Vaginale Dysbiose: - ellen probiotikus tampon

Vaginale Dysbiose:
Diagnose und Einsatz von Probiotika
im Rahmen des Menstruationsschutzes
Von Prof. Dr. med. Gerd Neumann, Hamburg
Überreicht durch ellen ® Probiotic Tampon ®

Inhaltsverzeichnis
Kurzbiografie Prof. Dr. med. Gerd Neumann 6
1. Einleitung 8
2. Vaginalflora 9
3. Regulationsmechanismen des vaginalen mikroökologischen Systems 13
3.1 Primäre Wirtsfaktoren 14
3.2 Sekundäre Wirtsfaktoren 15
3.3 Vaginale Milieufaktoren 16
3.3.1 Sauerstoff-/Kohlendioxydpartialdruck 16
3.3.2 Vaginaler pH-Wert 16
3.3.3 Laktobazillenschutzsystem 20
3.3.4 Scheideninhaltsstoffe 26
3.3.5 Immunologische Faktoren 28
3.3.6 Chemokine/Chemotaxis 29
3.3.7 Zytokine 29
3.3.8 Populationsdichte 30
3.3.9 Enzymatische Faktoren 30
3.3.10 Adhärenzphänomene 32
3.4 Faktoren der intermikrobiellen Wechselwirkung 33
3.5 Zusammenfassung 33
4. Klinische Manifestation im Zusammenhang mit einem vaginalen
Laktobazillenmangel 34
4.1 Vaginale Mischflora 36
4.2 Dysbiose 37
4.3 Fluor vaginalis 37
4.4 Bakterielle Kolpitis 39
4.5 Bakterielle Vaginose (BV) 41
4.5.1 Erreger 41
4.5.2 Symptome 42
4.5.3 Schwangerschaft 42
4.5.4Diagnose 43
4.5.5 Laktobazillensubstitution im Rahmen des Frühgeburtenvermeidungsprogramms 44
5. Probiotika 45
6. Menstruationshygiene 46
6.1 Tampon 46
7. ellen ® Probiotic Tampon ® 48
7.1 Zusammensetzung von Lacto Naturel ( ® ) 48
7.2 Wirksamkeitsprofil von ellen ® Probiotic Tampons ® 50
8. Literatur 54

Kurzbiografie Prof. Dr. med. Gerd Neumann
Medizinstudium:
1956–1962 Medizinstudium in Rostock
1962 Examen in Rostock
Beruflicher Werdegang:
1962–1963 Pflichtassistenzjahr in den Krankenanstalten Güstrow
1963 –1964 Allgemeinärztliches Jahr im Landambulatorium Schwaan
1965 Promotion in Rostock
1965 Hospitation am Institut für Mutter- und Kinderfürsorge
(WHO-Institut), Prag
1965–1974 Universitätsfrauenklinik Rostock
1968 Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
1974–1982 Oberarzt an der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
„Maria Heimsuchung“, Berlin
1981 Habilitation in Berlin
1982 –1985 Chefarzt der Gynäkologisch-Geburtshilflichen Abteilung
Babelsberg des Bezirkskrankenhauses Potsdam
1984 Facultas docendi der Akademie für Ärztliche Fortbildung,
Berlin
1985 – 1989 Chefarzt der Geburtshilflichen Abteilung am Bezirkskrankenhaus
Potsdam
1990 –1999 Niedergelassener Facharzt für Frauenheilkunde und
Geburtshilfe in Hamburg
1995 Janssen-Preisträger für mykologische Forschung in Gynäkologie
und Geburtshilfe
1999 –2001 Niedergelassener Facharzt für Frauenheilkunde und
Geburtshilfe in der endokrinologischen Gemeinschaftspraxis
Leidenberger,Weise und Partner, Hamburg
seit 2002 Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe im
ENDOKRINOLOGIKUM HAMBURG
2002 Außerplanmäßiger Professor der Universität Rostock
Behandlungsschwerpunkte:
Klinische Infektiologie in der Frauenheilkunde
Besondere Aktivitäten im Berufsumfeld:
Lehrtätigkeit an der Universitätsfrauenklinik Rostock
Vorsitzender der Facharztprüfungskommission der Ärztekammer Hamburg
Leitung von ärztlichen Fortbildungsveranstaltungen zum Infektionsmanagement
in der Frauenarztpraxis
Mitgliedschaft in Verbänden/Gremien:
Mitglied der European Society for Infectious Diseases in Obstetrics and
Gynaecology (ESIDOG)
Vorstandsmitglied der AG Infektionen und Infektionsimmunologie der
Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)
Berufsverband der Frauenärzte e.V.
6 7

1. Einleitung 2. Vaginalflora
Infektionen der Vagina und die hierdurch ausgelösten Beschwerdebilder
zählen zu den häufigsten Problemfällen in der Frauenarztpraxis. Dabei sind
insbesondere die bakterielle Kolpitis, Mischinfektionen mit fakultativ pathogenen
Bakterien sowie die Kandidose relevante Formen einer vaginalen
Fremdbesiedlung.
Die Behandlungsbedürftigkeit der mikrobiellen Vaginalinfektionen, die sich
meistens aufgrund einer Störung des vaginalen mikroökologischen Systems
(Dysbiose) entwickeln, ergibt sich nicht allein aus der für die betroffene Frau
häufig unangenehmen Symptomatik wie Juckreiz, Rötung, Schwellung und
vermehrten Fluor vaginalis, sondern im besonderen Maße auch durch die
Aszensionsgenese einer Vielzahl von Mikroorganismen der Vaginalflora.
Diese stellen einen ätiologisch wichtigen Faktor für das Auftreten von
Zervizitis, Adnexitis und infektiösen Komplikationen nach operativen Eingriffen
und stehen bei schwangeren Frauen im Zusammenhang mit Frühgeburten,
dem Amnioninfektionssyndrom und der kongenitalen Infektion
Neugeborener. 11
Die Therapie von Vaginalinfektionen besteht hauptsächlich in der spezifischen
Inaktivierung der Erreger durch Anwendung moderner Arzneimittel
und in einer Stabilisierung von Terrainfaktoren des vaginalen mikroökologischen
Systems, zu der in erster Linie die pH-Wertabsenkung und die
Reduktion der Keimpopulationsdichte gerechnet werden.
Unter diesem Aspekt wird ein ganzheitliches Sanierungskonzept im Sinne
einer Langzeitkorrektur vertreten, das neben der lokalen und systemischen
Therapie mit Antiinfektiva auch eine Symbioselenkung der Keimflora
z.B. mit laktobazillenhaltigen Probiotika umfasst.
In Abhängigkeit von der Gesamtheit der individuellen Biotopfaktoren ist die
Vagina durch eine mehr oder weniger charakteristische bakterielle aerobe/
anaerobe Standortflora besiedelt, die in ihrer Zusammensetzung eine relative
Konstanz aufweist.
Unmittelbar nach der Geburt siedeln sich noch unter dem von Seiten der
Mutter stattgefundenen Östrogeneinfluss in der Vagina des Säuglings Laktobazillen
an, die aber nach wenigen Wochen nicht mehr nachweisbar sind und
sich erst wieder ab der Menarche bis hin zur Menopause erneut in der Vagina
ansiedeln. Ab der Menopause geht durch die hormonelle Umstellung die
Dominanz der Laktobazillen in der Vagina verloren. Es stellt sich eine Mischflora
aus Kokken- und Stäbchenbakterien ein und die Gesamtkeimzahl nimmt
deutlich ab.
Die typische Vaginalflora etabliert sich mit Beginn der Menarche. Sie besteht
überwiegend aus verschiedenen Laktobazillenarten sowie aus fakultativ
pathogenen aeroben und anaeroben Keimen (Tab. 1). Die normale Vaginalflora
in der Schwangerschaft unterscheidet sich nicht wesentlich von der bei nichtgraviden
Frauen.
8 9

Tab. 1 Zusammensetzung der Vaginalflora bei Frauen in der
geschlechtsreifen Phase
Keimart in großer Zahl,
regelmäßig vorhanden
Verhalten in der Gram-Färbung
Laktobazillen Grampositive Stäbchen
Bacteroides spp. Gramnegative Kokken
Prevotella Gramnegative Kokken
Porphyromonas Gramnegative Stäbchen
Enterobakteriazeen Gramnegative Stäbchen
Staphylokokken Grampositive Kokken
Enterokokken Grampositive Kokken
Streptokokken (aerob, nicht Strep A) Grampositive Kokken
Korynebakterien Grampositive Stäbchen
Keimart in geringer Zahl,
aber oft vorhanden
Verhalten in der Gram-Färbung
Staphylokokkus aureus Grampositive Kokken (Haufenbildung)
Streptokokken B Grampositive Kokken (Kettenbildung)
Propionibakterien Grampositive Stäbchen
Eubakterien Grampositive Stäbchen
Peptostreptokokken Grampositive Kokken (Kettenbildung)
Fusobacterium spp. Gramnegative Stäbchen
Mobiluncus
Grampositive
kommaförmige Bakterien
Gardnerella vaginalis Gramnegative Stäbchen
Pseudomonaden Gramnegative Stäbchen
Candida Grampositive Sprosspilze
Keimart in geringer Zahl
und selten vorhanden
Aktinomyzeten
Verhalten in der Gram-Färbung
Acinetobacter Gramnegative Stäbchen
Listerien Grampositive Stäbchen
Ureaplasma
Neisserien Gramnegative Kokken
Adenoviren Virusmorphologie
Herpes-simplex-Viren
Zytomegalieviren
Papillomaviren
Hepatitisviren
Die Standortflora der Vagina setzt sich aus den zahlreichen Mikroorganismen
der Resident- und Transientflora zusammen.
Die Residentflora der Vagina wird weitgehend durch Übersiedlung von Mikroorganismen
aus der Perianalregion, der Haut- und Darmflora gebildet; es
handelt sich dabei um eine aerobe/anaerobe Mischflora mit Schwerpunkt
im anaeroben Bereich. Eine Ergänzung dieser Vaginalflora erfolgt durch
transiente Keime, die aus einer Fülle sozialer, epidemiologischer, organischer
und individueller Risikofaktoren heraus extern in die Vagina eingeschleppt
werden.
10 11

