Antrag auf Wohngeld – Lastenzuschuss - Stadt Zeitz

Antrag auf Wohngeld – Lastenzuschuss
An
2
3
Erstantrag
Wiederholungsantrag wegen Ablauf des Bewilligungszeitraumes
(BWZR) (frühestens zwei Monate vor Ablauf des BWZR)
Erhöhungsantrag, weil sich im laufenden BWZR
– die Zahl der zum Haushalt rechnenden Familienmitglieder/Personen erhöht hat
– das Gesamteinkommen um mehr als 15 v. H. verringert hat
– die zu berücksichtigende Belastung um mehr als 15 v. H. erhöht hat
Beachten Sie bitte die Voraussetzungen zur Gewährung von Wohngeld
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Eingangsstempel
Wohngeld-Nummer
Falls Ihnen die
Wohngeld-Nr. bekannt
ist, bitte einsetzen.
Zu den mit gekennzeichneten Fragen gibt es
in Ihrer Wohngeldstelle gesonderte Hinweise
A. Ausgeschlossen vom Wohngeld sind Empfänger der nachfolgenden Transferleistungen
• Arbeitslosengeld-II (ALG-II) und Sozialgeld nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch,
• Übergangsgeld in Höhe des ALG-II nach dem Sechsten Buch Sozialgesetzbuch,
• Verletztengeld in Höhe des ALG-II nach dem Siebten Buch Sozialgesetzbuch,
• Zuschüsse für Auszubildende zu den Kosten der Unterkunft und Heizung nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch,
• Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe) oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Zwölften Buch
Sozialgesetzbuch,
• Leistungen der ergänzenden Hilfe zum Lebensunterhalt oder andere Hilfen, die den Lebensunterhalt umfassen, nach dem
Bundesversorgungsgesetz,
• Leistungen in besonderen Fällen und Grundleistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz und
• Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe nach dem Achten Buch Sozialgesetzbuch,
wenn bei der gewährten Leistung die Kosten der Unterkunft berücksichtigt wurden.
Gleiches gilt auch für Personen, die bei der Berechnung des Bedarfs für eine der vorgenannten Leistungen mit berücksichtigt
wurden. Ein Ausschluss besteht auch bereits dann, wenn ein Antrag auf eine der oben genannten Leistungen gestellt wurde, über
den noch nicht entschieden wurde, oder wenn gegen einen ablehnenden Leistungsbescheid Widerspruch eingelegt wurde.
B. Antragsberechtigt auf Lastenzuschuss ist der Eigentümer, Inhaber eines eigentumsähnlichen Dauerwohnrechts, Erbbauberechtigte.
Ist dieser selbst nach Buchstabe A vom Wohngeld ausgeschlossen, kann er dennoch für anspruchsberechtigte
Familienmitglieder einen Antrag auf Lastenzuschuss stellen.
Sind mehrere Familienmitglieder Eigentümer, Inhaber eines eigentumsähnlichen Dauerwohnrechts, Erbbauberechtigte, ist das
Familienmitglied mit den höchsten Einkünften (Haushaltsvorstand) antragsberechtigt. (siehe auch Erläuterungen)
Bei Antragstellung, beantworten Sie bitte nachfolgende Fragen:
1
Wie viel Familienmitglieder und andere Personen, mit denen Sie eine Wohn- und
Anzahl
Wirtschaftsgemeinschaft führen, gehören zu Ihrem Haushalt
(wohngeldberechtigte und vom Wohngeld ausgeschlossene Familienmitglieder)?
Nachfolgend werden diese Personen als „zum Haushalt rechnende Personen” bezeichnet.
Stellen Sie den Antrag auf Wohngeld
für alle zum Haushalt rechnenden Personen
Anzahl
für einen Teil der zum Haushalt rechnenden Personen, die keine der unter Buchstabe (A)
genannten Leistungen beantragt haben und / oder keine dieser Leistungen erhalten oder
rückwirkend, weil ein Antrag auf eine der unter Buchstabe (A) genannten Leistungen abgelehnt wurde?
