Pulmonale Hypertonie - HRZ Uni Marburg: Online-Media+CGI-Host
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<strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong><br />
Claus Vogelmeier<br />
Ulrich Wagner<br />
Klinik für Innere Medizin<br />
Schwerpunkt Pneumologie<br />
Philipps-<strong>Uni</strong>versität <strong>Marburg</strong>
Diagnostik der PAH<br />
Fallbeispiel: Pat. G.B., w, 29 Jahre
Pat. R R<br />
<strong>Pulmonale</strong><br />
<strong>Hypertonie</strong>
Pat. R R<br />
<strong>Pulmonale</strong><br />
<strong>Hypertonie</strong>
I<br />
II<br />
III<br />
aVR<br />
aVL<br />
aVF<br />
Diagnostik der PAH<br />
Elektrokardiogramm I
Diagnostik der PAH<br />
Echokardiographie (II)<br />
RV<br />
LV
Erhöhung des Mitteldruckes<br />
in der Pulmonalarterie:<br />
> 20 mmHg in Ruhe<br />
oder<br />
> 30 mmHg bei Belastung<br />
PC-Druck normal<br />
„präkapillär“<br />
<strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong><br />
Definition<br />
PC-Druck erhöht (> 12 mmHg)<br />
„postkapillär“
WHO-Klassifikation, Venedig 2003<br />
1. Pulmonalarterielle <strong>Hypertonie</strong> 1. Pulmonalarterielle <strong>Hypertonie</strong><br />
2. Pulmonalvenöse <strong>Hypertonie</strong><br />
> Erkrkg. LA oder LV<br />
> Erkrkg. d. Aorten- od. Mitralklappe<br />
3. Hypoxie-assoziierte PHT<br />
> COPD<br />
> ILE<br />
> SAS, alv. Hypoventilation<br />
> chron. Höhenexposition<br />
4. Chron. thrombotische/embolische PHT<br />
> Proximale Thromboembolien<br />
> Distale Thromboembolien<br />
> Sonstige LE (Tumor, Parasiten, Fremdkörper)<br />
5. Verschieden Entitäten<br />
> Sarcoidose<br />
> Histiocytosis X<br />
> Fibrosierende Mediastinitis<br />
> Mediastinale LK/TU<br />
> Sporadische PAH (ca. 25 % BMPRII +)<br />
> Familiäre PAH (ca. 60 % BMPRII +)<br />
> Assoziierte Formen der PAH:<br />
- Kollagenosen (BMPRII -)<br />
> Kongenitale Shuntvitien<br />
- Portale <strong>Hypertonie</strong><br />
> HIV-Infektion (BMPRII -)<br />
- Medikamentös-toxisch<br />
> sonstige: Glykogenose Typ I,<br />
M. Gaucher, Hämoglobinopathien,<br />
Myeloprolif. Erkrkg., Autoimmunthyreoiditis,<br />
M. Rendu-Osler-Weber<br />
> PAH mit venöser/kapillärer Beteiligung<br />
- <strong>Pulmonale</strong> venoocclusive Erkrkg.<br />
- Pulmonal-kapilläre Hämangiomatose
Surviving (%)<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
0<br />
Epidemiologie der PAH<br />
Prognose der primären PH<br />
0.5<br />
1 1.5<br />
