4 - VHS Henstedt-Ulzburg
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S<br />
Beitrittserklärung <strong>VHS</strong> <strong>Henstedt</strong>-<strong>Ulzburg</strong><br />
112<br />
Sonstiges S<br />
(Die Mitgliedschaft ist nicht Voraussetzung für die Teilnahme an Kursen).<br />
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft bei der Volkshochschule <strong>Henstedt</strong>-<strong>Ulzburg</strong> e.V. ab________<br />
als Einzelperson (Jahresbeitrag Euro 9,–) ❑<br />
als Ehepaar (Jahresbeitrag Euro 14,–) ❑<br />
als Familie (Jahresbeitrag Euro 18,–) ❑<br />
(Zutreffendes bitte ankreuzen)<br />
Name<br />
Straße<br />
PLZ/Ort<br />
Datum Unterschrift<br />
Weitere Familienmitglieder<br />
Einzugsermächtigung<br />
Ich ermächtige die „Volkshochschule <strong>Henstedt</strong>-<strong>Ulzburg</strong> e.V.” bis zum Widerruf, den Mitgliedsbeitrag-/<br />
Förderbeitrag<br />
bei der<br />
abzufordern<br />
(wörtlich)<br />
von meinem Konto Nr.: BLZ ( )<br />
, den<br />
Unterschrift<br />
S<br />
Den Jahresbeitrag überweise ich auf das Konto der <strong>VHS</strong> Nr. 394 823 bei der Kreissparkasse <strong>Henstedt</strong>-<br />
<strong>Ulzburg</strong> (BLZ 230 510 30) oder Nr. 8 130 000 bei der Raiffeisenbank <strong>Henstedt</strong>-<strong>Ulzburg</strong> (BLZ 200 691 30)<br />
Tel. 04193-7 55 30 00 • Fax 04193-7 55 30 29 • info@vhs-henstedt-ulzburg.de
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