(Wenn zutreffend, ist der Ablehnungsbescheid diesem Antrag beizufügen)
Angaben zum Antragsteller
Antragstellerin/Antragsteller
(Familienname, ggf. Geburtsname) (Vorname/n) (Geburtsdatum) (ggf. Telefonnummer)
Persönliche
Verhältnisse:
ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet
Selbstständige(r) Beamtin/ Beamter Angestellte(r) Arbeiter(in) Rentner(in) Pensionär(in)
Student(in) Auszubildende/r sonst. Nichterwerbstätige(r) arbeitslos
Anschrift der Wohnung/des Gebäudes, worauf sich der Antrag bezieht
(Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Etage, ggf. Wohnungsnummer, ggf. Telefonnummer)
Falls Sie noch nicht in der vorgenannten Wohnung/dem Gebäude wohnen, geben Sie bitte Ihre jetzige Anschrift an
(Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Etage, ggf. Wohnungsnummer, ggf. Telefonnummer)

Angaben über die Wohnung/das Gebäude, wofür Wohngeld beantragt wird
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Bewohnt wird: ein Eigenheim eine Eigentumswohnung eine Kleinsiedlung
eine landwirtschaftliche Nebenerwerbsstelle eine landwirtschaftliche Vollerwerbsstelle
eine Wohnung in der Rechtsform des eigentumsähnlichen Dauerwohnrechts
Sie sind alleinige(r) Eigentümer(in) der Wohnung/des Gebäudes?
Name, Vorname, Anschrift
Wenn nein, wer ist
Miteigentümer?
Wann sind Sie oder die zu Ihrem Haushalt rechnenden Personen in die
Wohnung/das Gebäude, wofür Wohngeld beantragt wird, eingezogen?
Wann ist Ihre Wohnung/Ihr Gebäude erstmals bezugsfertig geworden?
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nein ja
Tag Monat Jahr
Geben Sie bitte das genaue Jahr der Baufertigstellung an!
Wurde Ihre Wohnung/Ihr Gebäude nachträglich umfassend und unter erheblichem Bauaufwand umgebaut, ausgebaut
oder erweitert und wurde dabei gleichzeitig der Grundriss der Wohnung geändert?
Jahr Euro
nein ja, im Jahr: Der Bauaufwand betrug pro m 2 Gesamtwohnfläche:
Die Wohn- und gewerblich genutzte Fläche der Wohnung/des Gebäudes beträgt:
Wird ein Teil der Gesamtfläche der Wohnung/des Gebäudes ausschließlich gewerblich oder beruflich genutzt?
nein ja, wenn ja, wie viel?
Wird ein Teil der Gesamtfläche der Wohnung/des Gebäudes oder Teile des Grundstücks einem
anderen gegen Entgelt vermietet/untervermietet oder kostenlos zum Gebrauch überlassen?
Wenn ja, welche Teile?
Wie groß ist die Fläche?
Verfügt die Wohnung/das Gebäude über eine(n) Garage/Stellplatz?
Wenn ja, wie viele Garagen/Stellplätze?
Wenn ja, wurde(n) die Garage(n)/Stellplätze frei finanziert? mit Kreditmitteln finanziert?
Sind die Garagen/Stellplätze anderen zum Gebrauch überlassen? nein ja
Anzahl
Euro
Die Wohnung/Das Gebäude ist ausgestattet mit: Bad oder Duschraum
Bei Vermietung gegen Entgelt:
Wie hoch ist der monatliche Betrag?
Wenn ja, Anzahl der Garagen/Stellplätze für die Überlassung erhalte ich mtl.:
Angaben über Belastung
13
14
Haben Sie noch Belastungen zu tragen?
m 2
Sammelheizung
Einzelraumheizung (Ofenheizung)
sonstige Einzelraumheizung
Jahr
nein ja
m 2
m 2
Euro
nein ja
Anzahl
nein ja
Wenn ja, beantworten Sie bitte die Fragen im Formblatt „Angaben zur Ermittlung der Belastung aus Kapitaldienst und Bewirtschaftung”.
