Repetitorium

Repetitorium 

Klinische Untersuchung 

CTA‐Kurs 06/09 • 17. + 19.03.2009 

von Jan Zoller (janzoller@gmail.com) 

All Alle Abbild Abbildungen CCopyright i htbby Thi Thieme Verlag V l 

Allgemeines zur Klinischen Untersuchung 

Die Klinische Untersuchung beschreibt das Erfassen von Befunden am 

menschlichen Körper zumeist nur durch die eigenen Sinne und einfache 

Hilfsmittel, wie z.B. Stethoskop oder Reflexhammer. 

Sie gliedert sich zumeist in: 

‐ Inspektion 

‐ Auskultation 

‐ Perkussion 

‐ Palpation 

Repetitorium Klinische Untersuchung • CTA Kurs 06/09 • 19.03.2009 

Jan Zoller (janzoller@gmail.com) 

1

Inspektion 

Die Inspektion steht immer am Anfang jedes 

Untersuchungsganges und beschreibt die 

„Besichtigung“ des Körpers. 

Inspektion der gesamten Körpers, nicht nur des 

erkrankten Bereichs. 

Häufig: sog. Prima‐vista‐Diagnosen 

Prima vista Diagnosen 

(= Blickdiagnosen) 

Auskultation 



Abhören von Geräuschen / Tönen, die beim 

Atmen, der Herztätigkeit und der Darmtätigkeit 

auftreten. 

Auch Blutgefäße können auskultiert werden, um 

z.B. Strömungsgeräusche zu erkennen, die durch 

Stenosen ausgelöst werden. 

Es gibt ein Spektrum an physiologischen 

Geräuschen, die von pathologischen Geräuschen 

unterschieden werden müssen. 



2

Perkussion 

Durch Klopfen werden die Gewebe von außen in Schwingung versetzt 

Hervorgerufener Klopfschall ist in erster Linie vom Luftgehalt des Organes 

abhängig 

Palpation 



Durch Betasten und Drücken erhält der 

Untersucher einen Eindruck von Größe, Form, 

Konsistenz, Lage, Oberflächenbeschaffenheit und 

Verschieblichkeit eines Organes. 

Auch Ertasten von Pulsationen, 

Temperaturunterschieden und Fluktuationen 



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Abdomen 

Anamnese 

Wichtige Symptome können über eine normale Anamnese meist in kurzer Zeit in Erfahrung 

gebracht werden. 

Perforation 

Schmerz stark ansteigend, 

abfallend, pendelt sich auf 

einem konstanten Level ein. 

Abdomen 

Aufteilung des Abdomen in 

verschiedene Quadranten und 

dort typischerweise auftretende 

Schmerzen: 

Cave: Projektion der 

Schmerzen in den 

Head‐Zonen !!! 

Leibschmerzen 

Kolikschmerz 

An‐ und abschwellender 

Schmerz. 





Entzündung 

Mit der Zeit zunehmender 

Schmerz. 

4

Abdomen 

HEAD‐Zonen 

Typische Projektionen 

Schmerzen des Abdomens können auf 

periphere Hautbereiche übertragen werden 

‐ Zwerchfell Schulter 

‐ Galle Gallenblase 

‐ Pankreas Gürtelförmig, besonders auch 

Rücken! 

Abdomen 

Inspektion 



Die Inspektion erfolgt immer zuerst! Der Pat. sollte dabei entspannt liegen. 

Dabei muss auf folgende Auffälligkeiten geachtet werden: 

‐ alte Operations‐ oder Traumanarben siehe nächste Folie 

‐ Vorwölbungen (Hernien, Fett, Flüssigkeit, Fäzes, Flatus) 

‐ Ernährungszustand des Pat 

‐ Atembewegungen 

‐ Gefäße (Pulsschlag der Aorta, Caput medusae, etc.) 

