Reisekostenrechnung - Universitätsklinikum Gießen und Marburg ...

Reisekostenrechnung
Von dem/der Dienstreisenden auszufüllen oder anzukreuzen
Dienststelle: Universitätsklinikum Gießen und Marburg
Aktenzeichen:
Name, Vorname Telefon
Dienststelle
Dienstort Wohnort
Dienstreise / Dienstgang andere
angeordnet genehmigt
durch die Verwaltung am
Benutzung des privateigenen Kfz.
Genehmigung erfolgte am
Besitzen Sie eine BahnCard? ja nein
Meines Amtes wegen habe ich erhalten (Angaben erforderlich!)
unentgeltliche Unterkunft ja nein
unentgeltliche Verpflegung ja nein
Wenn ja, wann und welche Mahlzeiten?
Frühstück
Mittagessen
Abendessen
Familien-/Hausstand: verheiratet und eigener Hausstand
ledig und eigener Hausstand
ohne eigenen Hausstand
Auszahlungsanordnung
– NICHT vom Antragsteller auszufüllen! –
Der Kaufmännische Geschäftsführer
35033 Marburg
Bezieher von Trennungsreise- oder Trennungstagegeld
während der Dienstreise
ja nein
Ich bitte um Überweisung
Kontonummer
Geldinstitut
Bankleitzahl
Ich habe eine(n) Fahrkarte Flugschein
Abschlag in Höhe von EUR
erhalten durch
Ich versichere in Kenntnis der umstehenden Reiseerklärung und Hinweise die Richtigkeit
und Vollständigkeit der vorstehenden und der Angaben in der Reisekostenrechnung.
Die geltend gemachten Kosten sind mir wirklich entstanden.
(Datum) (Unterschrift)
Geschäftsjahr
Kto.
Kst.
Buchungsstelle
Belegnummer
Reisekostenrechnung umseitig siehe Anlage EUR Ct
Tagegeld (Sp. 4)
für Tage mit Abwesenheit von mindestens 8 bis weniger als 14 Stunden 6 EUR
für Tage mit Abwesenheit von mindestens 14 bis weniger als 24 Stunden 12 EUR
für Tage mit Abwesenheit von 24 Stunden 20 EUR
Übernachtungsgeld (Sp. 5) x 20 EUR
Erstattungsfähiger Mehrbetrag an Übernachtungskosten (§ 10 Abs. 3 HRKG) x EUR
Vergütungen (Sp. 6) x EUR
Fahrkosten (Sp. 8) EUR
Wegstreckenentschädigung (Sp. 9) km zu 0,22 EUR
Mitnahmeentschädigung (Sp. 10) km zu 0,02 EUR
Nebenkosten / andere Auslagen (Sp. 11)
Summe
Kürzung nach § 12 HRKG, Anrechnung nach § 3 Abs. 3 und HRKG usw. (Sp. 12)
abzgl. Abschlag (angewiesen am )
Somit auszuzahlen: i.B. (ab 500 EUR): ____________________________ EUR
Eingangsstempel der Kasse Sachlich und rechnerisch richtig Sachlich richtig
In Vertretung / Im Auftrag
(Unterschrift, Amtsbezeichnung bzw. Vergütungsgruppe) (Unterschrift der/des Anordnungsbefugten)
Datum Datum

R e i s e k o s t e n r e c h n u n g
Bitte die Reiseerläuterungen in Spalte 3 und die Hinweise am Schluss der Reisekostenrechnung beachten.
Tag
Jahr
Monat
Uhr-
zeit
a) des
Beginns
b) der
Beendi-
gung
der
Reise
R e i s e e r l ä u t e r u n g e n
Darstellung der Dienstreise nach ihrem tatsächlichen
Verlauf, kurze Erläuterung des Dienstgeschäfts.
Ggf. weitere Angaben wie: Benutzung einer
persönlichen Zeitkarte, BahnCard, einer Fahrkarte
des Großkundenabonnements für die Reisestrecke
oder einer Teilstrecke. Weiterfahrt zu einem anderen
Geschäftsort, Übernachtung in eigener Wohnung
außerhalb des Geschäftsorts und dadurch entstandene
Fahrkosten. Im eigenen Kfz. mitgenommeine
Dienstreisende (Name, Dienststelle). Mitfahrt im Kfz.
einer anderen Person. Zuwendungen und Auslagenerstattung
im Sinne des § 3 Abs. 3 und 4 HRKG.
Erläuterung der Nebenkosten und der Fahrkosten
am Geschäftsort. Begründung für das Benutzen eines
Taxis. Notwendige Auslagen bei Dienstgängen.
