Abstract Dr. Günther Thrombose Marathon.pdf
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1. Münsteraner <strong>Marathon</strong>- Medizin-<br />
Symposium<br />
<strong>Thrombose</strong>n, Embolien und<br />
laufinduzierte Gerinnungsstörungen<br />
Gefahren für den Läufer ?<br />
<strong>Dr</strong>. med. J. <strong>Günther</strong><br />
Innere Medizin – Kardiologie - Angiologie
Tiefe Venenthrombose =<br />
Gerinnselbildung mit partieller oder kompletter Verlegung<br />
der Leit – und/oder Muskelvenen<br />
n. Virchow
Thrombus in Gastrocnemius-Vene<br />
Fibrinnetz mit korpuskulären<br />
Bestandteilen<br />
Gefahr durch Laufen ?
Gefahren durch Thrombembolien:<br />
1. Postthrombotisches Syndrom (PTS),<br />
Chronisch venöse Insuffizienz an der Extremität<br />
2. Stauungssyndrom beim Laufen<br />
3. Lungenembolie<br />
4. Pulmonale Hypertonie bei rezidivierenden Embolien<br />
5. Rechtsherzinsuffizienz<br />
6. Paradoxe Embolien bei Durchtritt durch PFO/ASD<br />
mit möglicher Apoplexie
Postthrombotisches<br />
Syndrom
Thrombus
Multislice –<br />
Angio CT<br />
16 Zeiler<br />
RV
KM in<br />
RA<br />
LA<br />
PFO
Gefahren durch Thrombembolien:<br />
1. Paradoxe Embolien bei Shuntvitien<br />
insb. bei PFO = offenes Foramen ovale<br />
Gefahr peripherer Embolien oder Apoplexie<br />
Bild von Thrombus in PFO<br />
Thrombus im<br />
PFO
Prädisponierende Faktoren<br />
<strong>Marathon</strong>laufen ?
Welche Effekte<br />
hat das Laufen ?<br />
Mögliche negative Effekte:<br />
• Blutdrucksenkung am Ende des Laufens , bewirkt Senkung<br />
der Blutstromgeschwindigkeit auch im venösen System<br />
• Flüssigkeitsverluste erhöht Plasma-Viskosität<br />
• Scherkräfte im Adduktorenkanal und Kniekehle können<br />
Kompressionseffekte und Endothelaktivierung auslösen<br />
• Joggersyndrom: akute arterielle Durchblutungsstörung ,meist<br />
im Becken lokalisiert mit nachweisbarer<br />
Gefäßwandverdickung
Positive Auswirkung durch Laufen<br />
1. Verbesserung der Endothelfunktion<br />
Zunahme der NO – Produktion Vasodilatation<br />
Verbesserte Verformbarkeit der Erythrozyten<br />
Gerinnungshemmung<br />
verminderte Thrombozytenaggregationsbereitschaft<br />
2. Zunahme der Strömungsgeschwindigkeit 3 -5 fach !<br />
- Muskelpumpenaktivierung bei Dorsalflexion abhg. von<br />
Laufgeschwindigkeit<br />
- Sogwirkung bei verstärkter Atmungstiefe und Frequenz<br />
3. Erhöhtes Plasmavolumen bei regelmäßigem Laufen<br />
- Hämatokrit geringer, verminderte Viskosität
Aber:<br />
<strong>Thrombose</strong>n bei <strong>Marathon</strong>läufern werden<br />
beobachtet !<br />
<strong>Thrombose</strong>n sind generell nicht<br />
auszuschließen.<br />
Gerinnungstörungen durch Laufen ?<br />
Weitere Risikofaktoren ?