2 2.5<br />
3 3.5<br />
Years of Follow-up<br />
4 4.5 5<br />
D‘Alonzo et al., Ann Int Med, 1991
Diagnostik der pulmonalen <strong>Hypertonie</strong><br />
Klinische Symptomatik<br />
Erstvorstellung<br />
Belastungsdyspnoe 60 % 98 %<br />
Erschöpfung 20 % 73 %<br />
Brustschmerz 7 % 47 %<br />
(Angina pectoris)<br />
Prae-Synkope 12 % 41 %<br />
US-Ödeme 3 % 37 %<br />
Palpitationen 5 % 33 %<br />
Raynaud-S. 10 % --<br />
Verlauf<br />
Rich et al., Ann Int Med, 1987
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Primäre pulmonale <strong>Hypertonie</strong><br />
Verhältnis:<br />
Frauen/Männer = 1,7:1<br />
Altersverteilung (n=187)<br />
0 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70<br />
Männer<br />
Frauen
Sekundäre PAH<br />
bei Emphysem/COPD
Sekundäre PAH<br />
bei Emphysem/COPD
Echocardiography<br />
with Doppler<br />
Measurement of:<br />
tricuspid regurgitant velocity<br />
PA systolic flow<br />
acceleration time
PAH-Verdacht<br />
Echokardiogramm<br />
PAH bestätigt<br />
Hauptuntersuchungen<br />
Zusatzuntersuchungen (fak.)<br />
Definitive Diagnose<br />
PAH – Basisdiagnostik<br />
RVSP > 50 mmHg „positiv“<br />
RVSP < 36 mmHg „negativ“<br />
RVSP = 36-50 mmHg „fraglich“<br />
RHK mit Vasoreagibilitätstest<br />
Lungenfunktion und Blutgase<br />
V/Q-Szintigraphie<br />
Labor: ANA/RF; Leberenzyme; HIV<br />
Polysomnographie<br />
Spiral-CT/HRCT<br />
Pulmonalisangiogrophie
EKG<br />
Diagnostik der PAH<br />
Vorgehen bei V.a. PH<br />
Thorax-Röntgen<br />
Lungenfunktion<br />
Echokardiographie<br />
Thorax-Computertomographie u.a. (Ausschluß von<br />
Lungenembolien)<br />
Rechtsherzkatheter mit Testung der pulmonalen<br />
Vasoreagibilität
Diagnostik der PAH<br />
Lungenfunktion<br />
Die Lungenfunktion kann bei PPH-Patienten normal sein,<br />
mögliche Befunde umfassen:<br />
1. Geringe Restriktion (VK 82 % d.S.)<br />
2. “Periphere Obstruktion” in der Flußvolumenkurve<br />
3. Diffusionseinschränkung: TLco 60 - 80 % d.S.<br />
4. Blutgasanalyse: Hyperventilation ± Hypoxie<br />
N.b. deutlich abweichende Befunde müssen den<br />
Verdacht auf eine sekundäre PHT wecken !
Diagnostik der PAH<br />
Echokardiographie (I)<br />
beurteilbar sind u.a.<br />
– PAPsys (Geschwindigkeit des<br />
Tricuspidal-Reflux Jets)<br />
– Rechtsherzhypertrophie<br />
– Paradoxe Septumbewegung<br />
– Rechtsventrikuläre Volumina<br />
– Rechtsventrikuläre Ejektionszeit<br />
– Tei-Index ((Tcontr.-Teject.)/Teject.)
