Teilnahmeerklärung zum Schnuppertauchen Name ... - Taucher.Net
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Teilnahmeerklärung zum Schnuppertauchen im Schwimmbad oder im Freiwasser bei schwimmbadähnlichen Verhältnissen Der Teilnehmer am „Schnuppertauchen“ unternimmt einen leichten Tauchgang mit DTG-Ausrüstung, bei dem er in jeder Hinsicht vom Ausbilder betreut wird. Ich möchte an einem sog. „Schnuppertauchgang“ teilnehmen. Meine Daten lauten wie folgt: Name, Vorname, Geburtsdatum: Vollständige Adresse: Mein Wunschtermin: Mobiltelefon (auf der Messe erreichbar): Mir ist bekannt, dass das Tauchen mit Druckluft mit Risiken verbunden ist. Bestimmte Krankheitsbilder schließen das Tauchen definitiv aus. Hat der Teilnehmer jemals folgende Erkrankungen oder Probleme? � Akute Erkältung (Nasen- oder Rachenprobleme) � Nebenhöhlenerkrankungen � Atemwegserkrankungen � Akute Gehörgangs-/Ohrenentzündung � Taubheit oder Ohrengeräusche � Operationen am Ohr/Trommelfell � Trommelfellerkrankung � Problem, den Druck in den Ohren auszugleichen (z.B. bei Fahrten in die Berge oder beim Fliegen). � Schwindel-, Ohnmachts- oder andere Anfälle (Epilepsie u.a.) � Nimmt regelmäßig bzw. derzeit Medikamente ein � Trägt Prothesen, Zahnersatz etc. � Augen- Sehprobleme � Operationen am Auge � Diabetes, Allergien, Hauterkrankungen � Herzerkrankungen � Musste sich in den letzten vier Monaten einer Operation unterziehen Richtige Aussagen bitte ankreuzen! � Asthma, Tuberkulose, Bronchitis oder Lungenentzündung � Chronischer bzw. dauerhafter Husten � Gelenk- oder Rückenverletzungen � Platzangst � Raucht 20 oder mehr Zigaretten/Tag � Leidet unter Krampfanfällen � Leidet unter schweren, häufigen Kopfschmerzen � Leidet an einer Nervenerkrankung � Ist derzeit in ärztlicher Behandlung � Leidet an einer chronischen Krankheit � Alkohol- oder Drogeneinnahme � Schädelbasisverletzungen � Leidet an Erkrankungen des Bewegungsapparates � Neigt zu Panikreaktionen, leidet unter psychischen Erkrankungen � Kann nicht schwimmen Dringend zu empfehlen ist eine tauchsportärztliche Untersuchung. Erst hierbei kann festgestellt werden, ob Erkrankungen vorliegen, die das Tauchen zur Gefahr werden lassen! Diese Aufzählung ist nicht abschließend !
- Seite 2: Teilnahmeerklärung „Schnuppertau
<strong>Teilnahmeerklärung</strong> <strong>zum</strong> <strong>Schnuppertauchen</strong><br />
im Schwimmbad oder im Freiwasser bei schwimmbadähnlichen Verhältnissen<br />
Der Teilnehmer am „<strong>Schnuppertauchen</strong>“ unternimmt einen leichten Tauchgang mit<br />
DTG-Ausrüstung, bei dem er in jeder Hinsicht vom Ausbilder betreut wird.<br />
Ich möchte an einem sog. „Schnuppertauchgang“ teilnehmen. Meine Daten lauten wie<br />
folgt:<br />
<strong>Name</strong>, Vorname, Geburtsdatum:<br />
Vollständige Adresse:<br />
Mein Wunschtermin:<br />
Mobiltelefon (auf der Messe erreichbar):<br />
Mir ist bekannt, dass das Tauchen mit Druckluft mit Risiken verbunden ist. Bestimmte<br />
Krankheitsbilder schließen das Tauchen definitiv aus.<br />
Hat der Teilnehmer jemals folgende Erkrankungen oder Probleme?<br />
� Akute Erkältung (Nasen- oder Rachenprobleme)<br />
� Nebenhöhlenerkrankungen<br />
� Atemwegserkrankungen<br />
� Akute Gehörgangs-/Ohrenentzündung<br />
� Taubheit oder Ohrengeräusche<br />
� Operationen am Ohr/Trommelfell<br />
� Trommelfellerkrankung<br />
� Problem, den Druck in den Ohren<br />
auszugleichen (z.B. bei Fahrten in<br />
die Berge oder beim Fliegen).<br />
� Schwindel-, Ohnmachts- oder andere<br />
Anfälle (Epilepsie u.a.)<br />
� Nimmt regelmäßig bzw. derzeit Medikamente<br />
ein<br />
� Trägt Prothesen, Zahnersatz etc.<br />
