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Update Schilddrüse<br />
Schilddr se<br />
• SchilddrÅsenknoten<br />
• Immunogene Hyperthyreose<br />
(M. Basedow)<br />
• Autoimmunthyreoiditis<br />
(Hashimoto-Erkrankung) (QZ 25.09.2008)<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Schilddrüsenknoten<br />
Schilddr senknoten<br />
Diagnostisches und therapeutisches Dilemma<br />
ca. 5% Palpable Knoten in <strong>de</strong>r Bevölkerung<br />
ca. 25 % Knoten in <strong>de</strong>r Bevölkerung aufgrund Ultraschall<br />
ca. 50 % Knoten bei Autopsien<br />
ca. 5 % Malignitätsrate von Schilddrüsenknoten insgesamt<br />
ca. 20 % Malignitätsrate von Schilddrüsenknoten chir. Krankengut<br />
ca. 70 % Nicht-leitliniengerechte Chirurgie beim SD-Karzinom<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Schilddrüsenknoten<br />
FALL 1: w., 44 J., autonomes A<strong>de</strong>nom,<br />
echogleich, Verkalkung, Randvaskularisation<br />
Globusgefühl, TSH supprimiert, Schilddrüsenhormone normal<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Resultat:<br />
Schilddrüsenknoten<br />
FALL 1: w., 44 J., autonomes A<strong>de</strong>nom<br />
Operation <strong>de</strong>r Pat. auf Wunsch<br />
(Globusgefühl)<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Schilddrüsenknoten<br />
FALL 2: w., 45 J., funktionsneutrales A<strong>de</strong>nom,<br />
teils zystisches, teils soli<strong>de</strong>s Areal, Randvaskularisation<br />
Punktion<br />
nicht malignitätsverdächtig<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Schilddrüsenknoten<br />
FALL 2: w., 45 J., funktionsneutrales A<strong>de</strong>nom,<br />
teils zystisches, teils soli<strong>de</strong>s Areal, Randvaskularisation<br />
Resultat:<br />
Abwarten auf Wunsch <strong>de</strong>r<br />
Pat., da keine Beschwer<strong>de</strong>n.<br />
Empfehlung einer erneuten<br />
Punktion in 1 - 2 Jahren.<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Punktionszytologie<br />
Fine-needle aspiration cytology (FNAC) is<br />
the gold standard for evaluating thyroid<br />
nodules. It has a sensitivity rate of about<br />
95%...We believe that repeating FNAC in<br />
patients with benign cytology in about a 1year<br />
horizon can reduce the rate of<br />
undiagnosed tumours.<br />
Gabalec et al., Eur. J. Endocrinology. 2009, 161, 933<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Schilddrüsenknoten<br />
FALL 3: m., 28 J., funktionsneutrales A<strong>de</strong>nom,<br />
echoarmes Areal, unscharfe Begrenzung, keine Randvaskularisation<br />
Beschwer<strong>de</strong>frei, in Familie Schilddrüsenkarzinom<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Schilddrüsenknoten<br />
FALL 3: m., 28 J., funktionsneutrales A<strong>de</strong>nom,<br />
echoarmes Areal, unscharfe Begrenzung, keine Randvaskularisation<br />
Resultat:<br />
Operation.<br />
(Subtotale Resektion mit dorsalem Rest)<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Zufallsbefund<br />
Schilddrüsenzyste<br />
FALL 4: w., 31 J.<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Resultat:<br />
Schilddrüsenzyste<br />
FALL 4: w., 31 J.<br />
Abwarten und beobachten.<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Sonographische MalignitÇtskriterien<br />
• SolitÇrer, zipflig „ausgefranster“Knoten<br />
• Echoarmer, inhomogener Knoten<br />
• Inkompletter o<strong>de</strong>r fehlen<strong>de</strong>r Randsaum<br />
• Unvollständige o<strong>de</strong>r fehlen<strong>de</strong><br />
Randvaskularisation<br />
• Unscharfe Begrenzung<br />
• Mikroverkalkungen<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Aussagekraft <strong>de</strong>r Untersuchungsverfahren<br />
in <strong>de</strong>r Schilddrüsendiagnostik<br />
Parameter<br />
Organgröße<br />
Formanomalie<br />
Parenchymstruktur<br />
Funktion<br />
Durchblutung<br />
Malignität<br />
Nachbarorgane,<br />
Lymphknoten<br />