Diagnostik der PAH<br />
Thorax-Computertomographie (I)<br />
In Spiraltechnik mit Kontrastmittel<br />
– Beurteilbar sind<br />
- Gefäße<br />
- Konfiguration der Herzhöhlen<br />
- Intraventrikuläres Septum<br />
- Zentrale Pulmonalarterien<br />
Ewert R und Wenzel R;<br />
Dtsch Med Wschr 2000; 125: 303-307
Diagnostik der PAH<br />
Ziele der RHK-Untersuchung<br />
Diagnosesicherung einer pulmonalen <strong>Hypertonie</strong> (PHT)<br />
(PAm > 25 mmHg in Ruhe bzw. > 30 mmg unter Belastung)<br />
Differenzierung zwischen präkapillärer (PCWP ≤ 12 mmHg)<br />
und postkapillärer PHT (PCWP > 12 mmHg)<br />
Ausschluß eines Shuntvitiums<br />
Beurteilung des Schweregrades einer PHT (Prognose)<br />
Testung der pulmonalen Vasoreagibilität bzw. der Reversibilität<br />
einer PHT mit: NO p.i., PGI 2 i.v., Adenosin i.v.;
Diagnostik der PAH<br />
NO-Testung im Herzkatheterlabor
Diagnostik der PAH<br />
Ungünstige Prognosefaktoren<br />
Klinisch: – Schnelle Progression, NYHA-Klasse IV,<br />
Synkopen, Rechtsherzdekompensation,<br />
Hämoptysen<br />
Nicht-invasiv: – 6-Minuten-Gehtest < 330 m<br />
– BNP > 150 pg/ml<br />
RHK: – PAm > 85 mmHg<br />
– RAP > 20 mmHg<br />
–SvO2 < 60 % (< 50 %)<br />
– HI < 2 l/min/m2 – fehlende akute Vasoreagibilität
Xenogene Noxen: Appetitzügler<br />
Entzündung:<br />
– Sklerodermie<br />
– HIV-Infektion<br />
Inflammation<br />
Thrombose<br />
Vasokonstriktion<br />
Pathophysiologie der <strong>Pulmonale</strong>n <strong>Hypertonie</strong><br />
Synopsis der Pathogenese<br />
Genetische Prädisposition:<br />
Keimbahn-Mutation<br />
somatische Mutation<br />
Remodelling der<br />
Lungenstrombahn<br />
<strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong><br />
Hyperzirkulation/<br />
Scherkräfte: ASD<br />
Hypoxie:<br />
COPD<br />
Endotheldysfunktion Endothelproliferation<br />
Obliteration<br />
Plexiforme Läsionen
<strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong> - Pathogenese<br />
VASODILATATION<br />
- Prostazyklin<br />
- Stickstoffmonoxid<br />
- Adrenomedullin<br />
- u.a.
<strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong> - Pathogenese<br />
VASODILATATION<br />
- Prostazyklin<br />
- Stickstoffmonoxid<br />
- Adrenomedullin<br />
- u.a.<br />
VASOKONSTRIKTION<br />
- Endothelin<br />
- Cyclooxygenase-<br />
Produkte (Thromboxan A2)<br />
- Zytokine<br />
- Serotonin<br />
- u.a.
<strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong> - Pathogenese<br />
REMODELLING<br />
- Entzündung<br />
- Intimaproliferation<br />
- Mediahypertrophie<br />
- Fibrose<br />
(Mediatoren-Ungleichgewicht)<br />
VASOKONSTRIKTION<br />
THROMBOSE<br />
- Endotheldysfunktion<br />
- Thrombozytenaggregation ↑
<strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong><br />
Histopathologie<br />
Histologischer Befund<br />
Patientin 46 Jahre<br />
Klassifikation nach histologischem Befund<br />
(n=43)<br />
pulmonale Arteriopathie mit<br />
- plexiforme Läsionen 51 %<br />
- thrombotischen Läsionen 30 %<br />
- Intimafibrose und Mediahypertrophie 7 %<br />
- Mediahypertrophie 70 %<br />
