Ein Neugeborenes mit muskulärer Hypotonie ... - DGSM
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Frühjahrstagung der AG Pädiatrie der <strong>DGSM</strong>, Jena, 15.-17.03.2013<br />
Schlafstörungen im Kindesalter I, 14.05-14.20 Uhr<br />
Frank Kirchhoff, Rostock<br />
KLINIKUM SÜDSTADT ROSTOCK
Falldarstellung – Differentialdiagnostik – Diskussion - Zusammenfassung<br />
Anamnese<br />
• Kindsmutter: 29 Jahre , Asthma<br />
bronchiale<br />
• Vater und Geschwisterkind<br />
gesund<br />
• Mutter Konduktorin für<br />
cystische Fiborese.<br />
• Unauffälliger<br />
Schwangerschaftsverlauf,<br />
insbesondere unauffällige<br />
Feindiagnostik<br />
• fieberhafter Infekt der Mutter<br />
vor 10 Tagen<br />
• Re-Sectio nach einer<br />
Schwangerschaftsdauer von<br />
rechnerisch 39 Wochen bei<br />
Beckenendlage.<br />
• Nabelarterien-pH: 7.25<br />
Postnatale Anpassung<br />
• initial schlaff, zyanotisch, keine<br />
Spontanatmung, bradycard <strong>mit</strong><br />
Herzfrequenzen um 30/min<br />
• Beginn der kardiopulmonalen<br />
Reanimation nach ca. 8 min<br />
Herzdruckmassage stabile<br />
Eigenfrequenz, <strong>Ein</strong>setzen der<br />
Spontanatmung <strong>mit</strong> insuffizienten<br />
Atemzügen – Fortführen von<br />
Masken-CPAP <strong>mit</strong> 70% Sauerstoff.<br />
• Apgar: 02 / 06 / 07<br />
• Im Verlauf respiratorische Azidose<br />
<strong>mit</strong> pH minimal 6,92, CO2<br />
118mmHg, BE-8.<br />
• Intubation und maschinelle<br />
Beatmung. Unter Beatmung BGA<br />
rasch ausgeglichen<br />
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Falldarstellung – Differentialdiagnostik – Diskussion - Zusammenfassung<br />
Aufnahmestatus<br />
• Eutrophes hypotones beatmetes <strong>Neugeborenes</strong> in<br />
stabilem Allgemeinzustand, periphere Zyanose,<br />
Kapillarfüllzeit <strong>mit</strong> 4 Sekunden deutlich verlängert.<br />
Generalisierte Ödeme.<br />
• Morphologisch 39 SSW. Unter maschineller Beatmung<br />
(PIP 16mm Hg, PEEP 5mm Hg, ti 0,3sec, AF 30/min,<br />
0,21 FiO2) Hautkolorit blass – rosig, Pulmo seitengleich<br />
belüftet. Vesikuläre Atmung. Normofrequente<br />
rhythmische Herzaktion, 3/6 Systolikum.<br />
• Blutdruck: 64 / 37 (48) mmHg, SaO2: 98 %.<br />
• Geburtsgewicht: 3330 g (10.-90. Perzentile )<br />
• Körperlänge: 52 cm ( 10.-90. Perzentile )<br />
• Kopfumfang: 36 cm ( 10.-90. Perzentile )<br />
• Abdomen leicht gespannt bei ödematöser Bauchhaut,<br />
keine pathologische Resistenz, NVK in situ.<br />
• Darmgeräusche positiv, keine Hepatosplenomegalie.<br />
Nabelrest unauffällig.<br />
• Unauffälliges männliches Genitale.<br />
• Keine sichtbaren Fehlbildungen.<br />
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Falldarstellung – Differentialdiagnostik – Diskussion - Zusammenfassung<br />
Differentialdiagnosen<br />
• Infektion:<br />
• Beginn einer antibiotischen Therapie,<br />
Blutbild <strong>mit</strong> Differenzierung, CrP und IL-6<br />
72 unauffällig, im Verlauf kein Anstieg<br />
Beendigung der Antibiose<br />
• Serologie auf VZV, Röteln, HSV,<br />
Toxoplasmen, Borrelien , CMV und Parvo<br />
B19 der Mutter negativ<br />
• Vitium cordis:<br />
• Beginn einer Prostaglandindauerinfusion,<br />
