Phantomschmerzkonzept 04_2009 - Universitätsklinikum Gießen ...

Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg
Behandlungsleitfaden Phantomschmerz bei Amputationen
der Kliniken für Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Orthopädie und Rheumatologie,
Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie sowie Anästhesie und Intensivtherapie
Prophylaxe – präoperativ
Lokal – Regional
Beginn 2-3 Tage vor Amputation
Sympathikolyse z.B. mittels
• PDK (1. Wahl!)
• Peripheren Nervenkatheter
(z.B. Axillärer Plexus, N. ischiadicus,…)
Prophylaxe - intraoperativ
Lokal – Regional
1. PDK-Anlage möglich?
(falls präop. nicht erfolgt)
2. Bei Kontraindikation gg. PDK:
Anlage eines peripheren
Nervenkatheters
• Durch Anästhesie
z.B. N. femoralis-Katheter
• Durch Chirurgie: Infiltration
großer Nerven mit Naropin® 0,75%
10 min vor dem Klemmen und
Durchtrennen und anschließend
• Anlage eines peri-/intraneuralen
Katheters (z.B. N. ischiadicus)
Orale Prämedikation
1 Std. vor OP
Pregabalin (Lyrica®)
150 mg p.o. 1malig
(Keine weitere Prämedikation!)
Plus ½ Dosis 12 Std. postop.
Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz
Systemisch
1. Ausreichende Analgesie
Basis mit lang-wirksamen
Substanzen plus Akutmedikation
2. S-Ketamin (Antihyperalgesie)
Beachtung der Kontraindikationen
• 0,25 mg/kgKG zur Einleitung /
vor Schnitt
• 0,2 mg/kgKG/h intraop.
• 0,01-0,02 mg/kgKG/h für 2-3
Tage postop. erwägen
Alternativ (postop.):
S-Ketamin-Nasenspray/
oder -Trinklösung
PDKs, Nervenkatheter, i.v. - PCA, S-Ketamin - Perfusor
Betreuung durch Schmerzdienst (142 - 69140)
Erstellt: 18.04.2009
Gez.: Dr. M. Preuss, Dr. K. Maschuw
Geprüft: 21.04.2009
Gez.: Dr. G. Dinges, Prof. L. Eberhart
Freigabe: 27.04.2009
Prophylaxe – postoperativ
Generell:
1. Aggressive Analgesie mit Opiaten (z.B. Oxycodon)
und nicht-opioiden Analgetika (Metamizol, PCM, NSAID/Coxibe)
Ziel: NRS 0/0 zu jeder Zeit; Überwachung/Monitoring
Cave: Unterscheide Stumpfschmerz vs. Phantomsensation/-schmerz
Erwäge:
2. S-Ketamin-Perfusor 0,01-0,02 mg/kgKG/h
3. Calcitonin-Infusionen (Karil®) 100-200 IE in 250 ml
NaCl 0,9% über 3-4 Std. für 3 Tage
Cave: oft massive Übelkeit Behandlung nach PONV-Therapie-
Konzept; wenn Calcitonin-Therapie effektiv weiter als Nasenspray
Therapie manifester Phantomschmerzen
Antikonvulsiva:
Pregabalin (Lyrica®)
2x 75mg 2x 150mg
bei CNI: Start 1-2x 25mg
oder Gabapentin (Neurontin®)
300mg-weise aufdosieren
Antidepressiva: TZA z.B.
Amitriptylin (z.B. Saroten®)
12,5 mg p.o. abends, langsam
steigern bis max. 75 mg p.o.,
NW: Müdigkeit, Herzrhythmusstörungen
oder Duloxetin (Cymbalta®)
5-10mg p.o. morgens
Alternative Opiate zu Oxycodon:
Buprenorphin (Temgesic®,
Transtec®); Hydromorphon
(Palladon®, Jurnista®) bei
CNI; Tramadol (Tramal long®)
Methadon (z.B. L-Polamidon®)
nur durch Schmerztherapeuten!
NOA (erwägen)
Metamizol, PCM, NSAID, Coxibe
wirksam nur bei Stumpfschmerz!
Nicht-medikamentös:
TENS, SCS, Spiegeltherapie,
Imagination u.a.