Die mikrobielle Kolonisation der Vagina ist durch ein natürliches Gleichgewicht
zwischen Resident- und Transientflora sowie zwischen Resistenz und Immunität
des Wirtsorganismus gekennzeichnet; zudem besteht in hohem Maße
auch eine Abhängigkeit vom hormonellen Milieu und der sexuellen Aktivität.
Die normale Scheidenflora ist insbesondere durch die Dominanz der verschiedenen
Laktobazillenarten im Verhältnis zur anaeroben Mischflora charakterisiert.
Es besteht ein stabiles ökologisches Gleichgewicht der Normalflora,
das ständig natürlichen Störeinflüssen ausgesetzt ist.
Die verschiedenen Regulationsfaktoren des vaginalen mikroökologischen
Gleichgewichts zeigen aber eine starke Tendenz, Störfaktoren entgegenzuwirken
und zum Optimum zurückzukehren. Daraus resultiert die Kolonisationsresistenz,
die bewirkt, dass sich die aus der Umwelt eingedrungenen
Keime nicht oder nur vorübergehend im Wirt ansiedeln können und die
gleichbleibende Komposition der Vaginalflora erhalten bleibt.
Durch die Dominanz der Laktobazillen wird im Zusammenwirken mit
anderen Faktoren dieses Systems zumeist auch das Aufsteigen pathogener
Keime in den oberen Genitalbereich verhindert.
Bei der Behandlung gynäkologischer Patientinnen ist es daher besonders
wichtig, darauf zu achten, diese gesunde Scheidenflora zu erhalten.
3. Regulationsmechanismen des vaginalen
mikroökologischen Systems
Es sind eine Vielzahl von Faktoren, welche die Zusammensetzung und
Dynamik des mikrobiellen Ökosystems in der Vagina regulieren (Tab. 2).
Die verschiedenen Regulationsmechanismen haben dabei die Aufgabe, die
Quantität der Mikroflora zu begrenzen und ihre Qualität zu beeinflussen.
Quantität und Qualität der vaginalen Mikroflora stellen insgesamt ein Ergebnis
der Wechselwirkung von ökologischen Faktoren und kontaminierten
Mikroorganismen dar, die im Einzelnen noch nicht vollständig geklärt sind. 11
Tab. 2 Regulationsmechanismen des vaginalen
mikroökologischen Systems
1. Primäre Wirtsfaktoren
• Endokrinologie
• Menstruation, Schwangerschaft
• Transsudation, Rückresorption von Vaginalflüssigkeit
2. Sekundäre Wirtsfaktoren
• Konsumierende Grundkrankheiten
• Kortikoid- und Zytostatikatherapie
• Stoffwechselerkrankungen und Endokrinopathien
• Anatomische Veränderungen
• Sexualverhalten, Intimpflege
3. Vaginale Milieufaktoren
• Sauerstoff-/Kohlendioxydpartialdruck
• pH-Wert
• Laktobazillenschutzsystem
• Scheideninhaltsstoffe
• Immunologische Faktoren
• Chemotaxis
• Populationsdichte
• Enzymatische Faktoren
• Adhärenzphänomene
4. Faktoren der intermikrobiellen Wechselwirkung
• Stoffwechselaktivatoren der Mikroorganismen
• Metabolitenhemmung
12 13

3.1 Primäre Wirtsfaktoren
Die Steroidhormone wirken an spezifischen Rezeptoren des Zielgewebes,
wobei die Spezifität eines Rezeptors charakterisiert ist durch eine hohe
Affinität bei begrenzter Kapazität. Die Hormonbindung an den Rezeptor
der Zelle stellt einen ersten Schritt einer Folge von aktivierenden und modulierenden
biologischen Wirkungen dar, deren Wirkungsprofile direkt und
indirekt auch auf die Wirtsfaktoren der Vagina einwirken.
Die Steroidhormone bewirken Proliferation, Desquamation und Regeneration
des Scheidenepithels. Die Proliferation und Reifung der Vaginalzellen wird
von den Östrogenen stimuliert, während Progesteron die Wirkung der Östrogene
modifiziert und durch Förderung der Desquamation eine übermäßige
Proliferation verhindert. Androgene erhöhen die Vaskularisierung. Mit der
Proliferation kommt es auch zu einer Glykogeneinlagerung in die Intermediärzelle
der Vagina. Das Glykogen wird bei der Desquamation freigesetzt
und insbesondere von den Laktobazillen in Milchsäure umgewandelt. So
gewährleisten die Steroidhormone das physiologische saure Vaginalmilieu
mit einem vaginalen pH-Wert von 3,8–4,4.
Die hormonellen zyklischen Einflüsse sowie Menstruation, Schwangerschaft
und Wochenbett bewirken Milieuveränderungen, die auch auf die vaginale
Mikroflora einwirken. Veränderte mikroökologische Faktoren während der
Schwangerschaft bestehen in der hormonalen Aktivität, der gesteigerten
Durchblutung mit einer besseren Sauerstoffversorgung des Gewebes sowie
im erhöhten Glykogenreichtum der Navikularzellen.
Als beeinflussende mikroökologische Faktoren des Wochenbetts sind hauptsächlich
der Lochialfluss und die veränderte hormonale Reaktionslage anzusehen.
Als primäre Wirtsfaktoren sind auch die physiologischen Vorgänge der Transsudation
und Rückresorption von Flüssigkeiten zu werten. Im oberen Drittel
der Scheide findet eine erhebliche Transsudation statt. Die Rückresorption
dieser Flüssigkeit erfolgt größtenteils in den unteren zwei Dritteln der Vagina.
Bei einer Scheideninfektion ist die Transsudation nicht wesentlich gesteigert,
sondern die physiologische Rückresorption gestört. Es kommt zur Fluorbildung
und damit zur Beeinflussung des Vaginalmilieus.
3.2 Sekundäre Wirtsfaktoren
Durch konsumierende Grundkrankheiten, Leukämie, Lymphogranulomatose,
Karzinome, Glomerulonephritis, Tuberkulose u.a., ist die allgemeine Resistenzlage
des Organismus geschwächt; es besteht eine auffällige Tendenz zu
Scheideninfektionen.
Kortikoide und Zytostatika beeinflussen ebenso wie Antibiotika das Immunsystem.
Die vaginalen Milieustörungen entstehen dabei hauptsächlich durch
die Beeinträchtigung der zellulären Abwehrlage.
Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus und Endokrinopathien wie
Hypoparathyreoidismus, Nebennierenrindeninsuffizienz, M. Cushing und
Polyendokrinopathien stellen verschiedene prädisponierende Faktoren für
die Entstehung von Scheideninfektionen dar.
Weitere sekundäre Wirtsfaktoren sind anatomische Veränderungen, z.B. Fistelbildungen
und Deszensus uteri et vaginae, sowie das Sexualverhalten und die
falsche Intimpflege (Verwendung von Intimspray, synthetischen Duschgels,
alkalischen Seifen).
14 15

