 

– Dipl.-Psych. Dr. phil. Katja Salkow 

– Dr. med. Emanuel Severus 

– Prof. Dr. med. Stephanie Krüger 

– Prof. Dr. phil. Stephan Mühlig 

– Prof. Dr. med. Christoph Correll 

– Prof. Dr. med. Wolfgang Maier 

– PD Dr. med. Hans-Jörg Assion 

– Dr. med. Thomas Gratz 

– Dr. med. Rahul Sarkar 

– Patientenvertreter (Name auf Anfrage) 


AG Pharmakotherapie 

– PD Dr. med. Tom Bschor (AG-Leitung) 

– Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Michael Bauer (AG-Leitung) 

– Prof. Dr. med. Heinz Grunze 

– PD Dr. med. Harald Scherk, M.A. 

– Dr. med. Beate Weikert 

– Dr. med. Johanna Sasse 

– Dr. med. Ute Lewitzka 

– Prof. Dr. med. Christopher Baethge 

– Dr. med. Dr. phil. Günter Niklewski 

te Morbidität und Mortalität im Vergleich 

zu gesunden Personen auf. Dies ist (abgesehen 

von Suizid) vor allem auf kardiovaskuläre 

Erkrankungen und Diabetes mellitus 

Typ 2 zurückzuführen [13, 17]. 

Patienten mit bipolaren Störungen haben 

ein höheres Risiko als psychiatrisch 

gesunde Kontrollpersonen, einige komorbide 

somatische Erkrankungen zu haben 

[5]. Dabei ist zu beachten, dass diese 

wahrscheinlich teilweise miteinander 

assoziiert sind, so wird beispielsweise 

das häufigere Auftreten von Adipositas 

für einen Teil des erhöhten Risikos für 

kardiovaskuläre Erkrankungen inklusive 

Schlaganfall und für Diabetes mellitus mit 

Komplikationen verantwortlich sein. 

Diagnostik22. Bei bipolaren Störungen 

kommen eine oder mehrere somatische 

Erkrankungen häufig komorbid vor. Die 

epidemiologisch bedeutsamsten Störungen 

sind: 

F kardiovaskuläre Erkrankungen, 

F metabolisches Syndrom und Diabetes 

mellitus, 

F muskuloskeletale Erkrankungen, 

F Migräne. 

(Statement) 

Diagnostik23. Komorbide somatische 

Erkrankungen sollten zu Beginn und im 

Verlauf der Erkrankung bei bipolaren Störungen 

sorgfältig diagnostiziert und in 

Therapie und Verlaufsbeobachtung berücksichtigt 

werden (KKP). 

Die Verlaufsdiagnostik hat zum Ziel, 

den individuellen Verlauf der bipolaren 

Erkrankung bei dem jeweiligen Patienten 

insbesondere bezüglich des Erreichens 

definierter Behandlungsziele zu dokumentieren. 

Diagnostik24. Empfohlen wird die sorgfältige 

Dokumentation des psychischen 

Befindens des Patienten im Verlauf einer 

bipolaren Erkrankung mithilfe bewährter 

Fremdbeurteilungsinstrumente seitens 

des Behandlers als auch mithilfe eines 

vom Patienten möglichst täglich auszufüllenden 

Stimmungstagebuchs (KKP). 

Der Nervenarzt 5 · 2012 | 

573

Leitthema 

Tab. 1 Zusammensetzung der Leitliniengruppen (Fortsetzung) 

– Dr. med. Roland Urban 



AG Psychotherapie 

– Prof. Dr. phil. Thomas D. Meyer (AG-Leitung) 

– Prof. Dr. phil. Martin Hautzinger (Stellv. AG-Leitung) 

– Dr. Dipl.-Psych. Britta Bernhard 

– Prof. Dr. phil. Thomas Bock 

– PD Dr. med. Jens Langosch 

– Prof. Dr. med. Michael Zaudig 

– Prof. Dr. Anna Auckenthaler 

– PD Dr. rer. soc. Karin Tritt 

– Dipl.-Psych. Marie Henke 



AG Nichtmedikamentöse somatische Therapieverfahren 

– PD Dr. med. Frank Padberg (AG-Leitung) 

– PD Dr. med. T. Baghai (AG-Leitung) 

– Dipl. Psych. Marie Henke (Stellv. AG-Leitung) 

– Dr. med Anke Gross 

– PD Dr. med. Christine Norra 

– Dr. med. Herbert Pfeiffer 

– Prof. Dr. med. Dipl. Phys. Alexander Sartorius 

– Dr. med. Martin Walter 



AG Versorgung und Versorgungssystem 

– Prof. Dr. med. Peter Brieger (AG-Leitung) 

– Prof. Dr. med. Andrea Pfennig, M.Sc., Juniorprofessur (AG-Leitung) 

– PD Dr. med. Bernd Puschner 

– Dr. med. Hans-Joachim Kirschenbauer 

– Philipp Storz-Pfennig, M.A., MPH. 

– Dipl.-Psych. Rita Bauer 

– Dr. med. Lutz Bode 

– Ivanka Neef/Antje Drenckhahn 

– PD Dr. med. Mazda Adli 

– Dipl.-Psych. Maren Schmink 

– PD Dr. sc. hum. Dipl.-Psych. Schützwohl 

– Dietmar Geissler 


Konsensuskonferenz 

– Deutsche Gesellschaft für Bipolare Störungen (DGBS): Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Michael 

Bauer 

– Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie 

und Nervenheilkunde (DGPPN): 

Prof. Dr. med. Peter Falkai, 

Prof. Dr. med. Oliver Gruber 

– Bundesverband deutscher Psychiater (BVDP): Dr. med. Lutz Bode 

– Bundesverband deutscher Nervenärzte (BVDN): Dr. med. Roland Urban 

– Deutsche Gesellschaft für Psychologie (DGPs): Prof. Dr. phil. Martin Hautzinger, 

Prof. Dr. med. Thomas D. Meyer 

– Bundesdirektorenkonferenz (BDK): Prof. Dr. med. Lothar Adler, 

PD Dr. med. Harald Scherk, M.A. 

– Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin 

(DEGAM): 

Dipl.-Soz. Martin Beyer 


DDie Aufrechterhaltung eines 

höchstmöglichen psychosozialen 

Funktionsvermögens ist das primäre 

Ziel der Diagnostik und Behandlung. 

Da Patienten mit bipolaren Störungen 

gerade in frühen Stadien oftmals (noch) 

nicht stark in ihrem Funktionsvermögen 

beeinträchtigt sind, sondern sich die Beeinträchtigungen 

auf einzelne Funktionsbereiche 

beschränken, sollten differenzierte 

und trotzdem effizient einsetzbare 

Instrumente zur Beurteilung herangezogen 

werden. Diese sollten im Verlauf der 

Erkrankung wiederholt eingesetzt werden, 

um Veränderungen im Funktionsvermögen 

abbilden und ggf. therapeutisch positiv 

beeinflussen zu können. 

Diagnostik25. Empfohlen wird die sorgfältige 

Dokumentation des psychosozialen 

Funktionsvermögens des Patienten im 

Verlauf einer bipolaren Erkrankung, z. B. 

mithilfe bewährter Fremdbeurteilungsinstrumente 

(KKP). 

Die Baseline-Diagnostik  vor  Beginn  

einer  Pharmakotherapie dient der Erfassung 

von Risikokonstellationen, welche 

substanzspezifisch sowie alters und 

komorbiditätsabhängig sind. In der 

Baseline Diagnostik sollen entsprechend 

somatische Auffälligkeiten, somatische 

und psychiatrische Komorbiditäten sowie 

etwaige Kontraindikationen vor Beginn 

einer Therapie erfasst werden. Im 

Sinne der klinischen Diagnostik gehören 

dazu eine Anamnese, ein internistischer 

und neurologischer Untersuchungsbefund 

sowie die Erfassung soziodemographischer 

und biologischer Daten, die 

einen Einfluss auf die geplante Pharmakotherapie 

haben. Hierzu zählen insbesondere 

Alter, Geschlecht und Körpergewicht. 

Da in der akuten klinischen Situation eine 

zügige Behandlung im Vordergrund steht, 

sollte die BaselineDiagnostik so schnell 

wie möglich nachgeholt werden. Die notwendige 

Labordiagnostik ist substanzspezifisch 

und richtet sich auch nach der 

Wirkstoffgruppe, die angewendet werden 

soll. Hier wird auf die Tabellen und Empfehlungen 

in der Leitlinie verwiesen. Bei 

Frauen ist darüber hinaus eine weiterführende 

Diagnostik erforderlich. 