Sonographie<br />
+++<br />
+++<br />
+++<br />
(+)<br />
+++<br />
++<br />
+++<br />
Szintigraphie<br />
+<br />
+<br />
-<br />
+++<br />
-<br />
(+)<br />
(+)<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010<br />
Zytologie<br />
-<br />
(-)<br />
-<br />
-<br />
-<br />
++<br />
-
Punktionszytologie<br />
• Wann: Je<strong>de</strong>r „suspekte“ Knoten“ (Anamnese,<br />
Palpation, Ultraschall, Szintigraphie).<br />
• Wie: UltraschallgefÅhrt mit kleiner KanÅle.<br />
• Konsequenzen: AussagekrÇftig sind „benigne“ und<br />
„maligne“, wenig aussagekrÇftig „verdÇchtig“.<br />
• Warum: Eingrenzung <strong>de</strong>s MalignitÇtsverdachtes durch<br />
Selektion karzinomzellpositiver Knoten<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
SchildrÅsenkarzinom<br />
• Differenzierte Karzinome<br />
Papilläres Schilddrüsenkarzinom 40 %<br />
Follikuläres Schilddrüsenkarzinom 30 %<br />
• Undifferenzierte Karzinome<br />
Anaplastisches Karzinom 15-25 %<br />
Medulläres Karzinom 5-10 %<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Risikomin<strong>de</strong>rung: Selektion<br />
• MalignitÇtsverdÇchtige Knoten punktieren.<br />
Calcitonin bestimmen.<br />
• Zytologischer u/o makroskopischer<br />
MalignitÇtsverdacht: Hemithyreoi<strong>de</strong>ktomie<br />
und SS.<br />
• (Un)verdÇchtige Zytologie und kein<br />
makroskopischer MalignitÇtsverdacht:<br />
subtotale Resektion, kein SS.<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Operatives Vorgehen beim klinisch u/o<br />
sonographisch malignitätsverdächtigem<br />
Schilddrüsenknoten<br />
Verdächtige,<br />
follikuläre Neoplasie<br />
Ipsilaterale<br />
Hemithyreoi<strong>de</strong>ktomie,<br />
ggf. IOSS. Karzinomnachweis<br />
FNP, Zytologie<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010<br />
Maligne<br />
Totale Thyreoi<strong>de</strong>ktomie,<br />
zentrale LKD,IOSS, laterale LKD<br />
entspr. Befund und Tumortyp
Indikationen zur operativen Therapie wegen<br />
Struma<br />
Knoten mit lokalen Kompressionserscheinungen<br />
Schluckbeschwer<strong>de</strong>n - GlobusgefÅhl – Atembeschwer<strong>de</strong>n<br />
MalignitÇtsverdacht<br />
solitÇre, echoarme, kalte Knoten (> 2 cm) - Mikrokalk, Knoten ohne Halo -<br />
Knoten mit zentraler Vaskularisation - Struma multinodosa mit Knoten > 4<br />
cm - verdÇchtige Punktionszytologie - kalte Knoten bei Z. n. Bestrahlung <strong>de</strong>r<br />
Halsregion - vergrÜáerte Halslymphknoten - Rekurrensparese<br />
Heiáe Knoten<br />
Knoten > 3 cm<br />
Autoimmunhyperthyreose<br />
SchilddrÅsenvolumen > 60 ml - Nebenwirkungen thyreostatischer Therapie<br />
(Leukopenie, Cholestase) - Kontraindikationen fÅr Radiojodtherapie<br />
Patientenwunsch<br />
Karzinophobie - Ablehnung einer medikamentÜsen Therapie<br />
Weitere<br />
Nebenwirkungen einer medikamentÜsen Therapie - SchilddrÅsenkarzinom in<br />
<strong>de</strong>r Blutsverwandtschaft<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Operationsverfahren<br />
Selektive Resektion<br />
Exstirpation von kleinen (zystischen) Knoten –<br />
keine ErÜffnung <strong>de</strong>r Berry-Membran - keine<br />
Darstellung <strong>de</strong>s N. recurrens und <strong>de</strong>r NebenschilddrÅsen<br />
- Restgewebe > 2,5 ml pro Seite<br />
Subtotale Resektion<br />
mit dorsalem Rest<br />
Keine ErÜffnung <strong>de</strong>r Berry-Membran - keine<br />
Darstellung <strong>de</strong>s N. recurrens und <strong>de</strong>r NebenschilddrÅsen<br />
- Restgewebe = 2,5 ml pro Seite<br />
(Subtotale) Resektion<br />
mit erhaltenem Oberpol<br />
Entfernung <strong>de</strong>s Gewebes Åber <strong>de</strong>m Verlauf <strong>de</strong>s<br />
N. recurrens nach <strong>de</strong>ssen Darstellung –<br />
Darstellung <strong>de</strong>r kaudalen NebenschilddrÅse –<br />
Restgewebe = 2,5 ml pro Seite<br />
<strong>de</strong>r SchilddrÅse<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010<br />
