Paraplegiker 2/2009

q – querschnitt spezial
Inkontinenzversorgung 2009
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PARAPLEGIKER 2/09
Rechtslage und Anspruch:
Als Patient den Überblick zu behalten ist fast unmöglich.
Herbert Müller, FGQ-Rechtsbeistand im Sozialrecht (Kontakt
siehe „Sparschwein“, Seite 31) hilft uns dabei.
Die Produkte: Egal ob Katheter, Windeleinlagen,
Kondome, Beutel etc. und sonstiges
Spezialzubehör, immer sind es „zum Verbrauch
bestimmte Hilfsmittel“ auf die ein
Anspruch als Sachleistung besteht. (§ 33
SGB V). Dafür gab es seit einigen Jahren
Festbetragsregelungen d. h. allen Versorgern
wurden für die gelieferten Produkte die
gleichen Preise erstattet. Inzwischen hat sich
einiges geändert. Dabei ist zwischen aufsaugenden
und ableitenden Hilfsmittel zu unterscheiden.
Bei Windeln samt Zubehör, den
ableitenden Hilfsmitteln, haben die Krankenkassen
bereits Versorgungsverträge mit
Leistungserbringern abgeschlossen. Wegen
schlechter Versorgungsqualität und berechtigten
Protesten der Anwender werden diese
inzwischen Zug um Zug wieder aufgekündigt.
Denn der Gesetzgeber hat in § 127 SGB V
bestimmt, dass die Versorgung auch „in der
Qualität gesichert“ sein muss. Weiter heißt
es dort „Dabei haben sie (die Versorger)
die Qualität der Hilfsmittel sicherzustellen“.
Dieser Forderung haben Billiganbieter, die
die Ausschreibungen gewonnen hatten, mit
teilweise eigens dafür entwickelten Einfachprodukten
nicht entsprochen. Seit Anfang
diesen Jahres besteht für die Krankenkassen
auch nicht mehr die Pflicht zu Ausschreibungen
für solche Produkte. Auch für die
wesentlich komplexere Versorgung mit ableitenden
Inkontinenzprodukte wurden die
Ausschreibungsverfahren inzwischen größtenteils
gestoppt.
Die Versorgung aktuell: Der Gesetzgeber hat
zwar den Markt geöffnet und mehr Wettbewerb
zugelassen und es gibt verschiedene
Möglichkeiten der Abrechnung. Aber diese
Regelungen betreffen immer nur die Zusammenarbeit
zwischen Krankenkassen und
Versorgern (Sanitätshäuser, Home-Care-Unternehmen,
Apotheken). Für die Anwender
ändert sich nichts, auch wenn ihnen gegenüber
manchmal behauptet wird, irgend etwas
sei „wegen neuer Vorschriften“ nicht (mehr)
möglich. Auch den Versuchen mancher
Krankenkassen, teilweise über die Versorger,
bewährte Versorgungen durch preiswertere,
aber unpraktische Lösungen zu ersetzen, z.
B. Katheter mit integrierten Beutel durch einfache
Katheter und separate Auffangbeutel,
muss man nicht folgen. Jeder hat weiterhin
Anspruch auf die individuelle Versorgung,
also das bevorzugte Produkt, das er/sie benötigt.
Weder Krankenkasse noch MDK oder
Versorger können eine spezielle Marke oder
ein spezielles Produkt vorschreiben. Dieser
Anspruch auf die individuell ausgesuchte
Hilfsmittelversorgung wurde vom Bundessozialgericht
schon mehrfach bestätigt.
1. Auslieferung nach Verordnung und Abrechnung
zu Festbeträgen (wie bisher).
2. Rabattvereinbarungen oder individuell
vereinbarte Preise zwischen Kasse und Versorger
für die einzelnen Produkte.
3. Pauschalvereinbarungen, bei denen auf
Grund von Durchschnittswerten (Mengen)
ein „Standard- oder Musteranwender“ errechnet
wird, der den Betrag von... EUR/Monat
kostet. Diesen Betrag erstattet die Kasse
dem Versorger pro Anwender. Solche Pauschalen
haben manche Krankenkassen vor
allem für ableitende Hilfsmittel, vereinbart,
andere nicht. Sie sind unterschiedlich hoch,
je nach Verhandlungsgeschick der Partner,
regionalem Wettbewerb usw.
Die Durchschnittsmengen (die auch den
Pauschalvereinbarungen zu Grunde liegen)
wurden im Auftrag der Krankenkassen vom
MDK ermittelt. Damit wurde der Bedarf
eines „Musterverbrauchers“ festgestellt, als