� Augen- Sehprobleme<br />
� Operationen am Auge<br />
� Diabetes, Allergien, Hauterkrankungen<br />
� Herzerkrankungen<br />
� Musste sich in den letzten vier Monaten<br />
einer Operation unterziehen<br />
Richtige Aussagen bitte ankreuzen!<br />
� Asthma, Tuberkulose, Bronchitis<br />
oder Lungenentzündung<br />
� Chronischer bzw. dauerhafter Husten<br />
� Gelenk- oder Rückenverletzungen<br />
� Platzangst<br />
� Raucht 20 oder mehr Zigaretten/Tag<br />
� Leidet unter Krampfanfällen<br />
� Leidet unter schweren, häufigen<br />
Kopfschmerzen<br />
� Leidet an einer Nervenerkrankung<br />
� Ist derzeit in ärztlicher Behandlung<br />
� Leidet an einer chronischen Krankheit<br />
� Alkohol- oder Drogeneinnahme<br />
� Schädelbasisverletzungen<br />
� Leidet an Erkrankungen des Bewegungsapparates<br />
� Neigt zu Panikreaktionen, leidet unter<br />
psychischen Erkrankungen<br />
� Kann nicht schwimmen<br />
Dringend zu empfehlen ist eine tauchsportärztliche Untersuchung. Erst hierbei kann festgestellt werden, ob Erkrankungen<br />
vorliegen, die das Tauchen zur Gefahr werden lassen!<br />
Diese Aufzählung ist nicht abschließend !
<strong>Teilnahmeerklärung</strong> „<strong>Schnuppertauchen</strong>“<br />
Allgemeine Informationen !<br />
Ich bestätige, dass die oben gemachten Angaben nach meinem/unserem besten Wissen<br />
wahrheitsgemäß und vollständig sind. Ich stimme zu, dass ich alle Verantwortung<br />
für Gesundheitsrisiken im Zusammenhang mit der Teilnahme am Tauchsport (inklusive<br />
solcher Risiken, die durch die bestehenden Erkrankungen oder Änderungen des Gesundheitszustandes<br />
und / oder durch ein Verschweigen von vorhandenen oder vergangenen<br />
Erkrankungen entstehen) selbst übernehme. Den Ausbilder und den anbietenden<br />
Verein stelle ich hiermit von der Haftung für leichte Fahrlässigkeit frei.<br />
Ich habe mich über die oben genannten Inhalte vollständig informiert, indem ich diese<br />
gelesen und verstanden habe, bevor ich meine Unterschrift leiste.<br />
Düsseldorf, den 2008<br />
Ort, Datum Unterschrift Teilnehmer<br />
Für Minderjährige !<br />
Hat der Teilnehmer des „Schnuppertauchgangs“ das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet,<br />
so sind die Unterschriften der gesetzlichen Vertreter, in der Regel beider Elternteile,<br />
erforderlich. Die gesetzlichen Vertreter haben sich über die oben genannten Inhalte<br />
vollständig informiert, indem sie diese gelesen und verstanden haben. Ihnen ist bekannt,<br />
dass eine Teilnahme an einem „Schnuppertauchgang“ erst mit Vollendung des<br />
8. Lebensjahres möglich ist.<br />
Düsseldorf, den 2008<br />
Ort, Datum Unterschriften gesetzliche Vertreter<br />
Nach dem „Schnuppertauchgang“<br />
Vor dem „Schnuppertauchgang“ erfolgte eine ordnungsgemäße Einweisung in sämtliches<br />
für den Schnuppertauchgang erforderliche Material sowie eine lückenlose Vorbereitung<br />
(z.B. frühzeitige und richtige Durchführung des Druckausgleiches, insbesondere<br />
das Ausatmen bei Auftauchbewegung). Die maximale Tauchtiefe von 5 Metern und<br />
die Tauchzeit von ca. 15 Min. wurden nicht überschritten. Ein Tauchausbilder betreute<br />
nur einen Teilnehmer. Der Ausbilder besitzt die erforderliche Ausbilderqualifikation, d.h.<br />
z.B. VDST-Übungsleiter C mit DTSA ***, VDST-Tauchlehrer oder PADI-Divemaster<br />
bzw. PADI-Instructor.<br />
Ich habe mich über die oben genannten Inhalte vollständig informiert, indem ich diese<br />
gelesen und verstanden habe, bevor ich meine Unterschrift leiste.<br />
Düsseldorf, den 2008<br />
Ort, Datum Unterschrift Teilnehmer
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