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8. Hessischer Hausärztetag<br />
19. Juni 2010<br />
RÜCKSENDUNG AN:<br />
<strong>MCI</strong> Deutschland GmbH Tel.: +49-(0)30-20 45 90 90<br />
Markgrafenstr. 56 Fax: +49-(0)30-20 45 950<br />
10117 Berlin E-Mail: Samia.Bouafina@mci-group.com<br />
Goethe-Universität Frankfurt,<br />
Campus Westend<br />
Grüneburgplatz 1<br />
60323 Frankfurt<br />
ANMELDUNG<br />
bitte beachten Sie die Möglichkeit der Online-Anmeldung unter www.mci-berlin.de/hht2010<br />
- EIN ANMELDEFORMULAR FÜR ZWEI PERSONEN (Z.B. EIN ARZT UND EINE HELFERIN) -<br />
A. TEILNEHMERDATEN 1. Person (Arzt oder Praxispersonal)<br />
Herr/ Frau Name Vorname<br />
Akademischer Titel Institut/ Universität<br />
Abteilung/ Klinik<br />
Strasse Nr. Land<br />
PLZ Ort<br />
Für Ihre Bestätigung benötigen wir die vollständigen, leserlichen Angaben!<br />
Vorwahl Telefon (Geschäftszeiten) Fax<br />
E-Mail–Adresse<br />
2. Person (Arzt oder Praxispersonal) (bitte nur eine weitere Person!)<br />
Herr/ Frau Name Vorname<br />
B. BEITRITTSERKLÄRUNG<br />
Niedergelassener Arzt<br />
Arzt in der Weiterbildung<br />
Student (ab dem 2. Abschnitt der klinischen Ausbildung)<br />
Arzt im Ruhestand<br />
EFN Ihre Einheitliche FortbildungsNummer finden Sie auf Ihrem Barcodeaufkleber.<br />
EFN<br />
€ 20,50 pro Monat<br />
€ 2,50 pro Monat<br />
Frei<br />
Frei<br />
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Hessischen Hausärzteverband und ermächtige zum Einzug der Gebühren von unten genanntem Konto.<br />
Konto-Nr:<br />
Bankinstitut:<br />
Konto-Inhaber:<br />
Datum:__________________________________________ Unterschrift:______________________________________________________<br />
C. TAGUNGSGEBÜHREN<br />
Treten Sie dem Hessischen Hausärzteverband bei, und nehmen Sie bereits als Mitglied zum Mitgliedspreis an der Tagung teil! Bitte füllen Sie dazu die<br />
Beitrittserklärung auf <strong>Seite</strong> eins vollständig aus. In der Tagungsgebühr sind enthalten Kaffeepause und kleiner Mittagsimbiss.<br />
TAGUNGSGEBÜHR<br />
zzgl. jeweilige Kursgebühr<br />
Bankleitzahl:<br />
TAGUNGSPAKET<br />
Gebühr inkl. aller Kurse Total €<br />
Mitglied € 15,00 € 80,00 €<br />
Nichtmitglied € 40,00 € 130,00 €<br />
HelferIn, Mitglied* € 15,00 € 40,00 €<br />
HelferIn, Nichtmitglied* € 40,00 € 70,00 €<br />
*HelferInnen geben bitte als Mitgliedstatus den Status des Arztes ein. ZWISCHENSUMME C = €<br />
WICHTIG: Melden Sie sich zu jedem Kurs an, den Sie <strong>besuchen</strong> wollen, auch wenn Sie das Tagungspaket inklusive aller Kurse buchen.<br />
D. ABENDPROGRAMM - EINLADUNG (Anmeldung verbindlich)<br />
Der Hausärzteverband lädt alle interessierten Hausärzte zu einem lockeren Zusammensein ein.<br />
Datum Programm Anz. Teilnehmer Preis p. P. €<br />
18.06.2010<br />
20.00 Uhr<br />
Unter uns – Hausärzte im Gespräch, Hotel InterContinental kostenfrei