Beendigung nach echokardiographischem<br />
Ausschluss<br />
• Lungenfehlbildung / Pneumothorax:<br />
• Röntgen unauffällig, milder<br />
Beatmungsbedarf<br />
• Asphyxie <strong>mit</strong> hypoxisch-ischämischer<br />
Enzephalopathie /Hirnfehlbildung<br />
• Sonographie ZNS, EEG, aEEG unauffällig,<br />
Lactat unauffällig<br />
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Falldarstellung – Differentialdiagnostik – Diskussion - Zusammenfassung<br />
Vergleich Hautödem<br />
2. und 15. Lebenstag<br />
Hydrops<br />
Bei<br />
generalisierten<br />
Ödemen und<br />
mäßiger Diurese<br />
am 2. und 3.LT<br />
diuretische<br />
Therapie rasch<br />
rückläufig, traten<br />
nicht wieder auf<br />
Sonographie Abdomen: initial<br />
Ascites, ab dem 3. LT nicht mehr<br />
nachweisbar.<br />
Kein Pleuraerguss, kein<br />
Perikarderguss<br />
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Falldarstellung – Differentialdiagnostik – Diskussion - Zusammenfassung<br />
Differentialdiagnose Hydrops fetalis<br />
• fetale Anämie (fetomaternale Transfusion, FFTS, MHN, Parvovirus B 19-<br />
Infektion, Eisenmangel, Alpha-Thalasämie) Hb 17,2 g/dl, Hk 0,54<br />
• Herzerkrankungen (Aortenisthmusstenose, SVT) kein Hinweis<br />
• fetale Infektionen (Lues, CMV) kein Hinweis<br />
• Hypoproteinämie Protein 43g/l , Albumin 29 g/l<br />
• Chromosomale Aberration (Turner, Edwads, Noonan, Fryns-Syndrom) <br />
morphologisch kein Hinweis, Karyotyp nicht bestimmt<br />
• Tumore (Teratom) kein Hinweis<br />
• Maternaler Hyperthyreoidismus kein Hinweis<br />
• Mucopolysaccharidose Typ VII (Beta-Glucuronidase) nicht bestimmt<br />
• Angeborene Störungen der Glycosilierung (CDG) unauffällig<br />
• Selten Niemann-Pick Typ C und Gaucher Typ II Augenarzt unauffällig<br />
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Falldarstellung – Differentialdiagnostik – Diskussion - Zusammenfassung<br />
Differentialdiagnose der angeborenen<br />
muskulären <strong>Hypotonie</strong><br />
• zentral<br />
• Chromosomal (Down-Syndrom, Prader-Willi-S.)<br />
• Metabolisch/ Stoffwechsel/ Endokrinopathie<br />
• Funktionell-struktuell (Enzephalopathie, Trauma)<br />
• peripher<br />
• Vorderhornzelle<br />
• Spinale Muskelatrophie<br />
• Peripherer Nerv (Neuropathie)<br />
• Motorische Endplatte<br />
• Transiente Myasthenie<br />
• Muskel<br />
• Kongenitale Muskeldystrophie<br />
• Kongenitale Myopathie<br />
• Kongenitale myotone Dystrophie<br />
• Metabolische Myopathie (M. Pompe)<br />
• Sehnen und Bindegewebe<br />
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Falldarstellung – Differentialdiagnostik – Diskussion - Zusammenfassung<br />
Muskuläre <strong>Hypotonie</strong><br />
• bis auf leichte Bewegungen der Finger und noch weniger der Zehen<br />
war keine weitere Eigenbewegung zu beobachten; mimische<br />
Bewegungen des Gesichtes vorhanden<br />
• bei Stimulation und Schmerzreiz keine weiteren motorischen<br />
Reaktionen, bei Manipulation „Weinen ohne Stimme“, speichelt<br />
viel, zähes Sekret<br />
• Muskeleigenreflexe waren nicht auslösbar, keine Faszikulationen<br />
der Zunge<br />
• Finger teilweise in Krallenstellung<br />
