Zwischenbilanz des Kampfs gegen Tuberkulose - wortundtat

Lungenfacharzt Prof. em. Nikolaus Konietzko 1 im Vortrag über den Einsatz gegen Tuberkulose
im Osten Indiens
Indiens Kampf gegen die Tuberkulose – eine Zwischenbilanz
Der Lungenfacharzt Prof. em. Dr. Nikolaus Konietzko seit vielen Jahren
ehrenamtlich für die Bekämpfung der Tuberkulose (TB) im südindischen
Bundesstaat Andhra Pradesh. Dort unterstützt er das christliche
Hilfswerk wortundtat und bereist regelmäßig die Region. Im wortundtat-TB-Krankenhaus
in Chilakaluripet berät er die Ärzte und hilft,
die Behandlungsmethoden mit einfachen Mitteln zu verbessern. Den
hier dokumentierten Vortrag hielt er in leicht abgewandelter Form
vor dem Rotary-Club Adenau Nürburg.
Noch immer dominieren große Seuchen die weltweite Todesursachenstatistik: Jährlich starben drei
Millionen Menschen an AIDS, zwei Millionen an Tuberkulose (TB) und eine Million an Malaria
(Quelle: Weltgesundheitsorganisation / WHO). In besonderem Maße ist Indien betroffen, denn jeder
fünfte TB-Tote ist ein Inder (Tabelle und Grafik rechts), und immer mehr Menschen auf dem Subkontinent
infizieren sich. Das bedroht auch die Völkergemeinschaft denn der Erfolg der globalen
STOP TB-Strategie der WHO ganz wesentlich vom Erfolg Indiens im Kampf gegen die „Weiße
Pest“ ab. Das Stop TB-Programm soll
die TB bis 2050 weltweit eliminieren.
Bereits 1996 setzte daher die Indische
Regierung das Revised National
Tuberculosis Control Program (RNTCP)
auf. Sie wurde dabei international unterstützt,
unter anderen von der WHO, der
Weltbank und zahlreichen Nichtregierungsorganisationen
(NGO). Das Pro-
gramm wurde in großen Teilen umgesetzt.
Im Folgenden soll das bisher im RNTCP
erreichte bilanziert werden. Dabei nehme
ich Bezug auf publizierte Informationen
und auf eigene langjährige Anschauung
vor Ort. Seit rund 20 Jahren beteiligen
sich die Autoren aktiv an einem Gesundheits-Projekt
der christlichen Hilfsorganisation
wortundtat im Bundesstaat
Andhra Pradesh. Zusammen mit der Regierung
des Bundesstaates hat wortundtat
in Form einer Public Private
Partnership den Kampf gegen die Tuberkulose
aufegnommen.
1 In Zusammenarbeit mit Dr. Heinz-Horst Deichmann und Dr. Cornelia Krause
1
Globale TB-Inzidenz = 9,4 Millionen
Indiens TB-Inzidenz = 1,98 Millionen

Nationale TB-Programme
Die Sanatoriumsphase
Indien setzte bei der Eindämmung der Tuberkulose in der Kolonialzeit bis hin zur Mitte des 20.
Jahrhunderts, wie die meisten anderen Nationen dieser Zeit, auf die Sanatoriumsbewegung. Diese
war in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts von Deutschland ausgegangen und hatte sich rasch
über den ganzen Globus ausgebreitet. Das erste indische Sanatorium zur Behandlung und Isolierung
von TB-Kranken wurde 1907 in Tiluania in Rajastan eröffnet. Heute sind fast alle Einrichtungen
dieser Art, ähnlich wie in Deutschland, geschlossen oder einer anderen Indikation zugeführt.