Eine allgemeine Diagnostik während 

einer Pharmakotherapie sollte abhängig

Tab. 1 Zusammensetzung der Leitliniengruppen (Fortsetzung) 

– Arbeitskreis der Chefärztinnen und Chefärzte der Kliniken 

für Psychiatrie und Psychotherapie an Allgemeinkrankenhäusern 

in Deutschland (ACKPA): 

Dr. med. Dr. phil. Günter Niklewski 

– Arzneimittelkommission der dt. Ärzteschaft (AKdÄ): PD Dr. med. Tom Bschor 

– DGBS Betroffenen-Selbsthilfe: Dietmar Geissler 

– Bundesverband Psychiatrie-Erfahrener (BPE) e.V.: Reinhard Gielen 

– DGBS-Angehörigen-Initiative: Horst Giesler 

– Bundesverband der Angehörigen psychisch Kranker 

(BApK): 

Karl Heinz Möhrmann 

– Vertreter AG Diagnostik: Prof. Dr. med. Peter Bräunig 

– Vertreter AG Pharmakotherapie: Dr. med. Johanna Sasse 

– Vertreter AG Psychotherapie: Prof. Dr. phil. Thomas D. Meyer 

– Vertreter AG Nichtmedikamentöse somatische 

Therapieverfahren: 

PD Dr. med. Frank Padberg, PD Dr. 

med. Thomas Baghai 

– Vertreter AG Versorgung und Versorgungssystem: Prof. Dr. med. Peter Brieger, Prof. Dr. 

med. Andrea Pfennig, M.Sc., Juniorprofessur 

Erweiterte Reviewgruppe 

Fachgesellschaften 

– Deutsche ärztliche Gesellschaft für Verhaltenstherapie e. V. (DÄVT) 

– Deutsche Fachgesellschaft für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (DFT) 

– Deutsche Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie (DGGPP) 

– Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM) 

– Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie 

(DGPT) 

– Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (DGRW) 

– Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie e. V. (DGVT) 

– Deutsche Gesellschaft für soziale Psychiatrie (DGSP) 

– Deutsche Psychoanalytische Gesellschaft e. V. (DPG) 

– Deutsche Psychoanalytische Vereinigung (DPV) 

– Deutscher Fachverband für Verhaltenstherapie (DVT) 

– Deutsche Gesellschaft für wissenschaftliche Gesprächspsychotherapie (GwG) 

– Deutsche Gesellschaft für Suizidprävention (DGS) 

– Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM) 

Berufsverbände 

– Bundesverband Deutsche Psychologinnen und Psychologen (BDP) 

– Berufsverband der Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Deutschlands 

(BPM) 

– Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten e. V. (BVVP) 

– Deutscher Psychotherapeutenvereinigung (DPTV) 

– Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen e. V. (DAGSHG) 

Weitere 

– Vereinigung der leitenden Krankenhausärzte für psychosomatische und psychotherapeutische 

Medizin 

– Vertreter Pflege: Bundesfachvereinigung Leitender Pflegepersonen der Psychiatrie (BFLK) 

– Vertreter Kinder- und Jugendpsychiatrie: Deutsche Gesellschaft für Kinder und Jugendpsychiatrie 

(DGKJP) 

– Deutscher Fachverband für Kunst- und Gestaltungstherapie (DFKGT) 

– Deutscher Verband der Ergotherapeuten e. V. (DVE) 

– AK Depressionsstationen 

– Aktion psychisch Kranker 

– Spitzenverband Bund der gesetzlichen Krankenkassen 

– Private Krankenversicherer 

– Deutsche Rentenversicherung Bund 

von der Wirkstoffklasse (Antidepressivum, 

Neuroleptikum, Lithium, Benzodiazepin 

oder Antiepileptikum) und unter 

Berücksichtigung der pharmakokinetischen 

Eigenschaften auch eine regelmäßige 

Messung des Medikamentenspiegels 

beinhalten. Die allgemeine Diagnostik 

beinhaltet des Weiteren die Erfassung 

der allgemeinen Verträglichkeit und Sicherheit 

der Pharmakotherapie. Auch hier 

wird auf die Tabellen und Empfehlungen 

in der Leitlinie verwiesen. 

Grundsätzliches zur Behandlung 

bipolarer Störungen 

Das übergeordnete Ziel einer jeden Behandlung 

muss die Aufrechterhaltung 

eines möglichst hohen psychosozialen 

Funktionsniveaus des Patienten sein, was 

wiederum in erheblichem Maße seine gesundheitsbezogene 

Lebensqualität bestimmt. 

Therapie-Grundsätzliches1. Die Akutbehandlung 

einer Episode der bipolaren 

Erkrankung muss bereits unter Berücksichtigung 

einer ggf. notwendigen Phasenprophylaxe 

gestaltet werden. Neben 

der akuten Symptomatik müssen dafür 

der anamnestische Verlauf der Erkrankung 

sowie Risiko bzw. prädiktive Faktoren 

für den weiteren Verlauf berücksichtigt 

werden (KKP). 

Hinzu kommen je nach Anamnese, 

Schwere der akuten Episode und Präferenzen 

des Patienten (und der Angehörigen) 

pharmako und psychotherapeutische 

Elemente sowie nichtmedikamentöse 

somatische Behandlungsverfahren und 

weitere unterstützende Verfahren in Betracht. 

In der Pharmakotherapie bipolarer Störungen 

kommen folgende Wirkstoffe und 

Wirkstoffgruppen zum Einsatz: 

F Antidepressiva (zur Akutbehandlung 

der unipolaren Depression zugelassen, 

etliche mit weiteren Indikationen 

und Zulassungen, jedoch selten explizit 

für bipolare Depression); 

F Stimmungsstabilisierer im Sinne der 

Leitlinie (Lithium sowie die Antikonvulsiva 

Carbamazepin, Valproinsäure 

und Lamotrigin); 


575

Leitthema 

Tab. 1 Zusammensetzung der Leitliniengruppen 

Expertenpanel 

PD Dr. med. Mazda Adli 

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Michael Bauer 

Prof. Dr. med. Mathias Berger 

Prof. Dr. phil. Bernhard Borgetto 

Prof. Dr. med. Peter Bräunig 

Prof. Dr. med. Brieger 

PD Dr. med. Tom Bschor 

Dr. med. Christoph Correll 

Prof. Dr. med. Peter Falkai 

Prof. Dr. med. Wolfgang Gaebel 

Prof. Dr. med. Waldemar Greil 

Prof. Dr. med. Heinz Grunze 

Prof. Dr. med. Fritz Hohagen 

Prof. Dr. med. Georg Juckel 

Prof. Dr. med. Stephanie Krüger 

Prof. Dr. med. Wolfgang Maier 

Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult. Andreas Marneros 

Prof. Dr. phil. Thomas D. Meyer 

Prof. med. Dr. Hans-Jürgen Möller 

Prof. Dr. med. Thomas Schläpfer 

Prof. Dr. phil. Hans-Ulrich Wittchen 

F atypische Neuroleptika im Sinne dieser 

Leitlinie (Amisulprid, Aripiprazol, 

Olanzapin, Sertindol, Quetiapin, Risperidon, 

und Ziprasidon, ohne dass 

die Leitlinie hiermit intendiert, diesen 

Substanzen besondere Eigenschaften 

in Abgrenzung zu den übrigen 

Neuroleptika zuzuschreiben). 

Für eine detaillierte Darstellung der Wirkmechanismen, 

Indikationen, Kontraindikationen, 

Dosierungen, Interaktionsprofile 

und möglichen kurz und längerfristigen 

unerwünschten Wirkungen wird auf 

die Leitlinie verwiesen, die in den Empfehlungen 

immer auch Limitationen des 

Einsatzes der Substanzen aufzeigt, z. B. 

durch wesentliche unerwünschte Wirkungen, 

das Interaktionspotenzial oder 

eine fehlende Zulassung in der speziellen 

Indikation. 

» Die Qualität der therapeutischen 

Beziehung ist einer der wichtigsten, 

unspezifischen Behandlungsfaktoren 

Psychotherapie bei bipolaren Störungen 

wird im Rahmen der Akutbehandlung, 

zur Stabilisierung und vor allem zur Ver 


(Fortsetzung) 

hinderung neuer Krankheitsepisoden 

eingesetzt. 

Therapie-Grundsätzliches6. Auch wenn 

es keine klaren Wirksamkeitsnachweise 

gibt, sollte die einfache Psychoedukation 

das Minimum sein, das in jeder ärztlichen, 

psychologischen oder psychosozialen Behandlung 

mit Patienten mit bipolaren Störungen 

durchgeführt wird (Statement). 

Die Qualität der therapeutischen Beziehung 

bzw. des Arbeitsbündnisses von 

Patient und Therapeut trägt signifikant 

zur Erklärung positiver Therapieeffekte 

bei und gilt als einer der wichtigsten, 

unspezifischen Behandlungsfaktoren [16, 

19]. Der Effekt von Psychotherapie ist zu 

einem beträchtlichen Teil auf nicht für das 

jeweilige Psychotherapieverfahren spezifische 

Faktoren, sondern auf die therapeutische 

Beziehung zurückzuführen [6]. 

Therapie-Grundsätzliches7. Eine phasenübergreifende 

tragfähige therapeutische 

Beziehung trägt wesentlich zum Behandlungserfolg 

in der Akut und prophylaktischen 

Therapie bei (Statement). 