‐ Exsikkosezeichen (Hautfalte hochziehen und warten bis sie wieder flach ist) 

‐ Verfärbungen der Haut 

‐ Hämatome (Verletzungen, s.c. Injektionen, Gerinnungsstörungen) 

‐ Fleckige Marmorierung (Mesenterialarterienverschluss) 

‐ Roseolen (Ø 0,5 cm, blassrosa) bei Typhus 

‐ Ikterus 

‐ Behaarung 



5

Abdomen 

Typische Lokalisationen von Operationsnarben 

Abdomen 

Auskultation 



Hohlorgane und Gefäße lassen sich auskultieren. 

Stille/keine Darmgeräusche z.B. bei paralytischem Ileus 

Überdeutliche Darmgeräusche bei Hyperperistaltik z.B. bei Stenosen. 

Metallische Geräusche oft bei Passagestörung in dem Gebiet. 

Reibegeräusche (wie Sandpapier) z.B. bei beginnender Perisplenitis oder 

Perihepatitis 

CAVE: Die Auskultation sollte immer vor der Palpation erfolgen, um die 

Darmgeräusche unverfälscht zu hören. 



6

Abdomen 

Perkussion 

Luftansammlung: tympanitischer Schall Pneumoperitoneum, Meteorismus 

Ascites Perkussion in Rückenlage (Periumbilikal hypersonorer Klopfschall, Flanken 

gedämpft) und Rückenlage, Nachweis von Flüssigkeitsfluktuationen („Wellen“‐Phänomen) 

Harnblase lässt sich meist perkutieren 

Perkussion der Lebergrenzen: 

Abdomen 

Palpation 



Die Palpation sollte gezielt erfolgen, nachdem vorher grob‐orientierend das 

Abdomen inspiziert wurde. Auf keinen Fall sollte mit der Palpation an 

schmerzempfindlichen Stellen begonnen werden, da sonst eine 

Abwehrspannung aufgebaut wird und das restliche Abdomen der Untersuchung 

unzugänglich wird. 

‐ Courvoisier Zeichen Schmerzlose Vorwölbung der Gallenblase durch 

Gallengangsobstruktion vor allem bei Malignom, Ikterus. 

‐ Murphy Zeichen 

Schmerzhafte Vorwölbung vor allem bei Cholecystitis. 

‐ Peritonitis: Der Bauch ist bretthart, Patient liegt flach und vermeidet tiefe Atmung und 

Bewegungen, stärkste Schmerzen, Darmgeräusche fehlen, bei rektaler Untersuchung 

Schmerzen im DOUGLAS‐Raum. 



7

Abdomen 

Palpation der Leber 

Abdomen 

Palpation der Milz 





8

Abdomen 

Palpation der Aorta 

Abdomen 

Anorektale Untersuchung 

Anamnese 

Stuhlgang 

– Frequenz, Konsistenz, Farbe, Geruch 

Abgang 

– Schleim, Blut 

Beschwerden 



– Nässen Nässen, Jucken Jucken, Schmieren Schmieren, Brennen Brennen, Schmerzen Schmerzen, ungewollter Stuhlabgang 



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Abdomen 

Anorektale Untersuchung Inspektion 

Juckreiz (Pruritus ani) ‐ Hautrötung, Nässen, Rhagaden 

Perianalekzem – Hautverdickung, Hyperkeratose 

Marisken – Hypertrophe Analfalten (Haut) 

Analfissur (Riss) – Meist bei 6 oder 12°°, DS 

Analfistel – Öffnung in Perianalhaut 

Abszess – Rötung, Schwellung, DS 

Perianalvenenthrombose – Akute starke Schmerzen, Schwellung 

Hämorrhoiden – Hellroter Blutabgang 

Abdomen 

Digital‐rektale Untersuchung 

Bei allen > 40 Jahren 



Materialen – Handschuh, Gleitmittel, Zellstoff 

Lagerung – Linksseite, Knie‐Ellenbogen, Steinschnitt 



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Abdomen 

Digital‐rektale Untersuchung Vorgehen 

IInspektion kti – PPressen lassen l (Hä (Hämorrhoiden, h id PProlaps) l ) 

Berührung Haut – Analreflex 

Einführen des Fingers – Kontraktion Spinkter ani 

Beurteilung Spinktertonus – Ruhe und beim Kneifen 

Vollständiges Einführen – Beurteilung bis ~ 10‐12 cm 

Zirkuläre Beurteilung Rektumschleimhaut 

Prostata, Portio uteri 

Abdomen 



Digital‐rektale Untersuchung Vorgehen 



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Abdomen 

Digital‐rektale Untersuchung Befunddokumentation 

Anamnese mit Beschwerden: 