Die Massen-BCG-Impfung
Nach diesem wenig effektiven Versuch startete die junge Indische Republik 1951 eine Massen-
Impfkampagne gegen die Tuberkulose mit BCG (Bacille Calmette Guerin). Die BCG-Impfung wird
bis heute in Indien, anders als in Ländern mit niedriger Tuberkulose-Inzidenz, bei Neugeborenen
konsequent praktiziert. Die Effektivität der BCG-Impfung wird von Experten heute allerdings kritisch
gesehen. Sie gewährt allenfalls einen relativen Impfschutz. Möglicherweise wird mit dieser
Präventivmaßnahme zumindest die kindliche Tuberkulose eingedämmt, insbesondere die unbehandelt
so gut wie immer tödlich verlaufende Miliar-Tuberkulose.
Das erste Nationale TB-Programm
Beinah parallel – im Jahre 1952 – beschloss die indische Regierung das erste „National Tuberculosis
Program“ (NTP). Das NTP setzte bei der Diagnostik in erster Linie auf das Röntgenbild des Thorax,
ohne dass die untersuchenden Ärzte die erforderliche Qualifikation besaßen. Die Therapie erfolgte
ambulant in Form oraler Antituberkulotika in unterschiedlichen Kombinationen. Das Programm war
eingebettet in den Staatlichen Gesundheitsdienst. Der Public Health Service war jedoch, insbesondere
in den ländlichen Regionen, den Erfordernissen bei einer stetig wachsenden Bevölkerung nicht
gewachsen. Auch war die kontinuierliche Versorgung mit Medikamenten von Seiten der Regierung
nicht gewährleistet. Die Aufdeckungsquote kam über 30 % nicht hinaus,
40-60 % der Patienten brachen die Therapie vorzeitig ab, Inzidenz und Mortalität der Tuberkulose
stiegen in den 35 Jahren, in denen das Programm lief, sogar an. Letztlich scheiterte das „National
Tuberculosis Program“ an vielerlei Unzulänglichkeiten der Organisation und nicht zuletzt an Geldmangel.
Neuer Versuch mit revidiertem Programm
Aber aus den Fehlern lernte man und so konnte 1996 ein neues, auf der globalen WHO-Strategie
basierendes Revised National Tuberculosis Control Program (RNTCP) gestartet werden. Die Diagnose
erfolgt dabei über den mikroskopischen Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum. Die ambulante
Behandlung mit Medikamenten dauert sechs bis acht Monate und die Einnahme der Medizin
wird überwacht: Directly Observed Treatment (DOT – Abb. rechts).Unter anderem soll das RNTCP
2

den TB-Status der gesamten indischen Bevölkerung erfassen,
70% der TB-Fälle sollen aufgedeckt, 85 % dieser Fälle geheilt
werden.
Nach und nach wurde das Programm im ganzen Land eingeführt
und ist heute das weltweit größten Gesundheitsprojekt.
Neben dem staatlichen Gesundheitsdienst stehen dem RNTCP
über 300.000 in der Tuberkulosebekämpfung geschulte, staatliche
Angestellte (Ärzten, Mikroskopie-Assistenten und Koordinatoren)
zur Verfügung. Entsprechend der föderalen Staatsform
Indiens wickelt jeder der 28 Bundesstaaten, von der
„Central TB Division“ im „Ministry of Health and Family
Welfare“ in New Delhi zentral koordiniert, das Programm in eigener Verantwortung ab. Das
RNTCP ist in „TB –Distrikte“ gegliedert mit einem „District TB Officer“ an der Spitze, 347 gibt es
derzeit landesweit. Die Distrikte wiederum bestehen aus mehreren „TB-Einheiten“, die jeweils für
rund 500.000 Einwohner verantwortlich sind. Jede „TB-Unit“ wird von einem „TB-Arzt“ geleitet.
Ihm sind ein „Behandlungsüberwacher“ und ein Verantwortlicher für die„Microscopy Centres“ zugeordnet.