Therapie-Grundsätzliches8. Effiziente 

Psychotherapie bei bipolaren Störungen 

umfasst zumindest: 

F Psychoedukation, 

F Selbstbeobachtung von Stimmungsveränderungen, 

Ereignissen, Verhalten 

und Denken, 

F Reflexion von Erwartungen und 

Maßstäben, 

F Förderung von Kompetenzen zum 

Selbstmanagement von Stimmungsschwankungen 

und Frühwarnzeichen, 

F Normalisierung und Stabilisierung 

von SchlafWach und sozialem 

Lebensrhythmus, 

F Stressmanagement, 

F Aktivitätenmanagement, 

F Steigerung der Selbstwirksamkeitsüberzeugung, 

F Einbezug der Angehörigen, 

F Vorbereitung auf Krisen und Notfälle 

(Rückfälle). 

(Statement) 

Die zurzeit am besten bewährten und 

evaluierten Psychotherapien zur Behandlung 

bipolarer Störungen sind die psychoedukative 

Therapie [7], die kognitive Verhaltenstherapie 

(KVT, [14]), die familienfokussierte 

Therapie (FFT, [15]) und die 

interpersonelle und soziale Rhythmustherapie 

(IPSRT, [9]; siehe unten). 

In Kliniken bzw. Institutsambulanzen 

werden immer häufiger spezifische und 

vereinfachte Psychoedukationsangebote 

implementiert, welche den Patienten 

neben einer Psychoedukation einen ersten 

Einblick in die Psychotherapie bieten 

und dadurch zu einer weiterführenden 

Therapie oder aktiven Teilnahme in 

einer Selbsthilfegruppe motiviert werden 

können. 

Therapie-Grundsätzliches11. Unterstützende 

Therapieverfahren (wie Entspannungs 

und Bewegungstherapie sowie 

Ergo, Kunst und Musik/Tanztherapie) 

sollten, wenn sie angeboten werden, 

Bestandteil des individuellen integrierten 

Behandlungsplans sein. Die spezifischen 

Behandlungsziele sollten in Absprache 

mit allen Beteiligten festgelegt 

und im Verlauf überprüft werden (KKP). 

Wie bereits beschrieben werden sehr 

häufig Kombinationen von Therapiever

Leitthema 

A 

u 

s 

s 

c 

h 

l 

u 

s 

s 

fahren genutzt und die Kombination wird 

auch empfohlen, obgleich dies leider auf 

wenig Evidenz fußt. 

Therapie der akuten Episoden 

und Phasenprophylaxe 

Therapie der Manie 

Systematische Literaturrecherche** 

Screening Titel/Abstracts 

Screening Volltexte 

Qualitätsbewertung 

Datenextraktion 

Evidenzlevel pro Studie (SIGN 2 ) 

Zusammenstellung der Evidenz 

Evidenzgrad pro Fragestellung 

/Intervention (nach GRADE 3 ) 

Considered Judgement 

Empfehlung/Statement 

Zur Behandlung einer akuten manischen 

Episode spielt die Pharmakotherapie 

häufig eine zentralere Rolle als bei 

anderen Therapieindikationen im Rahmen 

bipolarer Erkrankungen. Insbesondere 

Psychotherapie (s. unten) ist auf eine 

aus einem Leidensdruck entstehende Veränderungsmotivation 

des Patienten und 

auf damit einhergehendes Krankheitsgefühl 

und Krankheitseinsicht angewiesen. 

Diese Aspekte sind während einer 

manischen Krankheitsphase aber häufig 

nur gering ausgeprägt. Gleichwohl stellt 

eine professionelle Beziehungsgestaltung 

und die Schaffung therapeutisch günstiger 

Umweltbedingungen die Basis für die 

Maniebehandlung noch vor dem Einsatz 

eines Medikaments dar. 

Leitlinienfragestellungen 

Ein- und aussgeschlossene 

Studien NICE Guideline 2006 1* 

Abb. 2 8 Entwicklungsprozess. 1 The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, 

in primary and secondary care, NICE 2006, 2 Guidelines of the Scottish Intercollegiate Guidelines 

Network Grading Review Group, 3 Grading of Recommendations Assessment, Development and 

Evaluation, *Literatur bis Mitte 2005, **ab 2005 neue Recherche mit NICE-Suchkriterien plus Recherche 

für zusätzliche Fragestellungen 


Die Evidenzbasis ist relativ umfangreich. 

Wie im Algorithmus (. Abb. 3) ersichtlich, 

wurden für Lithium, Carbamazepin, 

Haloperidol, Valproinsaure sowie 

die atypischen Neuroleptika Aripiprazol, 

Olanzapin, Quetiapin, Risperidon und Ziprasidon 

und mit Einschränkungen auch 

für Asenapin und Paliperidon Empfehlungen 

formuliert. Auch für einige zusätzlich 

zu einer bestehenden Behandlung 

gegebenen Wirkstoffe (bei unzureichender 

Response auf die Monotherapie) 

konnten trotz sehr eingeschränkter Evidenzlage 

Empfehlungen formuliert werden. 

Auswahlkriterien sind u. a. spezifische 

Vorerfahrungen und der Wunsch des 

Patienten, die unterschiedlichen Nebenwirkungsprofile, 

der Bedarf nach einem 

sedierenden oder nichtsedierenden Pharmakon 

und die Eignung eines Antimanikums 

zur anschließenden Fortführung 

als Phasenprophylaktikum. Zur Information 

für die Entscheidung sind spezifische 

Profile möglicher Interaktionen und unerwünschter 

Wirkungen in der Leitlinie 

aufgeführt. Für den Einsatz von Lamotrigin, 

Oxcarbazepin, zur zusätzlichen Gabe 

von Amisulprid zu Valproat und zur 

Kombination zweier Stimmungsstabilisierer 

konnten keine Empfehlungen formuliert 

werden (meist aufgrund fehlender 

adäquater Evidenz). Für die Monotherapie 

mit weiteren Substanzen, für die 

ein antimanischer Effekt diskutiert wird 

(Phenytoin, Zonisamid, Retigabin, Topiramat, 

Gabapentin, Pregabalin, Tiagabin, 

Chlorpromazin, Tamoxifen, Calciumantagonisten 

und Memantin) wurden aus 

demselben Grunde keine Empfehlungen 

formuliert. Abgeraten wird vor der zusätzlichen 

Gabe von Levitiracetam zu Valproat, 

und von Topiramat oder Gabapentin 

zu Lithium oder Valproat. 

Psychotherapie in manischen oder 

hypomanischen Zuständen zu beginnen 

oder fortzusetzen, kann unter bestimmten 

Bedingungen sinnvoll sein (z. B. Kontakthalten 

und Motivation für Veränderung 

schaffen, wenn die akute manische 

Symptomatik im Rahmen einer bereits 

bestehenden Psychotherapie auftritt oder 

wenn Betroffene (oder deren Angehörige) 

in diesem Zustand gezielt Hilfe aufsuchen). 

Eine psychotherapeutische Begleitung 

in hypomanischen und manischen 

Zuständen zielt einerseits auf eine Stabilisierung 

und Reduktion der Symptomatik 

bei den Betroffenen selbst hin (z. B. durch 

Stimuluskontrolle, Aktivitätsplan, Reduktion 

von Stimulation, Strategien zur Energieabfuhr), 

aber sie kann auch helfen, die 

emotionale Expressivität in Familie und 

Partnerschaften zu reduzieren oder vor 

einer Eskalation zu schützen. Ein Einüben 

von klaren Kommunikationsregeln 

– idealerweise unter Einbezug der Bezugspersonen 

in der Therapie – ist hierbei hilfreich, 

auch und vor allem unter Berücksichtigung 

von potenziell reizbaraggressivem 

Verhalten. 

Bei den nichtmedikamentösen somatischen Therapieverfahren 

ist die Evidenzlage 

insgesamt sehr begrenzt. Vor allem 

in Fällen von Pharmakotherapieresistenz 

kommt eine Elektrokonvulsionstherapie 

(EKT) infrage. Die repetitive transkranielle 

Magnetstimulation (rTMS) wird noch 

als experimentelles Verfahren angesehen, 

zu dem keine ausreichenden Daten vorliegen, 

die den Einsatz der rTMS bei Manie 

unterstützen. Ein therapeutischer Schlafentzug 

ist kontraindiziert. 

Ein Algorithmus zur Behandlung der 

Manie ist in . Abb. 3 dargestellt.