Inspektion: 

Schließmuskel: 

Palpation: 

Abdomen 

Exkurs: AKUTES Abdomen 



12°° 

9°° 3°° 

6°° 

Eine mit starken Bauchschmerzen einhergehende einhergehende, potentiell 

lebensbedrohliche Erkrankung, die auf Grund der Zeitnot einer 

schnellen, meist chirurgischen Therapie bedarf 

Obligates Symptom ‐ Abwehrspannung 

Abzugrenzen vom unklaren Abdomen 

Peritonitis – Organperforation – Ileus – Blutung –Ischämie 



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Abdomen 

Exkurs: AKUTES Abdomen 

Inspektion 

Kranker Patient (bis Schock!) mit Dauerschmerz 

Oft aufgetriebenes bis pralles Abdomen 

Perkussion 

Bereitet schon Schmerzen ‐ Klopfschmerz 

Auskultation 

Meist spärliche Darmgeräusche, außer mechanischer Ileus 

Palpation 

Klopfschmerz (Peritonitis) 

Druckschmerz 

Abwehrspannung 

Herz & Kreislauf 

Pulsmessung 



Die Palpation der Pulses lässt vielfältige Rückschlüsse auf Herzfunktion und 

Gefäßzustand zu 

Meist palpiert man die Arteria radialis 

Im Schock A. carotis oder A. femoralis 

Frequenz 

< 50‐60 / Min. Bradykardie 

60‐ 80 / Min. normofrequenter Puls 

> 80‐100/ Min. Tachykardie 



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Wo kann man den Puls messen? 

• An diesen Stellen auch 

Erhebung des Pulsstatus z.B. 

zur Untersuchung bei pAVK‐ 

Verdacht 


Rhythmus 



Normaler Rhythmus des Herzen ist der Sinusrhythmus 

Es können vielfältige Arrhythmien auftreten 

Physiologisch: Respiratorische Arrythmie 

inspiratorische Pulsbeschleunigung und 

exspiratorische Verlangsamung 

Die wichtigsten „echten echten“ 

Arrythmien: 

EKG 



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Messung des Blutdrucks 

Zumindest beim erstmaligen Messen bei einem Patienten sollte man den 

Blutdruck an beiden Armen messen, da evtl. eine Aortenisthmusstenose 

vorliegen kann 

Messung des Blutdruckes immer in Ruhe (!!!) im Sitzen oder Liegen 

Der Unterarm sollt enspannt etwa in Herzhöhe aufliegen 

Blutdruckmanschette soll an den Oberarmumfang des Patienten angepasst sein 

‐ Zu kleine Manschette zu hoher RR 

‐ Zu große Manschette zu niedriger RR 

Unter Palpation des Pulses die Manschette aufpumpen. Wenn der Puls 

verschwindet noch ca. weitere 20 mmHg aufpumpen 





Nun durch Öffnen des Ventils langsam die Luft aus der Manschette strömen 

lassen (ca. 5 mmHg / s) 

Beim ersten Auftreten der Pulsationsgeräusche (Korotkow‐Geräusche) liest man 

den systolischen Blutdruck ab 

Beim Verschwinden der Korotkow‐Geräusche liest man den Wert des 

diastolischen Blutdrucks ab 



15






Klassifikation des Blutdruckes (WHO) 



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Herzspitzenstoß 

Intensität und Lokalisation des Herzspitzenstoßes sind Abhängig von Herzgröße, 

Schlagvolumen, Austreibungsgeschwindigkeit, Thoraxwanddicke und Lungen‐ 

überlagerung 

Tastbar ist der HSS in der 

Medioklavikularlinie, 

etwa im 5. ICR links 




Herzspitzenstoß – Qualitäten und Bedeutung 

„Schwirren“ des HSS: 

intensive tastbare Vibrationen, die durch ein lautes Herzgeräusch entstehen, 

z.B. bei pulmonaler Hypertonie oder Pulmonalstenose 



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Herzauskultation –Wo? 


