NZB 05/2013
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MAI <strong>2013</strong><br />
N I E D E R S Ä C H S I S C H E S<br />
ZAHNÄRZ TEBLATT<br />
4<br />
8<br />
10<br />
15<br />
Faule Ostereier<br />
Vertragsgutachten vs.<br />
„gutachtliche<br />
Stellungnahme“ MDK<br />
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9 µm<br />
am 22. 5. 17 00 - 18 00<br />
Dr. Armin Nedjat
Gerecht verteilen?<br />
Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen<br />
bemühen sich derzeit nach Kräften, die<br />
Spielräume zu nutzen, die das Versorgungsstrukturgesetz<br />
im Hinblick auf die Vergütung vertragszahnärztlicher<br />
Leistungen geschaffen hat.<br />
Besonders die einmalige Möglichkeit, die Leistungsmenge<br />
aus 2012 als Ausgangsbasis der Verhandlungen für <strong>2013</strong><br />
zu berücksichtigen, ist die herausragende Aufgabe bei den<br />
Verhandlungen.<br />
Einige Landesverbände der Krankenkassen haben diesen<br />
deutlichen Willen des Gesetzgebers, wie er vor allem in<br />
der Begründung zur Gesetzesänderung evident wird, im<br />
Konsens mit den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen<br />
schon umgesetzt, andere verharren noch auf der semantischen<br />
Position, dass der Gesetzgeber aber nicht ausgeschlossen<br />
habe, seinem Willen nicht gerecht zu werden!<br />
In Niedersachsen sind die Verhandlungen zusätzlich<br />
erschwert durch die vom Schiedsamt einst eingeführte<br />
Festbetragssystematik, für die der Gesetzgeber aber –<br />
wiederum in der Begründung – die Vorgabe gemacht hat,<br />
dass der dort zum Ansatz kommende „fiktive“ Punktwert<br />
eine reine Rechengröße sei ohne Präjudiz für spätere<br />
Verhandlungen!<br />
Darüber hinaus ist dabei die Berücksichtigung von<br />
Mengenentwicklungen (Morbidität) schwieriger:<br />
Wenn der Gesetzgeber mit den neuen BEMA-Positionen<br />
einen „Leistungsanreiz“ setzen wollte, so kann es ja nicht<br />
angehen, die gewünschte Mehrleistung gleichzeitig wieder<br />
zu deckeln!<br />
All dies steht derzeit im Zentrum des Vertragsgeschäftes.<br />
Trotzdem gilt es, aufmerksam auch die politischen<br />
Programme für die Zeit nach der Bundestagswahl zu<br />
beobachten!<br />
Es wäre ja nur ein Tropfen auf den heißen Stein, jetzt für<br />
die Zahnärzteschaft eine Entlastung bei den Gesamtvergütungsobergrenzen<br />
zu erreichen, wenn dann bei der Einführung<br />
einer Bürgerversicherung die derzeit durch den<br />
Foto: <strong>NZB</strong>-Archiv<br />
Blätterwald geisternden Milliardenverluste eintreten würden.<br />
Diese möglichen Verluste hat unter anderem Prof. Wasem<br />
für alle niedergelassenen Mediziner errechnet, wenn<br />
zukünftig das Einheits-Honorar auf GKV-Niveau abgesenkt<br />
würde.<br />
Waren diese Veröffentlichungen der Grund dafür, dass auf<br />
dem SPD-Parteitag der Entwurf des Parteivorstandes noch<br />
schnell geändert wurde? Und ist vielleicht die „Arbeitsgemeinschaft<br />
Sozialdemokraten im Gesundheitswesen“ hier<br />
(endlich) einmal tätig gewesen?<br />
Jedenfalls hieß es im Vorstandsentwurf: Die Honorierung<br />
ambulanter Leistungen im niedergelassenen Bereich wird<br />
angeglichen.<br />
Jetzt hat es eine Ergänzung gegeben. Es heißt nun: Das<br />
Gesamthonorarvolumen wird dabei nicht geschmälert,<br />
sondern gerechter verteilt.<br />
Mir wäre wohler, wenn es hieße: Das Gesamthonorarvolumen<br />
der einzelnen Leistungsbereiche wird dabei nicht<br />
geschmälert!<br />
Denn an anderer Stelle wird gefordert, Reha-Deckel und<br />
Reha-Budgetbegrenzungen müssten beseitigt werden.<br />
Wo kommt dies Geld dann her? <br />
— Dr. Thomas Nels<br />
Stellvertretender Vorsitzender des Vorstands<br />
Der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Niedersachsen<br />
M A I 2 0 1 3 | N Z B | E D I T O R I A L<br />
1<br />
E D I T O R I A L
I M P R E S S U M<br />
NIEDERSÄCHSISCHES ZAHNÄRZTEBLATT – 48. Jahrgang<br />
Monatszeitschrift niedersächsischer Zahnärztinnen und Zahnärzte mit<br />
amtlichen Mitteilungen der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Niedersachsen<br />
(KZVN), erscheint elfmal jährlich, jeweils zum 15. eines jeden Monats.<br />
HERAUSGEBER<br />
Kassenzahnärztliche Vereinigung Niedersachsen<br />
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Postfach 81 03 64, 3<strong>05</strong>03 Hannover;<br />
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Niedersächsisches Zahnärzteblatt (<strong>NZB</strong>),<br />
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2 I M P R E S S U M | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
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Verspätet eingegangene Manuskripte können nicht<br />
berücksichtigt werden.<br />
REDAKTIONSSCHLUSS<br />
Heft 07, 08/13: 13. Juni <strong>2013</strong><br />
Heft 09/13: 12. August <strong>2013</strong><br />
Heft 10/13: 12. September <strong>2013</strong><br />
4<br />
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EDITORIAL<br />
1 Dr. Thomas Nels:<br />
Gerecht verteilen?<br />
POLITISCHES<br />
4 TK-Studie Einheitsversicherung<br />
Faule Ostereier<br />
6 Unveröffentlichte Studie zur<br />
Bürgerversicherung<br />
Job-Gau für den Wahlkampf-Hit?<br />
8 Vertragsgutachten vs.<br />
„gutachtliche Stellungnahme“ MDK<br />
Hier: Fristen<br />
10<br />
8<br />
31 36<br />
FACHLICHES<br />
10 3-D-geplant und CAD/CAM-gefertigt<br />
Verkürzte Behandlungszeiten und<br />
rationelle Abläufe<br />
15 Befestigungsoptionen für<br />
vollkeramische Restaurationen<br />
22 Frontzahndesign<br />
Sofortversorgung bei reduziertem<br />
Knochenangebot<br />
28 Bedeutung einer Tugendethik für<br />
die gegenwärtige Zahn-Medizin-<br />
Ethik – TEIL 3:<br />
Moralische und intellektuelle<br />
Tugenden – Praxisrelevanz<br />
31 „Häusliche Gewalt“<br />
Gemeinsame Fortbildungsveranstaltung<br />
von KZVN und ZKN<br />
34 Im Dunkeln<br />
36 Prophylaxetag <strong>2013</strong><br />
38 Beispiele für die Berechnung von<br />
Besuchen bei GKV-Versicherten<br />
22<br />
42 Minijobs Aktuell<br />
Änderungen ab dem 01.01.<strong>2013</strong><br />
anhand von Fallbeispielen<br />
45 Rechtstipp:<br />
Berufsausübungsgemeinschaft –<br />
Praxisgemeinschaft<br />
46 Aktuelles aus der Rechtsprechung<br />
– Aktuelle Urteile aus der Arbeitswelt<br />
– Aktuelle Urteile aus dem Steuerrecht<br />
TERMINLICHES<br />
47 Termine<br />
PERSÖNLICHES<br />
48 Fortbildung! – Was sonst?<br />
Dr. Volker Thoma – 60 Jahre<br />
49 Dr. Georg Kolbow<br />
70 Jahre<br />
49 Wir gratulieren Dr. Jörg Niedersen<br />
zum 70sten Geburtstag<br />
49 Alles Gute zum 85. –<br />
Rüdiger Poepel<br />
KZVN<br />
50 Niederlassungshinweise<br />
KLEINANZEIGEN<br />
52 Kleinanzeigen<br />
© Fotos Titel/Inhaltsverzeichnis: <strong>NZB</strong>-Archiv; © Mareike Budde/Fotolia.com; © Andre Bonn/Fotolia.com; © PD Dr. Beuer & ZTM Stachulla; © Dr. Hutstky & Dr. Hajtó; © Dr. St. Hümmeke; © Axel Sturm; © Gerhard Seybert/Fotolia.com<br />
42<br />
M A I 2 0 1 3 | N Z B | I N H A L T<br />
3<br />
E D I T O R I A L<br />
I N H A LT<br />
P O L I T I S C H E S<br />
F A C H L I C H E S<br />
I N T E R E S S A N T E S<br />
T E R M I N L I C H E S<br />
P E R S Ö N L I C H E S<br />
K Z V N<br />
K L E I N A N Z E I G E N
Weitgehend unbemerkt von der breiten<br />
Öffentlichkeit hat die Technikerkrankenkasse<br />
(TK) den Bürgern ein Ei ins Osternest<br />
gelegt, das bei Umsetzung große Sprengkraft entwickelt.<br />
Geht es doch um nichts weniger als eine Kostenberechnung<br />
zur Abwicklung der Privaten Krankenversicherung<br />
(PKV). Die Studie „Finanzielle Wirkungen eines einheitlichen<br />
Vergütungssystems in der ambulanten ärztlichen<br />
Vergütung” -vorgelegt durch Professor Jürgen Wasem<br />
vom Alfried Krupp von Bohlen und Halbach Stiftungslehrstuhl<br />
für Medizinmanagement an der Universität<br />
Duisburg-Essen – erörtert verschiedene Übergangsszenarien<br />
in ein einheitliches Honorarsystem, das die heutige<br />
Trennung zwischen der Vergütung von GKV und PKV<br />
aufhebt. Würde in einem einheitlichen Vergütungssystem<br />
die Honorierung für alle Patienten auf das heutige GKV-<br />
Niveau abgesenkt, entstünden den Ärzten Umsatz- und<br />
Einkommensausfälle. Diskutiert wird, ob und inwieweit<br />
sie kompensiert werden sollten.<br />
Einheitlich arm<br />
Der Kassensturz könnte das Kuckucksei noch vor dem<br />
Ausbrüten über den Nestrand befördern. Auf den ersten<br />
Blick scheint die Einheitsversicherung eine gute Idee, eine<br />
4 P O L I T I S C H E S | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
© Mareike Budde/Fotolia.com<br />
TK-STUDIE EINHEITSVERSICHERUNG<br />
Faule Ostereier<br />
klare Sache. Alles wird gleich! Mit Markt hat das logischerweise<br />
nichts zu tun. Es geht um Zuteilung von Gesundheitsleistungen<br />
und Geldumverteilung – kaum überraschend –<br />
von West nach Ost. Der umtriebige Gesundheitsökonom<br />
hat dazu drei Szenarien entwickelt. Die Finanzierung soll<br />
sich aus der Mitgift der PKV speisen – sprich den Rückstellungen<br />
aus der demografischen Alterssicherung der dann<br />
ehemals privaten Beitragszahler. Zur Erinnerung: In der PKV<br />
sind derzeit rund neun Millionen Menschen versichert. Die<br />
Ausgaben für die ärztliche Behandlung schlagen (2011)<br />
mit 5,4 Milliarden Euro gegenüber 27,6 Milliarden bei GKV-<br />
Patienten zu Buche. Dieses Honorar steht im Fokus des<br />
Überleitungsszenarios. Ob und inwieweit ein Einkommensverlust<br />
kompensiert werden soll, ist eine politische<br />
Entscheidung. Bei einer obligatorischen Überführung von<br />
PKV-Versicherten in das einheitliche System wäre eine<br />
Kompensation stärker begründbar als bei einem freiwilligen<br />
Wechselrecht. In jedem Fall kann sich – so die klare<br />
Aussage des Gutachters – eine Kompensation nur auf den<br />
Leistungskatalog des einheitlichen Versicherungssystems<br />
beziehen. Dieser Ausgleich kann auch nur für einen<br />
bestimmten Anpassungszeitraum gezahlt, degressiv ausgestaltet<br />
oder mit künftigen Honorarzuwächsen teilweise<br />
verrechnet werden.<br />
Bundesland<br />
Modell A<br />
VAR 1<br />
Modell A<br />
VAR 2<br />
Schleswig-Holstein 159 170<br />
Hamburg 102 1<strong>05</strong><br />
Niedersachsen 406 418<br />
Bremen 24 25<br />
Nordrhein-Westfalen 951 974<br />
Hessen 353 358<br />
Rheinland-Pfalz 257 266<br />
Baden-Württemberg 668 664<br />
Bayern 788 790<br />
Saarland 47 50<br />
Berlin 188 182<br />
Brandenburg 110 95<br />
Mecklenburg-Vorpommern 43 37<br />
Sachsen 108 89<br />
Sachsen-Anhalt 57 48<br />
Thüringen 62 52<br />
Bund 4.324 4.324<br />
Tabelle 1: Kompensationsbedarfe entsprechend Modell A<br />
nach Bundesländern in 2010 (Mill. Euro).<br />
Quelle: Wasem et al.: Finanzielle Wirkungen eines einheitlichen Vergütungssystems, März <strong>2013</strong>
Drei Modelle<br />
Im „Aushungerungsmodell” wird der PKV-Bestand zu einem<br />
langsamen Siechtum verdammt. Es werden keine Neuzugänge<br />
mehr zugelassen -Kinder von PKV-Versicherten<br />
ausgenommen. Der Honorarausfall steigt hier langsam aber<br />
kontinuierlich auf 1,5 Milliarden jährlich oder 4,7 Prozent<br />
bis 2030. Das von der SPD laut Wahlprogramm präferierte<br />
„Umarmungsmodell” beginnt mit einer Abschlagsbasis von<br />
I ,6 Milliarden Euro im ersten Jahr. Bis 2030 erweitert sich<br />
die Lücke auf 3,1 Milliarden jährlich. Dabei wird unterstellt,<br />
dass 20 Prozent der jüngeren Population unter 50 Jahren<br />
und mehr als die Hälfte der Älteren in die GKV wechseln.<br />
Der vorgesehene Zuschlagsfaktor von 9,5 Prozent wird<br />
deshalb zur Kompensation im Beitrag nicht ausreichen.<br />
Kreuz des Südens<br />
So richtig teuer kommt das „Suddendeath-Modell”. Wenn<br />
alle bislang privat Versicherten sofort in die Einheitskassen<br />
integriert werden, beträgt der Honorarausfall schon vom<br />
Start weg 4,6 Milliarden Euro. Sie steigert sich dann auf<br />
annähernd 6 Milliarden Euro. Prozentual umgerechnet<br />
beträgt der Zuschlagsfaktor zum Ausgleich am Anfang 13,7<br />
anschwellend auf über 17 Prozent bis 2030. Ein Ausgleich<br />
für den Wegfall der PKV-Honoraranteile ist für die TK allerdings,<br />
weil abhängig von der politischen Großwetter- und<br />
Kassenlage, keineswegs ausgemacht. Bitter wird’s in den<br />
Bundesländern Baden-Württemberg und Bayern (siehe<br />
Tabelle 1). In Mecklenburg-Vorpommern wäre der Einbruch<br />
mangels Privatklientel mit 37 Millionen Euro vielleicht noch<br />
verschmerzbar. Anders im Freistaat. Dort beträgt der Honorarverlust<br />
auf der Berechnungsgrundlage von 2010 je nach<br />
Variante zwischen 650 und 800 Millionen Euro jährlich. Bei<br />
der regionalen Verteilung der Kompensationen wäre es<br />
naheliegend, den Ärzten konkrete Einbußen auszugleichen.<br />
Dies würde sich allerdings kaum an versorgungspolitischen<br />
Bedarfen orientieren. Die Studie zeigt daher weitere Kriterien<br />
– zum Beispiel die relative Verteilung der Gesamtvergütungen<br />
zwischen den KVen fortzuschreiben oder eine stärkere<br />
Angleichung am Versorgungsbedarf vorzunehmen. Entsprechend<br />
unterschiedlich fallen die ermittelten Kompensationsbeträge<br />
für die einzelnen Bundesländer aus. Die Kriterien<br />
können weitgehend auch angewendet werden, wenn es<br />
danach um die Verteilung der einer KV gezahlten Kompensationen<br />
an die einzelnen Ärzte geht.<br />
Umsetzungschancen?<br />
Euphemistisch übersetzt ins Ökonomen-Kauderwelsch<br />
spricht das Gutachten hier von einem „stärkeren Finanzfluss<br />
aus dem Kompensationsvolumen in die neuen<br />
Länder”. Verräterisch, dass mit Bezug auf die SPD-<br />
Bürgerversicherungspläne von einer „gleichmäßigen<br />
Weiterentwicklung der bisherigen regionalen Versorgungssituation”<br />
gesprochen wird. Zur Befriedung gedacht ist der<br />
Bundesland Modell B<br />
Schleswig-Holstein 148<br />
Hamburg 98<br />
Niedersachsen 447<br />
Bremen 38<br />
Nordrhein-Westfalen 920<br />
Hessen 330<br />
Rheinland-Pfalz 212<br />
Baden-Württemberg 541<br />
Bayern 648<br />
Saarland 55<br />
Berlin 197<br />
Brandenburg 132<br />
Mecklenburg-Vorpommern 95<br />
Sachsen 220<br />
Sachsen-Anhalt 126<br />
Thüringen 119<br />
Bund 4.324<br />
Tabelle 2: Kompensationsbedarfe entsprechend Modell B nach<br />
Bundesländern 2010 (MiII. Euro).<br />
Umstand, dass an den bisherigen Verteilmechanismen in<br />
der GKV mit den KVen als „Empfänger der Ausgleichzahlungen”<br />
zur Weiterverteilung nicht gerüttelt werden soll.<br />
Ein äußerst kluger Schachzug der Vordenker, da die Selbstverwaltungskräfte<br />
hier eingebunden werden. Man darf<br />
gespannt sein, wie die Selbstzerfleischungsrituale der<br />
Arztgruppen angesichts dieser Horrorzahlen sich in den<br />
Entscheidungsgremien bewähren. Wie aus anderen Erhebungen<br />
bekannt, trifft es Facharztgruppen wie Radiologen<br />
oder Laborärzte aber auch Versorgerärzte mit Leistungen<br />
außerhalb des GKV-Katalogs ungleich härter als Hausärzte.<br />
Echtdaten über die Vergütungsverluste liegen dazu noch<br />
nicht vor. Die Studie zeigt, dass Kompensationszahlungen<br />
in den unterschiedlichen Modellen auf die einzelnen<br />
Krankenkassen unterschiedlich wirken, wenn die bisherigen<br />
Strukturen der Vergütungsverteilung auf die Kassen beibehalten<br />
werden. Alternativ zur Finanzierung der Kompensation<br />
durch die jeweils betroffenen Krankenkassen wäre es<br />
denkbar, die Mittel über den Gesundheitsfonds aufzubringen.<br />
Dies gilt insbesondere für den Fall, dass der Gesundheitsfonds<br />
durch die Einführung des einheitlichen Versicherungssystems<br />
über Netto-Mehreinnahmen aus den Beitragseinnahmen<br />
bislang in der PKV versicherter Personen verfügt. <br />
— Quelle: Der Gelbe Dienst Nr. 8/<strong>2013</strong><br />
M A I 2 0 1 3 | N Z B | P O L I T I S C H E S<br />
5<br />
P O L I T I S C H E S
UNVERÖFFENTLICHTE STUDIE ZUR BÜRGERVERSICHERUNG<br />
Job-Gau für den Wahlkampf-Hit?<br />
Studien haben häufig die Eigenschaft, dass<br />
sie die untersuchten Fragen stark im Fokus<br />
des Auftraggebers angehen. Wenn Studien allerdings<br />
Tatsachen hervorbringen, die nicht unbedingt zur Argumentationskette<br />
des Auftraggebers passt, bleiben sie<br />
nicht selten unter Verschluss. Derzeit wird so ein Papier<br />
diskutiert, dessen Ergebnisse in der gesundheitspolitischen<br />