Monotherapie 

Kombinationstherapie 

ARI, CBZ 1 , DVP 3 , HAL 2 , Li, OLZ, QUE, RIS, ZIP 

DVP 3 + OLZ, DVP 3 + RIS, Li + OLZ, Li + RIS 

Therapie der bipolaren Depression 

Erst in der jüngeren Vergangenheit werden 

getrennte Studien für bipolare und 

unipolare Depressionen durchgeführt 

[11]; die Therapie der unipolaren Depression 

ist hierbei aber deutlich umfangreicher 

untersucht. In der klinischen Praxis 

werden daher häufig Therapiestrategien 

auf bipolare Depressionen übertragen, 

die nur für unipolar erkrankte Patienten 

ausreichend untersucht sind. Ferner 

wird nicht in allen Studien zwischen 

depressiven Episoden bei BipolarI und 

BipolarIIVerläufen unterschieden, obwohl 

vor allem bei BipolarIVerläufen, 

und weniger bei BipolarIIVerläufen, ein 

Umschlagen der Depression in eine manische 

Phase unter der medikamentösen 

Behandlung gefürchtet wird. 

Innerhalb der Akuttherapie können 

verschiedene Therapieziele abgegrenzt 

werden. Erst in jüngerer Zeit wurde systematisch 

beachtet, dass auch Patienten, 

deren depressive Symptomatik als 

remittiert betrachtet wird, häufig anhaltende 

Schwierigkeiten in der vollständigen 

Wiederaufnahme ihres Lebensalltags 

(z. B. Berufstätigkeit, familiäre Aufgaben) 

haben. Die vollständige funktionelle Genesung 

wird daher inzwischen als ein noch 

Schutzmaßnahmen (für Patienten und ggf. für andere Personen) 

Beratung, Aufklärung, Einwilligung des Patienten/gesetzl. Vertreters bzgl. Behandlung (gut: zusätzlich Einbezug Angehörige) 

zusätzlich EKT 

ASE, PAL 

Nicht ausreichendes Ansprechen 

DVP 3 + ARI, DVP 3 + QUE, Li + ARI, Li + QUE, 

HAL 2 + Allop, Li + Allop 

weiter gefasstes Ziel verstanden. (Zur 

Phasenprophylaxe s. unten.) 

Die Studienlage zur Frage der Indikation 

einer Pharmakotherapie bei bipolarer 

Depression unterscheidet leider kaum bezüglich 

des Schweregrades. 

Therapie-Depression3. Bei einer leichten 

depressiven Episode besteht nur in 

Ausnahmefällen die Indikation zu einer 

depressionsspezifischen Pharmakotherapie, 

da hier Risiken und Nebenwirkungen 

den erhofften Nutzen überwiegen. 

Psychoedukation, psychotherapeutische 

Interventionen im engeren Sinne, Anleitung 

zum Selbstmanagement und Einbeziehung 

von Selbsthilfegruppen stehen im 

Vordergrund (KKP). 

Therapie-Depression4. Für eine akutantidepressive 

Pharmakotherapie bei 

einer leichten depressiven Episode können 

u. a. sprechen: 

F Wunsch/Präferenz des Patienten, 

F positive Erfahrung des Patienten mit 

gutem Ansprechen auf eine medikamentöse 

Therapie in der Vergangenheit, 

F Fortbestehen von Symptomen nach 

anderen Interventionen, 

+ 

Benzos 4 

B 0 KKP 

+ 

Psychotherapie 

5 

Weiterhin nicht ausreichendes oder fehlendes Ansprechen 

Aufklärung, Einwilligung des Patienten/gesetzl. Vertreters bzgl. EKT (gut: zusätzlich Einbezug Angehörige) 

Abb. 3 8 Phasenspezifische Therapie der Manie. 1 Beachte hohes Interaktionsrisiko, 2 im Rahmen einer Notfallsituation oder 

zur Kurzzeittherapie, 3 Vorsicht: gilt nicht für Frauen im gebärfähigen Alter, 4 zeitlich eng begrenzt, 5 Kontakt halten, bei leichteren 

Phasen verhaltensnahe Maßnahmen. Empfehlungsgrade: B, 0, KKP (klinischer Konsenspunkt). Allop Allopurinol, ASE Asenapin, 

ARI Aripiprazol, Benzos Benzodiazepin, CBZ Carbamazepin, EKT Elektrokonvulsionstherapie, HAL Haloperidol, Li Lithium, 

OLZ Olanzapin, PAL Paliperidon, QUE Quetiapin, RIS Risperidon, DVP Valproat, ZIP Ziprasidon 

F Episoden mittelgradiger oder schwerer 

Depression in der Vorgeschichte 

des Patienten, 

F rasche Symptomprogredienz als Hinweis 

auf eine sich möglicherweise 

entwickelnde schwere depressive Episode, 

F psychiatrische Komorbidität. 

(Statement) 

Therapie-Depression5. Wenn bei einem 

Patienten mit einer akuten bipolaren Depression 

eine Phasenprophylaxe besteht, 

dann ist es sinnvoll, diese bezüglich Dosis 

und ggf. Serumspiegel zu optimieren. Besteht 

keine Phasenprophylaxe, ist es sinnvoll, 

zu prüfen, ob eine Indikation besteht 

und diese ggf. in der akuten depressiven 

Phase zu beginnen (KKP). 

Therapie-Depression6. Bei einer mittelgradigen 

Episode einer bipolaren Depression 

stellt die depressionsspezifische pharmakotherapeutische 

Behandlung eine wesentliche 

Option dar (Statement). 

Therapie-Depression7. Eine schwere 

Episode einer bipolaren Depression sollte 

pharmakotherapeutisch behandelt werden 

(s. spezifische Empfehlungen und 

Therapiealgorithmus; KKP). 


579

Leitthema 

Therapie-Depression8. In den ersten 

4 Wochen der pharmakologischen Behandlung 

einer akuten bipolaren Depression 

sind Untersuchung und Gespräch 

mit dem Patienten mindestens wöchentlich 

angeraten, um Risiken und Nebenwirkungen 

der Pharmakotherapie zu erkennen, 

den Erfolg der eingeleiteten Maßnahmen 

beurteilen zu können und die 

Zusammenarbeit zwischen Patient und 

Arzt zu verbessern. Danach sind Intervalle 

von 2 bis 4 Wochen, nach 3 Monaten 

bei ausreichender Stabilität eventuell längere 

Intervalle möglich. Je nach klinischer 

Situation können häufigere Frequenzen 

notwendig sein (KKP). 

Therapie-Depression9. Nach 3 bis 4 

Wochen sollte eine genaue Wirkungsprüfung 

das Ausmaß des noch bestehenden 

depressiven Syndroms mit der Ausgangsschwere 

zu Beginn der Pharmakotherapie 

vergleichen. Hiervon sollte abhängig gemacht 

werden ob ein Wechsel oder eine 

Ergänzung der Behandlungsstrategie indiziert 

ist oder nicht (s. Therapiealgorithmus; 

KKP). 

In der Leitlinie werden Patientencharakteristika 

genannt, die für oder gegen 

eine mehrmonatige unveränderte Fortführung 

der zur Remission führenden 

Medikation sprechen. 

Zur pharmakologischen Behandlung 

bipolarer Depressionen wurden Pharmaka 

aus den Substanzklassen Antidepressiva, Stimmungsstabilisierer, atypische  

Neuroleptika und Phytotherapeutika systematisch 

untersucht. Die Evidenzsichtung 

ergab keine endgültige Klarheit bezüglich 

der Höhe des tatsächlichen Risikos 

für einen Switch in die Manie unter Antidepressiva. 

Am ehesten war davon auszugehen, 

dass dieses Risiko unter Fluoxetin, 

Paroxetin und Bupropion gering ist, 

unter trizyklischen Antidepressiva hingegen 

größer zu sein scheint. Aus den anderen 

Wirkstoffgruppen konnten für Carbamazepin, 

Lamotrigin, Olanzapin und 

Quetiapin Empfehlungen formuliert werden 

(für letzteren Wirkstoff mit den besten 

Belegen der Wirksamkeit). Abgeraten 

wurde vom Einsatz von Valproinsäure 

und Aripiprazol und auch von Lithium 

als alleinige Medikation. 


Viele Patienten (insbesondere mit einer 

BipolarIIStörung) suchen vor allem im 

Rahmen einer akuten depressiven Phase 

psychotherapeutische Hilfe. Psychotherapie 

zielt hierbei auf die Überwindung der 

Depression und die Besserung der depressiven 

Symptomatik. In der Leitlinie wurde 

eine Empfehlung für eine Psychotherapie 

formuliert und angemerkt, dass es empirische 

Belege für die Wirksamkeit von KVT, 

FFT und IPSRT gibt. 

Nichtmedikamentöse somatische Therapieoptionen: 

Vor allem in Fällen von 

Therapieresistenz und in schweren Fällen 

kommt eine EKT infrage und sollte 

in akut lebensbedrohlichen Situationen 

mitbedacht werden. Obwohl die Datenlage 

zur rTMS bei bipolarer Depression unzureichend 

ist, wurde aufgrund der Evidenz 

zur Wirksamkeit bei unipolar depressiven 

Episoden eine Empfehlung formuliert 

(für Details zu Applikationsform 

und ort s. Leitlinie). Auch für die zusätzlich 

zur Standardbehandlung eingesetzte 

Lichttherapie wurde eine Empfehlung 

formuliert. Wenn eine kurzfristige 

antidepressive Wirkung angestrebt wird, 

kann Wachtherapie allein oder zusätzlich 

zur Standardtherapie eingesetzt werden. 