Herzauskultation 

Normale Herztöne 

‐ Die HT sind Klappenschlusstöne 



‐ 1. HT: Schluss der Atrioventrikularklappen (Triskupidal‐ und Mitralklappe) 

zu Beginn der Ventrikelsystole dumpfer Ton 

‐ 2. HT: Schluss der Semilunarklappen (Aorten‐ und Pulmonalklappe) 

am Ende der Ventrikelsystole heller Ton 



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Herzauskultation – Systolische Herzgeräusche 




Herzauskultation – Systolische Herzgeräusche 



19


Herzauskultation – Diastolische Herzgeräusche 




Herzauskultation – Diastolische Herzgeräusche 



20


Quiz 


Peripheres Gefäßsystem – 

Palpation der peripheren 

Pulse 

‐ Welche Pulse kann man 

wo palpieren? 

1 2 3 4 





21


Palpation der Pulse 

der unteren 

Etremität Extremität 


Palpation der Arteria brachialis 





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Lunge und Knöcherner Thorax 

Inspektion 

Thoraxform 

‐ Fassthorax bei Asthma, Emphysem, COPD 

‐ Flachthorax angeboren / konstitutionell 

‐ Trichterbrust angeboren / Rachitis / Osteomalazie 

‐ Kyphoskoliose angeboren / Rachitis / Poliomyelitis / traumatisch 

respirat. Insuffizienz 

Beurteilung der Atmung nach 

‐ Atemtiefe Bewegungen von Thorax und/oder Abdomen 

‐ Atemfrequenz D.h. Atemzüge / Minute, vom Pat. unbemerkt zählen 

normal: 14‐20 Atemzüge / Minute 

Tachypnoe: > 25 Atemzüge / Minute 




Inspektion –Atemtypen 



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Untersuchung der Thoraxstabilität 




Perkussion der Lunge 

Wozu? 

‐ Beurteilung der Lungengrenzen und Atemexkursionen 

‐ Erkennung pathologischer Prozesse, z.B. Pleuraerguss 

Technik: 



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Lungengrenzen und Atemverschieblichkeit ‐ Orientierung 




Schallqualitäten bei der Perkussion 

Schallqualität Tonhöhe Gewebeeigenschaft Beispiele 

Schenkelschall Hoch Dichtes Gewebe Parenchymatöse Organe 

(z.B. Leber), Muskel, Infiltrat 

Sonor Niedrig Lufthaltiges Gewebe Normaler Lungenschall 

Hypersonor Niedriger Stark lufthaltiges Gewebe Lungenemphysem 

Tympanitisch ii h Niedriger idi Luft f iim Magen‐Darm‐Trakt k Magenblase, bl lluftgefüllte f f ll 

Darmschlingen 



25


Atemgeräusche und ihre Bedeutung 

Atemtyp Charakteristik Vorkommen 

Vesikulär Inspir. > Exspir., leise, niederfrequent Normal 

Bronchial Exspir.> Inspir., Hochfrequent, laut Normal 

Bronchovesikulär Wie Bronchialatmen, Phasen gleich lang normal (parasternal), über Lungen 

Zeichen f. Infiltrat 

Trockene NGs Giemen (hoch), Brummen (tief), Pfeifen Asthma 

Feuchte RGs Feinblasig Herzinsuff., (Broncho‐) Pneumonie 

Mittelblasigg Bronchitis, , Alveolitis 

Grobblasig Lungenödem, Bronchiektasen 

Stridor Lautes inspiratorisches Geräusch Fremdkörperaspir., (Pseudo‐) Krupp 

Abgeschwächtes AG Abgeschwächtes / aufgehobenes AG Atelektase bei Tumor, Fremdkörper, 

Pleuraerguss, Pneumothorax 

Lymphknoten 

Wichtige Lymphknotenstationen 



Retroaurikulär Supraklavikulär 

Präaurikulär 

Vor und hinter dem M. 

sternocleidomastoideus 

Im Kieferwinkel 

nuchal 

Axillär 

inguinal 



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Lymphknoten 

Beurteilungskriterien 

Lokalisation und Zahl der Lymphknoten 

Größe in cm 

Konsistenz (weich, derb, hart, fest, holzig, fluktuierend) 

Verschieblichkeit gegenüber der Haut, dem umliegenden Gewebe und anderen 

Lymphknoten 

Druchschmerzhaftigkeit (indolent, gering, mäßig, stark) 

Lymphknoten 

DD 



Cave: Jeder tastbare LK ist vergrößert! 