Szene bereits durchsickern. Der geachtete Experte<br />
Dr. Robert Paquet, dem mangelnde Nähe zu sozialliberalen<br />
Lagen nun nicht gerade nachgesagt werden kann, hat im<br />
Auftrag der Böckler-Stiftung die möglichen Auswirkungen<br />
einer Bürgerversicherung auf die Beschäftigungslage<br />
untersucht. Sein „vorläufiges” Ergebnis: Mindestens<br />
60.000 Arbeitsplätze sind bedroht, davon mindestens<br />
35.000 sofort.<br />
Die Brisanz ist kaum zu überbieten: Zumindest SPD, Grüne<br />
und Linkspartei haben sich die schnelle Umsetzung der<br />
Bürgerversicherung bereits auf die Fahnen geschrieben.<br />
Das vermeintliche Ziel einer höheren sozialen Gerechtigkeit<br />
durch Abschaffung einer „Zwei-KlassenMedizin” soll Wählerstimmen<br />
fangen. Sicherlich käme es da kaum zupass, schon<br />
im Vorfeld den Preis dafür zu hören. Laut Paquet-Studie,<br />
die allen Bürgerversicherungs-Konzepten das „Fehlen eines<br />
Transformationskonzepts von Status Quo zum angestrebten<br />
Modell” bescheinigt, würde ein Stopp von Neuzugängen in<br />
der privaten Vollversicherung adhoc 25.000 Arbeitsplätze<br />
kosten, zusätzlich müssten wohl rund 10.000 Vermittler<br />
neue Erwerbsmöglichkeiten suchen.<br />
Schlimmer als der Schlecker-Gau<br />
Dass dieses in Deutschland eine Arbeitsmarktkrise ersten<br />
Grades auslösen würde, wird kaum ein Experte bezweifeln.<br />
Man denke nur an die politischen Krisen, die die Insolvenz<br />
der Drogeriekette Schlecker (25.000 Jobs) oder vor rund<br />
zehn Jahren die drohende Insolvenz der Holzmann AG<br />
(15.600 Arbeitsplätze) ausgelöst haben. Im letzteren Fall<br />
griff damals Bundeskanzler Schröder selbst ein, um das<br />
6 P O L I T I S C H E S | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
Schlimmste zu verhindern. Nun riskiert seine Partei offenbar,<br />
selbst Auslöser einer Job-Krise ungeahnten Ausmaßes zu<br />
werden. Auf der einen Seite staatliche Rettungsmaßnahmen<br />
zum Schutz von Arbeitsplätzen (man bedenke, dass durch<br />
die angekündigte Schließung des Opelwerks Bochum ja<br />
auch noch tausende Jobs bedroht sind) – auf der anderen<br />
Seite geradezu politische Kampagnen, die nicht aufgrund<br />
der ideologischen, wohl aber aufgrund absehbar fehlender<br />
Umsetzungskompetenz höchstes Krisenpotential entwickeln?<br />
Bei dieser Prognose müssten doch die Alarmglocken klingen.<br />
Alternativen nicht in Sicht<br />
Insgesamt ständen laut der Studie, auf deren Veröffentlichung<br />
durch die Böckler-Stiftung man in der Tat gespannt<br />
sein darf, langfristig rund 60.000 Stellen in der PKV und<br />
50.000 bei privaten Vermittlern zur Disposition. Dem vielfach<br />
vorgebrachten Argument, dass eine Kompensation durch<br />
ein Zusatzversicherungsgeschäft der Privaten möglich sei<br />
oder die Auswirkungen aufgrund des aktuellen Anteils von<br />
20 Prozent dieser Zusatzversicherungen am Markt moderat<br />
ausfallen, widerspricht die Studie vehement. Paquet hat<br />
sich die Mühe gemacht, dieses auch mit einem ausführlichen<br />
Zahlenwerk zu belegen. Dazu hat er sowohl Geschäftsprozesse<br />
als auch regionale Unterschiede unter die Lupe<br />
genommen.<br />
© bluedesign/Fotolia.com
Verlierer-Länder<br />
Da sich, auch das macht die Studie klar, die Versicherungswirtschaft<br />
auf wenige bedeutsame Standorte in Deutschland<br />
konzentriert, träfe der Job-Gau die Bundesländer natürlich<br />
unterschiedlich. So wäre sicherlich Nordrhein-Westfalen mit<br />
77.230 Beschäftigten in der Branche und 48.851 Vermittlern<br />
und Beratern vorrangig betroffen. Zudem sind 46 Prozent<br />
aller PKV-Versicherten bei Unternehmen mit Sitz in NRW<br />
versichert. Und es geht noch weiter: Dienstleister wie die<br />
Privatärztlichen Verrechnungsstellen wären betroffen. Und<br />
vor allem natürlich die rund 2400 niedergelassenen Privatärzte<br />
und einige hundert ausschließlich privat abrechnende<br />
Zahnärzte. Für letztere hätte das faktische Ende der PKV,<br />
auch wenn aufgrund politischer Kosmetik Übergangsfristen<br />
beschlossen würden, praktische Auswirkungen wie ein<br />
Berufsverbot. Dabei sind noch gar nicht die unmittelbaren<br />
Auswirkungen auf die niedergelassenen Ärzte berücksichtigt,<br />
die der Gesundheitsökonom Prof. Dr. Jürgen Wasem, kürzlich<br />
für die Techniker-Krankenkasse ausgerechnet hat.<br />
Wasem, der zu Ulla Schmidts Zeiten schon kräftig an<br />
Grundlagen künftiger Versicherungsmodelle mitrechnete,<br />
gilt keinesfalls als Feind einer Bürgerversicherung. Dass er<br />
den Ärzten bereits im ersten Jahr einer potentiellen Bürgerversicherung<br />
mindestens 1,6 Milliarden Honorarverluste<br />
voraussagt, dürfte allerdings klar machen, dass auch hier<br />
Praxis-Schließungen und Massen-Entlassungen anstünden.<br />
Beihilfe ins Nirwana<br />
Schließlich, so macht die derzeit noch geheime Studie<br />
offenbar, ständen auch die derzeit 11.000 Beschäftigten<br />
der Beihilfestellen zu Disposition, käme es zu der mit<br />
einer Bürgerversicherung natürlich implizierten Änderung<br />
des Krankenversicherungsrechts für Beamte. In den Bürgerversicherungskonzepten,<br />
die der Autor für seine Studie<br />
selbstverständlich analysiert hat, „ist schließlich völlig offen,<br />
wie ein (z.B. von der SPD vorgesehener) spezieller Beihilfe-<br />
Tarif in der GKV aussehen soll”. Da das Beihilfesystem auf<br />
Kostenerstattung ausgelegt und mit dem GKV-typischen<br />
Sachleistungsprinzip kaum vereinbar ist, dürfte sich das<br />
Konzept eines eigenständigen Krankenversicherungsrechts<br />
für Beamte also wohl ins Nirwana verabschieden. Interessant<br />
ist die Einschätzung des Studienautors, dass „die<br />
Einführung einer Bürgerversicherung politisch nicht gelingt,<br />
ohne eine quasi regierungsamtliche Diskreditierungskampagne<br />
gegen die PKV”. Man darf also wirklich gespannt sein,<br />
wie wichtig der mögliche Fall des „Zwei-Säulen-Modells”<br />
als Wahlkampfschlager letztendlich genommen wird. <br />
— Quelle: Der Gelbe Dienst Nr. 8/<strong>2013</strong><br />
Einladung zum Existenzgründungsseminar<br />
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Referenten und Inhalte:<br />
Begrüßung durch Herrn Christian Neubarth,<br />
Mitglied des Vorstandes der KZVN<br />
Christian Neubarth<br />
Mitglied des Vorstandes der KZVN<br />
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WSG und Auswirkungen in der Honorarverteilung<br />
Heinrich Abelmann<br />
Abteilungsdirektor apoBank Hannover<br />
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Rechtsanwalt und Dipl. Betriebswirt<br />
Rechtliche Aspekte im Rahmen der Niederlassung<br />
Dr. Jobst-W. Carl Johannes Henkel<br />
Vorsitzender des Vorstandes der Leiter der Deutschen<br />
Kassenzahnärztlichen Vereinigung Apotheker- und Ärztebank<br />
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Anforderung unter <strong>05</strong>11 84<strong>05</strong>-420.<br />
M A I 2 0 1 3 | N Z B | P O L I T I S C H E S<br />
7<br />
P O L I T I S C H E S
VERTRAGSGUTACHTEN VS.<br />
„GUTACHTLICHE STELLUNGNAHME“ MDK<br />
HIER: FRISTEN<br />
Der Gesetzgeber hat mit dem Patientenrechtegesetz<br />
die Rechte der Patienten auch<br />
gegenüber den Krankenkassen stärken wollen, und deshalb<br />
Fristen normiert, innerhalb derer Leistungsanträge der<br />
Versicherten entschieden werden müssen.<br />
Nach Ablauf dieser Fristen hat der Versicherte grundsätzlich<br />
das Recht, sich die Leistung im Wege der Kostenerstattung<br />
selbst zu beschaffen.<br />
Wörtlich heißt es im neuen Absatz 3a des § 13 SGB V,<br />
der die Kostenerstattung regelt:<br />
„(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen<br />
zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen<br />
nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine<br />
gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen<br />
Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer<br />
Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf<br />
Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn<br />
die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme<br />
für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen<br />
und die Leistungsberechtigten hierüber zu<br />
unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb<br />
von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im<br />
Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes<br />
Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse<br />
ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu<br />
entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier<br />
Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen<br />
nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies<br />
den Leistungsberechtigten unter Darlegung der<br />
Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung<br />
eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung<br />
nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich<br />
Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche<br />
Leistung selbst, ist die Kasse zur Erstattung<br />
der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die<br />
8 P O L I T I S C H E S | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund<br />
der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle,<br />
in denen die Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen<br />
vorgenommen wurden.“<br />
Welche Konsequenzen hat diese Gesetzesänderung für<br />
die Versicherten?<br />
Das Gesetz ist seit dem 26.2.<strong>2013</strong> in Kraft.<br />
Das heißt, dass alle Leistungsanträge (auch Heil- und Kostenpläne),<br />
die ab diesem Termin bei den Krankenkassen<br />
eingegangen sind, innerhalb von drei Wochen, bei interner<br />
Beratung durch den MDK innerhalb von fünf Wochen, bei<br />
Einleitung eines Vertragsgutachtens innerhalb von sechs<br />
Wochen, entschieden sein müssen, ansonsten gilt die<br />
Leistung als genehmigt. Es sei denn, die Krankenkasse hat<br />
schriftlich einen hinreichenden Grund mitgeteilt, warum sie<br />
die Frist nicht eingehalten hat.<br />
© Andre Bonn/Fotolia.com
Der Versicherte sollte also dokumentieren, wann er den<br />
Leistungsantrag abgesandt oder persönlich abgegeben<br />
hat, um die Fristeinhaltung kontrollieren zu können.<br />
Strittig wird in Zukunft sicher werden, was ein hinreichender<br />
Grund für die Nichteinhaltung der vorgegebenen Fristen ist.<br />
Die interne Beratung durch den MDK allein ist sicher kein<br />
Grund, weil der Gesetzgeber dafür schon eine längere Frist<br />
normiert hat.<br />
Denn hinreichende Gründe hat der Gesetzgeber in der<br />
Begründung nur für das Vertragsgutachten aufgezählt.<br />
Hier heißt es:<br />
„Hinreichende Gründe für eine Überschreitung der Frist<br />
nach Satz 4 liegen vor, wenn diese beispielsweise darauf<br />
beruht, dass die Versicherten oder Dritte nicht genügend<br />
oder rechtzeitig bei einer körperlichen Untersuchung mitgewirkt<br />
oder von einem Gutachter angeforderte Unterlagen<br />
beigebracht haben oder ein Obergutachten eingeholt oder<br />
der Prothetik-Einigungsausschuss angerufen wird.“<br />
Für die interne Beratung durch den MDK gilt das – jedenfalls<br />
nach der Begründung des Gesetzgebers – offenbar nicht!<br />
Strittig wird darüber hinaus sein, ob das bisher von den<br />
Kassen in Niedersachsen praktizierte, sich selbst gegebene<br />
Verfahren eines „Zweitgutachtens“ oder „Obergutachtens“<br />
durch den MDK ein hinreichender Grund ist. Für das Vertragsgutachterwesen<br />
hat der Gesetzgeber dies (übrigens<br />
auch auf Drängen des GKV-Spitzenverbandes) in der<br />
Gesetzesbegründung klargestellt!<br />
Welche Konsequenzen hat das für den Vertragszahnarzt?<br />
Eine Frist für die Übersendung von Unterlagen an den<br />
Vertragsgutachter ist vertraglich geregelt.<br />
In dem vereinbarten Formular „Auftrag zur Begutachtung“<br />
heißt es, dass die Unterlagen innerhalb einer Woche zu<br />
übersenden sind.<br />
Es liegt nicht nur bundesweit, sondern gerade auch in Niedersachsen<br />
im Interesse der Zahnärzteschaft, die Vorzüge<br />
des Vertragsgutachtens auch in Hinsicht auf die Einhaltung<br />
der Fristen dadurch klar werden zu lassen, dass man die<br />
Übersendung der Unterlagen durch die Praxismitarbeiter<br />
ggf. vorrangig bearbeiten lässt!<br />
Im Gegensatz dazu ist der Vertragszahnarzt bei der<br />
internen Beratung durch den MDK zwar verpflichtet, die<br />
Sozialdaten zu übermitteln, es fehlt aber an einer den<br />
Vertragszahnarzt bindenden Fristbestimmung.<br />
Die Kassen „bitten“ deshalb neuerdings darum, die Unterlagen<br />
innerhalb einer Woche zu übersenden.<br />
Kann also die Kasse einen hinreichenden Grund für eine<br />
Fristüberschreitung daraus ableiten, dass der Vertragszahnarzt<br />
angeblich eine nirgendwo normierte Frist für die<br />
Übersendung der Unterlagen an den MDK versäumt hat?<br />
Auch dies werden die Gerichte zu entscheiden haben!<br />
Der Gesetzgeber hat die längere Frist im Rahmen des<br />
Vertragsgutachtens damit begründet, dass dies in der Regel<br />
von Zahnärzten in der eigenen Praxis neben der regulären<br />
Tätigkeit erstellt wird. Die kürzere Frist bei Einschaltung<br />
des MDK zeigt unzweifelhaft, dass das in<br />
Niedersachsen praktizierte Verfahren der Kassen vom Gesetzgeber<br />
überhaupt nicht vorgesehen ist! Die Aufzählung<br />
der hinreichenden Gründe nur im Rahmen des Vertragsgutachtens<br />
– im<br />
Gegensatz zum MDK – in der Begründung ist ein weiterer<br />
Hinweis darauf! <br />
— <strong>NZB</strong>-Redaktion<br />
M A I 2 0 1 3 | N Z B | P O L I T I S C H E S<br />
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9<br />
P O L I T I S C H E S
Fotos: © PD Dr. Beuer & ZTM Stachulla<br />
3-D-geplant und<br />
CAD/CAM-gefertigt<br />
VERKÜRZTE BEHANDLUNGSZEITEN UND RATIONELLE ABLÄUFE<br />
Die Computertomografie und die digitale<br />
Volumentomografie eröffnen bei der<br />
Planung von implantatgetragenem Zahnersatz die dritte<br />
Dimension. Die dreidimensionale Darstellung der Strukturen<br />
des Knochens und des Weichgewebes erlaubt die<br />
korrekte Planung der chirurgischen und der prothetischen<br />
Therapie. Eine spezielle Software ermöglicht es, das<br />
knöcherne Angebot und die prothetischen Bedürfnisse<br />
bereits vor dem operativen Eingriff zu beurteilen und<br />
aufeinander abzustimmen [10].<br />
Einleitung<br />
Die schablonengeführte Insertion von Implantaten hat sich<br />
in den letzten Jahren schnell entwickelt [6-9]. Wurde noch<br />
vor einiger Zeit lediglich die Software für schablonengeführte<br />
Pilot- und Erweiterungsbohrungen angeboten, so hat der<br />
Anwender heute für die gängigsten Implantatsysteme die<br />
Möglichkeit eines „full guided“ Vorgehens [1,2]. Im nachfolgend<br />
dargestellten Fall zeigen wir neben der prächirurgischen<br />
Planung (ExpertEase) auch die direkte postchirurgische<br />
Vorbereitung eines festsitzenden und passgenauen, CAD/<br />
CAM-gefertigten Zahnersatzes.<br />
10 F A C H L I C H E S | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
Die Ausgangssituation<br />
Der Patient trägt im Unterkiefer eine teleskopierende Teilprothese,<br />
die auf den beiden nicht mehr erhaltungsfähigen<br />
Eckzähnen abgestützt ist. Aus Sorge um den Halt einer<br />
Totalprothese auf dem (nach Entfernung der Eckzähne)<br />
zahnlosen Unterkiefer, kommt der Patient mit dem Wunsch<br />
nach einer implantatgetragenen Versorgung in die zahnärztliche<br />
Praxis. Nach einem Beratungsgespräch wird eine<br />
festsitzende Extensionsbrücke geplant, die auf vier interforaminären<br />
Implantaten verankert werden soll.<br />
Die dreidimensionale Planung<br />
Zunächst werden das Ober- und Unterkiefermodell einartikuliert<br />
und die Unterkieferzähne in Wachs aufgestellt. Bei<br />
der Einprobe der Zahnaufstellung im Mund werden die<br />
funktionellen, phonetischen und ästhetischen Bedürfnisse<br />
des Patienten abgeklärt. Die Wachsanprobe zeigt, dass die<br />
Weichteile bei einer brückenartigen Gestaltung des Zahnersatzes<br />
ausreichend unterstützt werden, sodass aus dieser<br />
Sicht die Versorgung mit einer festsitzenden, implantatverankerten<br />
Brücke möglich ist.<br />
Abb. 1: Röntgenschablone. Abb. 2: Dreidimensionale Planung am PC auf der Basis eines<br />
CT: implantatzentrisches Schnittbild.