Auf jeweils 100.000 Einwohner gibt es ein solches „Microscopy Centre“ mit einem geschulten
Laboranten. Zu den staatlichen Angestellten kommen noch ca. 400.000 sog. „DOT-Provider“ –
das können Gesundheits-Arbeiterinnen oder Vorschullehrerinnen, aber auch Laienärzte sein. Sie
organisieren und überwachen die Therapie vor Ort, wobei jedem Patienten der zu seinem Umfeld
und zu seiner Kaste passende Provider zugeordnet wird.
15 Jahre RNTCP sind ein Erfolg
3
Für private, nichtstaatliche Hilfsorganisationen
bleiben noch ausreichend Aufgaben. So
etwa betreibt die christliche Hilfsorganisation
wortundtat ein eigenes Hospital für
Schwerkranke (s. Abb.) in der Stadt
Chilakaluripet, spendet bedürftigen TB-
Kranken Reiszulagen und erleichtert den
Transport von Medikamenten und Untersuchungsmaterial
durch Koordinatoren, die
meist auf Motorrädern unterwegs sind.
1996 wurde das revidierte Nationale Programm zur Bekämpfung der Tuberkulose RNTCP gestartet.
Seit März 2006 erreicht das RNTCP die gesamte Indische Nation mit ihren mittlerweile 1,21
Milliarden Menschen. Die Bilanz Indiens nach 15 Jahren Kampf gegen die TB kann sich durchaus
sehen lassen:
Die zu Beginn des Programms gesteckten Ziele wurden erstmals 2007 erreicht: Die Aufdeckungsquote
liegt seitdem bei 70 % und die Heilungsrate bei 85 %, beide mit ansteigender Tendenz. 2008
wurden 1.51 Millionen Patienten behandelt, 2009 1.53 und 2010 1.52 Millionen. Bis 2010 summierte
sich die Zahl der Behandelten auf 13 Millionen. Mehr als 2,3 Millionen Menschenleben konnten seitdem
gerettet werden. Die Tuberkulose-Mortalität sank laut WHO von 42 pro 100.000 Einwohner

im Jahr 1990 auf 23/100.000 im Jahr 2009. Die Prävalenz der Tuberkulose, d.h. die Zahl aller zu
einem bestimmten Zeitpunkt erfasster Patienten mit aktiver Tuberkulose, konnte im gleichen Zeitraum
halbiert werden. Die Prävalenzrate wurde deutlich von 568/100.000 auf 249/100.000 gesenkt.
Auch die Inzidenzrate, d.h die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen an Tuberkulose bezogen auf
100.000 Einwohner, ist, verglichen mit der Rate des Jahres 1990, ebenfalls rückläufig (s. Abb.).
4
Abb 1.: Geschätzte Tuberkulose-Mortalitätsrate
in Indien, auf 100.000 Einwohner
bezogen (1990 bis 2009).
Abb. 2: Geschätzte Tuberkulose-
Prävalenzrate in Indien, auf 100.000
Einwohner bezogen (1990 bis 2009).
Abb. 3: Tuberkulose-Inzidenz in Indien,
auf 100.000 Einwohner bezogen,
von 1990 bis 2009: Die geschätzte
Inzidenz-Rate ist als blaues Band
dargestellt, die geschätzte TB+HIV-
Rate orange und die notifizierte Inzidenzrate
(aus RNTCP-Statistik) als
schwarze Kurve.
Allerdings stieg die Gesamtzahl der neu aufgetretenen TB -Fälle leicht an. Die Ursache dafür ist der
rasante Bevölkerungszuwachs im Land, der die Erfolge bei der TB-Bekämpfung wieder „aufgezehrte“.