3.3 Vaginale Milieufaktoren
3.3.1 Sauerstoff-/Kohlendioxydpartialdruck
Die Sauerstoffkonzentration oder auch eine lokale Erhöhung des Kohlendioxydpartialdrucks
sind durch die Auslösung verschiedener biochemischer
Reaktionen für die Mikroorganismen der Vagina bedeutsam. Es können
die fakultativen Anaerobier z.B. über einen weiten Bereich des Sauerstoffpartialdrucks
leben. Demgegenüber sind die obligaten Anaerobier nur ohne
Sauerstoff in der Lage, ihre Lebensstrategie zu behaupten. Für das vaginale
mikroökologische System ist es wichtig, dass die Sauerstoff- und Kohlendioxydkonzentration
in definierten Grenzen gehalten werden. Sauerstoff
und Kohlendioxyd haben Einfluss auf die Gewebsperfusion und den Zellmetabolismus.
3.3.2 Vaginaler pH-Wert
Der vaginale pH-Wert (Maß für den Säuregehalt in der Scheide) resultiert
aus den wasserlöslichen Bestandteilen des Scheideninhalts und wird hauptsächlich
durch die Milchsäurekonzentration, aber auch durch andere Säuren
in der Vagina gebildet. An der Milchsäureproduktion sind neben den Laktobazillen
Streptokokken, Peptostreptokokken, E. coli und andere Mikroorganismen
beteiligt.
Im hinteren Scheidengewölbe besteht ein geringerer Säuregrad als am Introitus
vaginae. Der normale Scheiden pH-Wert wird am Scheideneingang
ca. 2–3 cm tief gemessen und beträgt bei Frauen im fertilen Alter 3,8–4,4.
Der wichtigste und natürlichste Schutz gegen Infektionen der Scheide ist
eine gesunde Vaginalflora. Hauptverantwortlich dafür sind die Laktobazillen.
Sie produzieren Milchsäure, sorgen für ein saures Milieu (pH-Wert von
4,0 –4,5) und verhindern so das Wachstum von Krankheitserregern.
Der pH-Wert der Vaginalflora ist während des Zyklus und in einzelnen Lebensphasen
starken Schwankungen unterworfen (Abb. 1).
Der normale vaginale pH-Wert ist äußerst wichtig für das körpereigene
vaginale Schutzsystem und für die Stabilität der bakteriellen Vaginalflora. 8
Er hat einen regulierenden Einfluss auf den optimalen Wachstumsbereich
einzelner Mikroorganismen sowie auch auf die Aktivität ihrer Enzyme.
Das saure Scheidenmilieu erlaubt nur wenigen Bakterienarten, sich hier anzusiedeln,
und bietet damit einen Schutz vor vaginalen und aszendierenden
Genitalinfektionen.
16 17
Vaginaler pH-Wert
Abb. 1 Der vaginale pH-Wert in den verschiedenen
Lebensabschnitten der Frau
8
6
4
2
0
Neugeborene Mädchen vor der Menarche Frauen im gebärfähigen Alter Frauen in der
Menopause

Demgegenüber führt ein Anstieg des pH-Werts zu einer Verschiebung des
physiologischen Gleichgewichts zu Gunsten anderer obligat anaerober Bakterien,
die ein alkalisches Milieu bevorzugen. Es kommt zu einer mikrobiellen
Imbalance, die zu verschiedenen infektiösen Prozessen führen kann.
Die verschiedenen Einflussfaktoren auf den pH-Wert der Vagina werden in
Abb. 2 dargestellt.
Abb. 2 Einflussfaktoren auf den vaginalen pH-Wert
Übertriebene Intimpflege
Vaginales Duschen
Anatomische Anomalien Antibiotika
Vaginaler
pH-Wert
In der Vagina dient der pH-Wert der Limitierung des mikrobiellen Wachstums
bzw. der Auslese hinsichtlich der Auswahl bestimmter Mikroorganismen.
Erhöhte pH-Werte können auch ohne Vorliegen einer Infektion registriert
werden. Es handelt sich in solchen Fällen um
• vaginale Blutungen
• die vermehrte Absonderung von Zervixschleim
• einen vorzeitigen Blasensprung
• Werte nach dem Geschlechtsverkehr
• den Einsatz falscher Hygienemaßnahmen (z.B. Vaginalspray)
Hormonmangel
Blutungen
Geschlechtsverkehr Vermehrte zervikale Sekretion
Vermehrte vaginale Sekretion
Unter klinischen Aspekten besteht die große Bedeutung der vaginalen
pH-Wertmessung in der frühzeitigen Erkennung von Störungen des
vaginalen Ökosystems, wodurch vielen Scheideninfektionen zu einem
gewissen Teil vorgebeugt werden kann. Zudem werden durch eine daraus
abgeleitete, schnell einsetzende Therapie ernsthafte Infektionsschäden
vermieden sowie signifikant das Risiko für Genitalinfektionen gesenkt.
Die pH-Wertmessung kann somit in der Gynäkologie und Geburtsmedizin
eingesetzt werden, insbesondere im Rahmen von Präventionsstrategien
sowie auch zur Therapiekontrolle relevanter Vaginalinfektionen.
Tab. 3 Diagnostische Relevanz der pH-Wertbestimmung
pH-Wert 3,8–4,5 Laktobazillenflora, Sprosspilzkolonisation möglich
pH-Wert > 4,5
pH-Wert > 6
gestörte Vaginalflora (Dysbiose, bakterielle Vaginose,
bakterielle Kolpitis etc.)
atrophische Kolpitis, Blasensprung in der Schwangerschaft,
Mädchen vor der Menarche
Eine sehr große Bedeutung hat die vaginale pH-Wertbestimmung in der
Schwangerschaft. Die frühzeitige Erkennung eines vaginalen pH-Wertanstiegs,
z.B. als Folge einer Dysbiose, und die daraufhin eingeleitete pH-Wertabsenkung,
z.B. mit probiotischen Laktobazillen, bewirken eine effektive
Prophylaxe von infektionsbedingten Spätaborten, Frühgeburten und Geburten
untergewichtiger Kinder.
18 19

3.3.3 Laktobazillenschutzsystem
Laktobazillen sind eine heterogene Gruppe von nicht sporenbildenden grampositiven
stäbchenförmigen oder kokkoiden Bakterien, die die Normalflora
darstellen und keine pathogene Wirkung haben. Die meisten Laktobazillenspezies
bevorzugen ein mikroaerophiles Milieu, einige wenige sind obligat
anaerob.
Mit modernen gentechnologischen Untersuchungen lassen sich verschiedene
Arten von Laktobazillen (L) differenzieren: L. acidophilus, L. crispatus,
L. amylovorus, L. gallinarum, L. gasseri, L. johnsonii, L. jensenii und eine Vielzahl
weiterer neu entdeckter Arten. 16
Falsen und Mitarbeiter4 konnten mit gentechnologischen Untersuchungsmethoden
bei 23 gesunden schwedischen Frauen 202 verschiedene
Laktobazillenstämme aus der Scheide isolieren. Die gefundenen Laktobazillusarten
waren meist L. crispatus, L. gasseri, L. iners und L. jensenii.
Die Laktobazillen der Vagina sind gegenüber Betalaktamantibiotika empfindlich,
sie reagieren wenig gegenüber Doxycyclin und Metronidazol. Clindamyzin
hingegen beeinflusst die Laktobazillenflora.
Bei längerem Bestehen einer vaginalen Infektion werden die Laktobazillen
selbst genetisch verändert. Es treten kokkoidale oder polymorphe Formen auf,
die keine glykolytischen Eigenschaften mehr aufweisen, sich jedoch normal
vermehren. Der damit verbundene Rückgang der physiologisch wirksamen
Formen der Laktobazillen, der bis zum völligen Verschwinden dieser Mikroorganismen
führen kann, bewirkt einen Anstieg des vaginalen pH-Werts und
damit bessere Proliferationsbedingungen für pathogene Keime.
Die Laktobazillen besitzen eine Vielzahl von Keimabwehrfaktoren (Tab. 4),
die für die Einhaltung eines Gleichgewichts innerhalb der Scheidenökologie
von ausschlaggebender Bedeutung sind und zudem verschiedene Schutz-
7, 10, 11
funktionen ausüben.
Tab. 4 Keimabwehrfaktoren der Laktobazillen
• Stimulierung des lokalen Immunsystems
• Milchsäureproduktion (antimikrobielle Wirkung)
• Produktion von Wasserstoffperoxid (antimikrobielle Wirkung)
• Bildung von Stoffwechselprodukten (Bakteriozine), die zusammen mit Milchsäure
und Wasserstoffperoxid das Wachstum von krankheitserregenden Keimen
hemmen
• Produktion von Biosurfactants (Biotenside), Substanzen, die eine Adhäsion von
Bakterien an der Scheidenwand verhindern
• Bildung von Koaggregationsmolekülen, durch die eine Ausbreitung pathogener
Keime verhindert wird
Nicht jeder Stamm von Laktobazillen produziert alle der genannten Faktoren.
Daher sind einige Stämme wirksamer Infektionen gegenüber als andere. So
haben z.B. Frauen mit H2O2-produzierenden Laktobazillen ein geringeres
Risiko, eine bakterielle Vaginose zu entwickeln, als Frauen, deren Laktobazillen
kein H2O2 produzieren.
20 21