Abb. 3 und 4: Dreidimensionale Planung am PC auf der Basis eines CT: Alle vier Implantate liegen interforaminär.<br />
Die beiden distalen Implantate sind zur Vergrößerung der Unterstützungsfläche der geplanten Brücke nach distal geneigt.<br />
Zur Herstellung einer Röntgenschablone wird die Wachsaufstellung<br />
dupliert und in radioopaken Kunststoff umgesetzt<br />
(Abb. 1). Beim Radiologen (alternativ in einer spezialisierten<br />
zahnärztlichen Praxis) erfolgt bei eingesetzter Röntgenschablone<br />
der digitale Scan mit einem CT (alternativ DVT).<br />
Die Planung der Implantatpositionen am PC kann der<br />
spezialisierte Zahntechniker, nach Absprache mit dem<br />
behandelnden Chirurgen via Internet, übernehmen. Diese<br />
Absprache ist zur forensischen Absicherung des Zahntechnikers<br />
unerlässlich. Im Dentallabor werden die Daten des<br />
CT (alternativ DVT) am PC eingelesen und konvertiert. Im<br />
verwendeten Planungsprogramm (ExpertEase – basierend<br />
auf dem seit 1992 bestehenden SimPlant-Programm)<br />
dauert dies etwa zwanzig Minuten. Anschließend wählt<br />
der Zahntechniker aus einer Datei die entsprechenden<br />
Implantate und positioniert diese gemäß den anatomischen<br />
Gegebenheiten. Als besonderes Leistungsmerkmal der<br />
verwendeten Software kann ein passendes Abutment im<br />
Originaldesign gewählt werden. Mit dieser Möglichkeit<br />
kann die Implantatposition dem zur Verfügung stehenden<br />
Knochen, der prothetischen Restauration sowie den<br />
Konfektionsteilen des Herstellers angepasst werden (Abb. 2).<br />
Abb. 5: Silikonschlüssel zur späteren Positionierung der<br />
Bohrschablone im Mund.<br />
Um dem Implantologen die Möglichkeit zu bieten, die vier<br />
Implantate interforaminär zu inserieren und dennoch eine<br />
ausreichende Unterstützungsfläche für die Brücke zu erhalten,<br />
werden die posterioren Implantate bei der Planung um<br />
zirka 30 Grad nach distal gekippt. Für die okklusale<br />
Verschraubung der Suprakonstruktion wählen wir die der<br />
Situation angepassten MP-Abutments (Abb. 3 und 4). Die<br />
virtuelle Planung wird mit dem Prothetiker und dem Chirurgen<br />
abgestimmt, welche letztlich die Planung freigeben.<br />
Damit wurden alle zahntechnischen, prothetischen und<br />
chirurgischen Belange im Team abgeklärt.<br />
Die nach Maßgabe der Implantatpositionen virtuell entworfene<br />
Bohrschablone wird via Internet beim Fräszentrum<br />
(Materialise Dental) in Auftrag gegeben. Die vorhandene<br />
Radiologieschablone wird im Labor zu einem individuellen<br />
Löffel umgearbeitet. Um den Patienten nach dem chirurgischen<br />
Eingriff ein Provisorium bieten zu können, kann die<br />
vorhandene Prothese entsprechend umgearbeitet werden.<br />
Die Implantatinsertion<br />
Ein Silikonaufbiss (Abb. 5) ermöglicht, die vom Fräszentrum<br />
gelieferte Bohrschablone für den chirurgischen Eingriff<br />
lagerichtig zu positionieren. Sie kann optional mit Schrauben<br />
am Unterkiefer fixiert werden. Die Lage, Länge und Richtung<br />
der Schrauben können dazu bereits im Planungsmodul<br />
bestimmt werden. Vom Fräszentrum werden dann entsprechende<br />
Führungshülsen in die Bohrschablone integriert.<br />
Die ExpertEase-Bohrersequenz ist überschaubar. Dennoch<br />
ist es wichtig, vor dem Eingriff die Bohrer, welche gemäß<br />
Planung nicht benötigt werden, aus dem Set zu nehmen.<br />
Bei unserem Patienten werden nach der Extraktion der<br />
Eckzähne (Abb. 6) alle Bohrungen für die Implantate dem<br />
Bohrprotokoll entsprechend mit Tiefenanschlag vorgenommen.<br />
Die Insertion der Implantate erfolgt mit Einbringhilfen<br />
(Abb. 7 bis 9). Die inserierten Implantate entsprechen exakt<br />
der am PC geplanten Position. <br />
M A I 2 0 1 3 | N Z B | F A C H L I C H E S<br />
11<br />
F A C H L I C H E S
Abb. 6: Die Eckzähne sind extrahiert. Abb. 7: Bohrsequenz mit dem ExpertEase „Sleeve on drill“-System.<br />
Abb. 8 und 9: Implantateinbringhilfen mit Index-Markierung ExpertEase Xive.<br />
Abb. 10: Einbringpfosten: Die Gingivahöhe wurde bereits in den<br />
Planungsdaten definiert.<br />
Abb. 12: Abformung.<br />
12 F A C H L I C H E S | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
Abb. 11: Abformpfosten: Wegen der Angulation der Implantate<br />
sind die distalen Pfosten verschraubt.<br />
Die prothetische Restauration<br />
Nachdem die Implantate inseriert sind, werden die Einbringpfosten<br />
entfernt, die MP-Aufbauten aufgeschraubt und<br />
darauf die Abformpfosten platziert (Abb. 10 und 11). Wegen<br />
der Angulation der beiden distalen Implantate wird mit der<br />
zum individuellen Löffel umgearbeiteten Radiologieschablone<br />
eine offene Abformung vorgenommen (Abb. 12).<br />
Der Abformlöffel dient auch zur Kieferrelationsbestimmung,<br />
sodass diese gleichzeitig mit der Abformung vorgenommen<br />
werden kann. Dieses Vorgehen ist relativ einfach, effizient<br />
und liefert exakte Ergebnisse.<br />
Die prothetische Versorgung folgt dem Prinzip einer festsitzenden,<br />
auf Implantaten verschraubten Brücke. Nach der
Abb. 13 bis 15: Das Meistermodell wird einartikuliert und das Wax-up auf das Modell aufgepasst.<br />
Abb. 16 und 17: Der Entwurf des Brückengerüsts kommt via Internet von dem für Dentsply Friadent und<br />
DeguDent einheitlich organisierten Compartis Scan&Design-Service.<br />
Abb. 18: Das Brückengerüst sitzt spannungsfrei<br />
(ohne Nacharbeit).<br />
Modellherstellung wird das Wax-up auf das einartikulierte<br />
Meistermodell aufgepasst (Abb. 13 bis 15). Die Charakteristika<br />
der Wachsaufstellung sollen in die Gestaltung des<br />
definitiven Zahnersatzes übernommen werden. Dazu wird<br />
das Modell mit der Zahnaufstellung an den zentralen<br />
Compartis Scan&Design-Service gesandt. Hier werden das<br />
Modell sowie das Wax-up detailgetreu eingescannt. Auf<br />
Basis dieser Daten wird ein patientenspezifischer Entwurf<br />
für die prothetische Versorgung erstellt. Die virtuell erarbeitete<br />
3-D-Konstruktion des Brückengerüstes geht via Internet zur<br />
Kontrolle an den Zahnarzt beziehungsweise das Dentallabor<br />
(Abb. 16 und 17). Der Vorschlag wird geprüft und kann<br />
gegebenenfalls korrigiert werden. Erst nach einer Freigabe<br />
Abb. 19: Die verblendete Extensionsbrücke von oral.<br />
durch das Labor oder den Behandler wird das Gerüst im<br />
Fräszentrum individuell und passgenau gefräst (Abb. 18).<br />
Da der Entwurf der Konstruktion die vom Techniker vorgegebene<br />
Stärke der Verblendung berücksichtigt, ist später<br />
eine effiziente Verblendung mit geringem Aufwand und<br />
minimalen Materialmengen möglich (Abb. 19).<br />
Mit diesem Vorgehen erreicht man präzise Passungen selbst<br />
weitspanniger Konstruktionen; ein aufwendiges Nacharbeiten<br />
ist nicht nötig. Die Brücke wird im Labor mit Komposit<br />
verblendet. Dass im Bereich der distalen Implantate die<br />
Schraubenkanäle an den beiden ersten Prämolaren<br />
vestibulär austreten, konnte leider nicht vermieden werden.<br />
Die Austrittstellen werden im Mund, nach dem <br />
M A I 2 0 1 3 | N Z B | F A C H L I C H E S<br />
13<br />
F A C H L I C H E S
Abb. 20: Die verblendete Brücke von vestibulär. An den beiden<br />
ersten Prämolaren enden die Schraubkanäle der beiden distalen<br />
Implantate vestibulär. Die Öffnungen der Schraubenkanäle sind<br />
mit provisorisch eingefügten Kompositinlays verschlossen.<br />
Die definitive Befestigung der Inlays erfolgt im Mund, nach dem<br />
Verschrauben der Brücke auf den Implantaten.<br />
<br />
Verschrauben der Brücke, mit vorbereiteten Inlays (aus dem<br />
gleichen Komposit wie die Verblendung) verschlossen.<br />
Somit erhalten wir trotz dieses kleinen, unvermeidbaren<br />
Makels ein gutes ästhetisches Ergebnis (Abb. 20). In der<br />
Literatur wird bei derartigen Versorgungsarten eine Einheilzeit<br />
der Implantate von bis zu sechs Wochen empfohlen.<br />
Daran haben wir uns im vorliegenden Fall gehalten. Nach<br />
diesem Zeitraum sind die Implantate stabil osseointegriert<br />
und das umgebende Weichgewebe ist reizfrei (Abb. 21).<br />
Fazit<br />
Bei gewissenhafter Planung mit einem gängigen und<br />
bewährten Planungsmodul können die für die Implantation<br />
benötigte Zeit verkürzt und die Risiken des Eingriffs minimiert<br />
werden [11]. Der Behandler bekommt mehr Sicherheit<br />
und für den Zahntechniker sind Implantatpositionen<br />
mit optimaler prothetischer Orientierung von Vorteil. Mit der<br />
digitalen Umsetzung der mittels Wax-up vorbereiteten<br />
Position der Zähne in einem externen Fräszentrum hat das<br />
Dentallabor die Möglichkeit, ohne Investitionskosten präzise<br />
Gerüste anzubieten. Der Techniker erhält spannungsfreie<br />
Konstruktionen auch bei weitspannigen Brückengerüsten<br />
und Stegen. Die Wirtschaftlichkeit für das ganze Behandlungsteam<br />
ergibt sich auch durch den vorhersagbaren<br />
Erfolg beim Setzen der Implantate. Dank CAD/CAM gelangt<br />
man einfach und exakt zum geplanten Ergebnis, in einem<br />
kalkulierbaren zeitlichen und finanziellen Rahmen.<br />
Korrespondenzadresse:<br />
Priv.-Doz. Dr. Florian Beuer<br />
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik der LMU München<br />
Goethestraße 70, 80336 München<br />
florian.beuer@med.uni-muenchen.de<br />
Co-Autor: ZTM Gerhard Stachulla<br />
14 F A C H L I C H E S | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
Literatur bei den Verfassern<br />
Abb. 21: Das periimplantäre Gewebe ist bei Eingliederung des<br />
Zahnersatzes reizlos.<br />
PD DR. MED. DENT. FLORIAN BEUER<br />
11/1994-02/2000 Studium<br />
Zahnmedizin, Ludwig-Maximilians-<br />
Universität München<br />
02/2000 Approbation<br />
03/2000-12/2001 Vorbereitungsassistent in freier Praxis<br />
seit 01/2002 Wissenschaftlicher Mitarbeiter in der<br />
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik der LMU München<br />
(Direktor: Prof. Dr. Dr. h.c. Wolfgang Gernet)<br />
seit 04/2004 Funktionsoberarzt an der Poliklinik<br />
für Zahnärztliche Prothetik der LMU München<br />
(Direktor: Prof. Dr. Dr. h.c. Wolfgang Gernet)<br />
09/20<strong>05</strong> Zertifizierung zum Spezialisten<br />
für Implantologie (DGI)<br />
10/2007-06/2008 Visiting Professor am<br />
Pacific Dental Institute in Portland, Oregon, USA<br />
(Direktor: John Sorensen DMD, PhD)<br />
06/2008 Förderpreis der Bayerischen<br />
Landeszahnärztekammer 2007<br />
04/2009 Habilitation<br />
<strong>05</strong>/2009 Erhalt der Lehrbefugnis für das Fach<br />
Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde mit dem<br />
Schwerpunkt Zahnärztliche Prothetik<br />
<strong>05</strong>/2009 Oberarzt an der Poliklinik für<br />
Zahnärztliche Prothetik der LMU<br />
09/2009 1. Preis Robert-Frank-Award (CED of IADR)<br />
09/2009 Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft<br />
für Ästhetische Zahnheilkunde (DGAEZ)<br />
01/2011 Herausgeber Teamwork<br />
09/2011 Wissenschaftlicher Beirat der AG Keramik<br />
11/2011 Vorstand AG Keramik<br />
Berufliche Interessen: Vollkeramische Restaurationen, Zirkoniumdioxid,<br />
CAD/CAM-Verfahren in der Zahnheilkunde, Implantologie,<br />
Materialunverträglichkeiten auf Zahnersatzmaterialien
Befestigungsoptionen für<br />
vollkeramische Restaurationen<br />
Um einen definitiven, sicheren<br />
Verbund zwischen keramischer<br />
Restauration und Zahnoberfläche<br />
grundsätzlich zu verbessern, haben<br />
sich folgende Strategien bewährt.<br />
Glaskeramiken<br />
Generell gilt: Silikatkeramiken erfordern<br />
Adhäsion. Das Prinzip sagt aus, dass<br />
Keramiken mit geringer Festigkeit<br />
unter 350 MPa ausschließlich adhäsiv<br />
befestigt werden dürfen, um eine<br />
sekundäre Verfestigung an der auf<br />
Zug belasteten Innenseite zu erzielen.<br />
In klinischen Studien haben sich dafür<br />
sowohl rein licht- als auch dualhärtende<br />
Befestigungskomposite bewährt. Die<br />
Restauration wird infolge adhäsiver<br />
Befestigung durch einen kraftschlüssigen<br />
und dauerhaften Verbund an der<br />
Zahnhartsubstanz verankert. Dadurch<br />
ist an der Restaurationsinnenseite<br />
keine mechanische Grenzfläche vorhanden<br />
und Riss-auslösende Spannungen<br />
können nicht wirksam werden.<br />
Sonderfall: Lithiumdisilikat-Keramik<br />
und Lithiummetasilikate<br />
Lithiumdisilikat (IPS e.max CAD, Ivoclar<br />
Vivadent) unterscheidet sich auf Grund<br />
seiner speziellen Struktur und den<br />
daraus resultierend besseren mechanischen<br />
Eigenschaften von herkömmlichen<br />
Glaskeramiken. Im Endzustand<br />
weist deren Glasphase einen Kristallanteil<br />
von 60-70 Volumenprozent<br />
feinkörnigem Lithiumdisilikat auf. Dieser<br />
hohe Anteil verleiht der Gesamtrestauration<br />
mit einer Biaxialfestigkeit von<br />
360+/-60 MPa eine vergleichsweise<br />
deutlich höhere Stabilität. Aktuell<br />
kommen weitere Lithiumsilikate auf<br />
den Markt (z. B. Celtra, Degudent,<br />
Obsidian, Glidewell, Suprinity, Vita). Die<br />
langfristige klinische Bewährung steht<br />
zwar noch aus, es ist aber zu erwarten,<br />
dass sich die mechanischen Eigenschaften<br />
und die Dauerfestigkeit ähnlich<br />
verhalten.<br />
Fotos: © Dr. Hutstky & Dr. Hajtó<br />
Abb. 1: Keramikverblendung auf vollanatomisch<br />
reduziertem Zirkoniumdioxid-<br />
Gerüst an Zahn 11. Die Zirkoniumdioxid-<br />
Innenflächen wurden bereits mit Al2O3-<br />
Partikeln abgestrahlt. Nach der Einprobe<br />
wurde Ivoclean (Ivoclar Vivadent) auf die<br />
Innenfläche aufgetragen und nach 20<br />
Sekunden Einwirkzeit mit wasser- und<br />
ölfreier Luft getrocknet.<br />
Hinweis: Zirkoniumdioxid nicht mit<br />
Phosphorsäure reinigen.<br />
Abb. 2: Konditionierung des Zirkoniumdioxids<br />
mit einem speziellen Primer<br />
(Monobond plus; Metal/Zirkonia Primer<br />
(Ivoclar Vivadent).<br />
Hinweis: Die konditionierten Oberflächen<br />
nicht mehr berühren.<br />
Lithiumdisilikat (IPS e.max CAD, Ivoclar<br />
Vivadent) ist aufgrund seiner Eigenstabilität<br />
vom Hersteller auch für eine<br />
konventionelle Zementierung bspw.<br />
mit Glasionomerzement (GIZ) freigegeben.<br />
Um eine Befestigung mit konventionellen<br />
Zementen gewährleisten<br />
zu können, muss die Präparation so<br />
beschaffen sein, dass diese ausreichend<br />
vertikale Retentionsflächen bietet. Die<br />
mikroretentive Friktion der Zementpartikel<br />
im Fügespalt gewährleistet bei<br />
konventioneller Befestigungstechnik<br />
mit z. B. Phosphatzementen aufgrund<br />
deren geringen Zugfestigkeit lediglich<br />
ein Minimum an Rückhaltevermögen<br />