Es bleiben Herausforderungen
Ungenaue Statistiken
Die WHO greift bei ihren Statistiken auf Zahlen der RNTCP zurück. Diese Zahlen halten jedoch
einer Nachprüfung nicht allesamt stand. Dessen sind sich die Autoren dieses Vortrags sicher, die das
Vorgehen bei der Betreuung TB-Kranker aus persönlicher Erfahrung kennen. Auch neutrale Be-

obachter haben bei Stichproben festgestellt: Sputum (Auswurf beim Husten) wird nur in 62 % der
Fälle kontrolliert und die Arbeit wird meist nur unvollständig dokumentiert. Patienten, die bei privaten
„Gesundheitsanbietern“ auflaufen, tauchen in der WHO-Statistik gar nicht auf, unentdeckte
Fälle natürlich ebenfalls nicht. Das aber sind – wie Gesundheitsexperten schätzen – sicher genauso
viele Erkrankte wie die offiziell registrierten.
HIV/AIDS begünstigen die Verbreitung und beschleunigen den TB-Verlauf
2,39 Millionen Inder leben mit HIV/AIDS. Jährlich rechnen die Behörden mit 120.000 Neuinfektionen
und 172.000 Todesfällen. Menschen mit positivem HIV-Status, die mit Tuberkulose infiziert
sind, haben ein bis zu 40 Mal höheres Risiko, an einer aktiven Tuberkulose zu erkranken als HIVnegative.
Das Risiko einer aktiven Tuberkuloseerkrankung liegt jährlich bei 10-15 % und über das
ganze Leben gerechnet bei 60 %. Da die Ko-Infektion von AIDS und TB besonders schlechte Heilungschancen
hat, wundert es nicht, dass die Tuberkulose heute in Indien die häufigste Todesursache
bei AIDS-Kranken ist.
Umgekehrt ist bei etwa 5 % der Tuberkulosekranken auch der HIV–Test positiv, die Zahlen
schwanken allerdings regional erheblich. So werden in den „TB-Units“ von Andhra Pradesh, dem
Staat, in dem die Autoren tätig sind, Quoten bis zu 20 % erreicht. Meist breitet sich die Seuche entlang
der National Highways aus. Wanderarbeiter, von denen es in Indien mehr als 200 Millionen
gibt, Fernfahrer, Erntearbeiter und Straßenbauer infizieren sich bei den „sexual workers“, wie man
Prostituierte hier euphemistisch nennt, und tragen die Seuche weiter ins Land, auch zu ihren Frauen.
Über 5 % der Fernfahrer sind hier HIV–positiv und die Quote der HIV–positiven schwangeren
Frauen liegt bei 3 %. In Indien erfolgt die Ansteckung mit HIV überwiegend durch heterosexuellen
Kontakt.
Beim Kampf gegen HIV/AIDS hat die Indische Regierung in den vergangenen zehn Jahren vorwiegend
durch Aufklärung der Öffentlichkeit und Prävention bedeutsame Fortschritte erzielt. Auch in
Diagnostik und Therapie bessert sich die Situation für die Betroffenen stetig: Jedermann kann sich in
staatlichen Ambulanzen testen und beraten lassen. In einigen Bundesstaaten bekommt der AIDS–
Kranke auch unentgeltliche Hilfe. Die standardisierte antiretrovirale Therapie wird bei Lungen–TB–
Kranken ab einer CD4-Zellzahl 2 < 350 pro µl Blut verabreicht. Auch ist es gelungen, die beiden
staatlichen Programme zur Bekämpfung von Tuberkulose (RNTCP) und HIV/AIDS (NACO = National
AIDS Control Organization) mittlerweile gut miteinander vernetzt. Die Zahl der HIV- Neuinfektionen
geht landesweit langsam zurück, wenngleich es regional erhebliche Unterschiede gibt.
Immer mehr Medikamenten-Resistenzen
Von multi-drug-resistance (MDR) 3 spricht man bei in vitro-Resistenz gegenüber Rifampicin und
Isoniazid, von extensive-drug-resistance (XDR) bei weiteren Resistenzen. Für die Diagnose greift
man am besten auf die in vitro-Testung zurück, die jedoch mehrere Wochen benötigt. Immer öfter
lösen daher molekularbiologische „Schnell“-Tests die bakteriologischen Methoden ab – auch in Indien.