- Veno-occlusive disease 12 %<br />
Pietra et al. ,Circulation 1989,80,1198 -1206
Vasokonstriktion<br />
Hypertrophie der<br />
glatten<br />
Muskulatur<br />
Intima<br />
Proliferation<br />
Frühform<br />
Morphologische Komponente<br />
Pulmonal vaskuläres Remodelling<br />
Plexiforne<br />
Läsionen<br />
Hypertrophie der glatten Muskulatur<br />
Adventitiale und<br />
intimale Proliferation<br />
Insitu Thrombose<br />
Ausgeprägter Umbau
Nachlasterhöhung<br />
PAH - Pathophysiologie<br />
Ursache<br />
<strong>Pulmonale</strong><br />
<strong>Hypertonie</strong><br />
Rechtsherzhypertrophie<br />
Rechtsherzinsuffizienz<br />
Tod<br />
Adaption<br />
Destabilisation
PAH - Konventionelle Therapie<br />
Körperliche Schonung<br />
Antikoagulation (PPH: INR 1,5 – 2,0)<br />
Langzeit-Sauerstofftherapie (PaO 2 < 60 mmHg)<br />
Digitalis und Diuretika (bei Rechtsherzinsuffizienz)<br />
Vasodilatatoren<br />
cave: Beta-Blocker, ACE-Hemmer
Medikamentös<br />
PAH – Therapieoptionen<br />
Prostanoide<br />
Beraprost oral<br />
Treprostinol (UT-15) s.c.<br />
Iloprost Aerosol<br />
PGI-2 / Iloprost i.v.<br />
Stickstoffmonoxid<br />
„Pulsed NO“<br />
L-Arginin<br />
Endothelinantagonisten<br />
Bosentan<br />
Phosphodiesterase-5-Hemmer<br />
Sildenafil<br />
Kaliumkanalöffner<br />
Levosimendan<br />
Interventionell/operativ<br />
Atriale Septostomie<br />
Lungentransplantation<br />
Herz-Lungentransplantation
Diagnostik der PAH<br />
Bedeutung der akuten Vasoreagibilitätstestung<br />
n=37 (6,6%)<br />
557 PPH-Pat.<br />
Akuttestung mit NO (n=150) oder PGI 2 i.v. (n=407)<br />
Positiver Test = PAPm + PVR Abfall um > 20% ® n=70 (13%)<br />
100% Überleben nach 77±49 Monaten<br />
PVR-Abfall akut: -42 ± 15%<br />
PAPm (mmHg): 33 ± 10<br />
PVR (WE): 5,5 ± 2,8<br />
Therapie mit Calziumantagonisten<br />
Langzeiterfolg = > 1 Jahr, NYHA I oder II n=33 (5,6%)<br />
5-Jahres Überlebensrate 45%<br />
PVR-Abfall akut: -39 ± 13%<br />
PAPm (mmHg): 46 ± 13<br />
PVR (WE): 9,0 ± 6,1<br />
Sitbon et al., AJRCCM, 2003
Endothelabhängige relaxierende Substanzen<br />
PGH2<br />
Prostacyclin<br />
-Synthase<br />
PGI2<br />
Glatte<br />
Muskulatur<br />
Acetylcholin Bradykinin<br />
sAC ATP<br />
cAMP<br />
Calcium<br />
CALCIUM<br />
Relaxation<br />
Scherkräfte<br />
NADPH<br />
CALMODULIN<br />
O2<br />
eNO-<br />
Synthase<br />
sGC GTP<br />
cGMP<br />
L-Arginin<br />
NO<br />
Endothel<br />
L-Citrulin
Therapie der PAH<br />
Kalzium–Antagonisten<br />
Responder: Rückgang von Pulmonalarteriendruck und -widerstand > 20%<br />
Survival (%)<br />
100<br />
75<br />
50<br />
25<br />
0<br />
Response / warfarin<br />
Response / no warfarin<br />
No response / warfarin<br />
No response / no warfarin<br />
0 12 24 36 48 60<br />
Months<br />
Rich, N Engl J Med 1992
Therapie der primär pulmonalen <strong>Hypertonie</strong><br />
Kontin. i.v.-Gabe von Prostacyclin (PGI 2 )<br />
Estimated Survival Probability<br />
1,00<br />
0,75<br />
0,50<br />
0,25<br />
0,00<br />
Patients treated<br />
with PGI 2<br />
Historical controls<br />
0 20 40 60 80<br />