Erhalten Sie bereits Wohngeld oder eine andere Leistung/Förderung für diesen oder
anderen Wohnraum oder haben Sie einen entsprechenden Antrag gestellt?
Wenn ja, von wem erhalten Sie diese Leistung bzw. bei wem haben Sie den Antrag gestellt?
nein ja
Leistung durch:/Antrag gestellt bei: (Behörde, Name, Anschrift) Seit wann? / Datum Höhe Euro

15
Erhalten Sie Eigenheimzulage?
Datum
Wenn ja, ab wann? In welcher Höhe?
Angaben zu Familienmitgliedern/Personen
16
17 Sind Sie oder eine andere zum Haushalt rechnende Person vorübergehend von Ihrem
Haushalt abwesend (z.B. zum Studium oder zur Ausbildung)?
Wenn ja, wer?
Name, Vorname Grund der vorübergehenden Abwesenheit
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nein ja
Euro/jährlich
Wohnen in Ihrem Wohnraum/Ihrem Gebäude Familienmitglieder
oder andere Personen, die nicht zu Ihrem Haushalt gehören?
Wenn ja, wer?
nein ja
Name, Vorname Familienmitglied andere Person
nein ja
18 Ist ein Familienmitglied, das zu Ihrem Haushalt gehörte und keine der unter (A)
genannten Leistung erhielt, innerhalb der letzten 24 Monate verstorben?
nein ja
Haben Sie die Wohnung/das Gebäude nach dem Tode des Familienmitgliedes gewechselt?
Haben Sie die Wohnung/das Gebäude nach dem Tode des Familienmitgliedes
nein ja
eine weitere Person in den Haushalt aufgenommen?
Wenn ja:
nein ja
Name, Vorname, Verwandtschaftsverhältnis
Wer ist verstorben?
Wann haben Sie die Wohnung/das Gebäude gewechselt?
Sterbedatum
Datum
Wen haben Sie in den
Haushalt aufgenommen?
Name, Vorname, Verwandtschaftsverhältnis Datum
19
Haben Sie oder eine zu Ihrem Haushalt rechnende Person eine der nachstehenden
Leistungen beantragt, für die noch kein Bescheid vorliegt? nein ja
Wenn ja, dann bitte ankreuzen
Name, Vorname
Angaben zum Einkommen
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Arbeitslosengeld II Sozialgeld Grundsicherung Hilfe zum Lebensunterhalt
Ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt Asylbewerberleistung Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe
Übergangsgeld Verletztengeld Unterhaltsvorschuss Rente
Leistungen der Ausbildungsförderung
Zuschuss nach
(BAföG, SGB III)
Wenn ja, wer hat die Leistung beantragt?
§ 22 (7) SGB II Sonstiges
Werden sich die Einnahmen der zu Ihrem Haushalt rechnenden Personen in den nächsten
12 Monaten um mehr als 15 v. H. verringern oder erhöhen? nein ja
Wenn ja, bei wem?
Name, Vorname Ab wann? / Datum Grund der Verringerung/Erhöhung?

Angaben zum Einkommen
21 In der nachfolgenden Tabelle sind von Ihnen in Spalte 2 alle in der Wohnung/im Gebäude wohnenden Familienmitglieder oder
Personen aufzuführen, mit denen Sie gemeinsam wohnen und wirtschaften. Die Art der Einkünfte/Einnahmen in Spalte 3 sind
für Personen anzugeben, die keine der unter Buchstabe (A) genannten Leistungen erhalten oder beantragt haben. Tragen Sie
bitte die Höhe dieser Einkünfte in Spalte 7 einzeln mit ihrem Bruttobetrag ein.
Weitere Hinweise zu den Einkünften/Einnahmen finden Sie in den Erläuterungen zum Antrag auf Wohngeld.