Zahl der
Tage mit
Tagegeld für Dienstreisen
Übernachtungsgeld
bezahlte Klasse
Fahrkosten Weg-
streckenentschädigung
a) Fahrkarte
Flugschein
Mietwagen
usw.
b) Zuschlag
c) Bettkarte
d) Fahrkosten
am Dienst-,
Wohn- oder
Geschäftsort
a) eigenes
Kfz.
b) aner-
kannt
privates
Kfz.
c) eigenes
Fahr-
rad
d) zu Fuß
Mitnahmeentschädigung
a) Zahl der
mitgenommenenDienstreisenden
b) km je
mitgenommenenDienstreisen-
Nebenkosten,
andere
Auslagen
a) nachgewieseneNebenkosten
(in Sp. 3
erläutern)
b) andere
Auslagen
(z. B.
nach
§ 15 u.
§ 19
Anrech-
nung,
Kürzung
a) Anrech-
nung
nach § 3
Abs. 3
und 4
HRKG
b) Kürzung
nach
§ 12
HRKG
den
HRKG)
€ Ct km km € Ct € Ct
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12
a)
Ab
mit
Wohnung
Bus, Straßenbahn
Dienststelle
Taxi
Zug Flugzeug
eigenem Kfz. ( ccm Hubraum)
b)
Abfahrt Uhr ggf. Abflugszeit Uhr
von nach
Ankunft Uhr
Beginn des - ersten - Dienstgeschäfts Uhr
Bitte hier nur in der Spalte 3
Dienstgeschäft eintragen:
Ende des - letzten - Dienstgeschäfts Uhr
Rückreise/Abfahrt Uhr
von nach
ggf. Abflugzeit Uhr
mit Bus, Straßenbahn Taxi
Zug Flugzeug
eigenem Kfz. ( ccm Hubraum)
Mitfahrt im Kfz. von
zur Wohnung Dienststelle
Summe
Hinweise
1. Bei Dienstreisen im Inland ist der Verlauf der Dienstreise getrennt nach Kalendertagen darzustellen. Beginn und Ende des Dienstgeschäfts
müssen für jeden einzelnen Geschäftsort angegeben werden. Bei Auslandsdienstreisen ist sowohl bei der Hinfahrt als auch
bei der Rückreise der Zeitpunkt des Grenzübertritts (Bundesgrenze) genau anzugeben. Ebenso sind bei Dienstreisen im Ausland die
Zeitpunkte des Grenzübertritts von einem Land in das andere genau anzugeben.
2. Fahrkosten für das Zurücklegen des Weges zwischen Wohnung und Dienststelle und Bahnhof, Flughafen, Schiffsliegeplatz usw. sowie
notwendige Auslagen für Fahrten am Geschäftsort sind gesondert aufzuführen (Sp. 9) Buchst. d); die Notwendigkeit der Benutzung von
anderen als regelmäßig verkehrenden Beförderungsmitteln (z. B. von Taxi und Mietwagen) ist zu begründen. Wird die Dienstreise oder
der Dienstgang an der Wohnung angetreten oder beendet, so sind höchstens die Fahrkosten erstattungsfähig, die bei Abreise oder Ankunft
an der Dienststelle entstanden wären.
3. Für die Berechnung der Mitnahmeentschädigung nach § 6 Abs. 3 und 4 HRKG ist anzugeben, ob ein Kraftfahrzeug (Pkw) oder ein
Kraftrad benutzt worden ist.
4. Als Nebenkosten (Sp. 12 Buchst. a) kommen z. B. in Betracht die Auslagen für: Mitnahme oder Versendung von dienstlichem oder
persönlichem Gepäck, Bestellung von Hotelzimmern oder Bettkarten, Gepäckaufbewahrung, Eintrittskarten zum dienstlich angeordneten
Besuch von Veranstaltungen, Post-, Telegramm- und Fernsprechgebühren, die aus Anlass des Dienstgeschäfts entstanden sind.
Nicht zu den Nebenkosten gehören z. B. Auslagen für die übliche Reiseaustattung, Wertminderung durch Kleider- und Kofferbenutzung,
Prämien für eine Unfallversicherung, Trinkgelder, Auslagen für Tageszeitungen, Stadtpläne usw.
5. Andere Auslagen (Sp. 12 Buchst b): Hierzu gehören z. B. Zehrkosten, Feldaufwandsentschädigung oder andere unvermeidbare Auslagen
bei Dienstgängen.
6. Reisekostenvergütung ist innerhalb einer Ausschlussfrist von einem halben Jahr zu beantragen. Die Frist beginnt mit dem Tag nach
Beendigung der Dienstreise (Fortbildungs- oder Ausbildungsreise) oder Dienstgangs.