Time [months]<br />
Barst et al., Ann Int Med, 1994
Therapie der primär pulmonalen <strong>Hypertonie</strong><br />
81 Patienten mit PPH<br />
41 Patienten<br />
i.v. Therapie<br />
mit PGI 2<br />
Randomisierung<br />
40 Patienten<br />
konventionelle<br />
Therapie<br />
6-min - Gehstrecke<br />
315 m ⇒ 362 m | 270 m ⇒204 m<br />
p < 0,002<br />
i.v. PGI 2<br />
Survival (%)<br />
100<br />
75<br />
50<br />
25<br />
0<br />
Epoprostenol (n=41)<br />
Conventional Therapy<br />
(n=40)<br />
0 2 4 6 8 10 12<br />
Week<br />
Barst, N Engl J Med 1996
Therapie der primär pulmonalen <strong>Hypertonie</strong><br />
Prostazyklin-Inhalation
AAerosolized Iloprost<br />
Randomized<br />
Placebo Controlled Study<br />
(AIR)<br />
37 European expert centers<br />
203 patients with severe primary or secondary pulmonary hypertension,<br />
NYHA class III and IV<br />
12 weeks inhaled iloprost vs. Placebo + 4 week observation period<br />
Stratification for underlying disease and NYHA class<br />
Primary endpoint<br />
– improvement in NYHA class + 10% improvement in 6-min walk<br />
– no deterioration, no death
Mean Change in Distance<br />
Walked (m)<br />
40<br />
20<br />
0<br />
-20<br />
-40<br />
Iloprost-Aerosol - Air-Studie<br />
6-Min. Walk<br />
Iloprost<br />
Placebo<br />
Base Line 4 weeks 8 weeks 12 weeks<br />
p=0.004
survival<br />
AIR-2 Überlebensrate von PPH Patienten<br />
1.0<br />
0.8<br />
0.6<br />
0.4<br />
0.2<br />
0.0<br />
0 1 2<br />
days in<br />
study<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
Survival in PPH patients<br />
3<br />
0<br />
0<br />
Iloprost<br />
censored observations<br />
4<br />
0<br />
0<br />
predictor (d‘Alonzo)<br />
5<br />
0<br />
0<br />
6<br />
0<br />
0<br />
7<br />
0<br />
0<br />
upper<br />
95% CL<br />
lower<br />
95% CL<br />
8<br />
0<br />
0
Endothelabhängige relaxierende Substanzen<br />
PGH2<br />
Prostacyclin<br />
-Synthase<br />
PGI2<br />
Glatte<br />
Muskulatur<br />
Acetylcholin Bradykinin<br />
sAC ATP<br />
cAMP<br />
Calcium<br />
CALCIUM<br />
Relaxation<br />
Scherkräfte<br />
NADPH<br />
CALMODULIN<br />
O2<br />
eNO-<br />
Synthase<br />
sGC GTP<br />
cGMP<br />
L-Arginin<br />
NO<br />
Endothel<br />
L-Citrulin
72 Pat.<br />
(PPH; CVD)<br />
Iloprost-Aerosol<br />
Klinische<br />
Progression<br />
(n=14)<br />
zusätzlich<br />
Sildenafil p.o.<br />
6 MWT<br />
PAH - Neue Therapieoptionen<br />
Sildenafil p.o.<br />
6 min walk distance (m)<br />
360<br />
320<br />
280<br />
240<br />
200<br />
inhaled iloprost<br />
ILO<br />
Baseline Pre-Sil<br />
3 mon.<br />
+ oral sildenafil<br />
p=0.002<br />
p=0.014<br />
Sil-Ilo<br />
3 mon.<br />
p=0.002<br />
Sil-Ilo<br />
6 mon.<br />
Sil-Ilo<br />
9-12 mon.<br />
Ghofrani et al., JACC, 2003
<strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong> - Pathogenese<br />
VASODILATATION<br />
- Prostazyklin<br />
- Stickstoffmonoxid<br />
- Adrenomedullin<br />
- u.a.<br />
VASOKONSTRIKTION<br />
- Endothelin<br />
- Cyclooxygenase-<br />
Produkte (Thromboxan A2)<br />
- Zytokine<br />
- Serotonin<br />
- u.a.