Ein Algorithmus zur Behandlung der 

bipolaren Depression ist in . Abb. 4 dargestellt. 

Therapie zur Phasenprophylaxe 

Die akuten Krankheitsepisoden bipolar 

affektiver Erkrankungen (insbesondere 

Manie und Depression) werden aufgrund 

der mit ihnen verbundenen Leiden 

und Beeinträchtigungen vorrangig wahrgenommen. 

Dennoch sind es der Langzeitverlauf 

und die Langzeitbehandlung, 

die für die Erkrankten entscheidend für 

die Frage sind, in welchem Ausmaß die 

Krankheit die Biographie und die Partizipation 

am Leben beeinträchtigt. 

Wie auch bei der Therapie der akuten 

Krankheitsphasen der bipolaren Störung 

und generell bei den meisten psychiatrischen 

Behandlungen ist in der Regel eine 

Kombination pharmako und psychotherapeutischer 

und ggf. weiterer Strategien 

für eine effektive Phasenprophylaxe am 

erfolgversprechendsten. 

Eine ideale Phasenprophylaxe führt 

zu einer völligen Freiheit von depressiven, 

manischen und gemischten Episoden, zu 

allenfalls minimaler interepisodischer 

Symptomatik und zum Erhalt einer unbeeinträchtigten 

Teilhabe am Leben (übergeordnetes 

Therapieziel). Es gelingt häufig 

nicht unmittelbar, dieses Ziel in vollem 

Umfang zu erreichen, sodass zum Teil vorübergehend 

nur das Erreichen von nachgeordneten 

Therapiezielen (z. B. seltenere, 

kürzere und/oder schwächer ausgeprägte 

Krankheitsepisoden und/oder eine verringerte 

interepisodische Symptomatik) 

akzeptiert werden muss. Während das Erreichen 

des übergeordneten Therapieziels 

in der Regel von Patient und Behandler 

leicht erkannt werden, können Teilerfolge 

(das Erreichen nachgeordneter Therapieziele) 

aufgrund der langen Behandlungs 

und Beobachtungsdauer einer phasenprophylaktischen 

Behandlung leicht übersehen 

werden. Hier besteht die Gefahr, aus 

einer solchen Fehleinschätzung heraus 

eine phasenprophylaktische Strategie zu 

beenden und damit den Teilerfolg wieder 

aufzugeben. Auch wenn zu diesen behandlungsstrategischen 

Fragen kaum Erkenntnis 

aus systematischen Studien besteht, 

wird bei vollkommener Wirkungslosigkeit 

einer Phasenprophylaxe eher die 

Entscheidung zur Beendigung der Behandlung 

und dem Beginn einer neuen 

Therapie (Umstellen) fallen, während bei 

Teilerfolgen eher eine Kombinationsbehandlung 

unter Beibehaltung der bisherigen 

Therapie vorgezogen werden dürfte. 

» In der langen 

Behandlungsdauer können 

Teilerfolge oft übersehen werden 

Therapie-Prophylaxe1. Trotz weitgehend 

fehlender Evidenz bietet sich in der 

Verlaufskontrolle bei vollkommener Wirkungslosigkeit 

der phasenprophylaktischen 

Strategie eher eine Umstellung auf 

eine neue Therapie, bei Teilerfolgen eher 

eine zusätzliche Maßnahme zur bereits 

laufenden Strategie an (Statement). 

Um auch phasenprophylaktische Teilerfolge 

sicher zu erkennen, ist es unumgänglich, 

dass jede Form der Phasenprophylaxe 

grundsätzlich von einer systematischen 

Verlaufsdokumentation begleitet 

wird (s. Diagnostik).


QUE 

Eine gleichermaßen wichtige und 

schwierig zu beantwortende Frage in der 

Phasenprophylaxe ist, wie lange eine Behandlung 

beibehalten werden soll, bis ihre 

Wirksamkeit beurteilt werden kann und 

darüber entschieden wird, ob eine Veränderung 

der Behandlung erfolgen soll. 

Während in der Behandlung akuter Episoden 

die Therapie in der Regel nach wenigen 

Wochen ansprechen soll, muss in 

der Phasenprophylaxe zum Teil sehr viel 

länger gewartet werden. Es ist jedoch 

zu vermeiden, dass eine nicht vollständig 

erfolgreiche Phasenprophylaxe ungeprüft 

und unverändert über Jahre fortgeführt 

wird. Den besten Anhaltspunkt 

für die Dauer, über welche eine phasenprophylaktische 

Strategie bis zur Beurteilung 

erprobt werden sollte, gibt der individuelle 

Verlauf. Bei Patienten mit häufigen 

Krankheitsphasen ist auch nach Beginn 

einer Phasenprophylaxe schneller 

mit einer neuen Krankheitsepisode zu 

rechnen (deren Ausbleiben ein Hinweis 

auf eine Wirksamkeit sein kann), als bei 

Patienten mit seltenen Krankheitsphasen. 

Therapie-Prophylaxe2. Die Wirksamkeit 

einer phasenprophylaktischen Be 

Schutzmaßnahmen (für Patienten und ggf. für andere Personen) 

Bestehende Phasenprophylaxe? 

ja nein 

Prüfen, optimieren Beginn 

CBZ 1 , LAM 2 , OLZ 3 , SSRI*/BUP 4 , WT 

Aufklärung, Einwilligung des Patienten oder gesetzlichen Vertreters bzgl. EKT (gut: zusätzlich Einbezug Angehörige) 

zusätzlich EKT 5 


Wechsel der Substanz oder zusätzliche Substanz 

+ 

Psychotherapie 

(FFT, KVT 

oder 

IPSRT) 

Weiterhin nicht ausreichendes oder kein Ansprechen 

B 0 

handlung sollte entsprechend dem individuellen 

Krankheitsverlauf überprüft werden. 

Nach klinischer Erfahrung bietet es 

sich an, diese nach Ablauf der doppelten 

Dauer des durchschnittlichen Krankheitszyklus 

des Patienten zu beurteilen. In der 

Regel sollte bei Rezidiven innerhalb der 

ersten 6 Monate nach Beginn einer phasenprophylaktischen 

Behandlung keine 

Veränderungen im Behandlungsregime 

vorgenommen werden (KKP). 

Die Pharmakotherapie stellt bei den 

allermeisten Patienten einen unverzichtbaren 

Bestandteil der Phasenprophylaxe 

dar. Wenngleich eine lange klinische Erfahrung 

in der pharmakologischen Phasenprophylaxe 

besteht (Lithium wird z. B. 

seit den 1950er Jahren umfangreich eingesetzt), 

gibt es, wie die Leitlinie im Detail 

aufzeigt, an vielen Stellen erhebliche 

Defizite bezüglich der wissenschaftlichen 

Fundierung. Für die Monotherapie mit 

den Wirkstoffen Lithium (konsistenteste 

Wirksamkeitsbelege), Lamotrigin (nur 

zur Prophylaxe depressiver Episoden), 

Carbamazepin, Valproinsäure, Olanzapin, 

Aripiprazol und Risperidon wurden 

Empfehlungen formuliert (für letztere 

+ WT + LT 

Abb. 4 8 Phasenspezifische Therapie der bipolaren Depression. 1 Beachte hohes Interaktionsrisiko, 2 Beachte Erfordernis langsame 

Aufdosierung, 3 Evidenz für Überlegenheit der Kombination mit Fluoxetin ist spärlich, 4 nicht zur alleinigen Phasenprophylaxe 

geeignet, 5 Grad B in lebensbedrohlichen Situationen, *Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin. Empfehlungsgrade: B, 0, KKP 

(klinischer Konsenspunkt). BUP Bupropion, CBZ Carbamazepin, EKT Elektrokonvulsionstherapie, FFT familienfokussierte Therapie, 

IPSRT interpersonelle und soziale Rhythmustherapie, KVT kognitive Verhaltenstherapie, LAM Lamotrigin, LT Lichttherapie, 

OLZ Olanzapin, QUE Quetiapin, SSRI selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer, WT Wachtherapie 

KKP 

drei nur, sofern sie bereits in der Akutbehandlung 

vertragen wurden und wirksam 

waren). Von Quetiapin in Monotherapie 

wurde abgeraten, da zum Zeitpunkt der 

letzten systematischen Literaturrecherche 

nur eine Studie vorlag, die aufgrund ihrer 

Fallzahl und heterogenen Vergleichsgruppe 

keine validen Aussagen zuließ (bezüglich 

der zusätzlichen Gabe zu einem klassischen 

Stimmungsstabilisierer s. unten). 

Erste Schritte bei unzureichender Response 

sind die Überprüfung der Einnahmeregelmäßigkeit, 

die Überprüfung der 

Dosis und, sofern für das Pharmakon etabliert, 

des Serumspiegels und die Anpassung 

von Dosis oder Serumspiegel nach 

oben, sofern hier noch Spielraum besteht 

und die Verträglichkeit dies ermöglicht. 