• inter<strong>mit</strong>tierende Atemzüge, Extubationversuch am 2. LT., zunächst<br />
nur unzureichender Atemantrieb und deutlich verminderte<br />
Atemkraft, notwendige noninvasive Beatmung über Maske/<br />
Prongs, bei respiratorischer Erschöpfung Re-Intubation am 5. LT.<br />
• Nahrungsaufbau über Sonde gut vertragen, Trinken bei <strong>Hypotonie</strong><br />
nicht möglich<br />
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Falldarstellung – Differentialdiagnostik – Diskussion - Zusammenfassung<br />
Hinweise für eine periphere<br />
<strong>Hypotonie</strong><br />
• Verzögerung der motorischen Meilensteine<br />
<strong>mit</strong> relativ normaler sozialer und kognitiver<br />
Entwicklung<br />
• In der Familienanamnese neuromuskuläre<br />
Erkrankungen oder maternale Myotonie<br />
• Reduzierte oder nicht vorhandene<br />
spontane Bewegungen gegen die<br />
Schwerkraft, reduzierte oder nicht<br />
vorhandene Sehnenreflexe und erhöhte<br />
Gelenkbeweglichkeit<br />
• „Froschhaltung“ der Beine oder<br />
„Korbhenkelhaltung“ der Arme <strong>mit</strong><br />
deutlich reduzieren Spontanbewegungen<br />
• Myopathisches Facies (offener Mund <strong>mit</strong><br />
zeltförmiger Oberlippe, kaum<br />
Lippenschluss beim Saugen, wenig<br />
Bewegung der Gesichtsmuskulatur, Ptosis<br />
und reduzierte Augenbewegungen<br />
• Muskelfaszikulationen (selten)<br />
• Muskelatrophie, Muskelhypertrophie<br />
Hinweise für eine zentrale<br />
<strong>Hypotonie</strong><br />
• Soziale und kognitive Störung zusätzlich zur<br />
motorischen Retardierung<br />
• Dysmorphische Auffälligkeiten, die auf ein<br />
Syndrom oder Organfehlbildung hinweisen<br />
• Fäusteln der Hände<br />
• Normale oder lebhafte Sehnenreflexe<br />
• Merkmale einer pseudobulbären Paralyse,<br />
verstärkter Masseterreflex, gekreuzte<br />
Adduktorenantwort oder Überkreuzung im<br />
Hängeversuch<br />
• Merkmale, die auf eine spinale Dysraphie<br />
hinweisen<br />
• Anamnese positiv für hypoxisch-ischaemische<br />
Enzephalopathie, Geburtstrauma oder<br />
symptomatische Hypoglykämie<br />
• Krampfanfälle<br />
V. a. periphere Ursache<br />
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Falldarstellung – Differentialdiagnostik – Diskussion - Zusammenfassung<br />
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Falldarstellung – Differentialdiagnostik – Diskussion - Zusammenfassung<br />
Untersuchung für die periphere<br />
<strong>Hypotonie</strong><br />
• Creatininkinase - normal<br />
• Lactat - normal<br />
• EMG /NLG/repetitive<br />
Nervenstimulationstests<br />
• Muskelbiopsie (Histologie,<br />
Immunohistochemie,<br />
Elektronenmikroskopie,<br />
Bestimmung der Enzyme der<br />
Atmungskette)<br />
• Genetische Untersuchung<br />
(SMN-Gendeletion liegt bei<br />
95% der SMA Typ 1 vor - o.p.B.<br />
myotone Dystrophie – o.p.B.,<br />
Kongenitale myasthenische<br />
Syndrome)<br />
• Nervenbiopsie (selten)<br />
• Tensilontest<br />
Untersuchungen für die zentrale<br />
<strong>Hypotonie</strong><br />
• Elektrolyte, einschließlich Kalzium und<br />
Phopshat, AP, SBH, Schilddrüsenwerte – o.p.B.<br />
• Kupfer / Caeruloplasmin (als Screeningtest für<br />