Near-totale Resektion<br />
Belassen von Kapselresten - Darstellung <strong>de</strong>s N.<br />
recurrens und <strong>de</strong>r NebenschilddrÅsen<br />
Hemithyreoi<strong>de</strong>ktomie -<br />
VollstÇndige Entfernung eines SchilddrÅsenlappens<br />
- Darstellung <strong>de</strong>s N. recurrens und <strong>de</strong>r NebenschilddrÅsen<br />
- bei gleichzeitiger subtotaler Resektion <strong>de</strong>r Gegenseite:<br />
Hartley-Dunhill-Operation<br />
Thyreoi<strong>de</strong>ktomie<br />
VollstÇndige Entfernung <strong>de</strong>r SchilddrÅse –<br />
Darstellung <strong>de</strong>s N. recurrens und <strong>de</strong>r<br />
NebenschilddrÅsen
MedikamentÜse Behandlung nach<br />
SchilddrÅsenoperation<br />
• Restvolumen > 10 ml 200 μg Jod<br />
• Restvolumen = 6-10 ml 150-200 μg Jod und<br />
75-100 μg L-Thyroxin<br />
• Restvolumen < 6 ml 75-100 μg L-Thyroxin<br />
• Richtwert fÅr Substitution mit L-Thyroxin nach<br />
Thyreoi<strong>de</strong>ktomie 1 μg/kg KG L-Thyroxin<br />
• Ziel-TSH-Wert TSH = 0,4-0,9 mIU/l<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Schilddrüse und Übergewicht<br />
Conclusions: Thyroid function (as<br />
assessed by serum TSH concentration)<br />
within the reference range is associated<br />
with body weight in both sexes. Our<br />
findings raise the possibility that mo<strong>de</strong>st<br />
increases in serum TSH concentrations<br />
within the reference range may be<br />
associated with weight gain.<br />
Fox et al., Arch. Intern. Med. 2008, 168, 587<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Schilddrüse und Übergewicht<br />
Conclusions: Available data are<br />
inconclusive regarding effectiveness of<br />
thyroid hormone therapy in treating obesity<br />
or nonthyroidal illnesses, whereas data<br />
support that such therapy induces<br />
subclinical hyperthyroidism.<br />
Kaptein et al., J. Clin.Endocrinol.Metab. 2009, 94, 3663<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Schilddrüse und<br />
Alzheimer´ Erkrankung<br />
In analyses limited to participants with serum<br />
thyrotropin levels of 0.1 to 10.0 mIU/L, the Ushaped<br />
relationship between thyrotropin level<br />
and AD risk was maintained in women but not<br />
when analyses were limited to those with<br />
thyrotropin levels of 0.5 to 5.0 mIU/L.<br />
Conclusion: Low and high thyrotropin levels<br />
were associated with an increased risk of<br />
inci<strong>de</strong>nt AD in women but not in men<br />
Tan et al., Arch. Intern. Med. 2008, 168, 1514<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Subklinische Hyperthyreose<br />
• Erniedrigtes o<strong>de</strong>r supprimiertes TSH<br />
• Normale periphere SchilddrÅsenhormone<br />
• PrÇvalenz 0,7 – 7 %<br />
• Behandlung umstritten. Einteilung *<br />
• Grad I (TSH < 0.1 âIU/ml), behan<strong>de</strong>ln ?<br />
• Grad II (TSH 0.1 – 0.4), abwarten.<br />
* Mitchell & Pearce, Clin. Endocrin 2010, 72, 292<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Folgen <strong>de</strong>r Hyperthyreose<br />
• Vorhofflimmern<br />
• Osteopenie / Osteoporose<br />
• Sexuelle Dysfunktion<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Hyperthyreose<br />
• Immunogene Hyperthyreose (60 % M.<br />
Basedow mit endokriner Orbitopathie)<br />
• Uni- o<strong>de</strong>r multifokale Autonomie<br />
• Passagere Hyperthyreose bei Thyreoiditis<br />
<strong>de</strong> Quervain<br />
• Amiodaroninduzierte Hyperthyreose<br />
• Hyperthyreosis factitia<br />
• TSH-produzieren<strong>de</strong> Hypophysena<strong>de</strong>nome<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Manifeste Hyperthyreose<br />
• MedikamentÜse Therapie<br />
• Radiojodtherapie<br />
• Thyreoi<strong>de</strong>ktomie<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
MedikamentÜse Therapie<br />
• Thiamazol, Carbimazol<br />