Aufgrund der hohen Quote unzureichender 

Response finden in der klinischen 

Praxis häufig eine pharmakologische 

Kombinationsbehandlungen statt, 

was im Missverhältnis zu der nur dürftigen 

Erkenntnislage zu Kombinationsbehandlungen 

aus kontrollierten Studien 

steht. Die Leitlinie spricht sich dafür aus, 

eine rezidivprophylaktische Monotherapie 

anzustreben. Sofern trotzdem nötig, 

finden sich differenzierte Empfehlun 


581

Leitthema 


Monotherapie 

Li ARI 2 , CBZ, DVP, LAM 3 , OLZ 4 , RIS 5 

LAM 1 

Kombinationstherapie 


DVP + QUE 6 , DVP + ZIP 7 , DVP + Li, 

Li + QUE 6 , Li + ZIP 7 , TAU* + RIS 3,5 

Aufklärung, Einwilligung des Patienten/gesetzl. Vertreters bzgl. EKT (gut: zusätzlich Einbezug Angehörige) 

gen zu Kombinationsmöglichkeiten. Diese 

beziehen sich u. a. auf die zusätzliche 

Gabe von Quetiapin oder Ziprasidon zu 

einer bestehenden Behandlung mit Lithium 

oder Valproat, wenn die Patienten 

auf die Kombination bereits in der Akutphase 

respondiert haben. 

In der Phasenprophylaxe ist das Ziel 

der Psychotherapie, den gebesserten bzw. 

remittierten Zustand zu erhalten und 

neue Krankheitsepisoden zu verhindern. 

Die Behandlung setzt somit nach Abklingen 

einer akuten depressiven bzw. (hypo) 

manischen Episode ein. In einem solchen, 

zumindest teilremittierten Zustand scheinen 

Patienten mit einer bipolaren Störung 

am meisten von einer Psychotherapie zu 

profitieren. Das Neulernen und die Verbesserung 

der Adaptionsfähigkeit erfordert 

Zeit. Daher ist es günstig, die Psychotherapiekontakte 

nach anfänglichen 

wöchentlichen Kontakten (in Krisen sogar 

mehrmals wöchentlich) über mehrere 

Monate, über ein Jahr oder sogar auf 

mehrere Jahre zu verteilen. In der Leitlinie 

ist eine Empfehlung zur rezidivprophylaktischen 

Behandlung mit einer aus 

zusätzlich EKT 

Kein Ansprechen 

oder keine Evidenz für 

Kombination des 

Monotherapie-Wirkstos 

Umstellung auf anderen 

Wirksto in Monotherapie 

führlichen und interaktiven Gruppenpsychoedukation 

formuliert. Eine manualisierte, 

strukturierte kognitive Verhaltenstherapie 

kann bei aktueller Stabilität und 

weitgehend euthymer Stimmungslage 

empfohlen werden. Auch eine FFT kann 

angeboten werden (und zeigte eine gute 

rezidivprophylaktische Wirkung), allerdings 

machen die Therapiemodalitäten 

(2 Therapeuten, zu Hause bei der Familie) 

die Umsetzung schwierig. Eine IPSRT 

kann dann fortgeführt werden, wenn sie 

bereits in der akuten Episode begonnen 

wurde und eine langfristige und kontinuierliche 

Betreuung intendiert ist. 

Für die Anwendung nichtmedikamentöser somatischer Therapieverfahren 

in der 

Phasenprophylaxe bipolarer Erkrankungen 

liegen keine systematischen und methodisch 

höherwertigen Studien vor. Hinzu 

kommt, dass alle genannten Verfahren 

mit Ausnahme von Vagusnervstimulation 

(VNS) und tiefer Hirnstimulation (DBS) 

akute und im Rahmen von wiederholten 

Einzelbehandlungen eingesetzte Interventionen 

sind und methodisch an sich nicht 

für eine kontinuierliche Langzeitbehand 

A 

+Psycho - 

therapie 

ausführliche und 

interaktive PE 

KVT, 

FFT, 

IPSRT 8 

B 0 KKP 

Abb. 5 8 Phasenprophylaxe der bipolaren Störungen. 1 Gegen depressive Episoden bei Ansprechen in Akutphase, KKP für 

Einsatz gegen depressive Episoden auch ohne Ansprechen in Akutphase, 2 gegen manische Episoden bei Ansprechen in Manie, 

3 bei Rapid Cycling, 4 bei Ansprechen in Manie, 5 Depotpräparat, bei Ansprechen in Akutphase, 6 bei Ansprechen auf diese 

Kombination in Akutbehandlung, 7 bei Ansprechen auf ZIP in Manie, 8 bei Beginn in akuter Phase und längerfristiger Planung, 

*Behandlung wie üblich: jede Monotherapie und Kombination von Antidepressiva Stimmungsstabilisierer und Anxiolytika 

erlaubt. Empfehlungsgrade: A, B, 0, KKP (klinischer Konsenspunkt). ARI Aripiprazol, CBZ Carbamazepin, DVP Valproat, EKT Elektrokonvulsionstherapie, 

FFT familienfokussierte Therapie, IPSRT interpersonelle und soziale Rhythmustherapie, KVT kognitive 

Verhaltenstherapie, LAM Lamotrigin, Li Lithium, OLZ Olanzapin, PE Psychoedukation, QUE Quetiapin, RIS Risperidon, ZIP Ziprasidon 


lung optimiert sind. Wenn eine Langzeitbehandlung 

erfolgt, geht es darum, die 

intermittierende Einzelbehandlung bezüglich 

Zeitpunkt und Intervall zwischen 

den Behandlungen so abzustimmen, dass 

der therapeutische Effekt der Einzelbehandlung 

möglichst bis zur nächsten Behandlung 

aufrechterhalten bleibt. In der 

Leitlinie findet sich eine offene Empfehlung 

für EKT nach erfolgreicher Akutbehandlung. 

Obwohl empirische Untersuchungen 

spezifisch zu bipolaren Störungen in ausreichender 

Qualität fehlen, legt die klinische 

Erfahrung nahe, dass kreative und  

handlungsorientierte Therapieverfahren 

wie beispielsweise Ergo, Kunst und Musik/Tanztherapie 

im Rahmen eines ambulanten 

oder (teil) stationären Behandlungskonzepts 

zur psychischen und sozialen 

Stabilisierung bipolarer Patienten beitragen 

können und dass Entspannungsverfahren 

(wie z. B. die progressive Muskelrelaxation) 

im Rahmen eines ambulanten 

oder (teil)stationären Behandlungskonzepts 

bipolarer Patienten beitragen können, 

Patienten durch die Linderung spezi

Leitthema 

fischer Symptome (wie z. B. Anspannung 

oder Schlafstörungen) zu stabilisieren. 

Ein Algorithmus zur Phasenprophylaxe 

bei bipolaren Störungen ist in . Abb. 5 

dargestellt. 

Zur Behandlung spezifischer Patientengruppen und in besonderen Situationen 

ist 

die Datenlage insgesamt nochmals spärlicher 

als bei bipolaren Störungen ohnehin, 

da diese Patienten (und Situationen) 

in klassischen randomisierten kontrollierten 

klinischen Studien meist Ausschlusskriterien 

erfüllen. Dennoch stehen Therapeuten, 

Patienten und Angehörige gerade 

hier in häufig komplexen Situationen 

schwierigen Therapieentscheidungen 

gegenüber. Für die folgenden Themenbereiche 

wurde daher versucht, Empfehlungen 

und Statements zu formulieren: Behandlung 

von Frauen im gebärfähigen 

Alter sowie in der Schwangerschaft und 

Stillzeit, älterer Patienten, von Patienten 

mit den häufigen komorbiden psychiatrischen 

und/oder somatischen Erkrankungen 

und von Patienten mit Therapieresistenz 

inklusive „rapid cycling“. 

Spezifische Situation Suizidalität 

Mit dem separaten Kapitel zur Suizidalität 

wird der Häufigkeit und Schwere der 

Konsequenz von Suizidgedanken, Suizidversuchen 

und vollendeten Suiziden bei 

Patienten mit bipolaren Störungen Rechnung 

getragen. 

Suizidalität1. Aufgrund des besonders 

hohen Risikos muss der Behandler Suizidalität 

bei jedem Patientenkontakt klinisch 

einschätzen und ggf. direkt thematisieren, 

präzise und detailliert erfragen 

und vor dem Hintergrund der Anamnese 

früherer Suizidalität und vorhandener 

Eigenkompetenz und sozialer Bindungen 

beurteilen (KKP). 

Suizidalität3. Suizidale Patienten müssen 

eine besondere Beachtung und Betreuung 

im Sinne einer Intensivierung 

des zeitlichen Engagements und der therapeutischen 

Bindung erhalten (KKP). 