Menkes Syndrom)<br />
• Chromosomale Diagnostik (Trisomie), Testung<br />
auf Prader-Willi- Syndrom (15q11–13)<br />
• Aminosäuren im Plasma und organische Säuren<br />
im Urin - unauffällig<br />
• Im Urin Screening auf Mucopolysaccharide<br />
(GAG)<br />
• Molecular/biochemische Diagnostik auf<br />
Störungen des Prokollagen<br />
• Sehr langkettige Fettsäuren - unauffällig<br />
• Augenarzt – unauffälliger Befund<br />
• Bildgebende Diagnostik (CT/MRI) - o.B.<br />
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Falldarstellung – Differentialdiagnostik – Diskussion - Zusammenfassung<br />
Molekulargenetische Untersuchung auf Prader-<br />
Willi-Syndrom (Befund vom 22. LT ):<br />
• <strong>Ein</strong>e Deletion der chromosomalen Region 15q 11-13 konnte nicht nachgewiesen<br />
werden. Beide SNRPN-Allele innerhalb dieser Region sind allerdings methyliert<br />
(normal mütterliches Allel methyliert, väterliches Allel nicht methyliert). Aus<br />
molekulargenetischer Sicht kann das Vorliegen eines Prader-Willi-Syndroms,<br />
bedingt durch eine uniparenterale Disomie oder einen Imprinting-Defekt der<br />
chromosomalen Region 15q 11-q13, bestätigt werden. Um zwischen einer<br />
uniparenterale Disomie und einem Imprinting-Defekt zu unterscheiden, müsste<br />
eine Mikrosatelliten-Analyse der Eltern durchgeführt werden (dazu benötigt EDTA-<br />
Blut beider Eltern).<br />
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Falldarstellung – Differentialdiagnostik – Diskussion - Zusammenfassung<br />
• Seit dem 33. Lebenstag waren<br />
beginnende Muskeleigenreflexe<br />
auslösbar, die überstreckte<br />
Haltung der Hände normalisierte<br />
sich<br />
• Extubation am 40. Lebenstag<br />
• Magensonde bis 48. Lebenstag,<br />
Entlassung am 52. Lebenstag,<br />
Entlassungsgewicht 3900g<br />
Weiterer Verlauf<br />
Hätten Sie es erkannt?<br />
Dolichocephalus, enger<br />
bifrontaler Durchmesser,<br />
schmale Nasenwurzel,<br />
mandelförmige Augen,<br />
schmale Oberlippe,<br />
abwärtsgerichtete<br />
Mundwinkel <strong>mit</strong> viel<br />
dickem Speichel<br />
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Gunay-Aygun SB et al. 2001: The changing purpose of Prader-Willi syndrome clinical diagnostic criteria and proposed revised criteria.<br />
Pediatrics 2001, 108(5):E92.<br />
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Falldarstellung – Differentialdiagnostik – Diskussion - Zusammenfassung<br />
Ist eine postnatale respiratorische Insuffizienz<br />
bei Kindern <strong>mit</strong> PWS beschrieben?<br />
• Wharton et al. (1989): 23% der Kinder <strong>mit</strong> Prader-Willi-Syndrom hatten Asphyxie<br />
zur Geburt ( nur ca. 1% aller anderen Kinder).<br />
• MacDonald et al (2001) : prolongierte Beatmung bei einem Frühgeborenen von 29<br />
SSW <strong>mit</strong> Prader-Willi-Syndrom<br />
• Ciana et al. (2011): Frühgeborenes von 33 SSW <strong>mit</strong> Prader-Willi-Syndrom, welches<br />
eine intraventrikuläre Hirnblutung <strong>mit</strong> posthämorrhagischen Hydrocephalus<br />
entwickelte und einen Monat maschinell sowie weitere 20 Tage <strong>mit</strong> CPAP beatmet<br />
werden musste<br />