der Restauration in ihrer Kavität. Glasionomerzemente<br />
(z. B. Ketac Cem,<br />
3M Espe) und kunststoffverstärkte GIZ<br />
(z. B. Fuji Plus, GC), die über ein höheres<br />
Maß an Haftwirkung an der Schmelzund<br />
Dentinoberfläche als Phosphatzemente<br />
verfügen, können zu einer<br />
Verbesserung im Verbund mit dem<br />
Untergrund beitragen. Dennoch ist auch<br />
das als konventionelle Zementierung<br />
anzusehen. Es ist handelt sich um<br />
keine Adhäsion.<br />
Selbstadhäsive Zemente (z. B. RelyX<br />
Unicem, 3M Espe oder Speedcem,<br />
Ivoclar Vivadent) stellen eine sinnvolle<br />
Option dar, jedoch nur im Zusammenhang<br />
mit Dentin-gestützten Lithiumdisilikat-Kronen.<br />
Auf Grund der<br />
schlechten Schmelzadhäsion sollten<br />
diese Materialien nicht bei Inlays oder<br />
Teilkronen Verwendung finden.<br />
Auch Lithiumdisilikat-Restaurationen<br />
sollten, gerade wenn diese sehr „dünn”<br />
bzw. transluzent sind, aus ästhetischen<br />
Erwägungen zur besseren Farbsteuerung<br />
und um die Primärstabilität zu <br />
M A I 2 0 1 3 | N Z B | F A C H L I C H E S<br />
15<br />
F A C H L I C H E S
Abb. 3: Gründliche Reinigung<br />
des Zahnstumpfes.<br />
Abb. 4: Vorbereitung zur adhäsiven<br />
Befestigung durch Legen des Retraktionsfadens.<br />
Bei einer adhäsiven Befestigung<br />
von Kronen ist das Legen eines Retraktionsfadens<br />
absolut zu empfehlen. Dieser<br />
muss dünn sein und vollständig im<br />
Sulkus verschwinden, um nicht unter<br />
dem Kronenrand eingeklemmt zu werden.<br />
<br />
erhöhen, vorzugsweise mit zahnfarbenden<br />
Befestigungskompositen<br />
eingegliedert werden.<br />
Eingliederung – Einprobe<br />
Um die Passung der Restauration<br />
überprüfen zu können, sollte Glycerin-<br />
Gel (TryInPaste, IV) verwendet werden.<br />
In keinem Fall dürfen Silikone wie<br />
Xantopren blau oder Fit-Checker verwendet<br />
werden. Reste von Silikonöl<br />
lagern sich auf Grund ihrer geringen<br />
Oberflächenspannung an die Keramik<br />
an und beeinträchtigen so nachhaltig<br />
die Haftung zur Zahnhartsubstanz [3].<br />
Selbst eine Reinigung mit Alkohol<br />
oder Säuren führt nur unzureichend<br />
zur Säuberung der Keramikoberfläche.<br />
Silikonreste können zuverlässig nur<br />
durch Korundstrahlen entfernt werden,<br />
allerdings ist diese Bearbeitung bei<br />
Glaskeramiken wegen einer möglichen<br />
Schädigung der Oberfläche nicht zu<br />
empfehlen.<br />
16 F A C H L I C H E S | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
Eingliederung –<br />
Vorbehandlung der Restauration<br />
Um ein geeignetes retentives Oberflächenmuster<br />
zu erzeugen, wird Lithiumdisilikat-Keramik<br />
(IPS e.max CAD,<br />
Ivoclar Vivadent) an der Restaurationsinnenfläche<br />
mit 5%-iger Flusssäure für<br />
20 Sekunden geätzt. Herkömmliche<br />
Feldspatkeramiken werden 60 Sekunden<br />
lang geätzt. Eine alleinige Behandlung<br />
mit Phosphorsäure genügt<br />
nicht, um ein einer Flusssäurebehandlung<br />
analoges Ätzmuster zu erzielen.<br />
Wichtig: Phosphorsäure selbst kann<br />
keine Keramik ätzen. Sie dient lediglich<br />
dazu, die Oberfläche von organischen<br />
Resten zu befreien und kann<br />
daher vor einer Flusssäureätzung eingesetzt<br />
werden, um Blut oder Speichelmyzine<br />
zu entfernen. Diese werden<br />
von Flusssäure nämlich nicht entfernt.<br />
Möglich ist auch die Reinigung der Innenflächen,<br />
auch von bereits geätzten<br />
Innenflächen nach einer Einprobe im<br />
Mund mit einer speziellen Lauge<br />
(Ivoclean, Ivoclar Vivadent). Diese wird<br />
für 20 Sekunden appliziert und<br />
anschließend einfach abgesprüht.<br />
Nach der materialspezifischen Einwirkzeit<br />
muss die Flusssäure mit Wasserspray<br />
und ggf. Zahnbürste gründlich<br />
von der Restauration entfernt werden.<br />
Die Verwendung eines Ultraschallbads<br />
mit 96%igem Alkohol verbessert den<br />
Reinigungseffekt nachweislich. Untersuchungen<br />
zufolge waren weniger<br />
Präzipitate im REM erkennbar und in<br />
vitro höhere Haftwerte messbar [1, 2].<br />
Klinisch ist das aber kaum relevant.<br />
Nach Trocknung mit ölfreier Luft wird<br />
die so vorbehandelte Fläche mit einem<br />
handelsüblichen Silan versehen. Dieses<br />
wird nach einer Minute Einwirkzeit<br />
sanft verblasen. Die silanisierten<br />
Flächen sollten dann ein trockenes<br />
Aussehen aufweisen. Um Verunreinigungen<br />
oder ein vorzeitiges Altern<br />
der Silanhaftschicht und folglich eine<br />
Reduzierung des Haftverbunds zu<br />
verhindern, sollten sowohl die Flusssäurebehandlung<br />
als auch die Silanbehandlung<br />
erst kurz vor der Eingliederung<br />
der Restauration erfolgen.<br />
Diese für den Behandlungserfolg<br />
überaus kritischen Arbeitsschritte sollten<br />
vom Zahnarzt durchgeführt werden<br />
und können über Eigenlaborpositionen<br />
abgerechnet werden. Um Randverfärbungen<br />
der Restaurationen zu vermeiden,<br />
ist darauf zu achten, sowohl die<br />
Flusssäure als auch den Silanhaftvermittler<br />
bis in den Randbereich der<br />
Restaurationsinnenflächen aufzutragen.<br />
Eingliederung –<br />
Reinigung des Zahnes<br />
Um eine bestmögliche Reinigung der<br />
Präparationsfläche zu erzielen, eignet<br />
sich Glycinpulver. Dieses hat im Gegensatz<br />
zu Natriumhydrogen- und<br />
Calciumcarbonatpulver keinen negativen<br />
Einfluss auf die Schmelz- und<br />
Dentinhaftung [4]. Eine Alternative, um<br />
eine gut benetzbare Kavitätenoberfläche<br />
zum Kleben von Keramikrestaurationen<br />
zu erhalten, stellt das Strahlen<br />
mit feinstem Aluminiumoxid-Pulver<br />
dar. Dieses befreit die Schmelz- und<br />
Dentinoberfläche des Zahnes umfassend<br />
von provisorischen Füllungsresten<br />
Abb. 5 a, b: Konditionieren des Stumpfes – Vermischen und Auftragen des selbstätzenden,<br />
selbstadhäsiven Primers Multilink A+B (Ivoclar Vivadent).
Abb. 6 a-d: Befestigung mit dualhärtendem Befestigungskomposit,<br />
Multilink ® Automix (Ivoclar Vivadent).<br />
und der Schmierschicht aus Kollagenund<br />
Hydroxylapatittrümmern, Odontoblastenfortsätzen,<br />
Dentinliquor, Blut-,<br />
Speichel- und Kühlspraybestandteilen.<br />
Die Zahnoberfläche wird retentiv so<br />
angeraut, dass sich gleichzeitig die<br />
Oberfläche zur Auftragung des Adhäsivs<br />
und damit die spätere Haftung<br />
vergrößern. Beim Abstrahlen von Präparationen<br />
im Mund ist insbesondere<br />
darauf zu achten, dass keine Blutungen<br />
der Gingiva provoziert werden.<br />
Idealerweise erfolgt es daher unter<br />
Kofferdam, aber auch Interdentalkeile<br />
können helfen, ungewollte Sulkusund<br />
Papillenblutungen zu vermeiden.<br />
Eingliederung – Adhäsive erfordern<br />
ein sauberes, fettfreies und möglichst<br />
trockenes Arbeitsumfeld<br />
Insoweit die eingesetzten Adhäsive<br />
und Kunststoffe eine Trockenlegung<br />
erforderlich machen, sollte im Idealfall<br />
Kofferdam zur absoluten Trockenlegung<br />
des zahnärztlichen Behandlungsfelds<br />
eingesetzt werden. Nicht nur, weil<br />
sich ein sicherer Verbund zwischen<br />
Restauration und Zahnoberfläche<br />
erzielen lässt, sondern auch deshalb,<br />
weil es die Arbeit im Patientenmund<br />
deutlich erleichtert. Bei fachgerechter<br />
Applikation des Kofferdams ist das<br />
Arbeitsfeld gut vor äußeren unvorhersehbaren<br />
Einflüssen wie Blut, Sulkussekret<br />
oder Atemfeuchtigkeit geschützt.<br />
Insbesondere im lingualen Molarenbereich<br />
des Unterkiefers können<br />
keine „Speichelseen“ während des<br />
adhäsiven Befestigungsvorgangs<br />
unbeobachtet unter die Restauration<br />
geraten und so die adhäsive Haftwirkung<br />
reduzieren. Das Kofferdamtuch<br />
schützt die Gingiva und das restliche<br />
Parodontium vor Verletzungen und<br />
Kunststoffresten. Der Zahnarzt kann<br />
sich in Ruhe um das Ätzen und Silanisieren<br />
der Restaurationen abseits<br />
des Patienten kümmern, während die<br />
Assistenz die Befestigungsmaterialien<br />
vorbereitet. Ein Verschlucken oder im<br />
schlimmsten Fall Aspirieren der Restaurationen<br />
während der Eingliederung<br />
ist ausgeschlossen.<br />
Eingliederung – Adhäsive Befestigung<br />
Bei der adhäsiven Befestigung<br />
(bezugnehmend auf das Dentin)<br />
unterscheidet man zwischen Haftung<br />
bei vollständiger Entfernung der<br />
Schmierschicht (klassische Etch-and-<br />
Rinse-Technik, früher Total-Ätz-Technik)<br />
und Haftung bei Auflösung der<br />
Schmierschicht (selbstätzende Adhäsive),<br />
wobei die Etch-and-Rinse-Technik<br />
eine zusätzliche Behandlung der<br />
Schmelz- und/oder Dentinoberfläche<br />
mit 37%iger Phosphorsäure erforderlich<br />
macht. Dieses Vorgehen stellt<br />
nach wie vor den „golden standard“<br />
dar, da es die besten klinischen Langzeitresultate<br />
aufweist. Infolge des Ätzvorgangs<br />
mit 37%iger Phosphorsäure<br />
entsteht im Schmelz ein Ätzmuster,<br />
welches eine optimale mikromechanische<br />
Retention des Adhäsivs<br />
ermöglicht. Gerade Inlays und Teilkronen,<br />
bei denen noch genügend<br />
Schmelzangebot vorliegt, sollten daher<br />
ausschließlich rein adhäsiv befestigt<br />
werden. <br />
Abb. 7 a-c: Vorsichtiges Entfernen aller Befestigungsüberschüsse, Lichthärtung, Entfernung des Retraktionsfadens und abschließende<br />
Versäuberung sowie finale Okklusionskontrolle. Der Retraktionsfaden minimiert nicht nur die Feuchtigkeit im Sulkus, sondern verhindert<br />
auch das Eindringen von flüssigem Kunststoff in denselben, bzw. erleichtert dessen Entfernung.<br />
M A I 2 0 1 3 | N Z B | F A C H L I C H E S<br />
17<br />
F A C H L I C H E S
Bei Kronenpräparationen, bei denen<br />
im Gegensatz zu Inlay-, Onlay- und<br />
Teilkronenpräparationen nur ein geringes<br />
Schmelzangebot vorliegt und in<br />
der Regel ausreichend Retention gegeben<br />
ist, empfiehlt sich die Verwendung<br />
von selbstadhäsiven Zementen.<br />
Diese sind deutlich einfacher in ihrer<br />
Handhabung und damit weniger<br />
fehleranfällig bezugnehmend auf den<br />
Verbund zum Dentin. Gerade die<br />
kurze Verarbeitungszeit in Verbindung<br />
mit einer verringerten Fehleranfälligkeit<br />
auf „Restfeuchtigkeit“ erweist sich von<br />
Vorteil, zumal Kronenpräparationen in<br />
der Regel kein fachgerechtes Anlegen<br />
von Kofferdam erlauben. Demnach ist<br />
ein möglichst zeitsparendes Befestigungsverfahren<br />
unter den gegebenen<br />
Umständen für die Qualität des Ge-<br />
Klassische Etch-and-Rinse-Technik 1. Gründliche Reinigung des Zahnes<br />
2. Konditionierung der Schmelz-/Dentinoberfläche mit 37%iger<br />
Phosphorsäure, (absprühen, trocknen)<br />
3. Primen und Bonden abgestimmt auf das Befestigungsmaterial,<br />
z.B. Optibond FL (Kerr), Syntac (Ivoclar Vivadent)<br />
4a. Befestigen mit hochviskösem (festem) Befestigungskomposit,<br />
die i. d. R. eine schallaktivierte Insertion erfordern:<br />
- lichthärtend: z.B. Gradia (GC), Filtek Z100 (3M Espe)<br />
- dualhärtend: z.B. Variolink Ultra (Ivoclar Vivadent)<br />
4b. Befestigen mit niedrigviskösem (flüssigem) Befestigungskomposit:<br />
- lichthärtend: z.B. Variolink Veneer (Ivoclar Vivadent), Flow Composite<br />
- dualhärtend: z.B. Variolink ll (Ivoclar Vivadent)<br />
Selbstätzender, selbstadhäsiver<br />
Primer in Verbindung mit dualhärtendem<br />
Befestigungskomposit<br />
Etch-and-Rinse fähiger und<br />
selbstätzender Primer in<br />
Verbindung mit dualhärtendem<br />
Befestigungskomposit<br />
18 F A C H L I C H E S | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
Abb. 8 a-d: Lava Ultimate Restaurationen an den Zähnen 45-47 auf SLA-Trägermodell<br />
(biodentis) vor der Einprobe im Mund des Patienten. Die Farbgebung der Krone an<br />
Zahn 46 fiel nicht optimal aus. Diese wurde daher zur Zementierung durch eine<br />
Infix-Press-Krone (biodentis) ersetzt.<br />
Tipp: Je weniger Abflussmöglichkeit das Befestigungskomposit hat,<br />
desto fließfähigeres Material einsetzen.<br />
1. Gründliche Reinigung des Zahnes<br />
2. Dualhärtenden Primer vermischen und auftragen,<br />
bspw. Multilink A+B (Ivoclar Vivadent)<br />
3. Befestigung mit dualhärtendem Befestigungskomposit<br />
Multilink Automix (Ivoclar Vivadent).<br />
1. Gründliche Reinigung des Zahnes<br />
2. Optional Konditionierung von Schmelz und/oder Dentinoberfläche<br />
mit 37%iger Phosphorsäure (absprühen, trocknen)<br />
3. Applikation von Etch-and-Rinse fähigem und selbstätzendem Primer<br />
(Scotchbond Universal, 3M Espe)<br />
4. Befestigung mit dualhärtendem Befestigungskomposit<br />
(RelyX Ultimate, 3M Espe)
samtergebnisses von Vorteil, da das<br />
Risiko einer kritischen Kontamination<br />
minimiert wird.<br />
Bei adhäsiven Materialien existieren<br />
wiederum mehrere Optionen hinsichtlich<br />
Konsistenz und Aushärtungsmodus.<br />
In Abhängigkeit der Keramikdicke und<br />
Transluzenz können<br />
rein licht-initiiert aushärtende<br />
(lichthärtende Einpastenmaterialien),<br />
chemisch-initiiert aushärtende<br />
(selbsthärtende Pasten/<br />
Pasten-Systeme) und<br />
dualhärtende (fotosensible und<br />
chemische Initiatoren; Pasten/<br />
Pasten-Systeme) adhäsive Zemente<br />
in jeweils unterschiedlichen Konsistenzen<br />
von niedrigviskös (flüssig) bis<br />
pastenförmig/fest verwendet werden<br />
(siehe Tabelle). Die Viskosität unterliegt<br />
der Vorliebe des Behandlers. Man<br />
sollte das geeignete Material verwenden,<br />
womit man im Patientenmund<br />
hinsichtlich Applizierbarkeit, Insertion,<br />
Lagesicherung und Überschussentfernung<br />
am besten zu Recht kommt.<br />
Zirkoniumdioxid –<br />
Vollzirkon oder Gerüstmaterial<br />
Vollzirkon- oder verblendete bzw. Sinterverbundrestaurationen<br />
auf Zirkoniumdioxid-Gerüsten<br />
können aufgrund<br />
ihrer Eigenstabilität bspw. mit Glasionomerzementen<br />
konventionell<br />
zementiert werden, insoweit der<br />
präparierte Zahnstumpf genügend<br />
geometrischen Halt aufweist. Eine<br />
herkömmliche Zementierung ist einfacher,<br />
schneller und nicht so techniksensitiv<br />
wie die Adhäsivtechnik. Dabei<br />
sind Kapselmischzemente zu empfehlen,<br />
da diese ein konstantes<br />
Mischverhältnis, eine gleichbleibende<br />
Konsistenz und eine exakt definierte<br />
Abbindedauer gewährleisten.<br />
In Fällen, bei denen keine Retention<br />
vorhanden ist (kurze, konische<br />
Stümpfe oder lose Kronenpassung),<br />
muss die Restauration selbstadhäsiv<br />
oder adhäsiv befestigt werden. Da<br />
Abb. 9 a, b: Reinigung der Restauration.<br />
Zirkoniumdioxid-Keramiken keine Siliziumdioxidphase<br />
(Glasanteile) enthalten,<br />
ist es nicht möglich, durch Flusssäure<br />