Geben Sie bei Personen, die Transferleistungen (siehe unter A) erhalten, in Spalte 3 die Art der Transferleistung und ggf. in
Spalte 7 die Höhe der Leistung an.
Seite e) 4
a) Familienname
b) ggf. Geburtsname
c) Vorname
d) Geburtsdatum/Geschlecht
e) Verwandtschafts- bzw.
Partnerschaftsverhältnis
zum Antragsteller
f) z. Zt. ausgeübte Tätigkeit
g) Staatsangehörigkeit
Art der Einnahmen/Einkünfte
Bitte jede Art einzeln aufführen, z.B.:
(Entsprechende Nachweise sind beizufügen)
- Gehalt/Lohn
- Renten
- Arbeitslosengeld
- Elterngeld
- Krankengeld
- Zinsen aus Kapitalvermögen
- Unterhaltsleistungen
- Vermietung und Verpachtung
- Abfindungen
- Art der Transferleistung
täglich
wöchentlich
monatlich
Höhe der
Einkünfte/
Einnahmen
Werden lfd.
Pflichtbeiträge
zur
gesetzlichen
Rentenversicherung
oder vergleichbare
freiwillige
Beiträge
entrichtet?
Werden lfd.
Pflichtbeiträge
zur
gesetzlichen
KrankenundPflegeversicherung
oder vergleichbare
freiwillige
Beiträge
entrichtet?
1 2
3 4 5 6 7 8 9 10
Antragsteller/in
2. Person
3. Person
4. Person
5. Person
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
a)
b)
c)
d)
f)
g)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
deutsch
deutsch
deutsch
deutsch
deutsch
Geschlecht
m w
Geschlecht
m w
Geschlecht
m w
Geschlecht
m w
Geschlecht
m w
Bei mehr als 5 Personen verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt.
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Euro
Wird
LohnoderEinkommensteuer
entrichtet?
Wenn ja, dann bitte ankreuzen.
Bei freiwilligen Beiträgen bitte
Belege beifügen.

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23
24
Machen Sie oder eine zu Ihrem Haushalt rechnende Person Werbungskosten über den
Pauschbetrag von den Einnahmen aus nichtselbstständiger Tätigkeit/Kapitalvermögen
(§ 9a Einkommensteuergesetz) geltend? Höhere Aufwendungen, erwerbsbedingte Kinderbetreuungskosten
und Werbungskosten für steuerfreie Einnahmen müssen Sie nachweisen.
Wenn ja, wer?
Name, Vorname
Nachweise je haushaltsangehörige Person sind dem Antrag beizufügen.
Werden Sie mit Ihrem Ehepartner gemeinsam steuerlich veranlagt?
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nein ja
Betrag der erhöhten
Werbungskosten/
Betriebsausgaben Euro
nein ja
Haben Sie oder eine zu Ihrem Haushalt rechnende Person innerhalb von 3 Jahren vor
Antragstellung auf Wohngeld einmaliges Einkommen (z.B. Abfindung, Unterhalts-, Rentenoder
Gehaltsnachzahlungen, Versicherungsleistungen zur Altersvorsorge o. ä.) erhalten?
Wenn ja, für wen?
nein ja
Name, Vorname Ab wann? / Datum
Angaben zur Ermittlung von Freibeträgen
25
26
Werden von den zu Ihrem Haushalt rechnenden Personen
Unterhaltszahlungen geleistet, zu denen sie gesetzlich verpflichtet sind?
Wenn ja, von wem?
Name, Vorname
ggf. Anschrift
Name, Vorname
Verwandtschaftsverhältnis
Name, Vorname
Verwandtschaftsverhältnis
Name, Vorname
Verwandtschaftsverhältnis
Für wen?
Zum Haushalt rechnende
Person, die zur (Schul-)
Ausbildung auswärts
untergebracht ist
Anschrift
Anschrift
Anschrift
Nicht zum Haushalt
rechnender geschiedener
oder dauernd getrennt
lebender Ehegatte
Sonstige nicht zum
Haushalt rechnende
Person
nein ja nein ja nein ja
nein ja nein ja nein ja
nein ja nein ja nein ja
nein ja
Betrag
(monatlich)
Rechnen zu Ihrem Haushalt Kinder, für die Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz
oder nach dem Bundeskindergeldgesetz gewährt wird? nein ja
Wenn ja, für wen?