• Vintejoux et al. (2009): 2 Kinder <strong>mit</strong> Prader-Willi-Syndrom <strong>mit</strong> respiratorischer<br />
Insuffizienz durch lange Apnoen nach den ersten Lebenstagen, welche passager<br />
eine maschinelle Beatmung brauchten, im Verlauf jedoch eine normale<br />
Spontanatmung zeigten.<br />
• Haverkämper et al. (2007): reifen Neugeborenen <strong>mit</strong> Prader-Willi-Syndrom,<br />
welches nach anfänglicher CPAP-Beatmung intubiert und maschinell beatmet<br />
werden musste, notwendige intensive Beatmung (HFO, NO) über 10 Tage<br />
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Ursache für respiratorische<br />
postnatale Probleme?<br />
• neugeborene Mäuse, denen das<br />
Ndn-Gen fehlt, fallen durch einen<br />
irregulären respiratorischen<br />
Rhythmus <strong>mit</strong> prolongierten<br />
Apnoen auf<br />
• fehlende Aktivierung der<br />
inspiratorischen Neurone im Prä-<br />
Bötzinger-Komplex und Nucleus<br />
hypoglossus<br />
• neonatales Atemnotsyndrom +<br />
versterben zu 70% in den ersten<br />
30 Lebensstunden<br />
Ren J et al.: Absence of Ndn, Encoding the Prader-<br />
Willi Syndrome- Deleted Gene necdin, Results in<br />
Congenital Deficiency of Central Respiratory Drive<br />
in Neonatal Mice. The Journal of Neuroscience, 2003 •<br />
23(5):1569 –1573<br />
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Falldarstellung – Differentialdiagnostik – Diskussion - Zusammenfassung<br />
Ist ein Hydrops fetalis bei Kindern <strong>mit</strong> PWS<br />
beschrieben?<br />
• in der englischsprachigen Literatur nur Fußrückenödeme und Lidödeme (Aughton<br />
et al., 1990)<br />
• Haverkämper et al. 2007: <strong>Neugeborenes</strong> <strong>mit</strong> PWS <strong>mit</strong> beidseitig leichten<br />
Pleuraergüssen, geringen Ascitis ohne andere Ursache für den Hydrops<br />
• Maier-Brandt et al. (1997): generalisiertem Hautödem und beidseitigen<br />
Pleuraergüssen<br />
• Sakthivel et al. (2011): Fallbericht <strong>mit</strong> rezidivierender Panniculitis<br />
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Falldarstellung – Differentialdiagnostik – Diskussion - Zusammenfassung<br />
Zusammenfassung<br />
• Bei jeder muskulären <strong>Hypotonie</strong> im Neugeborenenalter sollte ein Prader-Willi-<br />
Syndrom ausgeschlossen werden. Der Ausfall der Muskeleigenreflexe in den<br />
ersten Lebenswoche (typisch für PWS in ersten Lebenswochen) sollte nicht zur<br />
alleinigen Fokussierung auf periphere Ursachen der muskulären <strong>Hypotonie</strong> führen<br />
• Bei Kindern <strong>mit</strong> Prader-Willi-Syndrom kann nach der Geburt der zentrale<br />
Atemantrieb gestört sein, so dass diese Kinder <strong>mit</strong> Asphyxie auffallen. Diese<br />
Auffälligkeit könnte durch den Ausfall des Gens Ndn bedingt sein, die ebenfalls im<br />
späteren Kindheitsalter zu Hypoventilation und vermehrten zentralen Apnoen<br />
führen könnte.<br />
• <strong>Ein</strong> Hydrops in den ersten Lebenstagen kann ein Zeichen eines Prader-Willi-<br />
Syndroms sein.<br />
• Typische morphologische Auffälligkeiten entwickeln sich teilweise erst im Laufe<br />
der ersten Lebensjahre.<br />
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