Von den Keimabwehrfaktoren der Laktobazillen steht die Beteiligung der
Laktobazillen an der Milchsäurebildung aus dem Vaginalepithel im Mittelpunkt
(Abb. 3).
Abb. 3 Schematische Darstellung des Glykogenabbaus
bis zur Milchsäure
Glukose
Hormoneller Einfluss
Glykogen-Einlagerung
Zytolyse
Glykogenolyse
Laktobazillen Enzyme
α-Glukosidase
Milchsäure
Glykogen
Maltose
Bakterien
Durch die Einwirkung von Östrogenen und Progesteron lagert sich in den
Zellen der Scheidenwand Glykogen ein. Die Laktobazillen sind in der Lage,
diese Zellen im Rahmen der bakteriellen Zytolyse (Abb. 5) aufzulösen, wobei
Glykogen freigesetzt wird, das unter dem Einfluss der Laktobazillen und
anderer Bakterien zu Zucker (Maltose und Glukose) abgebaut wird. Danach
erfolgt die Vergärung des Zuckers zur Milchsäure, die hauptsächlich den
Säuregrad des vaginalen pH-Werts von 3,8–4,5 prägt. Der normale pH-Wert
ist damit abhängig vom quantitativen Vorhandensein der Milchsäure.
Aufgrund der von den Laktobazillen produzierten Keimabwehrfaktoren
kommt es zu einer deutlichen Wachstumshemmung von pathogenen Mikroorganismen.
Bei einer Reduzierung der Milchsäurebakterien entsteht eine Veränderung
des gesamten vaginalen Milieus. Pathogene Bakterien finden optimale
Wachstumsbedingungen und überwuchern durch eine hohe Populationsdichte
das Scheidenmilieu.
22 23

Die wichtige Schutzfunktion der Milchsäurebakterien geht verloren.
Eine Folge davon ist die Verschiebung des Säuregrads (pH-Wert) im
Vaginalsekret.
Mikroskopische Bilder der Laktobazillenflora
Abb. 4 Laktobazillenflora mit bakterieller Zytolyse, pH-Wert 4,3
Abb. 5 Polymorphe Laktobazillenflora mit bakterieller Zytolyse
Insgesamt betrachtet sind der hohe Anteil der Laktobazillen an der Komposition
der Vaginalflora und ein normaler pH-Wert unter 4,5 zwei der
wesentlichen Merkmale für die normale Scheidenflora einer gesunden Frau
(Abb. 4,5,6,7).
Abb. 6 Laktobazillenflora mit Adhärenz an Intermediärzellen
Abb. 7 Grampositive Laktobazillen mit bakterieller Zytolyse
24 25

Auf Grund der von den Laktobazillen gebildeten zahlreichen Keimabwehrfaktoren
erfüllt das Laktobazillenschutzsystem insbesondere folgende
praxisrelevante Funktionen:
• Schutz vor lokaler Kolonisation potenziell pathogener Mikroorganismen
(Kolonisationsresistenz)
• Verhinderung des bakteriellen Transfers der Resident- und Transientflora
(Aszensionsschutz)
• Therapie lokaler mikrobieller Infektionen durch Korrektur der gestörten
Vaginalflora
• Stabilisierung von Terrainfaktoren des vaginalen mikroökologischen
Systems (pH-Wertabsenkung)
Die Substitution mit Laktobazillen bewirkt nur einen zeitlich begrenzten
Effekt in Bezug auf die Regulation der Scheidenflora. Ihre Domäne dürfte
somit hauptsächlich in der Prävention bzw. der Erhaltung des Zustandes
nach einer Antibiotikatherapie, z.B. mit Metronidazol oder Clindamyzin,
liegen.
3.3.4 Scheideninhaltsstoffe
Der Scheideninhalt mit seiner Vielzahl verschiedener biochemischer Substanzen
steht in enger Beziehung zur Mikroflora der Vagina. Er enthält
abgestoßene zytolytische Scheidenepithelien vermischt mit einem Transsudat
aus den Scheidengefäßen, außerdem die Standortflora sowie
verschiedene Produkte des Zellstoffwechsels. Außer Mono- und Polysacchariden,
Aminosäuren, Lipiden und Phosphatiden kommen auch
Elektrolyte, verschiedene Enzyme und Spurenelemente im Scheideninhalt
vor (Tab. 5).
Die Versorgung der Mikroorganismen erfolgt hauptsächlich durch das
Nährstoffangebot des Wirts. Die vaginale Mikroflora zeigt ausgeprägte
enzymatische Aktivitäten, die zum Abbau von Kohlenhydraten, Eiweißen
und Fetten führen. Zu den endogenen Nährstoffen zählen Zelldetritus,
abgestorbene Mikroorganismen, Menstrualblut, Lochialsekret sowie Nährstoffe,
die aus dem intermikrobiellen Stoffwechsel stammen.
Insgesamt ist festzustellen, dass die Scheideninhaltsstoffe infolge eines sehr
komplexen Wirkungsmechanismus sowohl einen stimulierenden als auch
einen hemmenden Einfluss auf bestimmte Stoffwechselprozesse des Mikround
Makroorganismus ausüben können.
Tab. 5 Scheideninhaltsstoffe
• Elektrolyte: Chlorid, Kalium, Natrium
• Spurenelemente: Eisen, Kalzium, Magnesium, Zink
• Organische Säuren: Essigsäure, Propansäure, Methylpropansäure, Butansäure,
Methylbutansäure, Milchsäure
• Lipide: Triglyzeride, Cholesterin, Cholesterinester, Phospholipide
• Aminosäuren: Histidin und 14 weitere Aminosäuren
• Proteine: Albumine, Immunglobuline (IgA, s-IgA, IgG), Laktoferrin, Transferrin,
Glykoproteine der Muzinklassen
• Enzyme: Lysozym, Mukopolysaccharidase, Oxidasen, Peroxidasen, Laktatdehydrogenasen,
weitere Dehydrogenasen, alkalische Phosphatasen, Esterasen
• Kohlenhydrate: Glykogen, Glukose, Fruktose, Maltose
• Blutabbauprodukte: Harnstoff, Amine
• Epithel- und nicht epitheliale Zellen: Makrophagen, Granulozyten, Histiozyten,
desquamierte Plattenepithelien
26 27

3.3.5 Immunologische Faktoren
Im Gegensatz zum systemischen Immunsystem, das alle Fremdantigene
eliminiert, ist die Immunabwehr im unteren Genitalbereich sehr komplex.
Es werden einerseits „gutartige Fremdantigene“ wie z.B. Keime der vaginalen
Residentflora oder Laktobazillenstämme toleriert, andererseits müssen pathogene
Mikroorganismen als solche erkannt und ihre Aufnahme oder ihr aktives
Eindringen verhindert werden.
Bei einer lokalen Antigenexposition der Vagina ist die Stimulierung des
Immunsystems relativ schwach. Sie wird beeinflusst von der zyklusabhängigen
Durchlässigkeit des mehrschichtigen Plattenepithels sowie durch das
Serumamyloid im Plattenepithel, welches das darunter liegende lymphatische
System abschirmt. Nach der epithelialen Antigenpassage erreichen
die Antigene die Langerhanszellen und andere antigenpräsentierende Zellen
und unterliegen dann der immunologischen Abwehrkaskade.
Die vaginale humorale Abwehr wird hauptsächlich sichergestellt durch die
sekretorische Komponente der Epithelzellen, die IgA-Plasmazellen und sekretorisches
IgA sowie IgG in den Sekreten.
IgG passiert die Vaginalwand über interzelluläre Kanäle und ist das dominante
Immunglobulin in der Vagina. Das Mengenverhältnis von IgG zu sIgA beträgt in
der Vagina 10:1.
Die immunologische Infektionsabwehr wird aber auch durch unspezifische
Begleitreaktionen wie Vorgänge der Phagozytose durch polymorphkernige
Granulozyten oder durch Zellen des mononuklearphagozytären Systems
wesentlich unterstützt und manchmal erst mit diesen unspezifischen Vorgängen
voll wirksam.
3.3.6 Chemokine/ Chemotaxis
Die Chemotaxis ist ein präphagozytotisches Phänomen. Sie stellt eine der
ersten Voraussetzungen für eine Phagozytose und damit für die Präsentierung
von Antigenen sowie für die Ingangsetzung einer Sensibilisierung und
Aktivierung der Immunabwehr dar.
Unter den chemischen Mediatoren mit chemotaktischer Wirkung spielen
neben den Zytokinen vor allem die Chemokine eine entscheidende Rolle.
Sie stellen eine Familie von mehr als 30 Proteinen mit chemotaktischer
Wirkung auf Leukozyten dar. Manche locken mehr Granulozyten, andere
Makrophagen und wieder andere eher Lymphozyten (z.B.T-Lymphozyten) an.
Somit steuern sie die Rekrutierung der Abwehrzellen.
Neben der Chemotaxis haben die Chemokine noch regulatorische Funktionen
und aktivieren verschiedene Eigenschaften der Abwehrzellen.
3.3.7 Zytokine
Die Zytokine sind eine sehr heterogene Gruppe interzellulärer Botenstoffe.
Sie sind, obwohl sie nur in geringen Mengen von den jeweiligen Zellen ausgeschieden
werden, hochwirksame Polypeptide. Ihre Wirkung wird in der
Regel über spezifische Rezeptoren vermittelt. Chemokine sind eine Unterfamilie
der Zytokine mit starker chemotaktischer Aktivität als Antwort auf
Entzündungssignale (z.B. Lipopolysaccharide). Chemokine werden, wie auch
andere Zytokine, von einer Vielzahl verschiedener Zellen gebildet und wirken
auch auf diese, wobei ihre Synthese jeweils durch zelluläre Aktivierung ausgelöst
wird.
28 29

