Fallbeispiel Appendizitis

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Abdomen‐Sonographie Normalbefund einer Appendix Abdomen‐Sonographie Appendizitistypische Befunde Temperaturmessung Axillär: 37,3 °C Rektal: 38,5°C Bei schlanken Patienten bis zu 60% darstellbar Außendurchmesser unter 6 mm Blindes Ende Abgang aus Zökumpol (kaudal des terminalen Ileums) Fehlende Peristaltik Drei‐oder Fünfschichtung Oft Luftbläschen im Lumen DD Akute Bauchschmerzen Jan Zoller (janzoller@gmail.com) DD Akute Bauchschmerzen Jan Zoller (janzoller@gmail.com) Sonographisches Bild der akuten Appendizitis am Beispiel einer ulzero‐ phlegmonösen Appendizitis mit Periappendizitis (Doppelabbildung, Quer‐ schnitte, 7.5 MHz Linearschallkopf). AAuf fder der linken Bildseite Darstell Darstellung ng der Appendixbasis als pathologische Kokarde mitzentral echoreichem Koprolithen und dorsal angedeutetem Schallschatten. Auf der rechten Bildseite Darstellung der Appendix im mittleren Anteil mit Aufhebung der Wandschichtung und echoreichem Halo Eine axillär‐rektale Temperaturdifferenz von ≥ 0,8‐1°C zählt zu den typischen Appendizitis‐Zeichen! DD Akute Bauchschmerzen Jan Zoller (janzoller@gmail.com) Appendix und Sonographie Flächendeckend als Verfahren der ersten Wahl etabliert Auch außerhalb von Studien heute sonographischer Nachweis der Appendizitis in 80‐90% möglich Auch die normale Appendix kann in bis zu 60% der Fälle dargestellt werden Cave: große Variabilität der Appendixlage Dosierte Kompression ! Bildgebung DD Akute Bauchschmerzen Jan Zoller (janzoller@gmail.com) Computertomographie / Magnetresonanztomographie Und nun? OP ja oder nein ? Sensitivität + Treffsicherheit gleich (90%) aber weniger untersucherabhängig Kosten, meist KM notwendig Strahlenbelastung Reserveverfahren bei adipösen oder „schlecht schallbaren“ Patienten, bei retrozökaler Appendixlage und bei hohem Operationsrisiko ! DD Akute Bauchschmerzen Jan Zoller (janzoller@gmail.com) Bei unserer Patientin sprechen die Befunde am ehesten für eine Appendizitis Die anderen häufigsten Differentialdiagnosen konnten ausgeschlossen werden ‐ Gynäkologische Erkrankungen ‐ Urologische Erkrankungen Ein Meckel‐Divertikel kann nur selten ausgeschlossen werden. ‐ Aber: Während der Operation kann der Bauchraum inspiziert werden und eventuelle andere Ursachen können identifiziert werden Auch wenn eine Appendizitis nicht zu 100% sicher ist, wird operiert! Der Verdacht rechtfertigt eine Operation! DD Akute Bauchschmerzen Jan Zoller (janzoller@gmail.com) ? 4
Welche Operationsmöglichkeiten gibt es? Therapie Laparotomie mit Appendektomie Laparoskopische Appendektomie DD Akute Bauchschmerzen Jan Zoller (janzoller@gmail.com) Laparoskopische Appendektomie Anlegen eines Pneumoperitoneum mittels CO2 Platzierung eines Trokars in welchem die Kamera geführt wird und zwei weiterer für die Instrumente Dann Aufsuchen des Zäkums und der Appendix und Fassen der Appendixspitze mit einer Zange Skelettierung der Mesoappendix Appendektomie mittels einer Schlinge oder eines Klammergeräts und Entfernung der Appendix aus dem Bauchraum Absuchen des Dünndarms nach einem Meckel‐Divertikel und ggf. Abtragung Entfernung der Trokare Wundverschluss DD Akute Bauchschmerzen Jan Zoller (janzoller@gmail.com) Komplikationen der Appendizitis Perforation ( ca. 10% der Fälle) Peritonitis (insbesondere bei Kleinkindern und älteren Patienten) Perityphlitischer Abszess, Abszesse in Leber und Douglasraum Darmparalyse und Ileus DD Akute Bauchschmerzen Jan Zoller (janzoller@gmail.com) Therapie Laparotomie mit Appendektomie Anlegen eines Wechselschnitts (Hautschnitt und Schnitt entlang der Fasern des M. obliquus externus und internus) Aufsuchen und Mobilisation der Appendix vermiformis Absetzen der Appendix und Verschluss des Zäkums mit einer sog. Tabaksbeutelnaht Suche nach einem Meckel‐Divertikel (ca. 1m proximal des Zäkums) und Mitentfernung Schichtweiser Wundverschluss und steriler Wundverband Bei Perforation oder vorliegender Peritonitis ausgiebige Spülung des Bauchraums DD Akute Bauchschmerzen Jan Zoller (janzoller@gmail.com) Appendizitis: konventionelle Appendektomie; 1: Skelettierung der Appendix; 2: Ligatur an der Basis und Abtragen der Appendix; 3: Einstülpen des Appendixstumpfes in den Zökalpol mit Tabakbeutelnaht Welche Methode bei dieser Patientin? laparoskopische Appendektomie Kürzere Verweildauer im Krankenhaus Weniger postoperative Schmerzen und weniger Schmerzmittelverbrauch Adi Adipöse ö PPatienten i profitieren fi i bbesonders d Geringere Anzahl an Wundinfektionen DD Akute Bauchschmerzen Jan Zoller (janzoller@gmail.com) Die Tabaksbeutelnaht ist eine chirurgische Nahttechnik, bei der eine Fadenschlaufe um eine künstliche oder natürliche Öffnung gelegt wird. Bei Frauen ist zusätzlich die Beurteilbarkeit der Geschlechtsorgane möglich und eine von dort ausgehende mögliche Ursache der Symptome direkt behebbar Nachteil: selbst beim geübten Operateur längere OP‐Dauer als bei der offenen OP Postoperative Therapie Infusionstherapie am 1. postoperativen Tag (z.B 2l/d mit Ringer und G5) Je nach Komplikationen antibiotische Therapie und Wundkontrolle Am nächsten Tag Kostaufbau, ab 3. Tag normale Kost Bei unauffäliigen Laborwerten und Sonographie kann die Patientin entlassen werden Hautfäden‐ex am 10. post‐OP Tag DD Akute Bauchschmerzen Jan Zoller (janzoller@gmail.com) 5
Seite 1 und 2: Fallbeispiel: Bauchschmerzen von Ja
Seite 3: Weitergehende Untersuchungen Labor
Seite 7: Therapeutischer Stufenplan Das war'

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