E. WISSENSCHAFTLICHE VERANSTALTUNGEN HelferInnen geben bitte als Mitgliedstatus den Status des Arztes ein.<br />
Kürzel Seminar/Kurs/Workshop Uhrzeit<br />
Preis<br />
Mitglied<br />
Preis<br />
Nichtmitglied<br />
P1<br />
Podiumsdiskussion Die Kassenärztliche Vereinigung,<br />
Austauschbar oder reformierbar?<br />
13:00 – 15:00 Uhr frei frei<br />
Seminar Ärzte<br />
S2 Hauterkrankungen, IHF Seminar 09:15 – 12:30 Uhr € 50,- € 80,-<br />
S3 KV - update 15:45 – 18:00 Uhr € 20,- € 40,-<br />
S4 Lebererkrankungen 10:00 – 12:00 Uhr € 20,- € 40,-<br />
S5 Schmerztherapie 13:00 – 14:45 Uhr € 20,- € 40,-<br />
S6 DMP update 15:30 – 18:00 Uhr € 40,- € 80,-<br />
Seminar Ärzte und Arzthelferinnen<br />
S7 Hausärztliche Zukunftssicherung 09:00 – 12:30 Uhr frei,- frei,-<br />
S8 Ausbildung lohnt sich 13:00 – 15:15 Uhr € 15,- € 30,-<br />
S9 1. Hilfekurs 15:30 – 18:00 Uhr € 20,- € 40,-<br />
Seminar Arzthelferinnen<br />
S10 BG Heilverfahren 09:30 – 12:30 Uhr € 15;- € 30,-<br />
S11 Update Impfmanagement 13:15 – 14:45 Uhr € 15;- € 30,-<br />
1.<br />
Person<br />
2.<br />
Person<br />
Total<br />
in €<br />
ZWISCHENSUMME D = €<br />
GESAMTSUMME C+D+E = €<br />
ZAHLUNGSART<br />
Zahlung per Abbuchungsauftrag: NUR FÜR TEILNEHMER AUS DEUTSCHLAND<br />
Anmeldung per Fax ist möglich. Mit meiner nachstehenden Unterschrift ermächtige ich <strong>MCI</strong> Deutschland GmbH widerruflich, die vorstehende<br />
Gesamtsumme sowie eventuelle Zusatzkosten für Umbuchungen und/oder Nachbuchungen per Lastschrift zu Lasten meines Girokontos<br />
einzulösen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht keine Verpflichtung, die Lastschrift einzulösen. Für den Fall der<br />
Nichteinlösung durch mangelnde Kontodeckung verpflichte ich mich, <strong>MCI</strong> Deutschland GmbH die dadurch entstandenen Kosten zu erstatten.<br />
Konto-Nr: Bankleitzahl:<br />
Bankinstitut:<br />
Konto-Inhaber:<br />
Ich/ Wir erkennen die ausgedruckten Allgemeinen Bedingungen im Namen aller angemeldeten Personen an. Ich/ Wir sind damit einverstanden, dass<br />
meine/ unsere Daten im Rahmen der Veranstaltung genutzt werden dürfen. Ich/wir gestatten den elektronischen Zahlungseinzug und erkennen die<br />
vorstehenden Konditionen an.<br />
Unterschrift Karteninhaber Datum<br />
HINWEISE UND BEDINGUNGEN:<br />
Ja, <strong>Anmeldeformular</strong>e per Fax werden bestätigt, sofern die Zahlung per Abbuchungsauftrag oder Kreditkarte erfolgt.<br />
Nein, telefonische oder E-Mail Anmeldungen können nicht akzeptiert werden, ebenso wenig wie Schecks und Überweisungen.<br />
ALLGEMEINE BEDINGUNGEN<br />
TAGUNGSANMELDUNG, BESTÄTIGUNG & STORNIERUNG<br />
Die Vor-Registrierung endet am 04.06.2010. Für Zahlungen/Anmeldungen, die nach <strong>diese</strong>m Zeitpunkt eingehen, erhalten Sie Ihre Bestätigung vor Ort im<br />