3.3.8 Populationsdichte
Für die Pathogenität der Mikroorganismen hat die Keimzahl gleichfalls Bedeutung.
Eine bestimmte Quantität von Mikroorganismen oder einer Spezies
kann vom gesunden Organismus dank seiner Abwehrkraft toleriert werden.
Normalerweise findet man 105 –108 Laktobazillen und nur 104 –105 andere
fakultativ pathogene Keime pro ml des Vaginalsekrets. Der Übergang von der
Normalflora zur Infektion ist fließend und insbesondere abhängig von der
Populationsdichte (fakultativ pathogene Erreger) und der Virulenz (obligat
pathogene Erreger).
Hohe Keimzahlen größer als 10 9 gelten als pathogen. Die Höhe der Toleranzgrenze
ist im Allgemeinen unbekannt und kann durch verschiedene exogene
Faktoren herabgesetzt werden. Ob und inwieweit eine Korrelation zwischen
Quantität der Spezies und Schwere des Krankheitsbildes besteht, ist im Einzelnen
noch nicht geklärt, denn auch relativ geringe Keimzahlen können zur
Scheideninfektion führen. Dabei ist anzunehmen, dass neben der Keimzahl
insbesondere Änderungen von Milieufaktoren für die Manifestation der
Scheideninfektion mitverantwortlich sind.
3.3.9 Enzymatische Faktoren
Die Anzahl der Mikroorganismen bestimmt die Gesamtenzymaktivität an
einem Standort. Trotz geringer Enzymaktivität des einzelnen Keims ergibt
sich bei großer Keimzahl eine hohe Gesamtaktivität. Ihre Menge und Verbreitung
werden durch Vorkommen und Quantität bestimmter Stoffe kontrolliert,
die für ihre Existenz unbedingt notwendig sind. Die limitierenden
Faktoren werden wesentlich vom Makroorganismus bestimmt.
Der Makroorganismus produziert in unterschiedlicher Menge Enzyme, die
sich ebenso wie die mikrobiellen Enzyme im Scheideninhalt nachweisen
lassen. Eine besondere Rolle spielt dabei als antimikrobielle Substanz das
Lysozym, das eine universelle Bedeutung bei der Regulierung der vaginalen
Keimflora aufweist. Seine Wirksamkeit wird als bakteriostatisch und virostatisch
eingeschätzt.
Lysozym ist auch in der Lage, die leukozytäre Phagozytose anzuregen. Von
Bedeutung ist weiterhin auch der Einfluss von Proteinasen auf die Adhärenz
der Mikroorganismen. So kann z.B. durch den Abbau von Oberflächenproteinen
am Vaginalepithel die Adhärenz von Candida albicans vermindert
werden.
Unter natürlichen Biotopbedingungen werden auch in der Vagina zahlreiche
Makromoleküle zunächst durch bakterielle Exoenzyme teilweise abgebaut:
• Proteine durch Peptidasen zu Peptiden und Aminosäuren
• Polysaccharide durch saccharolytische Enzyme in Monosaccharide
• Fette durch Lipasen zu Fettsäuren
Durch eine rasche Regulierung der Enzymaktivität und der Erregersynthese
ist die Bakterienzelle in der Lage, sich den jeweiligen Milieubedingungen
optimal anzupassen. Die meisten bakteriellen Erreger sezernieren eine oder
mehrere Proteasen, die auch verschiedene Kaskadenreaktionen auslösen.
Insgesamt ist festzustellen, dass herabgesetzte oder gesteigerte Enzymaktivitäten,
die von der Anzahl der Mikroorganismen, aber auch vom Makroorganismus
selbst mitgeprägt werden, einen wesentlichen Einfluss auf das
mikroökologische System der Scheide ausüben. Die Enzyme sind im Bereich
des vaginalen mikroökologischen Systems in Rückkopplung mit Stoffwechselprozessen
zu sehen. Sie führen zu enzymatischen Strukturmodulationen
verschiedener Zellpopulationen.
30 31

3.3.10 Adhärenzphänomene
Bakterien können mittels unterschiedlicher Adhäsionsmoleküle (Adhäsine)
an Epithelzellen binden. Das Adhärenzvermögen ist für Mikroorganismen
eine wichtige Voraussetzung zur Besiedlung eines Wirts und die erste
Voraussetzung für die Auslösung der Infektionskaskade.
Die Fähigkeit von Mikroorganismen zur Adhärenz an Epithelzellen eines Wirts
ist für die Entstehung und den Verlauf einer Infektion bedeutungsvoll. Nur
die fest am Epithel sitzenden Mikroorganismen können sich der Spülwirkung
im Scheideninhalt widersetzen und sich in einem ständigen Abwehrkampf
gegen die antibakteriellen Aktivatoren des Makroorganismus und die biologischen
Wettbewerbe anderer Bakterien behaupten.
Die Haftfähigkeit determiniert als Hauptfaktor die Art der Mikroorganismen
am Standort.
Die Adhärenz von Laktobazillen an das Plattenepithel der Vagina erhält die
physiologische Vaginalflora. Dagegen nutzen pathogene Erreger die Adhärenz
aus, um pathogene Prozesse einzuleiten.
3.4 Faktoren der intermikrobiellen Wechselwirkung
Synergistisches und antagonistisches Verhalten der Mikroorganismen untereinander
haben einen regulierenden Einfluss auf die Zusammensetzung und
Erhaltung der vaginalen Mikroflora.
Einen antagonistischen Effekt für das Bakterienwachstum stellt die Metabolitenhemmung
dar. Hierbei werden von einer Spezies Abfallprodukte,
z.B. H2O2, H2S und kurzkettige Fettsäuren, abgegeben, die für andere Spezies
toxisch sein können. Ein Beispiel dafür sind die Anaerobier. Die von ihnen gebildeten
Fettsäuren hemmen das Wachstum von E. coli und anderen Mikroorganismen.
Auch eine Substratkonkurrenz führt zu einer gegenseitigen Einschränkung
von Bakterien im Wachstum.
Die sogenannte mikrobielle Sukzession, die Weiterverwertung von Metaboliten,
die bei der primären bakteriellen Nutzung von Nährstoffen anfallen,
stellt ein weiteres mikroökologisches Kontrollprinzip dar.
3.5 Zusammenfassung
Die Stabilität des vaginalen mikroökologischen Systems ist wichtig für die
Beziehung zwischen Wirt und normaler Flora und der verschiedenen Mikroorganismen
untereinander. Die Ökologie der Vagina wird neben anderen
Faktoren entscheidend bestimmt durch das Laktobazillenschutzsystem und
den vaginalen pH-Wert. Die Vagina beherbergt ein komplexes und dynamisches
mikroökologisches System, das durch eine Vielzahl von wirts- und
mikrofloraabhängigen Bedingungen reguliert wird.
Vaginalinfektionen entwickeln sich besonders dann, wenn das körpereigene
Schutzsystem mit seinen zahlreichen Regulationsfaktoren gestört ist und
sich eine nachhaltige Dysbalance der Scheidenflora bildet.
32 33

4. Klinische Manifestation im Zusammenhang mit einem
vaginalen Laktobazillenmangel
Die Vagina ist bei Frauen mit normaler Ovarialfunktion von verschiedenen
Stämmen der Laktobazillen besiedelt. Die auf verschiedene Art und Weise in
die Vagina eingedrungenen, potenziell pathogenen Keime können in diesem
Milieu nur unter besonderen Bedingungen existieren.
Ist die Abwehrbereitschaft der Frau reduziert, z.B. vor und nach der Menstruation,
bei körperlichem oder seelischem Stress unter der Belastung einer gleichzeitigen
nicht genitalen Erkrankung oder im Klimakterium, kann ein infizierender
Kontakt die Resistenz der Scheide überwinden. Die Laktobazillen sind
dann nicht mehr ausreichend imstande, durch Glykogenabbau der Infektion
entgegenzuwirken.
Die Vaginalflora zahlreicher Frauen weist zu wenige Laktobazillen auf – ein
Mangel, der ohne Beschwerden einhergehen kann, aber auch zu vermehrtem
Ausfluss, Juckreiz, Brennen und einem unangenehmen Geruch führen kann.
Das Defizit an Laktobazillen wird physiologisch durch hormonelle Schwankungen
im Rahmen des Zyklus, aber auch in der Schwangerschaft ausgelöst.
Abhängig vom jeweiligen Lebensalter, dem Zyklus der geschlechtsreifen Frau
und der Östrogenproduktion nimmt die Laktobazillenkonzentration der Vaginalflora
zu oder ab.
Demgegenüber verdrängen exogene und endogene Einflüsse die Laktobazillen
aus dem Biotop und inaktivieren verschiedene Keimabwehrfaktoren (Tab. 6).
Tab. 6 Einflussfaktoren auf das vaginale mikroökologische System
Exogene Einflüsse
• Sexuelle Kontakte
• Sexualverhalten mit hoher Infektionsgefährdung
• Sperma
• Lokale Kontrazeption
• Antibiotika
• Hygienefaktoren
• Einschleusung von Bakterien, die nicht zur Vaginalflora gehören
Endogene Einflüsse
• Menstruation
• Östrogenmangel
• Glykogenverlust
• Erhöhte Populationsdichte von Bakterien, die sonst nur in geringer Anzahl
vorhanden sind
Besteht in der Scheidenflora ein Laktobazillenmangel, kann es zu Scheideninfektionen
mit Brennen, Juckreiz und Schmerzen kommen, denn die Laktobazillen
fungieren in der Vagina als Schutzbarriere gegen Krankheitserreger.
Sind diese Keime in zu geringer Zahl oder gar nicht vorhanden, kann die Applikation
von Laktobazillen notwendig werden, da nur eine gesunde Scheide mit
genügend Laktobazillen Keimen standhalten und Infektionen abwehren kann.
34 35