2 Anhand der CD 4-Zellzahl wird bestimmt, wie weit die Erkrankung fortgeschritten ist.
3 Bei MDR-TB lassen sich die TB-Erreger nicht mehr mit den sonst üblichen Antibiotika behandeln.
5

Weltweit wird von einer halben
Million multiresistenter Tuberkulosefälle
ausgegangen. In Indien
leben mit geschätzten 90.000
MDR-TB-Patienten pro Jahr die
meisten Betroffenen (Tabelle
rechts). Geschätzte 10 % dieser
Patienten weisen noch weitere
Resistenzen auf (XDR-TB). Bei der 300mal so teuren, langwierigen und oft schlecht verträglichen
Behandlung der MDR-TB muss der Patienten gut mitarbeiten. Bis zu 30 % der Behandelten schaffen
das nicht. Derzeit haben nur 4 % der MDR-TB-Patienten in Indien Zugang zu wirksamen Medikamenten
Es gibt aber auch eine gute Botschaft: Die MDR-Rate in Indien ist über die letzten Jahren
nicht angestiegen, sie liegt unverändert um 3 % bei den Erstbehandlungen und zwischen 12-17% bei
der Wiederholungsbehandlungen.
Hunger und Armut
Eine wesentliche Ursache für die hohe Infektionsrate sind die extrem schlechten Lebensbedingungen
der Menschen in Indien, wo vielerorts Hunger und Armut allgegenwärtig sind. Ein Drittel der indischen
Bevölkerung lebt immer noch unterhalb der Armutsgrenze, muss also mit weniger als 1 US
$ pro Tag auskommen. 35 % aller Kinder sind unter- und fehlernährt. Mangelernährung aber führt
zu einem geschwächten Immunsystem und Armut sorgt dafür, dass Menschen dicht gedrängt in
schlecht belüfteten Behausungen leben. Das begünstigt die Ausbreitung der TB enorm.
Der Faktor Armut hängt auch eng mit dem erschwerten Zugang zu
Bildung zusammen. Unwissenheit und Analphabetismus sind ein
großes Hemmnis bei der frühen Erkennung der TB und bei ihrer
konsequenten Behandlung. Erkrankt der Familienvater fällt der
Hauptverdiener aus und bis zu 40 % des Jahreseinkommens gehen
der betroffenen Familie verloren. Deswegen werden in wirtschaftlich
schwachen Regionen viele Therapien abgebrochen. Die Rückfallquoten
sind dort besonders hoch. Denn sobald der Kranke sich
wegen der Medikamente besser fühlt, meist nach sechs bis acht
Wochen, geht er wieder arbeiten und bricht die Behandlung vorzeitig
ab. Hier kann die regelmäßige Ausgabe von Nahrung an bedürftige
Kranken helfen, wie die Erfahrung bei wortundtat zeigt. Die
Organisation praktiziert die monatliche Verteilung von Lebensmitteln
an Erkrankte seit zehn Jahren mit Erfolg (Abb. rechts).
Der private Gesundheitsmarkt
Etwa die Hälfte der indischen TB-Kranken nimmt nicht am RNTCP teil, sondern geht zu privaten,
nichtstaatlichen „Gesundheitsanbietern“. Dort behandeln sie fachlich inkompetente Ärzte oder
Quacksalber mehr oder weniger nach Gutdünken. Zum Teil versorgen sich die Menschen auch
selbstständig mit TB-Medikamenten, die Apotheker rezeptfrei verkaufen. Das kostet die Kranken
viel – im Jahr 2006 immerhin 70 Millionen US-Dollar – dabei stellt das RNTCP die TB-
6

Medikamente unentgeldlich bereit. Die Ursache für dieses Verhalten: Die Bevölkerung traut dem
staatlichen Gesundheitsdienst so gut wie nicht über den Weg.