(Wörtlich übernommener Satz einer 

Empfehlung aus der S3Leitlinie Unipolare 

Depression [8].) 


Insgesamt wurde nur für wenige Wirkstoffe 

eine potenziell antisuizidale Wirkung 

explizit untersucht. 

Suizidalität6. In der Rezidivprophylaxe 

bei suizidgefährdeten bipolaren Patienten 

soll zur Reduzierung suizidaler Handlungen 

(Suizidversuche und Suizide) eine 

Medikation mit Lithium in Betracht gezogen 

werden (A). 

(Geänderte Empfehlung mit wörtlicher 

Übernahme einzelner Elemente 

einer Empfehlung aus der S3Leitlinie 

Unipolare Depression [8].) 

Von der Gabe von Valproat oder Lamotrigin 

zur Reduzierung suizidaler 

Handlungen bei gefährdeten Patienten 

wird aufgrund der vorhandenen Datenlage 

abgeraten. Für oder gegen Carbamazepin 

konnte keine Empfehlung formuliert 

werden. 

Suizidalität10. Abratend: Zur akuten 

Behandlung des Zielsyndroms Suizidalität 

sollten Antidepressiva nicht eingesetzt 

werden (B). 

(Geänderte Empfehlung mit wörtlicher 

Übernahme einzelner Elemente 

einer Empfehlung aus der S3Leitlinie 

Unipolare Depression [8].) 

Es wurde konstatiert, dass es keine 

Hinweise dafür gibt, dass Neuroleptika 

eine suizidalitätsreduzierende Wirkung 

haben. 

Suizidalität13. Bei suizidgefährdeten 

Patienten soll eine Psychotherapie in Betracht 

gezogen werden, die zunächst auf 

die Suizidalität fokussiert. Das kurzfristige 

Ziel besteht dabei in intensiver Kontaktgestaltung 

und aktiver unmittelbarer 

Unterstützung und Entlastung bis zum 

Abklingen der Krise. 

Bei suizidgefährdeten Patienten kann 

eine tragfähige therapeutische Beziehung 

per se suizidpräventiv wirken (KKP). 

EKT stellt aufgrund klinischer Erfahrung 

eine therapeutische Option dar. 

Versorgung und 

Versorgungssystem 

Die 2010 durchgeführte Analyse von Versorgungserfahrungen 

bipolarer Patienten 

in Deutschland [20] hat selbst bei in der 

DGBS organisierten Patienten Verbesserungspotenziale 

aufzeigen können. In der 

Leitlinie werden anhand erster nationaler 

und internationaler Initiativen zur effektiven 

Versorgung der Patienten Rahmenbedingungen 

aufgeführt, welche für eine solche 

Versorgung nötig sind. Wir gehen davon 

aus, dass Verbesserungen in der Versorgungsrealität 

bipolarer Patienten ein 

großes Potenzial für das Erreichen eines 

günstigeren Erkrankungsverlaufs und damit 

einer besseren psychosozialen Funktionsfähigkeit 

bieten. Um die in der Leitlinie 

formulierten Rahmenbedingungen 

stärker im System umsetzen zu können, 

bedarf es einer konstruktiven Zusammenarbeit 

aller Akteure und Systempartner 

in der Versorgung der Patienten. Für 

eine ausführlichere Darstellung siehe den 

Beitrag von Brieger et al. in diesem Heft. 

Verbreitung und Einführung 

der Leitlinie in die Praxis 

sowie Aktualisierung 

Das entwickelte Konzept für die Disseminierung 

(Verbreitung) und Implementierung 

(Einführung in die Praxis) der vorliegenden 

Leitlinie beinhaltet u. a. verschiedene 

Publikationsversionen der Leitlinie 

inklusive einer englischen Kurzversion, 

die Präsentation von Leitlinieninhalten 

bei Kongressen und anderen Veranstaltungen, 

bei Fortbildungs und Weiterbildungsveranstaltungen 

sowie in der 

studentischen Lehre sowie ein modulares 

OnlineLernprogramm (welches über 

die LeitlinienHomepage angeboten werden 

wird). 

Um die Aktualität der vorliegenden 

Leitlinie zu gewährleisten und eine Überprüfung 

der Empfehlungen vorzunehmen, 

wird eine Überarbeitung alle 4 Jahre angestrebt. 

Limitationen 

Bei der Nutzung der vorliegenden Leitlinie 

müssen entscheidende Limitationen 

berücksichtigt werden, die an verschiede

nen Punkten im Entwicklungsprozess auf 

die Empfehlungsformulierung eingewirkt 

haben können. Die wesentlichen werden 

im Folgenden kurz aufgelistet, wobei die 

Reihenfolge keine Gewichtung darstellt: 

F methodische Wertigkeit der unterschiedlichen 

Studiendesigns bei speziellen 

Fragestellungen (z. B. Psychotherapie), 

F Datenlage zur Abschätzung des NutzenRisikoVerhältnisses, 

F Einfluss der Publikationsqualität bei 

der Studienbewertung (s. auch Soltmann 

et al. in diesem Heft), 

F Einfluss unpublizierter Daten auf die 

Einschätzung der Evidenzlage, 

F möglicher Sponsoreneinfluss auf die 

Auswahl der in Studien untersuchten 

Interventionen, der veröffentlichten 

Ergebnisse und auf deren Interpretation, 

F keine unmittelbare Berücksichtigung 

ökonomischer Überlegungen bei der 

Empfehlungsformulierung. 

Für eine ausführlichere Diskussion muss 

auf die Langversion der Leitlinie verwiesen 

werden. 

Fazit und weiterführende 

Hinweise 

Neben der S3/NVL-Leitlinie Unipolare 

Depression [8] ist nun auch für die zweite 

Patientengruppe mit affektiver Störung, 

die Patienten mit bipolaren Störungen, 

eine deutschsprachige evidenz- und 

konsensbasierte Leitlinie zur Diagnostik 

und Therapie entwickelt worden. Sie soll 

eine Entscheidungshilfe für Patienten, 

Angehörigen und Therapeuten bieten 

und entstand im Trialog. Die Themenbereiche 

mit dem größten Verbesserungspotenzial 

in der Versorgung der Patienten 

werden die Schwerpunkte Trialog, 

Wissensvermittlung und Selbsthilfe, Diagnostik 

sowie Versorgung und Versorgungssystem 

sein. Das Konzept für die 

Verbreitung und Einführung der Leit linie 

in die Praxis beinhaltet u. a. verschiedene 

Publikationsversionen der Leitlinie 

inklusive einer englischen Kurzversion, 

die Präsentation von Leitlinieninhalten 

bei Kongressen und anderen Veranstaltungen, 

bei Fortbildungs- und Weiterbildungsveranstaltungen 

sowie in der 

studentischen Lehre und ein modulares 

Online-Lernprogramm. 

Sie entscheiden mit, ob unser Leitlinienprojekt 

erfolgreich ist. Gemäß Goethes 

Zitat bitten wir Sie, sich die Leitlinie anzuschauen 

und mit uns zu diskutieren. 

Die Langfassung und weiterführende 

Details finden Sie unter http://www. 

leitlinie- bipolar.de. 

Korrespondenzadresse 

Prof. Dr. Dr. M. Bauer 

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, 

Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, 

Technische Universität Dresden 

Fetscherstr. 74, 01307 Dresden 

Michael.Bauer@uniklinikum-dresden.de 

Danksagung. An der Entwicklung der vorliegenden 

Leitlinie haben sehr viele Personen mit hohem Engagement 

gearbeitet, die allermeisten ehrenamtlich. 

Allem voran gilt unser Dank den Vorständen und Mitgliedern 

der DGBS und der DGPPN, die das Projekt 

über Mitgliedsbeiträge und Spenden finanziert und 

auch darüber hinaus in jeder Hinsicht unterstützt haben. 

Ohne sie wäre das Projekt nicht zu Stande gekommen. 

Vom Projektteam in Dresden sollen vor allem Beate 

Weikert, Maren Schmink, Marie Henke, Björn Jabs 

und Steffi Pfeiffer Erwähnung und Dank erfahren. 

In . Tab. 1 sind die Mitglieder der einzelnen Leitliniengruppen 

aufgeführt, die sich jeweils mehrfach 

zu Arbeitssitzungen trafen und Themen in Kleingruppen 

bearbeiteten. 

Für die Unterstützung der AWMF gilt unser besonderer 

Dank Frau Prof. Ina Kopp und Frau Dr. Cathleen 

Muche-Borowski. Das Koordinationsteam der S3-Leitlinie/Nationalen 

Versorgungsleitlinie Unipolare Depression 

(insbesondere Herr Prof. Martin Härter, Herr 

Prof. Matthias Berger und Herr Dipl.-Psych. Christian 

Klesse) und das der S3-Leitlinie Schizophrenie (insbesondere 

Herr Prof. Peter Falkai) haben unser Projekt 

von Beginn an begleitet und ihre Expertise weitergegeben. 