4.1 Vaginale Mischflora
Die vaginale Mischflora ist eine Mischung aus aeroben und anaeroben Keimen
(meist Kokken- und Stäbchenbakterien) mit Schwerpunkt im anaeroben Bereich.
Bei der Mischflora ist die Laktobazillendominanz zu Gunsten der Populationsdichte
anderer bakterieller Mikroorganismen verändert.
Die Befunde einer Mischflora sind nicht unbedingt als pathogen zu bewerten;
oft sind die Patientinnen völlig beschwerdefrei. Die Mikroorganismen entsprechen
quasi einer kommensalen Besiedlung. In anderen Fällen hingegen finden
sich subjektive und objektive Kriterien einer entzündlichen Reaktion. Die Mischflora
muss daher stets in Relation zum klinischen Bild interpretiert werden
(Abb. 8).
Durch eine vaginale pH-Wertbestimmung werden Hinweise auf physiologische
bzw. infektionsprägende Reaktionsabläufe in der Vagina möglich.
Eine Stabilisierung und Wiederherstellung der physiologischen Vaginalflora
ist durch die intravaginale Laktobazillenapplikation möglich.
Abb. 8 Bakterielle Mischflora (pH-Wert > 4,5)
4.2 Dysbiose
Die Dysbiose ist definiert als eine qualitative und quantitative Störung des
Gleichgewichts der Vaginalflora. Sie unterhält eine Fehlbesiedlung der Vagina
mit verschiedenen Mikroorganismen und einem Laktobazillenmangel und
verhindert dadurch die Schutzwirkung des vaginalen Säuregrades.
Auf der Basis einer durch die Infektion ausgelösten Dysbiose entstehen der
Fluor vaginalis, unspezifische Kolpitis, bakterielle Vaginose, aber auch manifeste
bakterielle Infektionen.
Die vaginalen pH-Wertmessungen liegen in diesen Fällen über 4,5. Eine
Stabilisierung und Herstellung des physiologischen vaginal pH-Werts ist
durch die intravaginale Laktobazillenapplikation möglich.
4.3 Fluor vaginalis
Unter Fluor vaginalis wird eine vermehrte Vaginalsekretbildung verstanden.
Bei gesunden Frauen besteht diese Flüssigkeit aus abgeschilferten Scheidenepithelzellen,
Drüsensekret der Zervix und der Vaginalflora, Scheidenkapillarflüssigkeit
sowie verschiedenen Stoffwechselprodukten. Zum Zeitpunkt des
Eisprungs tritt das Sekret unter dem hormonalen Einfluss etwas vermehrt
auf; es ist klar, fast geruchlos und flüssiger als im Laufe des restlichen Regelzyklus.
Erst wenn der Ausfluss das gewöhnliche Ausmaß übersteigt, wenn er sich
verfärbt oder einen unangenehmen Geruch aufweist, ist dies wahrscheinlich
ein Zeichen für eine Dysbalance oder Infektion (Abb. 9).
Neben den verschiedenen bakteriellen Erregern der Vagina verursachen auch
Pilz- und Trichomonadeninfektionen einen Fluor vaginalis. Bei der mit einem
homogenen Fluor einhergehenden bakteriellen Vaginose und der Trichomoniasis
besteht ein starker Laktobazillenmangel (Abb. 10).
36 37

Abb. 9 Fluor vaginalis bei Trichomonadenkolpitis
Abb. 10 Schwache Anfärbung der längsovalen Trichomonaden,
keine Laktobazillenflora
Die differenzialdiagnostische Abklärung des Fluor vaginalis ist Tab. 7 zu
entnehmen. Die Therapie des Fluor vaginalis besteht neben der Anwendung
spezieller Vaginalia in vielen Fällen zum Ausgleich eines Laktobazillenmangels
auch in der Laktobazillensubstitution.
Tab. 7 Differenzialdiagnostische Abklärung des Fluor vaginalis
Vaginalsekret Candidiasis
38 39
Bakterielle
Vaginose
Trichomoniasis
Bakterielle
Zytolyse
pH-Wert 3,5–4,5 > 4,5 4,7 3,5–4,5
Laktobazillen +++ keine keine +++++
Leukozytenzahl ++ + +++ +
Clue cells negativ +++ + negativ
Amintest negativ +++ + negativ
Nativpräparat
Sprosspilzzellen,
Pseudohyphen
clue cells
Trichomonas
vaginalis
Epithelzellkerne
Fluor + bis +++ +++ +++ +++
Konsistenz bröckelig homogen schaumig bröckelig
Farbe weißlich grau gelblich weißlich
4.4 Bakterielle Kolpitis
Die Kolpitis/Vaginitis ist das Ergebnis einer unspezifischen Reaktion des terminalen
Gefäßnetzes und des Bindegewebes auf entzündliche Reize verschiedener
Ursachen. Sie wird ausgelöst durch pathogene Mikroorganismen in der
Vagina sowie durch artifizielle Noxen oder organische Verbindungen. Häufig
sind gleichzeitig Vulva und Vagina betroffen.
Die bakterielle Kolpitis entsteht, wenn eine erhebliche Menge an pathogenen
beziehungsweise fakultativ pathogenen Keimen in die Vagina gelangt und
dort das vorhandene Keimgleichgewicht so stark stört, dass es zu einer

Entzündung der Scheidenwand kommt (Abb. 11). Im Nativpräparat findet sich
neben einer Populationsdichteerhöhung von Keimen und Leukozyten auch
ein starker Laktobazillenmangel.
Wenn spezifische Erreger als Ursache für die Kolpitis ausgeschlossen und
eine Dysbiose nachgewiesen wurde, ist eine spezifische antiinfektive Therapie
nicht indiziert. Vielmehr liegt das Behandlungsziel in der Wiederherstellung
eines physiologischen Vaginalmilieus (Eubiose), z.B. durch probiotische
Laktobazillen.
Die unspezifische Kolpitis ist eines der häufigsten Krankheitsbilder in Gynäkologie
und Geburtshilfe.
Abb. 11 Bakterielle Kolpitis
4.5 Bakterielle Vaginose (BV)
Die bakterielle Vaginose ist die häufigste Scheidenmilieustörung bei sexuell
aktiven Frauen im geschlechtsreifen Alter. Das Krankheitsbild wird geprägt
durch eine schwere Störung des vaginalen mikroökologischen Systems,
bei dem es zu einer Verschiebung des Keimspektrums von den aeroben zu
den anaeroben Mikroorganismen in der Vagina kommt.
Die Keimarten können sich bis um den Faktor 1.000 gegenüber ihrem Auftreten
in der Normalflora vermehren. Die Tatsache, dass alle diese Keime
auch bei der gesunden Frau gefunden werden, unterstützt die Auffassung,
dass dieser Störung eher eine quantitative polymikrobielle Störung zugrunde
5, 12
liegt als eine Infektion im eigentlichen Sinn.
Eine Ursache des gestörten mikroökologischen Gleichgewichts liegt in der
Abnahme der H2O2 produzierenden Laktobazillen. Eschenbach und Mitarb.
fanden bei gesunden Frauen in 96% der Fälle und bei Frauen mit dem Bild
einer bakteriellen Vaginose in nur 6% der Fälle H2O2 bildende Laktobazillen.
4.5.1 Erreger
Für die bakterielle Vaginose ist ein Erreger im engeren Sinne nicht bekannt.
Eine Vielzahl von Bakterienarten steht mit diesem Krankheitsbild im Zusammenhang.
Unter Verdrängung der Laktobazillenflora kommt es zu einer Überwucherung
der Standortflora insbesondere mit anaeroben Bakterien und
zu einem verstärkten Vorliegen verschiedener spezifischer Erreger, von denen
eine hohe Assoziation zur BV bekannt ist (Tab. 8).
Tab. 8 Erreger mit hoher Assoziation zur bakteriellen Vaginose
• Bakterioides melaninogenicus-Komplex
• Fusobacterium ssp.
• Gardnerella vaginales
• Mobiluncus sp.
• Mycoplasma hominis
• Peptostreptococcus ssp.
• Streptococcus viridans
40 41