Name, Vorname
Euro
Euro
Euro

noch
26
27
28
Wohnen in Ihrem Haushalt Kinder im Alter zwischen 16 und 25 Jahren,
die eigenes Einkommen haben? nein ja
Wenn ja, wer?
Name, Vorname
Wohnen Sie allein mit Kind/Kindern unter 12 Jahren zusammen und nein ja
sind Sie wegen Erwerbstätigkeit oder Ausbildung nicht nur kurzfristig vom Haushalt abwesend? nein ja
Folgende zum Haushalt rechnende Personen sind:
(bitte nur ausfüllen, wenn zutreffend)
a) Schwerbehindert mit einem Grad der Behinderung von
Name,
Vorname
b) häuslich pflegebedürftig im Sinne des § 14 des SGB XI
c) Opfer der nationalsozialistischen Verfolgung und ihnen Gleichgestellte
im Sinne des Bundesentschädigungsgesetzes
Seite 6 von 8 (LZ)
v. H. v. H. v. H.
Anmerkung: Die häusliche Pflegebedürftigkeit ist durch das Merkzeichen »H« im Schwerbehindertenausweis oder durch
Vorlage eines Bescheides über Pflegegeld nachzuweisen.
Angaben zur Zahlung des Wohngeldes
29 Geben Sie bitte eine Bankverbindung an, auf welche das Wohngeld überwiesen werden soll.
30
Die Bankverbindung lautet:
Kontoinhaber:
Name des Kreditinstituts
Bankleitzahl Kontonummer
Antragsteller/in
eine andere berechtigte Person Darlehensgeber
(Name und Anschrift des Zahlungsempfängers, sofern es eine andere berechtigte Person oder der Darlehensgeber ist)
Dem Antrag auf Wohngeld füge ich folgende Unterlagen bei:
Eigentumsnachweis, ggf. Grundbuchauszug
Verdienstbescheinigung(en)
Rentenbescheid(e)
Nachweis über Unterhalt
Bescheid über Arbeitslosengeld
Nachweis über die Schwerbehinderung und ggf. häusliche Pflegebedürftigkeit
Versicherungspolicen für private Kranken- oder Rentenversicherung mit Zahlungsnachweisen
Grundsteuerbescheid
Fremdmittelbescheinigung
Nachweis über Werbungskosten je Familienmitglied und Einnahmeart
Erledigungsvermerk
(Nicht vom Antragsteller auszufüllen)

noch
30
31 Sofern zutreffend: Zur Ermittlung der bei der Wohngeldberechnung zu berücksichtigenden
Anzahl der Familienmitglieder/Personen, füge ich den Bescheid der unter Buchstabe (A)
genannten Leistung bei.
Wichtige Hinweise
32
Bei Veranlagung zur Einkommensteuer die letzte Steuererklärung oder letzter -Bescheid
Nachweis über Erträge aus Untervermietung oder Überlassung von Räumen/Flächen an andere
Nachweis über Verwaltungsgebühren/Verwaltungsaufwand (bei Eigentumswohnraum)
Bescheid vom Finanzamt bei Erhalt von Eigenheimzulage
Bescheid über Arbeitslosengeld II
Bescheid über Sozialgeld
Bescheid über Übergangsgeld
Bescheid über Verletztengeld
Bescheid über Zuschüsse für Auszubildende zu den Kosten
von Unterkunft und Heizung nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch
Bescheid über Grundsicherung
Bescheid über Sozialhilfe/Hilfe in besonderen Lebenslagen
Bescheid über Asylbewerberleistung
Bescheid über Kinder- und Jugendhilfe-Leistungen
Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält muss nach § 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch alle Tatsachen angeben, die für die
Leistung erheblich sind. Die Angaben sind erforderlich, um nach den Vorschriften des Wohngeldgesetzes (WoGG) über den
Antrag zu entscheiden und die Wohngeldstatistik führen zu können.