Tagungsbüro. Bestätigungen für Teilnahme und andere Buchungen können erst nach Erhalt der vollen Vorauszahlung bzw. Vorlage der vollständigen Angaben für<br />
elektronischen Zahlungseinzug erfolgen. Bei Stornierung der Teilnahme bis zum 04.06.2010 wird die Teilnahmegebühr erstattet, abzüglich einer<br />
Bearbeitungsgebühr von € 20,00 pro Person. Nach <strong>diese</strong>m Zeitpunkt erfolgt keine Erstattung. Für Namensänderungen fällt eine Gebühr von € 20,00 pro<br />
Registrierung an. Sollten Sie besondere Wünsche bezüglich der Rechnungslegung haben, teilen Sie uns <strong>diese</strong> bitte bei Anmeldung mit. Für nachträgliche<br />
Rechnungsumschreibungen wird eine Bearbeitungsgebühr von € 20,00 erhoben. Den Preisen liegen die derzeitigen Tarife der Leistungsträger sowie die z. Zt.<br />
gültige MwSt. zugrunde. Änderungen, die sich unserer Einflussnahme entziehen, bleiben ausdrücklich vorbehalten. Die Teilnahme von Helferinnen an einzelnen<br />
Kursen ist beschränkt.<br />
RECHTSGRUNDLAGE<br />
Tritt ein Dritter in den Vertrag ein, so haften beide gemeinsam als Gesamtschuldner für den Rechnungsbetrag sowie für Umbuchungs-/Stornogebühren. Die<br />
Haftung von <strong>MCI</strong> Deutschland GmbH für Schäden, die nicht Körperschäden sind, wird auf die dreifache Rechnungssumme beschränkt, sofern ein Schaden weder<br />
vorsätzlich noch grob fahrlässig herbeigeführt wird. Für Hotelreservierungen sowie Rahmen/Abendprogramme ist der Vermittler die <strong>MCI</strong> Deutschland GmbH. Für<br />
das wissenschaftliche Programm ebenso wie für Rahmenprogramm zeichnet der Veranstalter verantwortlich. Die Teilnahmegebühren werden von <strong>MCI</strong><br />
Deutschland GmbH treuhänderisch im Namen des Veranstalters vereinnahmt. Buchungsgrundlage sind die vorstehend abgedruckten Allgemeinen Bedingungen<br />
und Hinweise. Mündliche Absprachen sind unverbindlich, sofern <strong>diese</strong> nicht schriftlich bestätigt wurden. Voucher/Dokumente werden erst nach kompletter Zahlung<br />
vor Ort ausgehändigt. Bitte beachten Sie daher das Zahlungsziel auf Ihrer Rechnung. Für verlorene oder unbenutzte Voucher/ Dokumente erfolgt weder Ersatz<br />
noch Erstattung. Dem Veranstalter gegenüber können keine Schadenersatzansprüche geltend gemacht werden, wenn die Durchführung der Tagung oder Teile<br />
davon durch unvorhergesehene politische oder wirtschaftliche Ereignisse oder durch höhere Gewalt erschwert oder unmöglich gemacht werden, oder wenn<br />
Programmänderungen aufgrund von Absagen durch Referenten o. ä. erfolgen müssen. Im Namen aller mit der Anmeldung registrierten Teilnehmer wird das<br />
Einverständnis erklärt, dass die Angaben des <strong>Anmeldeformular</strong>s zum Zwecke der Organisation der Veranstaltung genutzt, verarbeitet und veröffentlicht werden<br />
dürfen (z.B. im Rahmen einer Teilnehmerliste). Ausschließlicher Gerichtsstand für Streitigkeiten ist Berlin.
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