4.5.2 Symptome
Die Symptome bei der bakteriellen Vaginose können sehr unterschiedlich
sein, sodass dieses Krankheitsbild in einigen Fällen auch unerkannt bleibt.
Charakteristische Symptome sind:
• Juckreiz und Brennen in der Vagina
• Fluor vaginalis mit fischartigem Geruch
• Dyspareunie
• Dysurie
• Disposition zu Harnwegsinfekten
Für die BV typisch ist die Entstehung von aszendierenden Infektionen mit
Folgeerkrankungen von Uterus und Adnexen sowie die Assoziation zu anderen
Mikroorganismen wie Chlamydien, Mykoplasmen, Trichomonaden und
Gonokokken.
4.5.3 Schwangerschaft
In der Schwangerschaft führt die durch eine BV ausgelöste aszendierende
Infektion zu:
• Chorioamnionitis
• vorzeitigem Blasensprung
• Frühgeburt
• Fieber unter der Geburt
• Endometritis post partum
4.5.4 Diagnose
Als diagnostische Kriterien gelten neben dem übel riechenden Ausfluss eine im
vaginalen Abstrichpräparat erkennbare Bakterienbesiedlung an der Oberfläche
der Scheidenepithelzellen (clue cells) und eine pH-Werterhöhung über 4,5.
Abb. 12 Anlagerung von Mikroorganismen an der Oberfläche
der Scheidenepithelzellen (clue cells), Laktobazillenmangel
Die Diagnose der bakteriellen Vaginose gilt als gesichert, wenn mindestens
drei der folgenden Befunde erhoben werden:
• homogener dünnflüssiger Fluor vaginalis
• pH-Wert > 4,5
• mikroskopischer Nachweis von clue cells (Abb. 12) (Nachweis durch
Methylenblaufärbung )
• positiver Amintest
(nach Zugabe von KOH fischartiger Geruch des Vaginalsekrets)
Die Therapie der bakteriellen Vaginose besteht hauptsächlich in einer systemischen
Antibiotikabehandlung, durch welche die anaerobe Flora beseitigt
werden soll. Mit einer intravaginalen Laktobazillensubstitution kann das
3, 6, 8
Vaginalmilieu im Sinne einer Langzeitkorrektur wieder stabilisiert werden.
42 43

4.5.5 Laktobazillensubstitution im Rahmen des
Frühgeburtenvermeidungsprogramms
Die aszendierenden Genitalinfektionen, zumeist im Zusammenhang mit
einer bakteriellen Vaginose, gelten als eine wichtige Ursache für die Entstehung
von Frühgeburten 1, 12, 15 sowie als eine Gefahr für:
• vorzeitigen Blasensprung
• vorzeitige Wehentätigkeit
• Fehl- und Frühgeburten
• Infektion der Schwangeren
• Infektion des ungeborenen Kindes
• Geburt untergewichtiger Kinder
Unter diesen Gesichtspunkten muss daher bei der Schwangerenvorsorgeuntersuchung
regelmäßig auf Anzeichen von Störungen der Scheidenflora
oder auf bereits schon bestehende Infektionen geachtet werden.
Nach den Vorgaben der Mutterschaftsrichtlinie werden die schwangeren
Frauen im Allgemeinen in einem Abstand von 4 Wochen ärztlich untersucht.
Führt die Schwangere aber etwa alle 3–4 Tage eine pH-Wert-Selbstmessung
am Scheideneingang durch, können möglicherweise infektiöse Gefahren
frühzeitig erkannt und behandelt werden.
Mit der von Prof. Dr. Saling entwickelten Selbstvorsorge-Aktion ist es möglich,
eine erhebliche Senkung der Frühgeburtenrate zu erreichen, die im Zusam-
12, 13, 14, 15
menhang mit einer Scheidenmilieustörung zu sehen ist.
Prospektive Untersuchungen, die von Hoyme in Erfurt 3 und später im Land
Thüringen 5, 7 durchgeführt wurden, belegen die Frühgeburtssenkung durch
eine pH-Wert-Selbstbestimmung schwangerer Frauen und die bei erhöhten
Werten frühzeitig eingeleitete Antibiose bzw. probiotische Laktobazillenanwendung.
5. Probiotika
Bei den Probiotika handelt es sich um lebensfähige Bakterien, die in genügender
Menge aufgenommen gesundheitsfördernde Wirkungen entfalten.
Im gynäkologischen Bereich werden Probiotika insbesondere zur Normalisierung
bzw. Stabilisierung des Vaginalmilieus meist mit selektionierten
Stämmen aus der Gruppe der Laktobazillen eingesetzt.
Durch die gezielte Ansiedlung solcher probiotischer Organismen kann bei
einem Laktobazillenmangel eine intakte und schützende Vaginalmikroflora
wiederaufgebaut werden. Überdosierungen sind so gut wie unbekannt.
Seit Langem werden Laktobazillen in Vaginalkapseln zur Qualitätsverbesserung
der Scheidenflora verabreicht; neueste Anwendungen sind orale Formulierungen.
Hier handelt es sich hauptsächlich um Erfahrungswerte, es gibt
kaum Studien, die den modernen Anforderungen genügen. Eine neue patentierte
Laktobazillenformulierung ist mit dem ellen ® Probiotic Tampon ® seit
Kurzem auf dem Markt; dieser kann eine zeitliche Verbesserung der Scheidenflora
für eine ganze Zykluslänge bewirken.
Die Wirksamkeit der Probiotika bleibt immer auf jene Organismen beschränkt,
die lebensfähig an den Wirkungsort gelangen; dabei spielt die Galenik eine
wesentliche Rolle. Probiotika stehen in flüssigen, halbfesten und trockenen
Zubereitungsformen zur Verfügung. Die eingeschränkte Haltbarkeit bei flüssigen
und dispersen Formen macht eine Kühlkette notwendig. Es findet sich
eine starke Abhängigkeit der Überlebensrate von der Temperatur.
Es gibt stammspezifisch unterschiedliche Sensitivitäten der Laktobazillen
gegenüber niedrigen pH-Werten. Diese Aspekte müssen bei der Auswahl
der Stämme berücksichtigt werden. Bei Trockenzubereitungen (Granulate,
Tabletten) wird eine ausreichende Lagerstabilität bei Raumtemperatur gewährleistet.
In Kapseln lassen sich hohe Bakteriendosen einbringen und mit
anderen Wirkstoffen kombinieren, der Überzug bietet Schutz gegen Umwelteinflüsse.
Innerhalb der Formulierung muss jedoch ein Wasseraktivitätswert
von 0,1–0,3 garantiert sein, damit die Bakterien lebensfähig bleiben.
Mit der Symbioselenkung oder mikrobiellen Therapie hat man die Möglichkeit,
durch Zufuhr von lebenden oder abgetöteten Bakterien über eine
Aktivierung verschiedener Abwehreinrichtungen zu einer Verbesserung der
Abwehrfunktion zu kommen.
44 45

6. Menstruationshygiene
Die Menstruationshygiene umfasst die Reinigung des äußeren Genitals und
den hygienischen Blutungsschutz.
Für den Menstruationsschutz stehen zwei Systeme zur Auswahl: einmal
die äußerlich getragene Vorlage (Binde, Slipeinlage), zum anderen die intravaginale
Einlage (Tampon).
Frauen und Mädchen können diesbezüglich unter einer Vielzahl von im
Handel angebotenen Methoden und Produkten auswählen – ganz nach
persönlichen Vorlieben, Lebensalter und Lebenssituation.
6.1 Tampon
Tampons bestehen aus einem aufgerollten und zusammengepressten
Wattevlies; sie sind meistens als sogenannte Digital-Tampons im Handel.
Die Edana (Zusammenschluss von Herstellern) hat für Europa Richtlinien
erlassen, wonach Tampons in verschiedene Saugfähigkeiten unterteilt
werden. Diese Grade werden auf der Verpackung in Tröpfchen angegeben.
So steht beispielsweise ein Tropfen für leichte Saugfähigkeit und sechs
Tropfen für höchste Saugfähigkeit. Die Tamponhersteller verwenden oftmals
eigene Bezeichnungen wie beispielsweise Mini, Normal oder Super für die
Saugfähigkeiten, jedoch ist die Anzahl der Tropfen auf der Verpackung für
alle verbindlich geregelt.
Der Tampon absorbiert die Absonderung bereits im mittleren Scheidendrittel.
Durch das Tragen eines Tampons wird die Aktionsfähigkeit nicht eingeschränkt
und damit die Menstruation auch als weniger belastend eingestuft.
Vor Menstruationsgeruch sind Tamponverwenderinnen weitgehend sicher,
da das Blut im Inneren des Körpers aufgefangen wird, bevor es an die Luft
tritt. Menstruationstampons bewirken weder eine Selektion noch eine
Wachstumsförderung der Keime, die vaginale Ökologie bleibt unbeeinflusst.
Jede Frau kann sich mit Tampons an jedem Tag der Regel vollkommen sicher
fühlen, wenn die Relation zwischen der Stärke der Menstruation und der angebotenen
Saugleistung des Tampons stimmt. Dies wird durch die Wahl der
richtigen Größe und durch Beachtung der Wechselfrequenz erreicht.
Die Wahl des Menstruationsschutzes ist ebenso wie die Wechselfrequenz der
Hygieneartikel von vielen individuellen Faktoren abhängig. Grundsätzlich gilt,
dass jede Frau sowohl den Wechselrhythmus als auch den für sie am besten
geeigneten Menstruationsschutz selbst herausfinden sollte.
46 47