die Oberfläche „anzurauen“.<br />
Auch Silan bindet ohne Vorbehandlung<br />
nicht, da kein Siliziumdioxid zum<br />
„Andocken” vorhanden ist. Eine Haftwirkung<br />
lässt sich dennoch erreichen,<br />
durch:<br />
(1) Anrauhen. Ein vorheriger Einsatz<br />
von Al2O3 (50 µm-Körnung, 1-2<br />
bar Druck) bewirkt neben der Säuberung<br />
der Werkstückoberfläche<br />
eine zusätzliche mikromechanische<br />
Vergrößerung der Werkstoffklebefläche<br />
durch Anrauen.<br />
(2) Konditionierung der Gerüstinnenflächen<br />
des Zirkoniumdioxids mit<br />
einem geeigneten Primer (Monobond<br />
plus; Metal/Zirkonia Primer,<br />
Ivoclar Vivadent; Scotchbond Universal,<br />
3M Espe).<br />
(3) Haftwirkung über Phoshatmonomerhaltige<br />
Kompositkleber (Panavia).<br />
Hinweis: Bei Kontamination von Zirkoniumdioxid<br />
und für den Fall, dass die<br />
Restauration bereits laborseitig abgestrahlt<br />
ausgeliefert wurde, empfiehlt<br />
es sich, die Restauration in der Praxis<br />
erneut zu sandstrahlen (≤50 µm Aluminiumoxid,<br />
Korund, 1,5-2,0 Bar), mit<br />
Alkohol zu reinigen und zu trocknen.<br />
Resin Nano-Keramik<br />
3M Espe Lava Ultimate ist eine Kunstharz-Nanokeramik,<br />
welche etwa 79%<br />
Nanokeramik-Partikel enthält. Die<br />
Keramikpartikel bestehen aus drei verschiedenen<br />
Keramikfüllern, die eine<br />
hochvernetzte Polymermatrix verstärken.<br />
Die Füller sind eine Kombination<br />
aus nicht-agglomeriertem/nicht-aggregiertem<br />
20 nm Silika-Füller, nicht-agglomeriertem/nicht-aggregiertem<br />
4 bis<br />
11 nm Zirkonia-Füller und aggregiertem<br />
Zirkonia/Silika-Clusterfüller (zusammengesetzt<br />
aus 20 nm Silika und 4 bis<br />
11 nm Zirkoniapartikeln). Die Biegefestigkeit<br />
und die Bruchzähigkeit von<br />
Lava Ultimate CAD/CAM Restaurationsmaterial<br />
sind laut Herstellerangaben<br />
vergleichbar mit der von Glaskeramiken.<br />
Zu ihrer Befestigung wird der Zahn <br />
Abb. 10 a, b: Aufbringen und Verblasen des Haftvermittlers auf die Restaurationsinnenfläche<br />
einschließlich der Restaurationsränder mit Scotchbond Universal (3M Espe) und<br />
Abschirmung vor Tageslicht.<br />
M A I 2 0 1 3 | N Z B | F A C H L I C H E S<br />
19<br />
F A C H L I C H E S
genauso vorbehandelt, wie bei einer<br />
adhäsiven Eingliederung herkömmlicher<br />
Keramikrestaurationen. Zur Befestigung<br />
können Befestigungskomposite wie<br />
Variolink II (Ivoclar Vivadent), Panavia F<br />
2.0 (Kuraray) und Multilink Automix<br />
(Ivoclar Vivadent) verwendet werden.<br />
Speziell auf Lava Ultimate abgestimmt<br />
ist ein dazugehöriges Befestigungskomposit:<br />
RelyX Ultimate Adhäsives<br />
Befestigungskomposit und Scotchbond<br />
Universal Adhäsiv. Da RelyX Ultimate<br />
über einen integrierten Initiator für die<br />
Dunkelhärtung des neuen Adhäsivs<br />
verfügt, ist die Anwendung eines<br />
zusätzlichen Aktivators überflüssig.<br />
Außerdem übernimmt Scotchbond<br />
Universal Adhäsiv die Funktion eines<br />
Keramik-Primers und enthält Silan,<br />
sodass eine Verwendung weiterer<br />
Produkte für das Silanisieren oder<br />
Primen nicht notwendig ist. Es bleibt<br />
also lediglich beim Aufbringen und<br />
Verblasen des Haftvermittlers auf die<br />
Restaurationsinnenfläche einschließlich<br />
der Restaurationsränder mit dem Adhäsiv<br />
Scotchbond Universal (3M Espe)<br />
– ebenso der präparierten Zahnober-<br />
fläche – und der Befestigung mit dem<br />
dualhärtenden Befestigungskomposit<br />
RelyX Ultimate (3M Espe). Weniger<br />
Komponenten, weniger Arbeitsschritte,<br />
die zu einer einfacheren Anwendung<br />
und einem minimierten Fehlerrisiko<br />
führen. Scotchbond Universal Adhäsiv<br />
erlaubt die universelle Verwendung in<br />
allen gängigen Adhäsivtechniken und<br />
Indikationen. Dabei werden unabhängig<br />
von der angewendeten Technik sowie<br />
dank seiner Feuchtigkeitstoleranz auf<br />
feuchten und trockenen Zahnoberflä-<br />
Abb. 12 a-d: Befestigung mit RelyX Ultimate (3M Espe).<br />
Überschussentfernung mit Schaumstoffpellet vor Aushärtung. Aushärtung mit<br />
2 Lichtgeräten, nach 10 Sekunden zusätzliche Wasserkühlung, um eine Überhitzung<br />
der Zähne zu verhindern.<br />
20 F A C H L I C H E S | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
Abb. 11: Nach gründlicher Reinigung und Etch and Rinse-Konditionierung<br />
(37%ige Phosphorsäure) des Zahnes: Applikation von Scotchbond Universal (3M Espe).<br />
chen konstant hohe Haftwerte erzielt.<br />
Es haftet auf allen Oberflächen u. a.<br />
auf Schmelz, Dentin, Glaskeramik, Zirkonoxid,<br />
edelmetallfreien Legierungen.<br />
Nach vorliegender Datenlage (3M Espe)<br />
kann sowohl eine selektive Schmelzätzung<br />
mit 34%iger Phosphorsäure<br />
(Scotchbond Universal Ätzgel, 3M<br />
Espe) als auch ein Total-etch-Vorgehen<br />
(Etch and Rinse) zu einem weiteren<br />
Anstieg der Haftwerte beitragen. In<br />
der klinischen Anwendung fällt die<br />
außerordentlich hohe Empfindlichkeit<br />
von RelyX Ultimate bei der Lichthärtung<br />
mit Polymerisationslampen auf,<br />
so dass nur jeweils eine Sekunde<br />
lang, bei großem Abstand und niedriger<br />
Intensität angehärtet werden sollte,<br />
da die Überschussentfernung ansonsten<br />
sehr schwierig wird. Generell wird<br />
das Material sehr fest und vollständig<br />
ausgehärtete Überschüsse sind nicht<br />
einfach zu entfernen.<br />
Obwohl das Material dualhärtend ist<br />
wird empfohlen, die Restaurationen<br />
von allen Seiten zusätzlich lichtzuhärten.<br />
Fazit<br />
Um einen stabilen Verbund keramischer<br />
Restaurationen mit ihrem Untergrund<br />
gewährleisten zu können, müssen<br />
hohe Anforderungen an dentale Befestigungsmaterialien<br />
gestellt werden.<br />
Seitens des behandelnden Zahnarztes<br />
wird ein genaues Detailwissen zu<br />
den verwendeten Produkten sowie
eine große Sorgfalt im Umgang mit<br />
diesen verlangt. Es gibt eine unüberschaubare<br />
Vielzahl an verschiedenen<br />
Produkten, die sich bei der klinischen<br />
Anwendung in den Einzelschritten<br />
oft stark voneinander unterscheiden.<br />
Daher sollten unbedingt die<br />
Gebrauchsanweisungen gelesen und<br />
genau beachtet werden. Nur bei<br />
ausreichender Routine des Anwenders<br />
ist ein reproduzierbarer Behandlungserfolg<br />
auch in schwierigeren<br />
Situationen, wie sie im Praxisalltag<br />
immer wieder vorkommen, sichergestellt.<br />
<br />
Literaturliste bei Interesse bei der<br />
Redaktion und unter www.nzb.de<br />
— Dr. André Hutsky, MBA<br />
Fußbergstraße 1<br />
82131 Gauting<br />
Dr. Jan Hajtó<br />
Ferdinand-Maria-Straße 19<br />
80639 München<br />
Vita DR. MED. DENT. ANDRÉ HUTSKY, MBA<br />
Studium der Zahnmedizin, freiberufliche zahnärztliche<br />
Tätigkeit, verantwortliche Leitung der Obdachlosenzahnarztpraxen<br />
der MUT Gesellschaft für Gesundheit, Referent und<br />
zahnmedizinischer Sachverständiger im Bereich Leistungsund<br />
Gesundheitsmanagement PKV, Geschäftsführer der<br />
biodentis Schulungszentrum GmbH.<br />
Vita DR. JAN HAJTÓ<br />
Studium der Zahnheilkunde an der LMU München, seit 1995<br />
in der Gemeinschaftspraxis Hajtó & Cacaci in München<br />
niedergelassen, seit 20<strong>05</strong> Spezialist für Ästhetische Zahnheilkunde<br />
der Deutschen Gesellschaft für Ästhetische Zahnheilkunde,<br />
2006 Autor des Buches „Anteriores – Natürliche<br />
schöne Frontzähne“, 2007 Gründung der biodentis GmbH,<br />
seit 2010 niedergelassen in der Praxis für Ästhetische Zahnheilkunde München.<br />
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eines Zahnes stellt in mehrerlei<br />
Hinsicht eine therapeutische Herausforderung dar.<br />
Voraussetzung für eine erfolgreiche und ästhetisch<br />
zufriedenstellende Versorgung ist die physiologische<br />
Breite der Lücke. In vielen Fällen ist hierzu eine kieferorthopädische<br />
Vorbehandlung erforderlich. Die transversale<br />
Dimension des Alveolarfortsatzes ist jedoch häufig<br />
unzureichend, da die für eine regelrechte Ausprägung<br />
erforderliche funktionelle Belastung nicht stattgefunden<br />
hat. Die Autoren beschreiben nachfolgend eine strukturerhaltende,<br />
unterdimensionierte Aufbereitungstechnik<br />
des Implantatbettes bei gleichzeitiger Erzielung einer<br />
hohen Primärstabilität des Implantates zur sicheren<br />
Sofortversorgung.<br />
Anamnese<br />
Der damals 17-jährige Patient stellte sich erstmalig vor zwei<br />
Jahren mit einer Lücke regio 12 (bedingt durch Nichtanlage<br />
des Zahnes) in unserer Klinik vor. Vor Beginn der implantatprothetischen<br />
Rehabilitation wurde der Abschluss des<br />
skelettalen Wachstums abgewartet und die Lücke kieferorthopädisch<br />
auf die Breite des kontralateralen seitlichen<br />
Incisivus verbreitert. Als prothetische Interimsversorgung<br />
diente eine Modellgussprothese.<br />
Abb. 1: Symmetrisch ausgeformter Zahnbogen bei Nichtanlage<br />
12 nach Abschluss der kieferorthopädischen Vorbehandlung.<br />
22 F A C H L I C H E S | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
Klinische Ausgangssituation<br />
Dank der erfolgreichen kieferorthopädischen Vorbehandlung<br />
konnte die Lücke regio 12 erweitert und somit ein symmetrischer<br />
Zahnbogen erreicht werden (Abb. 1). Die deutliche<br />
vestibuläre Einziehung des Alveolarfortsatzes ist bei der<br />
Nichtanlage eines Zahnes typisch und stellt das klinisch<br />
erkennbare Korrelat des hypoplastischen Alveolarknochens<br />
dar (Abb. 2).<br />
Operatives Vorgehen<br />
Der operative Zugang erfolgt durch eine sulkulär fortgeführte<br />
krestale Inzision, wodurch sich eine suffiziente Übersicht<br />
ergibt, ohne dass ästhetisch störende Narbenzüge entstehen<br />
(Abb. 3). Der knöcherne Alveolarfortsatz zeigt sich zwar für<br />
eine Nichtanlage relativ gut ausgebildet, jedoch mit der<br />
erwartungsgemäßen vestibulären Einziehung (Abb. 4). Um<br />
den vorhandenen Knochen optimal zu nutzen, wird eine<br />
möglichst substanzerhaltende Aufbereitung des Implantatbettes<br />
gefordert, ohne den Knochen durch eine forcierte<br />
Osteotomtechnik übermäßig zu traumatisieren.<br />
Das Design des verwendeten Implantates (Nobel-Active,<br />
Nobel Biocare) ermöglicht speziell im weichen Knochen<br />
eine in Relation zum Implantatdurchmesser unterdimensionierte<br />
Aufbereitung des Implantatbettes. Der konische<br />
Abb. 2: Bereits klinisch erkennbares Defizit des<br />
transversalen Knochenangebotes.
Abb. 3: Krestale Inzision mit sulkulärer Erweiterung. Abb. 4: Knöcherner Alveolarfortsatz mit vestibulärer Einziehung.<br />
Abb. 5: Das Design des NobelActive Implantates mit stark<br />
konischem Kern und spezifischer progressiver Gewindegeometrie.<br />
Kern des Implantates ergibt in Verbindung mit dem spezifischen<br />
progressiven Kompressionsgewinde einen graduellen<br />
Osteotomeffekt (Abb. 5).<br />
Zur Aufbereitung des Implantatlagers für das vorgesehene<br />
Implantat der Größe 4,3 x 15 mm sind nach Ankörnung<br />
der Position zwei Präparationsschritte ausreichend. Zuerst<br />
erfolgt die standardmäßige Bohrung mit einem 2 mm-<br />
Bohrer bis zur Insertionstiefe (Abb. 6). Zur endgültigen<br />
Aufbereitung ist dann, bei der vorhandenen weichen Knochenstruktur,<br />
lediglich noch die Erweiterung der Bohrung<br />
Abb. 6: Erster Bohrschritt – 2 mm Bohrung.<br />
Abb. 7: Zweiter Bohrschritt – 2,4/2,8 mm-Stufenbohrer. Abb. 8: Insertion des NobelActive internal-Implantates<br />
(Durchmesser von 4,3 mm) nach Aufbereitung des Implantatbettes.<br />
mit dem 2,4/2,8 mm-Stufenbohrer erforderlich (Abb. 7).<br />
Der vorhandene Knochen wird somit nur wenig durch<br />
ablative Aufbereitung abgetragen und bleibt als Basis für<br />
die geplante provisorische Sofortversorgung optimal erhalten.<br />
Wichtig: Die angewendete unterdimensionierte Aufbereitung<br />
des Implantatbettes ist eine spezielle Technik zur Nutzung<br />
des Implantatpotentials im hier vorhandenen weichen<br />
Knochen und weicht vom Vorgehen im harten Knochen ab. <br />
M A I 2 0 1 3 | N Z B | F A C H L I C H E S<br />
23<br />
F A C H L I C H E S
Abb. 9: Finale Insertion des Implantates mit einem<br />
Drehmoment bis zu 70 Ncm.<br />
Abb. 11: Schematische Darstellung<br />
zur möglichen Änderung der<br />
Insertionsrichtung des Implantates.<br />
<br />
Trotz der deutlich unterdimensionierten Aufbereitung des<br />
Implantatbettes erfolgt die Insertion des Implantates sicher<br />
und präzise. Möglich wird dies durch die spezielle Konfiguration<br />
des Implantates im apikalen Bereich. Der Durchmesser<br />
des Implantatkerns ist aufgrund seiner Konizität apikal kleiner.<br />
Die weit ausladenden und in diesem Bereich scharfen Gewindeflanken<br />
bewirken einen sicheren Ansatz und eine gute<br />
initiale Führung bei der Insertion des Implantates (Abb. 8).<br />
Der Osteotomeffekt durch den stark konischen Kern des<br />
Implantates, in Verbindung mit seinem progressiven<br />
Gewindedesign, ermöglicht auch bei unterdimensionierter<br />
Aufbereitung des Implantatbettes im weichen Knochen<br />
eine sehr hohe Primärstabilität des Implantates. So können<br />
die letzten Umdrehungen bei der Implantatinsertion mit<br />
einer speziellen bis 70 Ncm kalibrierten Ratsche durchgeführt<br />
werden (Abb. 9).<br />
Interessant zu beobachten ist, dass der Knochen dem<br />
Implantat im Halsbereich bündig anliegt, obgleich sich das<br />
Implantat in diesem Bereich etwas verjüngt. Dies liegt zum<br />
Teil an der Elastizität des Knochens, vor allem aber an der<br />
Gewindegeometrie des Implantates, die einen „Korkenziehereffekt“<br />
bewirkt (Abb. 10).<br />
Darüber hinaus bietet die Implantatgeometrie speziell<br />
im weichen Knochen die Möglichkeit, die Achse bei der<br />
Insertion zu korrigieren (Abb. 11).<br />
24 F A C H L I C H E S | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
Abb. 10: Dank „Korkenziehereffekt“: circumferent dicht anliegender<br />
Knochen trotz Verjüngung des Implantates im Halsbereich.<br />
Abb. 12: Vestibuläre Augmentation mit xenogenem<br />
Knochenersatzmaterial (Bio-Oss Collagen).<br />
Abb. 13: Gute Adaptierbarkeit des Materials nach<br />
Sättigung mit Eigenblut.<br />
Augmentation<br />
Aus ästhetischen Gründen wird im Bereich der vestibulären<br />
Einziehung eine Augmentation mit xenogenem Material<br />
(Bio-Oss Collagen, Geistlich) durchgeführt. Die Einbettung<br />
der Bio-Oss-Partikel in eine kollagene Matrix bewirkt eine<br />
bessere initiale Stabilität des Materials und macht den<br />
Einsatz einer zusätzlichen Barrieremembran überflüssig<br />
(Abb. 12 und 13).