NW: Neutropenie, in <strong>de</strong>n ersten drei<br />
Monaten, dosisabhÇngig.<br />
• Propylthiouracil<br />
NW LeberschÇdigung, Reservemittel.<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Radiojodtherapie<br />
• Eine Reduktion <strong>de</strong>s Organvolumens um etwa die HÇlfte<br />
nach ein bis zwei Jahren ist ein realistisches<br />
Therapieziel.<br />
• Insbeson<strong>de</strong>re bei Çlteren, multimorbi<strong>de</strong>n Patienten sollte<br />
neben <strong>de</strong>r sicheren Ausschaltung einer evtl.<br />
funktionellen Autonomie an die MÜglichkeit einer<br />
Strumaverkleinerung mittels Radioiodgabe gedacht<br />
wer<strong>de</strong>n.<br />
• HÜhere EffektivitÇt <strong>de</strong>r RIT nach rhTSH, insbeson<strong>de</strong>re<br />
bei „nativ“ geringem RAIU?<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
M. Basedow<br />
FALL 5: w., 35. J.<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
TSH basal<br />
Freies T3<br />
Freies T4<br />
TPO-Antikörper<br />
TSH-Rezeptor-Antikörper<br />
Thyreoglobulin-Antikörper<br />
M. Basedow<br />
FALL 5: w., 35. J.<br />
µIU/ml<br />
pg/ml<br />
pg/ml<br />
U/ml<br />
IU/l<br />
U/ml<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010<br />
0.5 - 2.0<br />
1.7 - 5.5<br />
7.0 - 15.6<br />
bis 34<br />
bis 1.5<br />
bis 115<br />
< 0.05<br />
14.2<br />
30.6<br />
254<br />
96.5<br />
110
M. Basedow<br />
FALL 5: w., 35. J.<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
M. Basedow<br />
FALL 5: w., 35. J.<br />
Begleiterkrankungen:<br />
• Endokrine Orbitopathie<br />
• Palindromer Rheumatismus<br />
• Leukozytoklastische Vaskulitis<br />
• AnÇmie, Leukozytopenie<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Leukozytoklastische Vaskulitis<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
M. Basedow<br />
FALL 5: w., 35. J.<br />
Aktuelle Probleme 2010:<br />
Seit 2007 thyreostatische Therapie.<br />
Rheumatismus seit 2009 bekannt.<br />
Basistherapie.<br />
Pat. hat bisher <strong>de</strong>finitive Therapie<br />
(Thyreoi<strong>de</strong>ktomie) abgelehnt.<br />
Jetzt Hoffnung, durch Operation auch<br />
an<strong>de</strong>re Autoimmunerkrankungen mit zu<br />
beeinflussen.<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Genetische Belastung, FALL 6: m., 18 J.<br />
(medulläres Schilddrüsenkarzinom / C-Zellkarzinom,<br />
Mutation im RET-Protoonkogen).<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Genetische Belastung, FALL 6: m., 18 J.<br />
(medulläres Schilddrüsenkarzinom / C-<br />
Zellkarzinom, Mutation im RET-Protoonkogen)<br />
Bezeichnung<br />
Calcitonin<br />
Einheit<br />
pg/ml<br />
Normalwert<br />
bis 8.4<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010<br />
23.10.2009<br />
58.1<br />
19.01.2010<br />
< 2<br />
Vater und Tante operiert wegen medullärem Schilddrüsenkarzinom.<br />
Vater erneut operiert wegen Metastasen.
Genetische Belastung, FALL 6: m., 18 J.<br />
(medulläres Schilddrüsenkarzinom / C-<br />
Zellkarzinom, Mutation im RET-Protoonkogen)<br />
MEN-2-Syndrom:<br />
Medulläres Schilddrüsenkarzinom und Phäochromozytom kennzeichnend.<br />
Vererbung autosomal dominant.<br />
Familiär gehäuftes Auftreten von C-Zellkarzinomen.<br />
Resultat:<br />
Operation.<br />
(Thyreoi<strong>de</strong>ktomie)<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Multiple Endokrine Neoplasie Typ 2<br />
MEN2A >95% MTC<br />
50% Phäochromocytom<br />
(MEN2)<br />
10-20%primärer Hyperparathyreoidismus<br />
MEN2B >95% MTC (sehr selten)<br />
50% Phäochromocytom<br />
100% multiple Neurome, Ganglioneuromatose, Marfanoid<br />
FMTC<br />
100% MTC<br />
Familiäres MTC (medulläres Schilddrüsenkarzinom)<br />
= Leiterkrankung bei MEN2<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
Vielen Dank für Ihre<br />
Aufmerksamkeit<br />
Prof. Dr. Peter <strong>Weisweiler</strong><br />
10.06.2010
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