7. ellen ® Probiotic Tampon ®
Die Tamponmaterialien von ellen ® Probiotic Tampons ® bestehen aus einer
Kombination von Viskose, einer natürlichen Kunstfaser, die aus dem Grundmaterial
Zellulose besteht, und aus Baumwollfasern.
Viskose zeichnet sich auf Grund der günstigen Flüssigkeitsaufnahme als
besonders günstig für ein Intimhygieneprodukt aus.
ellen ® Probiotic Tampon ® vereint zudem den zuverlässigen Menstruationsschutz
und die diskrete Anwendung mit den positiven Einflüssen probiotischer
Kulturen auf die Vaginalflora. Es enthält eine spezielle Kombination
aus körpereigenen Laktobazillen in Form der patentierten Kombination ®
(Lacto Naturel), deren Zusammensetzung auf die körpereigenen Laktobazillen
der Vaginalflora abgestimmt ist.
7.1 Zusammensetzung von Lacto Naturel ( ® )
Lactobacillus fermentum (LN 99)
Lactobacillus gasseri (LN 40)
Lactobacillus casei (LN 113-2)
Abb. 13 Wirkungsprinzip von ellen ® Probiotic Tampon ® .
Bei Erreichen der Körpertemperatur wird die Trägersubstanz
flüssig und die Milchsäurebakterien werden freigesetzt.
®
Die Kombination ist an eine spezielle Trägersubstanz gebunden, die
die empfindlichen Bakterien vor Sauerstoff und starken Temperaturschwankungen
schützt. Erst wenn der Tampon die Körpertemperatur erreicht hat,
löst sich die Trägersubstanz auf und die Milchsäurebakterien gelangen
gezielt in das Kompartment der Vagina (Abb. 13).
1. Die gefriergetrockneten Bakterienstämme befinden sich in einer Fettsubstanz
(Bestandteile der Kokosnuss), die sie vor Sauerstoff und starken
Temperaturschwankungen schützt.
2. Nach Einführen des Tampons und Erreichen der Körpertemperatur
verflüssigt sich die Fettsubstanz und löst sich auf.
3. Die in der Trägersubstanz gelösten Bakterien treten aus dem Tampon aus
und regulieren die Vaginalflora. Die Laktobazillen werden etwa 2 Stunden
nach Anwesenheit im feuchtwarmen Vaginalmilieu aktiv.
Die Frauen spüren nichts von dem Vorgang der Laktobazillenfreisetzung,
auch im Tragekomfort unterscheiden sich ellen ® Probiotic Tampons ® nicht
von anderen Tampons. Um die in ellen ® Probiotic Tampons ® enthaltenen Laktobazillen
besonders gut zu schützen, sind die Tampons in einer vakuumverschlossenen
Dose verpackt. Zusätzlich enthält die Dose ein Trocknungsmittel,
das das Eindringen von Flüssigkeit in die ellen ® Probiotic Tampons ®
verhindert.
ellen ® Probiotic Tampons ® gibt es mit verschiedenen Aufnahmefähigkeiten
(Mini, Normal, Super). Der Anteil der probiotischen Milchsäurekombination
ist bei allen Größen von ellen ® Probiotic Tampons ® gleich.
48 49

7.2 Wirksamkeitsprofil von ellen ® Probiotic Tampons ®
Vom physiologischen Verständnis der vaginalen Flora her kann eine kurzfristige
Substitution mit Laktobazillen nicht grundsätzlich helfen. Zunächst
müssen stets die Ursachen erkannt werden, die zu einer Störung innerhalb
des vaginalen mikroökologischen Systems geführt haben. Die Therapie
erfolgt dann meistens durch den Einsatz von Antiinfektiva. Besonders nach
einer antibiotischen Behandlung mit Breitspektrumantibiotika sollte auch
immer auf eine Reaktivierung der Laktobazillenflora geachtet werden. Bei
einer entsprechend oft wiederholten Applikation von Laktobazillen kommt
es zu einer Stabilisierung des Gleichgewichts der Vaginalflora.
Die Laktobazillen können bei entsprechender wiederholter Therapie einer
leichten Dysbiose oder einer leichten bakteriellen Vaginose einen mehr oder
weniger dauerhaften Effekt bewirken, zumal speziell bei der bakteriellen
Vaginose Spontanremissionen in 20–30% der Fälle nach 6–10 Wochen beobachtet
wurden. 10
Eine doppelblinde, placebokontrollierte Studie 13 zeigte, dass ellen ® Probiotic
Tampons ® ebenfalls die Heilungsraten von vaginalen Infekten im Anschluss
an eine Antibiotikabehandlung steigern. Als Probanden wurden Patientinnen
mit diagnostizierter bakterieller Vaginose eingeschlossen. Im Anschluss an eine
3-tägige Therapie mit Clindamyzin erhielt eine Gruppe der Probandinnen
während ihrer folgenden Menstruation ellen ® Probiotic Tampons ® (Verum-
Gruppe), die andere herkömmliche Tampons (Placebo). Während der nachfolgenden
2. Menstruation verwendeten beide Gruppen ihren gewöhnlichen
Menstruationsschutz. Nach Untersuchung des Vaginalsekrets der Probandinnen
waren 1oo % in der Verum-Gruppe frei von der bakteriellen Vaginose,
in der Placebogruppe waren es hingegen nur 25%.
Auch die Erfolge bei den deutschen Frühgeburtenvermeidungsprogrammen
nach Saling und Hoyme sind so zu erklären, dass sie zwar nicht die bakterielle
Vaginose heilen, aber eine pH-Wertverbesserung herbeiführen könnten. 9,15
Studien 5 zeigen, dass die dominierende Laktobazillenflora durch die Menstruationsblutung
und durch Spermaflüssigkeit gestört wird, d. h., der pH-Wert
wird angehoben. Diese Einflüsse können die Vaginalflora verändern. Unter
dem Aspekt der Prävention sollte eine Laktobazillenflora physiologischerweise
vorhanden sein, denn es ist immer wieder zu berücksichtigen, dass,
wenn die Laktobazillenflora gestört ist, Vaginalinfektionen entstehen können.
Der ellen ® Probiotic Tampon ® kann die Regenerierung der Vaginalflora über
eine ganze Zykluslänge fördern. Die Tampons werden während der Menstruation
verwendet, das bedeutet eine einfache und vor allem gewohnte
Anwendung.
Insgesamt betrachtet bietet der neue probiotische Tampon, der größtenteils
am Karolinska-Institut in Schweden entwickelt wurde, Schutz und Sicherheit
während der Menstruation, regeneriert die Vaginalflora und wirkt dadurch
zusätzlich auch im Heilungsprozess einer bakteriellen Vaginose, Dysbiose
sowie im Zusammenhang mit anderen Vaginalinfektionen.
50 51

Die präventiven und therapeutischen Möglichkeiten, die sich mit dem ellen ®
Probiotic Tampon ® über eine ganze Zykluslänge ergeben, sind aus nachfolgender
Aufstellung erkennbar:
• Aufrechterhaltung eines natürlichen bakteriellen Gleichgewichts in der Vagina
• Stabilisierung des pH-Werts
• Stärkung der körpereigenen Abwehr gegen pathogene Mikroorganismen
• Wiederherstellung der natürlichen Vaginalflora
• Regeneration der natürlichen Laktobazillenflora nach Antibiotikatherapie
• Laktobazillenmangel (Dysbiose, bakterielle Vaginose, bakterielle Kolpitis)
• Ausgleich der zyklusbedingten Laktobazillenpopulationsdichte
(Symbioselenkung)
ellen ® – für die individuellen Bedürfnisse in drei Größen verfügbar:
ellen ® Mini
ellen ® Normal
ellen ® Super
Beachten Sie die Packungsbeilage.
14 probiotische Tampons
12 probiotische Tampons
8 probiotische Tampons
PZN 2329141
PZN 2329164
PZN 2329307
Zur zuverlässigen Bestimmung des natürlichen Säureschutzes im Intimbereich
der Frau ist pH-Balance ® entwickelt worden. Die Testdurchführung
mit diesem Diagnostikum geschieht besonders anwenderfreundlich mittels
eines speziell entwickelten vaginalen Applikators, in dem ein pH-Indikator
integriert ist.
Tab. 9 Indikationen zur pH-Wertbestimmung mit pH-Balance ®
• Bei Vorsorgeuntersuchungen der Frau
• Während der Schwangerschaft als Präventionsstrategie zur Frühgeburtenvermeidung
• Bei einer bekannten Frühgeburtenneigung
• Nach sexuellem Kontakt mit einem neuen Partner
• Beim Vorliegen von Risikofaktoren für sexuell übertragbare Krankheiten
• Beim Auftreten von Intimbeschwerden wie Brennen, Juckreiz, Geruch, Ausfluss
• Zur Therapieverlaufskontrolle
pH-Balance ®
pH-Balance ®
Packungsinhalt: 5 Tests
Packungsinhalt: 8 Tests
PZN 0705054
PZN 2292521
52 53

8. Literatur
54
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