Gez.: Prof. Dr. D. Bartsch, Fr. Prof. S. Fuchs-Winkelmann, Prof. S. Ruchholtz, Prof. Dr. H. Wulf

Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg
Empfohlene Zeitintervalle vor und nach rückenmarksnaher
Punktion bzw. Katheterentfernung (Periduralkatheter)
Die Angaben beziehen sich nur auf auf das Anlegen bzw. Ziehen von Rückenmarksnahen Verfahren und nicht auf periphere Regionalanästhesie-Katheter
Unfraktionierte Heparine
(Prophylaxe, ≤ 15.000ID/D)
Unfraktionierte Heparine
(Therapie)
Niedermolekulare Heparine
(Prophylaxe)
Niedermolekulare Heparine
(Therapie, normale Nierenfunktion)
Fondaparinux
(Prophylaxe, ≤ 2,5 mg/d)
Vitamin-K-Antagonisten
Hirudine (Lepirudin, Desirudin)
Argatroban** (Argatra®)
Dabigatran (Praxada®)
Rivaroxaban (Xarelto®)
Acetylsalicylsäure (100mg)***, NSAR
Clopidogrel (Plavix®, Iscover®)
Ticlopidin (Tiklyd®)
Vor Punktion /
Katheterentfernung*
4 h
4-6 h
12 h
24 h
36 - 42 h
INR < 1,4
8 - 10 h
4 h
Nicht empfohlen
18 h (lt. Fachinfo)
keine
7 Tage
10 Tage
nach Punktion /
Katheterentfernung*
1 h
(keine i.v. Bolusgabe)
2 - 4 h
2 - 4 h
6 - 12 h
nach Katheterentfernung
2 - 4 h
2 h (lt. Fachinfo)
6 h (lt. Fachinfo)
keine
nach Katheterentfernung
nach Katheterentfernung
* alle Zeitangaben beziehen sich auf Patienten mit einer normalen Nierenfunktion
** verlängertes Zeitintervall bei Leberinsuffizienz
*** NMH einmalig pausieren, kein NMH 36-42 h vor Punktion oder geplanten Katheterentfernung.
Aufdosierungsschema Pregabalin (Lyrica®):
1. - 3. (7.) Tag 75 – 0 – 75 mg p.o.
Ab dem 4. - 7. Tag # 150 – 0 – 150 mg p.o.
• Zieldosis: 300 mg/d; bei Bedarf kann die Dosis nach weiteren 7 Tagen
auf eine Höchstdosis von 600 mg täglich gesteigert werden.
• Bei Niereninsuffizienz: Anpassung der Dosis an die Kreatinin-
Clearance, z.B. mit 25 mg 1x tgl. beginnen, langsamer steigern
# Hauptnebenwirkung: Schwindel dann langsamer aufdosieren
• Weiteres (NW etc.): siehe Fachinformation
Erstellt: 18.04.2009
Gez.: Dr. M. Preuss, Dr. K. Maschuw
Geprüft:.21.04.2009
1 h
2 h
Gez.: Dr. Thomas Neubert, Prof. Dr. L. Eberhart
Laborkontrolle
Thrombozyten bei Therapie > 5 Tagen
aPPT, (ACT), Thrombozyten
Thrombozyten bei Therapie > 5 Tagen
Thrombozyten (anti-Xa)
(anti-Xa)
INR
aPTT, ECT
aPTT, ECT, ACT
NB: ASS 100mg oder NSAR allein sind keine Kontraindikation für RM-nahe Punktion
Quellen: www.fachinfo.de, www.DGAI.de,
www.leitlinien.net: AWMF-Leitlinien-Register
Nr. 001/005, Anästh Intensivmedizin 2007, 48: 109-124
Aufdosierungsschema Gabapentin (Neurontin®):
1. Tag 1x 300 mg p.o., 2. Tag 2x 300 mg p.o., 3. Tag 3x 300 mg p.o.,
Danach kann je nach Ansprechen des Patienten sowie nach individueller
Verträglichkeit die Tagesdosis in 300-mg-Schritten alle 2 – 3 Tage bis zur
Zieldosis von 2400mg bzw. der Maximaldosis von 3600 mg/Tag erhöht
werden.
• Bei alten Patienten und insbesondere bei Niereninsuffizienz Anpassung
der Dosis an die Kreatinin-Clearance und langsamere Steigerung
• Weiteres (NW etc.): siehe Fachinformation
Freigabe: 27.04.2009
Gez.: Prof. Dr. D. Bartsch, Fr. Prof. S. Fuchs-Winkelmann, Prof. S. Ruchholtz, Prof. Dr. H. Wulf