Die indische Gesundheitspolitik
All das konterkariert natürlich die Bemühungen des Regierungsprogramms. Die Lösung dieser unerträglichen
Situation könnte aber einfach sein. Der freie Verkauf hoch wirksamer Medikamente muss
verboten, Antibiotika und Antituberkulotika müssen unter Rezeptzwang gestellt werden. Es wäre
zudem sinnvoll, die Tuberkulose als meldepflichtige Krankheit zu deklarieren. Der private Sektor
müsste dann die Regierung über seine TB-Patienten informieren und würde sie langfristig in das
RNTCP-Programm bringen. Fragwürdige Labortests müssen als solche von den Aufsichtsbehörden
benannt und aus dem Untersuchungskatalog gestrichen werden. Aber mangelnder politischer Wille
und eine korrupte Administration verhindern immer wieder rationale Entscheidungen wie diese.
Indien hat – wie viele andere Länder – die TB zu lange als ernsthaftes Problem der Gesundheitspolitik
vernachlässigt. Gleichzeitig wurde viel Hilfe von der Völkergemeinschaft angenommen: 22 Milliarden
US-Dollar hat der Global Fund zwischen 2001 und 2011 weltweit in die Bekämpfung von
AIDS, TB und Malaria gesteckt. Im November 2011 entschied jedoch der Vorstand der Initiative
die für 2011 bis 2013 bereits budgetierten 1,55 Milliarden US-Dollar zu stoppen. Begründung: Betrug
und Korruption bei nicht näher bezeichneten Regierungen, Indien war jedoch nicht darunter.
Das war ein schwerer Rückschlag im Kampf gegen TB und andere Seuchen, birgt für Indien aber
auch eine Chance: Das Schwellenland kann jetzt beweisen, dass es aus eigener Kraft den Rückschlag
seines Programms verhindern und den weiteren Ausbau des RNTCP selbst schultern kann. Die
Struktur des RNTCP ist intakt, ihre Finanzierung hängt vom politischen Willen der Regierung ab.
Bei einer nach wie vor florierender Wirtschaft mit einem stetig wachsenden Bruttoinlandsprodukt –
von 6-9,3 % im letzten Jahrzehnt – sollte dies gelingen. Ein ermutigendes Beispiel für die Indische
Regierung kann der Erfolg bei der Ausrottung der Kinderlähmung sein: Indien ist seit letztem Jahr
poliofrei. Der letzte Fall– ein zweijähriges Mädchen in Westbengalen– wurde am 13. Januar 2011
verzeichnet.
Zusammenfassung und Ausblick
Indien hat weltweit die meisten TB-Toten zu beklagen: Jeder fünfte TB-Tote ist Inder. Das 1997
begonnene Revised National Tuberculosis Control Program hat den Zugang der Bevölkerung zu
besserer Diagnostik und angemessener Kurzzeittherapie mit zeitgemäßen Medikamenten ermöglicht.
Seitdem sanken TB-Prävalenz, -Inzidenzrate und -Mortalität immer weiter. Doch gibt es noch zahlreiche
Probleme, die den Kampf gegen die Seuche erschweren: das Bevölkerungswachstum im Land
zehrt den Erfolg teilweise auf, die HIV/AIDS-Epidemie und resistente Tuberkulosekeime erschweren
die Behandlung und eher strukturelle Probleme bei Finanzierung, konkurrierenden privaten
Anbietern und einem zu schwachen politischen Willen bis hin zu Korruption. Am schwersten aber
wiegt die Armut der Menschen. Nur wenn sie sich lindern lässt und der Wohlstand im Land gleichmäßiger
verteilt werden kann, lässt sich auch die TB besiegen. Gelingt Indien diese Anstrengung
nicht, so kann auch die WHO das anspruchsvolle Ziel nicht erreichen, die Welt bis 2050 tuberkulosefrei
zu machen.
7