Ich versichere, dass alle Angaben, auch soweit sie in Anlagen zum Antrag zu machen sind, richtig und vollständig sind. Insbesondere
bestätige ich, dass die bei Frage 21 aufgeführten Familienmitglieder und anderen Personen, die nicht vom Wohngeld
ausgeschlossen sind, keine weiteren Einnahmen als die angegebenen haben, auch nicht aus gelegentlicher Nebentätigkeit.
Mir ist bekannt, dass ich gesetzlich verpflichtet bin, der Wohngeldstelle
a) Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind, unverzüglich mitzuteilen. Dies gilt insbesondere für
Einnahmeerhöhungen oder Verringerungen in der Belastung von mehr als 15 v. H. Der Wohngeldbescheid enthält hierzu
nähere Erläuterungen.
b) unverzüglich anzuzeigen, wenn der Wohnraum/das Gebäude, wofür Wohngeld gewährt wird, vor Ablauf des Bewilligungszeitraumes
von allen zum Haushalt rechnenden Personen nicht mehr genutzt wird. Auch der Wechsel einer
Eigentumswohnung innerhalb des Hauses ist unverzüglich mitzuteilen. Der Wohngeldanspruch entfällt ab dem nach dem
Auszug folgenden Zahlungsabschnitt. Für Ihre neue Wohnung/neues Gebäude ist ein neuer Wohngeldantrag erforderlich;
c) unverzüglich anzuzeigen, wenn ich oder die zu meinem Haushalt rechnenden Familienmitglieder oder weitere Personen
einen Antrag auf eine der unter Buchstabe (A) genannten Leistungen gestellt haben oder eine dieser Leistungen beziehen;
Verstöße gegen die Mitteilungspflicht können als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldbuße bis zu 1000 Euro geahndet werden;
d) ein zu Unrecht empfangenes Wohngeld zurückzuzahlen, wenn ich die ungerechtfertigte Gewährung zu vertreten habe. In
diesem Fall habe ich unter Umständen mit strafrechtlicher Verfolgung zu rechnen.
Im Rahmen der allgemeinen Sorgfaltspflicht habe ich den auf der Grundlage dieses Antrages entstehenden Wohngeldbescheid
auf Übereinstimmung mit den von mir gemachten Angaben im Antrag zu überprüfen.
Ich nehme zur Kenntnis, dass Kosten, die mir selbst im Zusammenhang mit der Stellung des Wohngeldantrages entstehen,
nicht erstattet werden (§ 23 Abs. 2 WoGG).
Weiterhin nehme ich zur Kenntnis, dass die zur Berechnung und Zahlung des Wohngeldes erforderlichen persönlichen Daten
im Wege der automatisierten Datenverarbeitung abgeglichen, verarbeitet und gespeichert werden. Rechtsgrundlage für die
Datenerhebung und den Datenabgleich sind § 67a SGB X und die §§ 25, 35 und 37b WoGG. Die Daten werden auf Grund des
§ 35 WoGG ohne Namen für Zwecke der Wohngeldstatistik verwendet.
Ort, Datum
Seite 7 von 8 (LZ)
Erledigungsvermerk
(Nicht vom Antragsteller auszufüllen)
Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller

Die Angaben der Antragstellerin/des Antragstellers über den
Wohnsitz, die Zahl und den Familienstand der zum Haushalt
rechnenden Personen stimmen mit den Eintragungen im Melderegister überein. in folgenden Punkten nicht überein:
Die Stadt/Gemeinde hat eine
Lohnsteuerkarte ausgestellt für:
Ort, Datum Stadt/Gemeinde
Bemerkungen der Wohngeldstelle
Nicht von Antragstellerin / Antragsteller auszufüllen!
Seite 8 von 8 (LZ)