PAH – Neue Therapieoptionen<br />
Überlebensrate unter Langzeit-Bosentan-Therapie<br />
% Überleben<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
0<br />
n = 169 Patienten<br />
Vorhersagewert<br />
6<br />
12<br />
Monate<br />
18<br />
24<br />
26<br />
McLaughlin et al., AJRCCM, 2003
PAH-Patienten (n=20)<br />
Dauertherapie:<br />
Iloprost inhal. (n=9)<br />
Beraprost p.o. (n=11)<br />
Add: Bosetan<br />
2 x 62,5 mg/d 4 wk<br />
2 x 125 mg/d<br />
Ergospirometrie:<br />
VO2 max<br />
PAH – Neue Therapieoptionen<br />
Bosentan als Add-on-Therapie<br />
VO 2 max mL . min -1. kg -1<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Baseline 3 months<br />
Treatment<br />
Hoeper et al., ERJ, 2003
Calciumantagonist<br />
JA<br />
Besserung<br />
NEIN<br />
Therapie fortsetzen<br />
PAH - Neue Therapieoptionen<br />
Therapie-Algorithmus<br />
PAH-Therapie (NYHA-Klasse III/IV)<br />
Antikoagulation Supportive Therapie<br />
Vasodilatortestung NO oder Prostanoid<br />
JA PAPm + PVR Abfall > 20% NEIN<br />
NYHA III NYHA IV<br />
Endothelin antagonist<br />
oder<br />
Prostanoid-analog<br />
oder<br />
PGI 2 -i.v.<br />
PGI2 i.v.<br />
keine (illoprost i.v.)<br />
Besserung<br />
oder Progression<br />
Atrioseptostomie<br />
und/oder DLTx<br />
Simonnean, Venedig 2003
Methode<br />
Diagnostik der PAH<br />
Differentialdiagnostik<br />
– Ventilations-Perfusion-Szinti.<br />
– Angiographie<br />
– Schlaflabor<br />
– Auto-Antikörper-Tests<br />
– HIV-1 Test<br />
– Leber-Funktionstests<br />
– Blutgasanalyse<br />
- Nachts<br />
- Unter Belastung<br />
Ausschluß von<br />
Thromboembolien<br />
Kollagenosen<br />
Hepatitis, Zirrhose<br />
Hypoxie, Azidose
Diagnostik der PAH<br />
Belastungstests<br />
Submaximale Belastung:<br />
– 6-Minuten-Gehtest<br />
Maximale Belastung:<br />
– Spiroergometrie<br />
– Stressechokardiographie
Diagnostik der PAH<br />
Schweregradeinteilung<br />
Schweregrad NYHA Herzecho RHK<br />
Gering I PAPs PAPm<br />
35-55 mmHg 21-40 mmHg<br />
Mittel II PAPs PAPm<br />
> 55 mmHg > 40 mmHg<br />
Schwer III RV-Funktion ↓↓ SvO 2 < 60 %<br />
Sehr schwer IV RV-Funktion ↓↓↓ SvO 2 < 50 %<br />
Olschewski, 2002
Mechanismen der Entwicklung der<br />
pulmonal-arteriellen <strong>Hypertonie</strong><br />
Genotyp<br />
Normal PAH<br />
BMP -Rezeptor Gen Mutation<br />
Kollagenosen , ??<br />
Polymorphismen 5-HTT)Gens<br />
Serotoninfreisetzung<br />
NO+PGI2<br />
ET-1/TxA2<br />
Kv1,5<br />
?Kv2.1<br />
Elastase<br />
MMPs<br />
nach Archer et Rich , Circulation, 2000; 102:2781-2791<br />
HIV, App.-Zügler.<br />
Serotonin<br />
Thrombozyten<br />
Endothel<br />
Glatte<br />
Muskulatur<br />
Adventitia
Pathophysiologie<br />
Ursache<br />