Abb. 14: Aufgeschraubter Abdruckpfosten zur Abformung<br />
mit Impregum.<br />
Abb. 16: Auf dem konfektionierten Immediate Temporary<br />
Abutment gefertigte Interimskrone.<br />
Abb. 18: Durch einfaches Aufstecken eingegliederte<br />
Interimskrone.<br />
Provisorische Versorgung<br />
Nach Insertion eines Abformpfostens und Wundverschluss<br />
durch zwei Einzelknopfnähte erfolgt die postoperative<br />
Abformung (Impregum, 3M ESPE) mit einem konfektionierten<br />
Löffel. Diese dient der Herstellung eines laborgefertigten<br />
Provisoriums (Abb. 14). Der Abformpfosten wird bis zur<br />
Eingliederung der provisorischen Krone gegen ein 5 mm<br />
Healing-Abutment ausgetauscht (Abb. 15).<br />
Abb. 15: Eingesetztes 5 mm Healing-Abutment und<br />
Nahtverschluss mit zwei Einzelknopfnähten.<br />
Abb. 17: Temporäres Abutment vor Platzierung der Krone.<br />
Abb. 19: Radiologische Kontrolle des NobelActive-Implantates<br />
mit Interimskrone.<br />
Als Basis für die provisorische Krone wird ein parallelwandiger<br />
Aufbau (Immediate Temporary Abutment, Nobel<br />
Biocare) verwendet. Die Krone wird aus Komposit auf eine<br />
aufsteckbare Kunststoffhülse geschichtet (Abb. 16). Vorteilhaft<br />
ist, dass dieses Konfektionsteil eine ausreichende<br />
Friktion auf dem Abutment besitzt, sodass seine Zementierung<br />
in der Regel nicht erforderlich ist (Abb. 17 bis 19). <br />
M A I 2 0 1 3 | N Z B | F A C H L I C H E S<br />
25<br />
F A C H L I C H E S
Abb. 20 bis 22: Konsolidierte Weichgewebsverhältnisse nach<br />
Abnahme der Interimskrone und Abformung mit dem breiten<br />
NobelActive-Abformpfosten nach der Pick-up-Technik.<br />
<br />
Die definitive Versorgung<br />
Das Design des Implantates ermöglichte im beschriebenen<br />
Fall eine substanzerhaltende Aufbereitung des Implantatbettes<br />
und die Erzielung einer hohen Primärstabilität des<br />
Implantates. Nach viermonatiger Tragedauer der Interimskrone<br />
und somit sicherer Konsolidierung der Weichgewebsverhältnisse<br />
(Abb. 20 bis 22) erfolgt die Anfertigung der<br />
definitiven Versorgung. Aufgrund der Ästhetik und Biokompatibilität<br />
keramischer Werkstoffe wird sowohl das individuelle<br />
Abutment als auch das Kronengerüst aus Zirkoniumdioxidkeramik<br />
gefertigt. Nach der Modellherstellung erfolgen ein<br />
Wax-up und die Modellation eines unter ästhetischen<br />
Gesichtspunkten optimierten individuellen Abutments in<br />
Kunststoff. Dieses wurde in ein individuelles Zirkoniumdioxidabutment<br />
überführt (Abb. 23 und 24).<br />
26 F A C H L I C H E S | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
Abb. 23 und 24: Wax-up und individueller Implantataufbau.<br />
Die Anprobe des Abutments erfolgte in einer separaten<br />
Sitzung. Dies ist sinnvoll, um den Verlauf des Kronenrandes<br />
– der speziell vestibulär 0,5 mm unterhalb des Gingivasaumes<br />
liegen sollte – überprüfen und gegebenenfalls<br />
korrigieren zu können (Abb. 25). Erforderliche Korrekturen<br />
können mit diamantierten, wassergekühlten Instrumenten<br />
sowohl intraoral als auch nach Einzeichnung am Modell<br />
durchgeführt werden (Abb. 26 und 27). Als Gerüst für die<br />
vollkeramische Krone dient ein 0,4 mm starkes Käppchen<br />
aus Zirkoniumdioxid (Procera, Nobel Biocare).<br />
Seine geringe Materialstärke, in Verbindung mit der hohen<br />
mechanischen Stabilität, ermöglichten dem Techniker gute<br />
Charakterisierungsmöglichkeiten der keramischen Verblendung.<br />
Außerdem kann die Krone konventionell zementiert<br />
werden (Abb. 28).<br />
Fazit<br />
Dank der optimalen Nutzung des verminderten lokalen<br />
Knochenangebotes durch eine unterdimensionierte Implantatbettaufbereitung<br />
war eine umfangreichere stabilitätsrelevante<br />
Augmentation nicht erforderlich. Vielmehr war aufgrund<br />
der erzielten hohen Primärstabilität eine Sofortversorgung<br />
möglich, was sich in mehrfacher Hinsicht positiv auswirkte.<br />
Durch den atraumatischen chirurgischen Eingriff konnte der<br />
natürliche Verlauf der mukogingivalen Grenze ohne Bildung<br />
von Narbenzügen erhalten werden. Die Interimskrone<br />
ermöglichte eine schnelle provisorische Versorgung des
Abb. 25: Anprobe des individuellen Procera Zirkoniumdioxidabutments<br />
mit Kontrolle der Lage des Kronenrandes.<br />
Abb. 27: ...auf dem Modell.<br />
Patienten und schuf durch Formung und Stabilisierung der<br />
Gingiva die Voraussetzung für ein natürliches Emergenzprofil<br />
der definitiven Krone ohne gingivoplastische Sekundäroperationen.<br />
Der vorliegende Fall zeigt, dass sich auch bei reduziertem<br />
Knochenangebot durch adäquate chirurgische Technik und<br />
Nutzung der speziellen Eigenschaften des Implantates mit<br />
einem einzelnen, sehr atraumatischen Operationsschritt<br />
vorhersehbar gute ästhetische Ergebnisse erzielen lassen.<br />
Der Patient profitiert von einer festsitzenden implantatgetragenen<br />
Versorgung. Außerdem wird die definitive Versorgung<br />
durch das vorherige Tragen einer Interimskrone optimiert.<br />
Abschließend ist festzuhalten, dass ein solch ästhetisches<br />
Ergebnis nur durch die gut funktionierende Zusammenarbeit<br />
zwischen Zahnmedizin und Zahntechnik gelingt. Unser<br />
Dank gilt daher auch dem Dentallabor Flemming GmbH,<br />
Osnabrück. <br />
— Dr. Stefan Hümmeke<br />
Dr. Christoph Gaertner, Osnabrück<br />
Korrespondenzadresse<br />
Dr. Stefan Hümmeke, Dr. Christoph Gaertner<br />
ImplantatCentrum Osnabrück<br />
Am Finkenhügel 3 , 49076 Osnabrück<br />
E-Mail: s.huemmeke@ocosnet.de<br />
Literatur bei den Verfassern<br />
Quelle: Bayerisches Zahnärzteblatt 4/2010<br />
Abb. 26: Die fertige Krone...<br />
Abb. 28: Konventionell zementierte Krone.<br />
DR. STEFAN HÜMMEKE<br />
1997 Zahnmed. Staatsexamen<br />
an der Westfälischen Wilhelms-<br />
Universität Münster<br />
1997-1998 Allgemeinzahnärztliche<br />
Tätigkeit Dr. Dr. B.<br />
Fatori Mülheim an der Ruhr<br />
1998 Promotion zum Dr. med. dent. WWU Münster<br />
1998-2001 Weiterbildung Oralchirurgie in der<br />
Mund- Kiefer- Gesichtschirurgischen Privatklinik von<br />
Dr. Dr. G. Teichmann Düsseldorf<br />
Seit 2001 Fortsetzung der Weiterbildung Oralchirurgie<br />
in der Abteilung für MKG-Chirurgie Klinikum Osnabrück,<br />
Prof. Dr. Dr. E. Esser<br />
2003 Fachzahnarzt Oralchirurgie<br />
2004 Oberarzt der Ambulanz und des<br />
implantologischen Zentrums von<br />
Herrn Prof. Dr. Dr. Esser Klinikum Osnabrück<br />
2010 Gründung der OCOS in der HWS Osnabrück<br />
M A I 2 0 1 3 | N Z B | F A C H L I C H E S<br />
27<br />
F A C H L I C H E S
Bedeutung einer Tugendethik für die<br />
gegenwärtige Zahn-Medizin-Ethik – TEIL 3:<br />
MORALISCHE UND INTELLEKTUELLE TUGENDEN - PRAXISRELEVANZ<br />
Teil 1 dieser Beitragsreihe<br />
beleuchtet das historische<br />
Paradigma der Tugendethik als ethische<br />
Richtschnur (zahn-)ärztlicher<br />
Grundhaltung. Der zahnärztliche<br />
Bekenntnisakt als moralische Selbstverpflichtung<br />
unserer Profession<br />
rückt hierbei in den Mittelpunkt. In<br />
Teil 2 sind Ziel und Zweck klinischer<br />
Medizin sowie das für den Patienten<br />
Gute näher erläutert.<br />
Moralische und intellektuelle<br />
Tugenden als conditio sine qua non<br />
Das den medizinischen Berufen inhärente<br />
Gut ist Heilen: Helfen, pflegen,<br />
behandeln, das Leben erträglich<br />
machen – alles Handlungsweisen<br />
zum Wohl des Patienten, die sich<br />
zusammenfassen lassen unter dem<br />
Begriff Heilen im Sinne von Funktion<br />
wiederherstellen, Krankheit behandeln,<br />
Schmerzen und Leiden lindern. Heilen<br />
muss um seiner selbst willen angestrebt<br />
werden und nicht wegen externer<br />
Güter, die damit auch verwirklicht<br />
werden mögen, wie Verdienst, Selbstzufriedenheit,<br />
Prestige oder Macht.<br />
Die Heilkunst – das was der Arzt<br />
tatsächlich tut, um das der Medizin<br />
inhärente Gut zu verwirklichen – verlangt<br />
moralisch und technisch richtiges<br />
Entscheiden und Handeln. Das im<br />
Bekenntnisakt gegebene Versprechen<br />
umfasst beides. Es setzt also die moralischen<br />
und intellektuellen Tugenden<br />
voraus.<br />
Auf Seiten des Patienten weckt der<br />
Bekenntnisakt die Erwartung, dass<br />
jemand, der sich so bekennt, über<br />
das erforderliche Wissen verfügt und<br />
28 F A C H L I C H E S | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
dieses Wissen im Interesse der Hilfsbedürftigen<br />
einsetzt. Denn seitens des<br />
Arztes signalisiert dieser Bekenntnisakt<br />
die „Offenheit, mit der er eine auf<br />
Vertrauen gründende Vereinbarung<br />
eingeht“. Gegenstand dieser Vereinbarung<br />
ist die versprochene Erfüllung des<br />
vom Patienten erwarteten Fachwissens<br />
und seines Einsatzes zum Wohl des<br />
Patienten. Ein Patient, der sich zum<br />
Arzt begibt, befindet sich in einem<br />
Zustand der Verletzlichkeit, der Hilfsbedürftigkeit<br />
und der Abhängigkeit<br />
von anderen, die Hilfe leisten können<br />
und über das hierzu technische Wissen<br />
verfügen. Der Patient ist ausnutzbar,<br />
hat oft Angst, Schmerzen oder leidet<br />
sonst wie. In dieser Situation bleibt<br />
dem Patienten gar nichts anderes<br />
übrig, als darauf zu vertrauen, dass es<br />
der Arzt mit Blick auf sein Wohl gut<br />
macht. Das wiederum berechtigt den<br />
Arzt nicht zu autoritärem Paternalismus<br />
– und auch nicht, seine Behandlungsziele<br />
anderen Zwecken, als dem Wohle<br />
des Patienten unterzuordnen. Vielmehr<br />
erlegt es ihm die Pflicht auf,<br />
seine Vertrauenswürdigkeit unter<br />
Beweis zu stellen.<br />
Moralische Tugenden<br />
Vertrauenswürdigkeit ist eine zentrale<br />
und unverzichtbare ärztliche Tugend,<br />
die der Bekenntnisakt mit sich bringt.<br />
„Aus dem realen Vollzug des Bekenntnisaktes<br />
können bestimmte Tugenden<br />
gefolgert werden.“ Erweisen sie sich<br />
nicht, war der Bekenntnisakt – im Sinne<br />
des eingangs erläuterten Verständnisses<br />
von Profession – sinnlos. Diese<br />
Ableitung gilt für alle Tugenden, die<br />
zur Erreichung des im Arzt-Patient-<br />
Verhältnis inhärent Guten erforderlich<br />
sind. Neben der Vertrauenswürdigkeit<br />
gehören zu den wichtigsten moralischen<br />
Tugenden Wohlwollen, Selbstlosigkeit,<br />
intellektuelle Redlichkeit,<br />
Empathie, Mut und Demut. Jede dieser<br />
Tugenden disponiert den Arzt so zu<br />
handeln, dass das für den Patienten<br />
Gute im höchstmöglichen Grade erstrebt<br />
wird:<br />
Wohlwollen verlangt auch den Einsatz<br />
für das Wohl des Patienten, wenn<br />
das Eigeninteresse des Arztes einmal<br />
zurückstehen muss.<br />
Mit Selbstlosigkeit ist nicht absoluter<br />
Altruismus gefordert, aber doch mehr,<br />
als jemandem zuzumuten ist, der keinen<br />
professionellen Anspruch erhebt.<br />
Intellektuelle Redlichkeit verlangt, die<br />
Grenzen des eigenen Wissens und<br />
Könnens anzuerkennen. Dies ist nicht<br />
nur wichtig, um dem Patienten nicht<br />
zu schaden, sondern auch für dessen<br />
Beteiligung und informierte Zustimmung<br />
an einer Entscheidung.<br />
Empathie oder Mitleidsfähigkeit ist in<br />
der persönlichen Zuwendung gefordert.<br />
Der Arzt sollte sich selbst in<br />
die Lage des Patienten versetzen und<br />
Anteil nehmen können an dessen<br />
persönlicher Situation.<br />
Mut braucht der Arzt, um klarzustellen,<br />
dass die Behandlung nicht beeinträchtigt<br />
wird, z.B. durch die Furcht vor<br />
Ansteckung. Oder wenn es darum<br />
geht, für den Patienten einzustehen<br />
gegen Widerstände von Institutionen<br />
der Gesundheitspolitik oder seitens<br />
der Kostenerstatter, die man dem Patienten<br />
gegenüber für ungerecht hält.<br />
Demut verhindert die Versuchung zu<br />
glauben, die Medizin sei dazu da, das<br />
Selbstbild, die Interessen, oder den<br />
Stolz des Arztes zu nähren. Demut<br />
erkennt die Begrenztheit der ärztlichen<br />
Kunst und ist das „Antidot zur Unart
ärztlicher Arroganz, die im Patienten<br />
den Menschen übersieht“ (Pellegrino).<br />
Intellektuelle Tugenden<br />
Sie betreffen das berufliche Tun und<br />
die Kunst des Berufs. Sie sind keine<br />
moralischen Tugenden, sondern die<br />
Tugenden des „spekulativen Intellekts<br />
zur Erfassung von Wahrheit“ (vgl. Pellegrino).<br />
Für Kliniker sind die intellektuellen<br />
Tugenden insgesamt wichtig<br />
für die Qualität der auf das Gute<br />
gerichteten Behandlungsmaßnahmen.<br />
Hierzu gehören die Wissenschaft, die<br />
Kunst und die Klugheit.<br />
Trotz einer „gewissen Bedeutungsverschiebung<br />
seit Aristoteles ist mit<br />
Wissenschaft als Tugend die Fähigkeit<br />
des induktiven, schlussfolgernden<br />
Denkens“ gemeint (Pellegrino).<br />
Kunst ist die auf das Herstellen<br />
gerichtete Vernunft, die Kunst des<br />
Hervorbringens, die kunstfertige<br />
Produktion.<br />
Klugheit ist das Vermögen, sich für<br />
das Tun zu entscheiden, welches das<br />
Leben gut und glücklich macht. Im<br />
klinischen Betrieb ist die Klugheit die<br />
zentrale intellektuelle Tugend. Sie ist<br />
das Bindeglied zwischen den intellektuellen<br />
und moralischen Tugenden<br />
und dem Bekenntnisakt. Die Klugheit<br />
befähigt den Praktiker, klinische Daten,<br />
Diagnosen und Prognosen zu erheben,<br />
zu therapieren, und das Besondere<br />
jeden Falles auf seine moralischen<br />
Implikationen abzuklopfen sowie eine<br />
dementsprechende Rangordnung unter<br />
konfligierenden Gütern aufzustellen.<br />
Einwände zur Tugendethik<br />
Pellegrino selbst führt Argumente von<br />
Gegnern seiner tugendethischen Konzeption<br />
an. So gibt es verpflichtende<br />
Berufsethiken, welche weder eine<br />
Verbindung zur Tugendlehre, noch zu<br />
Zielen oder Zwecken ausweisen.<br />
Zeitgenössische Ethiker betrachten<br />
die Tugenden als überflüssig und<br />
als unberechtigte Überforderung des<br />
Arztes, dessen Belastung durch die<br />
bereits übernommen Pflichten für<br />
gewöhnlich überschritten sei. Andere<br />
bezweifeln die wirkliche Bedeutung<br />
ärztlicher Gelöbnisse, denn es gehöre<br />
einfach zur Jobbeschreibung des<br />
Arztes, im besten Interesse des Patienten<br />
zu handeln. Zudem wird angeführt,<br />
die vorgetragenen Überlegungen seien<br />
unter den Bedingungen des „real<br />
existierenden Gesundheitswesens“<br />
zu idealistisch und kaum realisierbar;<br />
man könne nicht tugendhaft sein,<br />
wenn alle anderen es nicht sind.<br />
(Letzt geäußerte Haltung – z.B. „…<br />
wenn ich es nicht mache, tut es ein<br />
anderer …“ – mündet zwangsläufig<br />