Den an der Konsensuskonferenz beteiligten 

Fachgesellschaften danken wir für die anteilige Übernahme 

der Reisekosten. 

Interessenkonflikte. Der korrespondierende Autor 

weist für sich und seine Koautoren auf folgende Beziehungen 

hin: 

Über Beziehungen zu der sie entsendenden Fachgesellschaft 

oder sonstigen Organisation hinaus weisen 

folgende Autoren auf zusätzliche Beziehungen (für die 

letzten 5 Jahre) hin: 

A.P. hat finanzielle Unterstützung für wissenschaftliche 

Projekte sowie Vortragshonorare bzw. Reisekosten 

für eigene wissenschaftliche Inhalte von AstraZeneca 

erhalten. T.B. hat Vortragshonorare der Firmen Lilly, 

Bristol-Myers-Squibb, Lundbeck, Servier und Astra- 

Zeneca und Kongressreiseunterstützung der Firmen 

Servier und AstraZeneca erhalten. T.C.B. hat Honorare 

für Vorträge und Beratertätigkeit der Firmen Astra- 

Zeneca, GlaxoSmithKline, Janssen-Cilag, Organon, Pfizer 

und Servier erhalten. T.Brä hat in Beraterfunktion 

für Astra Zeneca, Otsuka, BMS und Lundbeck fungiert 

und hat Vortragshonorare von AstraZeneca, Lundbeck, 

BMS, Otsuka, Pfizer und Servier erhalten. P.Bri hat Vortragshonorare 

bzw. Reisekosten von folgenden pharmazeutischen 

Firmen erhalten: AstraZeneca, Boehringer 

Ingelheim, Bristol-Myers-Squibb, GlaxoSmithKline, 

Janssen, Lilly Deutschland, Lundbeck, Pfizer, Servier. 

P.F. hat Vortragshonorare bzw. Reisekosten von 

folgenden pharmazeutischen Firmen erhalten: AstraZeneca, 

Lundbeck, Janssen-Cilag, BMS, Essex, GlaxoSmithKline, 

Lilly, Lundbeck, Pfizer, war Mitglied des 

Scientific Advisory Boards von: Astra Zeneca, Janssen- 

Cilag, Lilly, Lundbeck und hat finanzielle Unterstützung 

für ein wissenschaftliches Projekt von AstraZeneca 

erhalten. O.G. hat Vortragshonorare bzw. Reisekosten 

von AstraZeneca, Bristol-Myers-Squibb, Janssen-Cilag, 

Lilly, Lundbeck, Otsuka und Pfizer erhalten sowie 

finanzielle Unterstützung durch Servier für ein wissenschaftliches 

Projekt. T.D.M. hat an einer wissenschaftlichen 

Veranstaltung als Vortragender mitgewirkt, die 

von Bristol-Myers-Squibb finanziert wurde. F.P. hat projektbezogene 

Forschungsförderung von folgenden Firmen 

erhalten: neuroConn GmbH, Ilmenau, Aspect Medical 

Systems Inc., Norwood, USA und Brainsway Inc., 

Jerusalem, Israel. H.S. hat Vortragshonorare bzw. Reisekosten 

von folgenden pharmazeutischen Firmen erhalten: 

AstraZeneca, Bristol-Myers-Squibb, Janssen, Lilly 

Deutschland, Medice, Pfizer, Servier. D.S. erhielt Vortragshonorare 

von Roche, Pfizer, Abbott und vom Verband 

forschender Arzneimittelhersteller (VfA). M.B. hat 

Vortragshonorare von folgenden pharmazeutischen 

Firmen erhalten: AstraZeneca, Bristol-Myers-Squibb/ 

Otsuka, Esparma, GlaxoSmithKline, Janssen-Cilag, Lilly, 

Lundbeck, Pfizer, Servier. Er war Mitglied der Advisory 

Boards von AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers-Squibb/Otsuka, 

GlaxoSmithKline, Janssen- 

Cilag, Lilly, Lundbeck/Takeda und Servier. I.K, C.M-B., 

D.G., R.G., H.G., K.H.M. haben keine weiteren potentiellen 

Interessenkonflikte. 

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and therapy of bipolar disorders. Nervenarzt 

79:500–504 


Buchbesprechungen 

M. Linden (Hrsg.) 

Therapeutisches Milieu 

Healing Environment in medizinischer 

Rehabilitation und stationärer Behandlung 

Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 

2011, (ISBN 978-3-941468-32-0), 

Broschiert, 39.00 EUR 

Der Mensch wird im positiven wie im negativen 

Sinne durch seine räumliche wie soziale 

Umgebung beeinflusst. Trotz dieser unmittelbar 

einleuchtenden – und insbesondere in 

der Psychiatrie weit zurück reichenden – 

Erkenntnis, auf der das Konzept des therapeutischen 

Milieus fußt, findet sie in der Konzeption 

von medizinischer Versorgung relativ 

wenig Beachtung. 

Während für den Bereich der Jugendarbeit, 

der Gerontologie oder der Psychiatrie zahlreiche 

Arbeiten zum Thema vorgelegt wurden, 

mangelt es bislang an einer umfassenden 

Beschäftigung mit den Milieubedingungen 

in der medizinischen Rehabilitation und 

stationären Behandlung. Das von Michael 

Linden herausgegebene Sammelwerk füllt 

diese Lücke. 

In den einleitenden Beiträgen wird der Blick 

auf die grundlegende Bedeutung und Funktion 

des therapeutischen Milieus sowie auf 

einige seiner zentralen Komponenten wie 

etwa die Rolle der Mitpatienten, die architektonische 

Ausgestaltung oder die klimatischen 

Bedingungen gerichtet. Im Folgenden geht 

es am Beispiel der Behandlung von Patienten 

nach einem Herzinfarkt bzw. von Patienten 

mit einer Alkoholabhängigkeit darum, zu 

zeigen, dass der Erfolg einer Rehabilitationsmaßnahme 

nicht nur durch die Wahl des geeigneten 

(stationären, teilstationären, ambulanten) 

Behandlungssettings, sondern auch 

durch einen möglichst nahtlosen Übergang 

zwischen verschiedenen Settings beeinflusst 

wird. Weitere Beiträge behandeln die Indikationsstellung 

für eine teilstationäre Rehabilitationsbehandlung, 

die Bedeutung mobiler 

Rehabilitationsmaßnahmen insbesondere für 

ältere Patienten in ihrem häuslichen Umfeld, 

die hausärztliche Indikation zur Einleitung 

einer stationären Rehabilitationsmaßnahme 

sowie die Frage nach der Entwicklung sinnvoller 

Indikationskriterien für eine Krankenhaus- 

bzw. stationäre Rehabilitationsbehandlung. 

Die beiden aus der Deutschen Rentenversicherung 

stammenden Beiträge geben 

einen guten Einblick in die dort praktizierten 

Verfahren zur Auswahl eines geeigneten 

Rehabilitationssettings durch den Sozialmedizinischen 

Dienst und stellen die Verfahren zur 

Qualitätssicherung in Form spezieller Visitationsverfahren 

vor. 

Abgerundet wird der Sammelband durch 

Befunde aus der Versorgungsforschung zu 

einem Patientenklassifikationssystem, das die 

Differenzierung des speziellen Behandlungsbedarfs 

von Patienten erlaubt und (zukünftig) 

für eine bedarfsbasierte Klinikdifferenzierung 

genutzt werden kann. Schließlich schärft ein 

gesundheitsökonomischer Beitrag den Blick 

für die Notwendigkeit ökonomischer Evaluationsstudien. 

Das Buch wendet sich, wie der Herausgeber 

einleitend erklärt, ebenso an Therapeuten 

und Klinkbetreiber wie an jene Personengruppen, 

die mit der Patientenzuweisung 

beschäftigt sind und nicht zuletzt an die 

Kostenträger im Gesundheitssystem. Das 

Sammelwerk bündelt die vielfältigen, relevanten 

Facetten und trägt mit einer gelungenen 

Mischung aus konzeptionell-theoretischen 

wie praxisbezogenen Beiträgen viel zum Verständnis 

der Wirkungen des therapeutischen 

Milieus allgemein und speziell der Notwendigkeit 

einer theorie- und evidenzbasierten 

Settingauswahl bei – jenseits manch undifferenziert 

vorgetragener Parole „ambulant vor 

stationär“. Wenn auch aus Sicht der Rezensenten 

die Diskussion um die Verwendungsgeschichte 

des Begriffs „therapeutisches Milieu“ 

und dessen Abgrenzung etwa von der Milieutherapie 

oder der therapeutischen Gemeinschaft 

ebenso knapp ausfällt wie die Frage 

nach dem Einfluss der professionellen Teams 

auf die Patienten, handelt es sich zusammengefasst 

um ein sehr empfehlenswertes 

Buch für einen breiten, an der medizinischen 

Rehabilitation und stationären Behandlung 

interessierten Leserkreis. 

S. Krumm, T. Becker (Günzburg)

S3_LL Bipolar Hauptartikel_2012

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