Vasokonstriktion<br />
vaskuläres remodeling<br />
Hypoxie<br />
Parenchymverlust<br />
exogene Faktoren<br />
?<br />
absolute Reduktion des<br />
Gefäßquerschnitts<br />
Chronische pulmonale <strong>Hypertonie</strong><br />
Cor pulmonale<br />
Rechtsherzinsuffizienz
Epidemiologie der PAH<br />
Häufigkeit der PAH bei Sklerodermie<br />
83,2 %<br />
Sklerodermie<br />
ohne PH<br />
(n=105)<br />
PH + Lungenfibrose<br />
(n=6)<br />
PH ohne<br />
Lungenfibrose<br />
(n=14)<br />
n =125<br />
16,8 %<br />
Yamane et al. Rheumatology, 2000
Überlebensrate in %<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
Epidemiologie der PAH<br />
Mortalität bei Sklerodermie<br />
PAH / SSc (n = 17)<br />
Lungenbeteiligung<br />
(ohne PAH, n = 73)<br />
0 2 4<br />
6 8 10 12<br />
Jahre seit PAH-Diagnosestellung<br />
Keine Herz-, Lungenoder<br />
Nierenbeteiligung<br />
(n = 138)<br />
Koh et al., Br J Rheumatol 1996, 35: 989-993
Empfehlung der WHO-Konferenz von EVIAN<br />
Patienten mit Sklerodermie<br />
Diagnostik der PAH<br />
bei Kollagenosen<br />
1 x jährlich transthorakale Echokardiographie<br />
Patienten mit systemischem Lupus erythematodes,<br />
rheumatoider Arthritis und anderen Kollagenosen<br />
Bei Symptomen, die auf eine PAH hinweisen (z.B. Dyspnoe,<br />
Abgeschlagenheit): transthorakale Echokardiographie<br />
Rich S. Executive Summary from the World Symposium<br />
on Pulmonary Hypertension 1998. Evian, France, Sept. 8-10, 1998
Erhöhte RV<br />
Nachlast<br />
RV Dilatation<br />
Limitierte<br />
Vorlastreserve,<br />
Trikusp. Insuffizienz<br />
Septumshift<br />
nach links<br />
Pathophysiologie der kardialen<br />
Funktion<br />
Verminderter LV<br />
Auswurf<br />
Erhöhte<br />
Wandspannung<br />
RV Hypertrophie<br />
RV Ischämie<br />
Verminderter RV<br />
Auswurf
<strong>Pulmonale</strong> <strong>Hypertonie</strong> - Therapieoptionen<br />
Endothelzelle<br />
Glatte Muskelzelle<br />
Molekulare Wirkmechanismen<br />
NO-Synthase Prostacyclin-Synthase<br />
NO<br />
PGI2 NO<br />
Sildenafil<br />
Prostacyclin<br />
Guanylatcyclase GMP Phosphodiesterase AMP Adenylatcyclase<br />
Vasodilation<br />
cGMP- cAMP-<br />
Ca 2+<br />
i ¯<br />
Hyperpolarisation Ca 2+<br />
v Ca 2+<br />
v Hyperpolarisation<br />
Ca 2+<br />
Ca 2+
Cumulative Survival<br />
1.0<br />
0.8<br />
0.6<br />
0.4<br />
0.2<br />
0<br />
PAH – Therapie mit PGI 2 i.v.<br />
0 1 2<br />
2 4<br />
3<br />
6<br />
4<br />
8<br />
6<br />
0<br />
Months<br />
p
Iloprost-Aerosol - Air-Studie<br />
Primärer Endpunkt
PVR (dyn x s/cm 5 )<br />
1500<br />
1500<br />
1250<br />
1000<br />
750<br />
500<br />
250<br />
0<br />
*<br />
PAH - Neue Therapieoptionen<br />
*<br />
*<br />
Iloprost<br />
* p