Folgen hämostatischer Dysbalance
Hämostase - Balance
Laufen : Veränderung der Gerinnungsparameter:<br />
1. Aktivierung der plasmatischen Gerinnung<br />
Kurze intensive Belastung:<br />
a PTT Verkürzung um 25 %, bei <strong>Marathon</strong> um bis zu 46 %<br />
PTT abhängig<br />
von Faktoren<br />
VIII, IX, XI und<br />
XII<br />
Ursache : Gerinnungsfaktor VIII (erhöht und verstärkt aktiviert um 400 %),
Laufen : Veränderung der Gerinnungsparameter:<br />
2. Aktivierung der Thrombozyten<br />
Scherkräfte Adrenalin<br />
Steigerung des<br />
v-W.- Faktors<br />
Aktivierung der<br />
Thrombocyten<br />
Steigerung des zirkulierenden<br />
Thrombozytenpools
Fibrinolyse - Aktivierung
Laufen : Veränderung der Gerinnungsparameter:<br />
3. Veränderung der Fibrinolyseparameter<br />
Laufen induziert Steigerung der<br />
t-PA – Plasmaspiegel um bis zu 1000 % !<br />
Steigerung der<br />
t-PA - Aktivität<br />
Herabsetzung der<br />
Aktivität von<br />
t-PA - Inhibitor<br />
( PAI-1)
Welches System überwiegt beim Laufen ?<br />
Ziel: Messung thrombotischer und<br />
fibrinolytischer<br />
Aktivität unter Laufbelastung
Fibrinbildung<br />
und Vernetzung<br />
Marker der<br />
Gerinnungsaktivierung<br />
=<br />
Fibrinopeptide A und B
Gerinnung<br />
Bei der Umwandlung von Prothrombin zu Thrombin wird das Prothrombinfragment<br />
1+2 [PTF1+2] abgespalten. Thrombin katalysiert die Konversion von Fibrinogen zu Fibrin unter<br />
Abspaltung von Fibrinopeptid A [FPA]. Im Plasma wird freies Thrombin durch die Komplexbildung<br />
mit Antithrombin III [TAT] inaktiviert. Thrombin ist zudem Aktivator der Thrombozyten, die in aktiviertem<br />
Zustand β-Thromboglobulin [BTG] aus den a-Granula freisetzen.
Effekte einer<br />
Laufbandbelastung<br />
Submax<br />
=80% der<br />
indiv.anaeroben<br />
Schwelle<br />
Max<br />
= 100 % der IAS<br />
Universität<br />
Heidelberg<br />
Weiss,Bärtsch<br />
Ecercise induced<br />
activation of blood<br />
coagulation and<br />
fibrinolysis, 2003<br />
Signifikanzgrenze<br />
Gerinnung<br />
PTF<br />
=Prothrombinframent<br />
TAT=Thrombin-<br />
AntithrombinKomplex<br />
Fibrinopeptid A
Fibrinolyse<br />
Hemmstoffe<br />
und<br />
Aktivatoren
Kaskade der Fibrinolyse und ihrer Marker<br />
Fibrinolyse: Tissue-Plasminogenaktivator [t-PA], katalysiert an der Oberfläche von Fibrin die Umwandlung<br />
von Plasminogen zu Plasmin. Freies, nicht Fibrin-gebundenes Plasmin wird durch die Komplexierung<br />
mit a2-Antiplasmin inaktiviert. Plasmin spaltet Fibrin (und Fibrinogen) schrittweise zu den Fragmenten<br />
D und E; als Fibrinspaltprodukte entstehen die D-Dimere
T-PA<br />
= tissue<br />
plasminogen<br />
activator<br />
PAP<br />
= Plasmin-<br />
Antiplasmin-Komplex<br />
FbDP<br />
= Fibrinspaltprodukte<br />
Fibrinolyse<br />
Unversität<br />
Heidelberg<br />
Ecercise induced<br />
activation of blood<br />
coagulation and<br />
fibrinolysis, 2003
Änderung der Gerinnungsparametern<br />
unter Laufbelastung<br />
submaximale Belastung<br />
(ca 80 der max HF)<br />
Maximale Belastung<br />
(ca 90% der max HF) im<br />
Bereich der IAS<br />
Dauer > 1 h<br />
<strong>Marathon</strong><br />
Steigerung der Fibrinolyse<br />
Blockade der Gerinnung auf<br />
Thrombinniveau (ATIII), keine<br />
relevante Thrombin- oder<br />
Fibrinbildung<br />
Aktivierung der Thrombin- und<br />
Fibrinbildung mit<br />
kompensierender verstärkter<br />
Fibrinaktivität und Auftreten von<br />
FSP
Negativ:<br />
Laufen - die Gerinnungsbalance<br />
Flüssigkeitsverluste<br />
Thrombinaktivierung bei langer<br />
intensiver Belastung<br />
aPTT-Verkürzung<br />
Thrombozytenaktivierung und<br />
v.W.-Faktor<br />
Positiv:<br />
Antithrombine-Effekte<br />
Geringe Belastung:<br />
gesteigerte Fibrinolyse<br />
Anstieg tPA<br />
Gesteigerte Plasmavolumen<br />
HKt /Viskositätsminderung<br />
Flußgeschwindigkeit venös<br />
gesteigert<br />
Verbesserte Endothelfunktion
Andere prädisponierende<br />
Faktoren ?