in eine Art Fatalismus, welcher einen<br />
moralischen Unterbau respektive<br />
ethische Reflexion ärztlichen Handelns<br />
weitgehend vermissen lässt.)<br />
Pellegrino hält dem jedoch entgegen,<br />
dass „der Charakter des Arztes der<br />
Filter ist, durch den die moralischen<br />
Entscheidungen über die Behandlung<br />
eines Patienten hindurch müssen“. Es<br />
stellt daher weder eine Überforderung<br />
dar, noch ist es aus selbstsüchtigem<br />
Eigeninteresse abzulehnen, sich die<br />
Wirklichkeit der Arzt-Patienten-Beziehung<br />
bewusst zu machen und die<br />
mit dem beruflichen Bekenntnisakt<br />
vorgenommene Tugendverpflichtung<br />
anzuerkennen.<br />
Praxisrelevanz<br />
Wie eingangs ausgeführt, sollte das<br />
Ziel unserer beruflichen Tätigkeit sich<br />
im Erreichen des für den Patienten<br />
Guten definieren; und das unserem<br />
Beruf inhärente Gut ist Heilen. Hierauf<br />
haben wir uns qua Profession öffentlich<br />
bekannt und verpflichtet; und wir<br />
bekennen uns täglich dazu in dem<br />
Moment, da wir zu unseren Patienten<br />
in Beziehung treten. Patienten müssen<br />
daher davon ausgehen und darauf<br />
vertrauen dürfen, dass wir deren Heilung<br />
um ihrer selbst willen anstreben,<br />
und nicht wegen externer Güter, die<br />
damit auch verwirklicht werden mögen,<br />
wie Verdienst, Selbstzufriedenheit,<br />
Prestige oder Macht.<br />
Beispiele von Über- als auch Unterversorgung<br />
lassen Motivlagen vermuten,<br />
welche eher das Erreichen externer <br />
M A I 2 0 1 3 | N Z B | F A C H L I C H E S<br />
– Anzeige –<br />
29<br />
F A C H L I C H E S
Vita DR. PETER WEISSHAUPT<br />
Geburtsdatum: 24.10.1959, in Altena/Westfalen<br />
erster Beruf: 1977 bis 1984 Polizeibeamter<br />
Studium: 1985 bis 1991 Zahnmedizin in Bonn, Staatsexamen<br />
Promotion: 1992 in Bonn, Physiologisches Institut<br />
Assistenzarztzeit: 1992 bis 1994 in Radevormwald/<br />
Wuppertal<br />
Niederlassung in eigener Praxis: 1994 in Iserlohn-Sümmern<br />
Curriculum Implantologie: November 20<strong>05</strong> bis November 2006<br />
Masterstudium Implantologie: Dezember 2006 bis November 2008;<br />
Ernennung zum Master of Science<br />
Thema der Master-Thesis: „Ethik und zahnärztliche Berufsausübung die besondere<br />
Bedeutung einer ethischen Diskussion für den praktizierenden Zahnarzt“<br />
Publikationen: Patientenautonomie, zahnärztliches Selbstverständnis, Menschenbild<br />
in der Zahnheilkunde, Kommerzialisierung zahnärztlicher Fort- und Weiterbildung,<br />
klassische Tugendethik und Prinzipienethik als moralische Leitkonzepte in<br />
der Zahnheilkunde<br />
Buchpublikation: 2012 Zahn-Medizin-Ethik<br />
Ethische Implikationen der Zahnarzt-Patienten-Begegnung im Spannungsfeld<br />
zwischen klinischer und Sozialmedizin (ISBN: 978-3-8440-<strong>05</strong>83-7,<br />
Shaker-Verlag Aachen)<br />
Güter, als die Realisation des für den<br />
Patienten Guten bezwecken:<br />
So erscheint es zweckentfremdet,<br />
Patienten z.B. Rehabilitationen mit<br />
aufwendigsten implantat-chirurgischprothetischen<br />
Konzepten als das<br />
non-plus-ultra möglicher Versorgungen<br />
anzudingen und jenen zugleich die<br />
ihnen zustehende vertragliche Regelversorgung<br />
als überkommen oder<br />
nicht mehr zeitgemäß vorzuenthalten.<br />
Die finanzielle, wirtschaftliche Situation<br />
des Patienten und dessen ureigene<br />
Gewichtung ist ein wichtiger Teil-Aspekt<br />
des für ihn Guten. Zudem dürfen<br />
wir als Behandler unseren fachlichprofessionellen<br />
Wissensvorsprung<br />
nicht missbrauchen, um Patienten<br />
dahingehend zu manipulieren, sich<br />
für Versorgungen zu entscheiden, die<br />
primär unseren wirtschaftlichen Erfolg –<br />
und nicht das für den Patienten Gute<br />
bezwecken.<br />
Ein Verstoß gegen die Würde des<br />
Patienten wäre es gar, wenn dieser<br />
sich allein aufgrund seiner finanziellen<br />
Ausgangslage nicht vollständig<br />
aufgeklärt, missachtet, oder gar<br />
herabgesetzt sähe.<br />
Es ist überhaupt zu respektieren,<br />
wenn Therapiekonzepte/Behandlungspläne<br />
von Patienten abgelehnt<br />
30 F A C H L I C H E S | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
Foto: Privat<br />
oder Versorgungen nicht in Anspruch<br />
genommen werden. Diese mögen,<br />
zwar auf fachlicher Kompetenz fußend,<br />
zum vermeintlichen Wohle des Patienten<br />
erstellt werden. Wissen und<br />
Können des Arztes scheinen hier<br />
jedoch mehr oder weniger alleinige<br />
Entscheidungskriterien gewesen zu<br />
sein; und das für den Patienten Gute<br />
ist in seiner Umfänglichkeit somit<br />
nicht erfasst worden, so dass er sich<br />
gegen eine Behandlung entscheidet.<br />
Die ablehnende Haltung eines Patienten<br />
sollte daher für den Behandler<br />
immer erst Anlass sein, seine eigene<br />
Haltung respektive Motiv-Lage zu<br />
reflektieren.<br />
Die Gefahr, das für den Patienten Gute<br />
als Ziel zahnärztlichen Handelns aus<br />
den Augen zu verlieren, wird um so<br />
größer, je stärker der Zahnarzt sich als<br />
Dienstleister und den Patienten als<br />
Kunden reduziert betrachtet (und professionelle<br />
Marketingkonzepte vermitteln<br />
diese Sichtweise gebetsmühlenartig),<br />
mithin den Patienten als Mittel<br />
zum Zweck dahingehend entfremdet,<br />
ob und wie dieser zum selbst vorgegebenen<br />
Profil und zur wirtschaftlichen<br />
Ausrichtung der Praxis passt.<br />
Pellegrino benennt diese Problematik<br />
indirekt in seinem Schlusswort zur<br />
tugendorientierten Moralphilosophie<br />
des Arztberufes:<br />
„Der berufliche Bekenntnisakt ruft<br />
nach bestimmten Tugenden, die zur<br />
Erfüllung der moralischen Zwecke der<br />
Medizin entscheidend sind. Ohne sie<br />
wird der Arzt nicht nur zum bloßen<br />
Techniker, sondern auch zum Ausbeuter<br />
der Verwundbarkeit des Patienten.<br />
Arzt-sein heißt nicht Privilegien in<br />
Anspruch nehmen, sondern vielmehr<br />
für das Wohl anderer moralisch Verantwortung<br />
übernehmen. Moralisches<br />
Gravitationszentrum des Arztberufes<br />
ist der Akt des Bekenntnisses –<br />
die öffentliche und private Erklärung<br />
hinreichenden Fachwissens (und<br />
moralischer Integrität, Anm. des Autors)<br />
zur Erreichung des für diejenigen<br />
Guten, an die die Erklärung gerichtet<br />
ist. Auf dieser Prämisse beruhen<br />
Erwartungen, deren Enttäuschung<br />
die Nichteinhaltung eines feierlichen<br />
Versprechens darstellt und die Medizin<br />
anderen Zwecken unterwirft als ihr<br />
vorgegeben sind.“ <br />
Teil 1 und 2 dieser Abhandlung finden Sie<br />
bei Interesse in den <strong>NZB</strong>-Ausgaben<br />
03/<strong>2013</strong> (S. 30f) bzw. 04/<strong>2013</strong> (S. 44f).<br />
— Dr. Peter Weißhaupt, M.Sc., Iserlohn<br />
Anmerkung der Redaktion:<br />
Literaturangaben findet der interessierte<br />
Leser auf der Homepage des <strong>NZB</strong>s<br />
(www.nzb.de) unter „Literaturlisten“.<br />
Empfehlen möchten wir unseren an<br />
der Thematik interessierten Lesern<br />
auch das Buch von Dr. Weißhaupt<br />
„Zahn-Medizin-Ethik“, erschienen im<br />
Shaker Verlag, Aachen, ISBN978-3-<br />
8440-<strong>05</strong>83-7.
„Häusliche Gewalt“<br />
GEMEINSAME FORTBILDUNGSVERANSTALTUNG<br />
VON KZVN UND ZKN<br />
Im Rahmen der Aktion „Gemeinsam gegen häusliche<br />
Gewalt – Zahnärztinnen und Zahnärzte helfen“ hatten<br />
die Kassenzahnärztliche Vereinigung Niedersachsen (KZVN)<br />
und die Zahnärztekammer Niedersachsen (ZKN) Broschüren<br />
und spezielle Befundbögen an die Kollegenschaft versandt<br />
(Download unter www.kzvn.de und www.zkn.de). Durch<br />
häusliche Gewalt verursachte Verletzungen manifestieren<br />
sich in über 80 % der Fälle im Kopf- und Halsbereich.<br />
Daher gehören Zahnärztinnen und Zahnärzte oft zu den<br />
ersten Anlaufstellen der Gewaltopfer. Und hier setzte am<br />
10. April die von beiden zahnärztlichen Körperschaften<br />
getragene Fortbildungsveranstaltung an, um mehr Handlungssicherheit<br />
bei der Begegnung mit Gewaltopfern zu<br />
Zu Gast bei der Veranstaltung: v.l.n.r. Dr. Joachim Wömpner,<br />
Vorsitzender der VV der KZVN, Silke Lange, Vorsitzende der<br />
Verwaltungsstelle Oldenburg der KZVN, Dr. Michael Sereny,<br />
Präsident der ZKN und Christian Neubarth, Mitglied im Vorstand<br />
der KZVN.<br />
vermitteln. Die Fortbildungsteilnehmer sollten sensibilisiert<br />
werden, typische Gewaltverletzungen leichter erkennen<br />
und unter Beachtung rechtlicher Gesichtspunkte dokumentieren<br />
zu können. Nicht alle der mehr als 140 angemeldeten<br />
Kolleginnen und Kollegen konnten im Hörsaal der Zahnärztlichen<br />
Akademie Niedersachsen (ZAN) Platz finden, so<br />
dass an weitere Veranstaltungen gedacht ist.<br />
Kollegin Sabine Steding, Vorstandsmitglied der ZKN, führte<br />
durch das nahezu viereinhalbstündige Programm, in dem<br />
vier Referenten die „Spielarten“ der „häuslichen Gewalt“<br />
gegen Frauen, Kinder und Männer aus dem Blickwinkel<br />
des Zahnarztes, des Klinikers, der Rechtsmedizin und der<br />
Staatsanwaltschaft beleuchteten.<br />
Misshandlungen – Identifikation in der Zahnarztpraxis<br />
Vor dem Hintergrund einer 30jährigen Berufserfahrung in<br />
der Kinderbehandlung verstand es der amerikanische<br />
Zahnarzt Dr. Curtis Goho, das Thema „häusliche Gewalt“<br />
ebenso bildhaft wie praxisnah zu behandeln. Der Referent<br />
ging auf die häuslichen und familiären Beziehungen bei<br />
der Entstehung häuslicher Gewalt, insbesondere gegenüber<br />
Kindern, ein. Hier würden oft die Gewalttaten, für die<br />
in den meisten Fällen die eigenen Eltern verantwortlich<br />
seien, übersehen; oder falsche Diagnosen würden gestellt.<br />
Dr. Goho ging auf die typischen Verletzungen und ihre<br />
Lokalisation ein, die man nicht immer eindeutig zuordnen<br />
und beurteilen könne. Sehr plastisch schilderte er das<br />
Geschehen aus dem Erleben der betroffenen Kinder. Diese<br />
wollten oft „gute“ Antworten geben („Johnny [Stiefvater] <br />
M A I 2 0 1 3 | N Z B | F A C H L I C H E S<br />
31<br />
F A C H L I C H E S<br />
Fotos: <strong>NZB</strong>-Archiv; © Casarsa/iStockphoto.com
Dr. Curt Goho verdeutlichte auch den kindlichen Blickwinkel<br />
bei Gewalteinwirkung.<br />
war das nicht…“), die zuweilen schwer interpretierbar<br />
seien. Der Referent gab daher Tipps für die sensible Befragung<br />
von Kindern. Ein wichtiger Gesichtspunkt bei der<br />
Bewertung von Gewalttaten sei, ob die Verletzung kompatibel<br />
mit der „Geschichte“ ist. Anhand von Bildern differenzierte<br />
Goho nachvollziehbar zwischen typischen normalen<br />
Verletzungen und atypischen, die beispielsweise zu<br />
Musterbildungen durch Schläge mit der Hand oder mit<br />
bestimmten Gegenständen wie Ring, Flasche, oder Löffel<br />
führen können. Dass auch das Verhalten der Eltern sehr<br />
aufschlussreich sein kann, verdeutlichte der Referent anhand<br />
von Beispielen. Gelegentlich seien auch die Mütter<br />
der betroffenen Kinder selbst Opfer häuslicher Gewalt.<br />
Abschließend riet der Referent dazu, ggf. als Beweismittel<br />
Abdrücke vom Wundverlauf zu nehmen und eine Fotodokumentation<br />
durchzuführen. Dass alle Maßnahmen natürlich<br />
der Zustimmung der Betroffenen oder der Erziehungsberechtigten<br />
bedürfen, verdeutlichte Oberstaatsanwältin Petra<br />
Herzog in ihrem Vortrag.<br />
Vernachlässigung von Kindern. Kariöse Gebisse –<br />
ein sicherer Indikator für Vernachlässigung?<br />
Seit vielen Jahren beschäftigt sich Dr. Reinhard Schilke mit<br />
der Vernachlässigung von Kindern. Er berichtete von seiner<br />
täglichen Praxis als OA, bei der er die zerstörten Milchgebisse<br />
vernachlässigter Kinder in Intubationsnarkose sanieren<br />
müsse. Oftmals müsse er anschließend feststellen,<br />
dass Eltern die gewünschten Kontrolluntersuchungen nicht<br />
wahrnehmen würden und sich die Vernachlässigung fortsetzten<br />
würde.<br />
Schilke betrachtet neben den bekannten Formen der körperlichen,<br />
sexuellen und psychischen Misshandlung auch<br />
die Kindes-Vernachlässigung als eine Form der Misshandlung.<br />
Er referierte über eigene und vergleichende Studien<br />
in Bezug auf Risikogruppen, und anhand zahlreicher Zahlen,<br />
Daten und Grafiken machte er die hohe Rate vernachlässigter<br />
Schutzbefohlener deutlich.<br />
32<br />
F A C H L I C H E S | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
Neben den Grafiken waren es vor allem die Bilder, die<br />
das Auditorium beeindruckten, Bilder, die wohl jede Kollegin<br />
und jeder Kollege in der Praxis gelegentlich sieht, ohne<br />
das Gesehene bisher mit häuslicher Gewalt assoziiert zu<br />
haben. Diese Bilder, die den Leidensweg eines Kindes von<br />
der Vernachlässigung bis hin zu dessen Tod durch Gewalteinwirkungen<br />
dokumentieren, hinterließen tiefen Eindruck<br />
zum Thema „häusliche Gewalt“ und Vernachlässigung.<br />
Misshandlung des (Ehe-)Partners,<br />
korrekte Handhabung des Befundbogens<br />
Sehr aufschlussreich war auch der Vortrag von Prof. Dr.<br />
Anette Solveig Debertin vom Rechtsmedizinischen Institut<br />
der MHH. Ein Schwerpunkt des Instituts liegt bei der klinischen<br />
Rechtsmedizin, deren Bedeutung nicht ausreichend<br />
bekannt sei. So befasst sich die Referentin mit ebenso vielen<br />
lebenden wie verstorbenen Gewaltopfern. Prof. Debertin ist<br />
zugleich Leiterin der Kinderschutzambulanz und Betreuerin<br />
des ebenfalls vom Niedersächsischen Sozialministerium<br />
finanzierten „Netzwerk ProBeweis“, auf dessen Entwicklung<br />
und Wirken sie ausführlich einging. Dieses Netzwerk mache<br />
eine niederschwellige fachspezifische Beweissicherung<br />
möglich, auch durch die Sicherung und Lagerung von<br />
Asservaten, die ggf. in einem späteren Prozessverlauf<br />
herangezogen werden. Auch Zahnärztinnen und Zahnärzte<br />
könnten Gewaltopfer an das Netzwerk zur kostenlosen<br />
und verfahrensunabhängigen Untersuchung verweisen.<br />
Details dazu können Sie erfahren unter: http://www.mhhannover.de/25861.html<br />
oder http://www.nzb.de/fileadmin/<br />
_kzvn/pdf/Zahnaerzte/Publikationen/<strong>NZB</strong>/2012/<strong>NZB</strong>0612.pdf.<br />
Die Hochschullehrerin war sichtlich überrascht von der großen<br />
Teilnehmerzahl dieser zahnärztlichen Fortbildungsveranstaltung<br />
zum Thema „häusliche Gewalt“. Sie betonte in<br />
diesem Zusammenhang die wichtige Funktion der Zahnärzte,<br />
durch Diagnostik und Dokumentation eine mögliche<br />
Prof. Dr. Anette Solveig Debertin und OA Dr. Reinhard Schilke bei<br />
der Vorbereitung der Präsentation.