DD infektiös f geschwollener LK / maligner Prozess 

Akute Infektion Maligner Prozess 

Druckdolent Indolent 

LK ist verschieblich LK im Gewebe „verbacken“ 

Weich bis leicht konsistent Derb und evtl. holzartig 

Generalisierte LK LK‐Schwellungen Schwellungen deuten immer auf eine lymphatische 

Systemerkrankung hin. 

‐ Infektiös z.B. HIV 

‐ Lymphom Lymphom 

Jeder neue, aus unklarem Grund vergrößerter, LK, der länger als 8 Wochen 

persistiert, sollte vollständig extirpiert und histologisch untersucht werden. 



27

Lymphknoten 

Palpation der LKs im Kopf‐Hals‐Bereich 

Lymphknoten 



Palpation der axillären und inguinalen LKs 



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Schilddrüse 

Anamnestisch ist bereits gut eine Unterscheidung von Schilddrüsenfunktions‐ 

störungen wie Hypo‐ oder Hyperthyreose möglich. 

Schilddrüse 

Vorbereitung der Untersuchung 



Patient sitzt aufrecht, Untersucher inspiziert, vor Patient sitzend, den Hals 

zur Palpation steht er hinter dem Patienten 

um das Schlucken für den Patienten zu erleichtern, sollte ein Glas Wasser 

bereitgestellt werden 



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Schilddrüse 

Inspektion 

Fordern Sie den Patienten auf, den Kopf nach hinten zu legen, und inspizieren 

Sie die Halsregion. 

Ist eine (asymmetrische) Schwellung unterhalb des Schildknorpels zu 

erkennen? 

Lassen Sie den Patienten bei zurückgeneigtem Kopf einen Schluck Wasser 

trinken. 

Achten Sie auf die Bewegungen der Schilddrüse. 

Registrieren Sie erneut die Kontur und beurteilen Sie die Symmetrie. 

Schildknorpel, Ringknorpel und Schilddrüse heben sich normalerweise, wenn 

ein Patient schluckt. 

Schilddrüse 

Palpation 





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Schilddrüse 

Klinische Stadien bei Schilddrüsenvergrößerung (nach WHO) 

Stadium 0 Nicht sicht sicht‐ und nicht tastbare Struma 

Stadium I Tastbare, bei Reklination des Kopfes auch sichtbare Struma 

Stadium II Tast‐ und sichtbare Struma 

Stadium III Auch von hinten sichtbare, sehr große Struma 

Muskuloskeletales System 

Anatomie des Kniegelenks 





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Normaler Bewegungsumfang des Kniegelenks 


Untersuchung des Kniegelenks 

Sog. Neutral‐Null‐Methode 



Inspektion 

‐ Vorwölbungen? Schwellung? Rötung? Überwärmung? 

‐ Kniefehlstellungen: 

‐ Frontalebene: Genu varum O‐Beine; Genu valgum X‐Beine 

‐ Sagittalebene: Genu recurvatum nach hinten durchgebogenes Knie 

Kniegelenkserguss: 



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Untersuchung des Kniegelenks ‐ Meniskuszeichen 




Untersuchung des Kniegelenks ‐ Seitenbänder 



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Untersuchung des Kniegelenks ‐ Kreuzbänder 

Vorderes 

Schubladenphänomen 

Hilfreiche Links im Internet 



Interaktive Untersuchung des Bewegungsapparates 

‐ http://130.60.57.9/bewegungsapparat/index.swf 

Hinteres 

Schubladenphänomen 

Download der Seminarunterlagen und anderer interessanter Dateien: 

‐ http://www‐public.rz.uni‐duesseldorf.de/~jazol001/ 



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