Angeborene und andere <strong>Thrombose</strong>neigung mit Riskoprofil
Gerinnungshemmung – Thrombophile Diathese
Kasuistik:<br />
Anamnese:<br />
Männlich, 42 Jahre, internistische Anamnese leer, keine TVT bisher,<br />
familiär keine Vorbelastung bekannt, Nicht-Raucher, regelmäßige<br />
China-Reisen beruflich<br />
<strong>Marathon</strong>läufer, in China kein <strong>Marathon</strong>, aber Strecken um 10-15 km<br />
gelaufen zur Entspannung<br />
Klinik:<br />
Schwellneigung am rechten Knöchel, gering auch links in letzten<br />
Wochen bemerkt, Massageanwendungen in China an Extremitäten<br />
Sonographie incl.Farbdoppler: TVT am rechten Oberschenkel<br />
mittlere <strong>Dr</strong>ittel, P1 Segment der Poplitavene und Verschluß V. fibulares
Kompressions - Ultraschall<br />
Nicht<br />
komprimierbar<br />
Duplex<br />
Thrombus
<strong>Thrombose</strong> des Läufers<br />
Laufinduziert ?<br />
oder Problem der Flugreise ?!<br />
Economy –<br />
class -<br />
syndrom
Phänomen :<br />
Internationale<br />
Teilnahme<br />
am <strong>Marathon</strong><br />
Boston <strong>Marathon</strong><br />
Economyclass-syndrom<br />
Ca 11 % Lungenembolien bei<br />
akuten Todesfällen auf<br />
Langstreckenflügen
Risiko einer TVT bei<br />
Flugreisen<br />
Risiko ca 2 – 3 fach !
Riskofaktoren Pille und genetische Gerinnungsstörung als<br />
Riskofaktoren bei air travel<br />
Aus: Risk of venous thromembolism after air travel, inreaction with<br />
thrombophilia and contraceptives, Ida Martinelli et al, Arch intern Med, 2003
Phänomen Langstreckenflug<br />
Strecke > 5000 km , Dauer > 8 Stunden<br />
Risiko 2,8 % (Kontrollgruppe 0,8 % )<br />
Studie Martinelli : 2 fach, Pille : 14 fach, Thrombophilie: 16 fach<br />
Ursachen<br />
Immobilisation, BMI erhöhung, Alter > 40 J.<br />
Niedrige Luftfeuchtigkeit (Klimaanlage zum Korrosionsschutz erhöht<br />
Transpiration)<br />
Luftströmung erhöht, vermehrte Flüssigkeitsabgabe über Haut und<br />
Atemwege Viskositätserhöhung<br />
Auch erhöhtes Apoplexrisiko !<br />
Erhöhtes Risiko hält ca 2 Wochen an<br />
Cave : Alkohol auf dem Rückflug (Hemmung ADH)
Maßnahmen zur <strong>Thrombose</strong>prophylaxe<br />
Grundsatzempfehlungen bei mildem Risiko<br />
• Bei Langstreckenflug Platz am Gang wählen<br />
• Gehphasen einlegen, Beinübungen (Dorsalflexion), Meidung<br />
einschnürender Kleidung,Beine nicht Übereinanderschlagen<br />
• Adäquate Rehydratation insb.nach Wettkampf und insbesondere<br />
während der nachfolgenden Rückreise sicherstellen<br />
• Keine Einnahme von Diuretika , erhöhtes <strong>Thrombose</strong>risiko unter<br />
Erythropoetin, kein Alkohol, kein Nikotin, keine Schlafmittel
Empfehlung bei hohem Risiko:<br />
• Pille<br />
• angeborene Gerinnungsstörung / Thrombophilie<br />
• ältere <strong>Thrombose</strong><br />
• Varicosis<br />
Kompressionsstrumpf<br />
Niedermolekulare Heparine s.c.<br />
1 h vor dem Flug
Zusammenfassung I<br />
<strong>Thrombose</strong> bei <strong>Marathon</strong>laufen<br />
• Laufen bedingt alleine bei normaler Endothelfunktion keine relevante<br />
Hyperkoagulabilität !<br />
• bei submaximaler Belastung bereits Aktivierung der Fibrinolyse<br />
• bei geringer Belastungsstufe Unterbrechung der plasmatischen<br />
Gerinnung bereits auf Thrombinebene<br />
• Bei maximaler und ausdauernder Belastung wie <strong>Marathon</strong> starke<br />
Aktivierung der Fibrinolyse bis zu 2 h nach Belastung<br />
• <strong>Thrombose</strong> aber individuell möglich bei Varicosis, älteren<br />
<strong>Thrombose</strong>n, Langstreckenanreisen zum <strong>Marathon</strong>event,<br />
Gerinnungsstörung, Kontrazeptiva
Zusammenfassung - Fazit<br />
Screening bei :<br />
Sportlern mit abgelaufener <strong>Thrombose</strong><br />
insb. bei Ereignissen < 45 LJ.<br />
positive Familienanamnese,<br />
Thrombophilie
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
Einfluß von ASS<br />
auf die<br />
Gerinnungsparameter<br />
KHK Patienten nach<br />
Koronarsport
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