Gewaltkaskade zu durchbrechen. Dabei sei die besondere<br />
Vertrauensposition der Zahnärzte hilfreich, die als erste<br />
Adresse gelten. Bei ihnen fühlten sich die Betroffenen<br />
besonders sicher. Man müsse wissen, dass die Traumatisierten<br />
trotz ihrer Angst- und Schock-Situation angesprochen<br />
werden möchten.<br />
Die Referentin ging in ihrem Vortrag immer wieder auf die<br />
Besonderheiten ein, die bei der Handhabung des Befundbogens<br />
zu beachten sind, den ZKN und KZVN unter<br />
www.zkn.de oder www.kzvn.de zum Download bereitstellen.<br />
Wichtig war der Hinweis, dass man sich in jedem Fall<br />
vor Beginn der Untersuchung eine Einwilligungserklärung<br />
unterschreiben lassen solle.<br />
Die Besprechung ausgewählter Fälle aus der Praxis war für<br />
das Auditorium besonders interessant, zumal sie durch<br />
entsprechendes Bildmaterial mit typischen Verletzungsmustern<br />
dokumentiert wurden. Tathergänge und unterschiedliche<br />
Abheilphasen wurden thematisiert, wobei deutlich wurde,<br />
dass sich diese oft nicht ohne rechtsmedizinischen Sachverstand<br />
zeitlich zuordnen lassen. Prof. Debertin riet daher<br />
von entsprechenden Festlegungen im Befundbogen ab.<br />
Zur Abgrenzung wurden ebenso untypische Verletzungen<br />
besprochen, die auf Gewalteinwirkung durch Personen<br />
hinweisen, wie beispielsweise Verletzungen in „geschützten<br />
Bereichen“, geformte Hämatome, Petechien, Ein- und Unterblutungen.<br />
Auch Selbstverletzungen können eine Rolle<br />
spielen.<br />
Rechtliche Aspekte im Fall häuslicher Gewalt<br />
Für Zahnärztinnen und Zahnärzte, die mit Opfern häuslicher<br />
Gewalt konfrontiert werden, ist die Beachtung juristischer<br />
Besonderheiten von Belang, um nicht selbst in den Focus<br />
einer Strafbarkeit zu kommen. Oberstaatsanwältin Petra<br />
Herzog, Abteilungsleiterin bei der Staatsanwaltschaft Hildesheim,<br />
knüpfte mit ihrem Beitrag an die rechtsmedizinischen<br />
Betrachtungen nahtlos an. Die juristische Wertung von<br />
Körperverletzung und gefährlicher Körperverletzung war<br />
ebenso ein Thema wie die Stellung der befunderhebenden<br />
Ärzte im Verfahren. Die schwerpunktmäßig mit Jugendstrafrecht<br />
und Gewaltdelikten befasste Referentin unterlegte<br />
ihren Vortrag mit einigen konkreten Falldarstellungen.<br />
Was kann und was muss man tun? Grundsätzlich gelte die<br />
ärztliche Schweigepflicht, die es dem Arzt verbiete, selbst<br />
Anzeige zu erstatten oder gegen den Willen des Betroffenen<br />
tätig zu werden. Auf die spezielle Bewertung im Falle<br />
häuslicher Gewalt gegen Kinder ging die Referentin<br />
ebenso ein wie auf Ausnahmesituationen des „rechtfertigenden<br />
Notstandes“ und die sich daraus ergebende<br />
Abwägungsproblematik. Auf jeden Fall solle sich der Arzt<br />
zur eigenen Sicherheit eine Entbindung von der Schweigepflicht<br />
unterschreiben lassen. Bereits die Bestätigung, dass<br />
es sich bei einer Person um einen eigenen Patienten han-<br />
ZKN-Vorstandsmitglied und Moderatorin Sabine Steding (m) im<br />
Gespräch mit Oberstaatsanwältin Petra Herzog (l) und Prof. Dr.<br />
Anette Solveig Debertin vom Institut für Rechtsmedizin der MHH.<br />
deln würde, verletzt ggf. die ärztliche Schweigepflicht. Bei<br />
vermuteter Gewalt gegen Kinder riet die Oberstaatsanwältin,<br />
sich zunächst durch das Jugendamt mit anonymisierten<br />
Daten beraten zu lassen. In besonderen Notfällen könne<br />
man auch unter Namensnennung aktiv werden. Schließlich<br />
werde niemand einen Arzt rechtlich verfolgen, der die<br />
Situation zum Schutz eines Kindes verkehrt eingeschätzt<br />
hat, schloss Oberstaatsanwältin Herzog.<br />
Diese stark frequentierte gemeinsame Fortbildungsveranstaltung<br />
von KZVN und ZKN machte die Bereitschaft der<br />
Niedersächsischen Zahnärztinnen und Zahnärzte deutlich,<br />
den von häuslicher Gewalt betroffenen Kindern, Frauen<br />
und Männern in ihrer Bedrängnis zu helfen. Aufgrund der<br />
großen Nachfrage ist an weitere gemeinsame Fortbildungsveranstaltungen<br />
gedacht. — Dr. Michael Loewener<br />
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33<br />
F A C H L I C H E S
Im Dunkeln<br />
Beim Thema Gewalt in der Pflege wird häufig<br />
weggeschaut. Zudem sind vermutlich viele<br />
Fälle gar nicht bekannt.<br />
Eine aktuelle Studie des Zentrums für Qualität in der Pflege<br />
zeigt: Beim Thema Pflege und Gewalt besteht dringend<br />
gesellschaftlicher Aufklärungsbedarf.<br />
Gewalt in der Pflege ist ein Tabuthema in Deutschland.<br />
Wenn es im Alltag der rund 2,3 Millionen hilfebedürftigen<br />
Menschen nicht mit rechten Dingen zugeht, wird darüber<br />
meist geschwiegen. Nur schwerste Misshandlungen provozieren<br />
öffentliche Skandale. Hinzu kommt: Es gibt wenig<br />
wissenschaftliche Untersuchungen zu diesem Thema. „Die<br />
Datenlage zum faktischen Ausmaß von Gewalt in der Pflege<br />
ist dünn, zuverlässige Aussagen kaum möglich“, sagt<br />
Dr. Ralf Suhr, Vorstandsvorsitzender der Stiftung „Zentrum<br />
für Qualität in der Pflege“ (ZQP). Experten warnen vor einer<br />
hohen Dunkelziffer, zumal Betroffene aufgrund von Einschränkungen<br />
und Abhängigkeitsbeziehungen häufig nicht<br />
in der Lage sind, sich zu Wort zu melden.<br />
Welche Bedeutung dem Thema „Gewalt in der Pflege“ zukommt,<br />
verdeutlicht eine aktuelle Untersuchung des ZQP:<br />
In der repräsentativen Befragung von 1.000 Bundesbürgern<br />
gibt jeder Fünfte an, bereits mit gewaltbehafteten Situationen<br />
im Kontext Pflege in Berührung gekommen zu sein –<br />
sei es als Außenstehender oder direkt Beteiligter. Bei den<br />
Deutschen mit eigener Pflegeerfahrung hat jeder Dritte<br />
schon einmal entsprechende kritische Situationen erlebt.<br />
Definition des Gewalt-Begriffs<br />
Allerdings ist es schwierig, eine einheitliche Definition von<br />
Gewalt in der Pflege zu finden. Denn dazu gehören nicht<br />
nur verschiedene Formen von körperlichen, sondern<br />
ebenso von psychischen Misshandlungen, die sich gleichermaßen<br />
gegen Pflegende und Gepflegte richten können.<br />
„Gewalt kann sich eben auch dadurch ausdrücken, dass<br />
ein alter Mensch vernachlässigt und sein Wille missachtet<br />
wird, oder dass Schmerzen der Patienten von den Pflegenden<br />
nicht wahrgenommen werden“, so Prof. Christel Bienstein,<br />
34 F A C H L I C H E S | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
Leiterin des Departments für Pflegewissenschaft an der<br />
Universität Witten/Herdecke und Präsidentin des Deutschen<br />
Berufsverbandes für Pflegeberufe, jüngst auf einer<br />
Fachtagung des ZQP.<br />
Gerade im Bereich der häuslichen Pflege zeigt sich Gewalt<br />
meist als Aneinanderreihung von mehr oder minder<br />
schweren Fällen von Unterlassen und Kränkungen bis zu<br />
Handgreiflichkeiten. Die Pflegebedürftigen werden dann<br />
beispielsweise angeschrien, geschubst oder geschlagen,<br />
weil sie bei einer als notwendig erachteten Maßnahme<br />
nicht mitmachen. Für Zündstoff sorgt dabei insbesondere<br />
auch die Beziehungsebene. Denn Pflegender und Gepflegter<br />
sind häufig eng miteinander verbunden. Die Pflegebeziehungen<br />
können auch von den Folgen lang zurückliegender<br />
familiärer Konflikte und Rollenzuschreibungen geprägt sein.<br />
Dabei versagen zugleich die klassischen Täter- und Opfer-<br />
Kategorien: Pfleger und Gepflegter werden in wechselseitiger<br />
Weise gewalttätig. Denn auch Pflegebedürftige können<br />
handgreiflich werden oder andere Machtmittel einsetzen –<br />
angefangen bei mangelnder Anerkennung.<br />
Die Pflege im Heim ist dagegen in aller Regel von anderen<br />
Beziehungen und damit von anderen Formen der Gewalt<br />
geprägt. Weit verbreitet sind hier beispielsweise freiheitsbeschränkende<br />
Maßnahmen. Experten sprechen von rund<br />
400.000 Fixierungen an Bett oder Stuhl pro Tag. Ein weiteres<br />
Problem in Heimen ist „medikamentöse Gewalt“. Dabei<br />
werden etwa Demenzkranke mit Medikamenten behandelt,<br />
nur um sie ruhigzustellen.<br />
© Robert Kohlhuber/iStockphoto.com
Eine Ursache: Überforderung<br />
Der Mangel an personellen und finanziellen Ressourcen<br />
gepaart mit Überforderung gilt oft als auslösender Faktor<br />
für Gewalt bei professioneller und häuslicher Pflege, ist<br />
aber keinesfalls allein verantwortlich. Hinzu kommt mangelndes<br />
Wissen – etwa über das zugrunde liegende<br />
Krankheitsbild bei dementiellen Erkrankungen. „Aber auch<br />
die fehlende gesellschaftliche Anerkennung für die Betreuung<br />
hilfebedürftiger Menschen als verantwortungsvolle<br />
Aufgabe spielt in diesem Zusammenhang eine wichtige<br />
Rolle“, so ZQP-Chef Suhr.<br />
Vor allem in der häuslichen Betreuung fühlen sich die<br />
Angehörigen oft allein gelassen. Hier bietet sich ein Ansatzpunkt,<br />
denn zwei von drei Pflegebedürftigen werden in<br />
ihrer vertrauten Umgebung betreut. Neuere wissenschaftliche<br />
Untersuchungen zeigen dabei, dass Pflegende besonders<br />
stark von einem unterstützenden Umfeld profitieren.<br />
Je mehr sie sich in ihren vielfältigen Aufgaben von ihrem<br />
sozialen Umfeld verstanden, aufgefangen und gewürdigt<br />
fühlen, desto besser kommen sie mit den hohen Belastungen<br />
und Anforderungen der Pflegearbeit zurecht –<br />
insbesondere auch bei herausforderndem Verhalten von<br />
Pflegebedürftigen.<br />
Mehr Beratungsstellen, konkrete Hilfsangebote und<br />
kurzfristige Unterbringungsmöglichkeiten in Fällen akuter<br />
Gefährdung können einen Beitrag zur Prävention leisten.<br />
Ärzte, professionell Pflegende und Beratungsstellen können<br />
zudem Risikokonstellationen frühzeitig erkennen und<br />
Gewaltpotenziale einschätzen. Zwar gibt es bereits einige<br />
Hilfsangebote für Pflegende – hier ist im Bereich der Privaten<br />
Pflegeversicherung vor allem die COMPASS Pflegeberatung<br />
zu nennen. Allerdings ist das Wissen über solche Angebote<br />
in der Gesamtbevölkerung aber nur unzureichend vorhanden.<br />
So kennen laut ZQP-Umfrage 65 Prozent der Bundesbürger<br />
keine Beratungseinrichtung vor Ort, an die sie sich<br />
im Bedarfsfall wenden könnten. Vor allem das Angebot der<br />
Pflegeberatung in den Stützpunkten der Sozialen Pflegeversicherung<br />
ist wenig bekannt – sie werden nur von zwölf<br />
Prozent der Befragten als mögliche Anlaufstelle genannt.<br />
Wegsehen hilft niemandem, weder Pflegebedürftigen noch<br />
pflegenden Opfern von Gewalt – schon gar nicht den<br />
Pflegenden, die überfordert sind und Hilfe benötigen. Wie<br />
eine zufriedenstellende Pflege aussehen sollte, verdeutlicht<br />
der ethische Imperativ von Dr. Michael Wunder, Mitglied des<br />
Deutschen Ethikrates: „Verhalte dich so, begleite so, helfe<br />
so, pflege so, wie du willst, dass dir in einer vergleichbaren<br />
Situation geholfen wird, wie du begleitet und gepflegt werden<br />
willst.“ <br />
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Prophylaxetag <strong>2013</strong><br />
Wussten Sie, dass jeder achte Jugendliche<br />
(acht bis 15 Jahre) an einer<br />
mittelschweren Parodontitis erkrankt ist? Bei den Erwachsenen<br />
(35 bis 44 Jahre) leidet jeder Fünfte an einer schweren<br />
Zahnfleischentzündung und jeder Zweite kämpft mit einer<br />
mittelschweren Parodontitis.<br />
Ist Ihnen bewusst, dass jeder vierte Arbeitnehmer in<br />
Deutschland bereits innerlich gekündigt hat? Die deutsche<br />
Wirtschaft büßt durch diesen Trend und damit bedingten<br />
Produktionsausfall jährlich mehr als 112 Milliarden Euro<br />
ein.<br />
Mit diesen Zahlen schockten die Referenten des „Niedersächsischen<br />
Prophylaxetages <strong>2013</strong>“ am 17. April im Hotel<br />
Hennies in Isernhagen ihre knapp 200 Zuhörer.<br />
Joachim Krauß, Zahnarzt aus Eicklingen und Geschäftsführer<br />
der „ZfN Service GmbH“ : „Unsere Fortbildungsveranstaltung<br />
des Berufsverbandes `Zahnärzte für<br />
Niedersachsen`(ZfN) war innerhalb weniger Wochen ausgebucht!“<br />
Kein Stuhl blieb frei, als ZfN-Vorsitzender D.M.D. Henner<br />
Bunke die Referenten des Prophylaxetages und die aus<br />
ganz Niedersachsen angereisten Zuhörer begrüßte: „Nutzen<br />
Sie die hier erworbenen Kenntnisse bei ihrer Tätigkeit!“<br />
36 F A C H L I C H E S | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
Dr. Axel Wiesner, Zahnarzt aus Hanstedt, stellte als Tagungsleiter<br />
und Moderator die einzelnen Referenten vor<br />
und führte mit kurzweiligen Sätzen in die jeweiligen Themen<br />
ein.<br />
„Löcher in den Zähnen! Erosion oder Karies?“ Dr. Cornelia<br />
Frese, Oberärztin von der Uni Heidelberg brachte es auf einen<br />
Nenner: „Mit bakterieller Beteiligung – Karies! Ohne<br />
Dr. Axel Wiesner (links), wissenschaftlicher Leiter des Kongresses,<br />
begrüßt die fast 200 Teilnehmerinnen und Teilnehmer sowie die<br />
erste Referentin des Tages, Dr. Cornelia Frese, Oberärztin an der<br />
Ruprecht-Karls-Universität, Heidelberg.<br />
Fotos: © Axel Sturm
akterielle Beteiligung – Erosion!“ Erosionen seien häufig<br />
durch säurehaltige Nahrungsmittel (Softdrinks, Cola) und<br />
nächtlichen Reflux bedingt. Die Dozentin empfahl fluoridhaltige<br />
Mundspülungen, Ernährungsumstellung (u.a. calciumreiche<br />
Getränke) und verbesserte Zahnhygiene durch<br />
Einsatz weicher Zahnbürsten und mit schonender Bürstentechnik.<br />
Kurzweilig informierte Zahnarzt Dr. Jürgen Hadenfeldt, GOZ-<br />
Referent der ZfN und Vorsitzender der Verwaltungsstelle<br />
Göttingen der KZVN, die Teilnehmer über BEMA/GOZ<br />
Schnittstellen bei der Abrechnung ihrer Parodontitistherapie-<br />
und Prophylaxeleistungen. „Nur mit Hilfe einer sorgfältigen<br />
Dokumentation kann eine professionelle Zahnreinigung<br />
bei den gesetzlichen und den privaten<br />
Krankenkassen rechtssicher und verlässlich abgerechnet<br />
werden!“<br />
Regelrechte Beifallstürme erntete Zahnarzt Dr. Christian<br />
Bittner aus Salzgitter-Bad. Mit seinem Background als Hypnotiseur,<br />
Supervisor, Sportmentaltrainer und Schmerzexperte<br />
informierte er über „Absprachen im Team als Schlüssel<br />
zum Erfolg“. Dr. Bittner erwähnte die Gallup-Studie<br />
2012 mit beängstigenden Trends. 25 Prozent der Arbeitnehmer<br />
haben bereits innerlich gekündigt. Praxisbesprechungen<br />
sollten regelmäßig abgehalten werden. Imageförderung<br />
sollte regelmäßiges Thema bei den<br />
Besprechungen sein. Image sei die Wahrnehmung der Praxis<br />
durch den Patienten.<br />
„Für den ersten Eindruck des Patienten in der Zahnarztpraxis<br />
gibt es keine zweite Chance. Er entsteht blitzschnell<br />
und dauert meist nur fünf bis zehn Sekunden! Gerüche<br />
der Praxis, die räumliche Gestaltung – Raumgröße, Raumanordnung,<br />
Farben, Möbel und Geräusche – bilden dabei<br />
eine wichtige Rolle“, betonte Bittner.<br />
Bei der verbalen Kommunikation mit dem Patienten sei<br />
zuhören wichtiger als sprechen. Für viele unbekannt: Der<br />
Anteil der nonverbalen Kommunikation im gesamten Informationsaustausch<br />
betrage 70 bis 80 Prozent.<br />
Dr. Bittner weiter: „Die nonverbale Kommunikation findet<br />
ständig statt. Ihr Körper redet, ob Sie wollen oder nicht!“<br />
Empfehlungen des Dozenten. „Halten Sie Augenhöhe und<br />
Augenkontakt mit dem Patienten. Zeigen Sie, dass Sie zuhören.<br />
Lassen Sie den Anderen ausreden. Fassen Sie zusammen!<br />
Sagen Sie, wie Sie die gehörten Worte empfinden.<br />
Und achten Sie auf Ihr Bauchgefühl!“<br />
Professorin Dr. Petra Ratka-Krüger von der Uniklinik Freiburg<br />
informierte die Kongressteilnehmer über neueste Erkenntnisse<br />
und Behandlungsmöglichkeiten der Parodontitis. Sie<br />
erinnerte an die Ergebnisse der Vierten Deutschen Mundgesundheitsstudie<br />
(DMS von 2006, siehe Anfang des Artikels).<br />
Bei den Senioren (55 – 77 Jahre) liegt der Anteil mit<br />
mittelschwerer Parodontitis bei 48 Prozent und 39,8 Pro-<br />
zent der Senioren sind an einer schweren Parodontitis erkrankt.<br />
Bei der Behandlung der bakteriellen Zahnfleischentzündung<br />
gebe es inzwischen elektronische Sonden<br />
und computerunterstützte Behandlungsmöglichkeiten, die<br />
die Differentialdiagnostik sehr erleichtern würden. Auch die<br />
Antbiotikatherapien hätten sich im vergangenen Jahrzehnt<br />
gewandelt. —<br />
Axel Sturm, Hannover<br />
STIMMEN VON TEILNEHMERN ZUM<br />
NIEDERSÄCHSISCHEN PROPHYLAXETAG <strong>2013</strong>:<br />
Antje Bahadori, Zahnarzthelferin aus<br />
Hannover: Hervorragende Dozenten.<br />
Die Vorträge waren sehr praxisnah.<br />
Und die neuen Erkenntnisse können<br />
zeitnah umgesetzt werden!“<br />
Inga Müller, Prophylaxe-Assistentin aus<br />
Bad Harzburg: „Dr Bittner hat mich stark<br />
beeindruckt. Ich kenne ihn bereits von<br />
einer früheren Fortbildung in Braunlage.<br />
Ich habe sehr gute und aufschlussreiche<br />
Informationen über den Umgang mit<br />
Patienten erhalten!“<br />
Heike Zech, Prophylaxe-Assistentin aus<br />
Wietze: „Die Vorträge waren sehr informativ.<br />
Ich bin sehr motiviert und habe für meine<br />
Tätigkeit zahlreiche neue Erkenntnisse<br />
gewonnen!“<br />
Bianca Kaufmann, Prophylaxe-Assistentin<br />
aus Peine: „Den Prophylaxe-Tag finde ich<br />
sehr gut. Sehr gute Praxistipps über den<br />
Umgang mit unserem Team und den<br />
Patienten habe ich von Dr. Bittner erhalten!“<br />
Jessica Koszak, Prophylaxe-Assistentin aus<br />
Garbsen: „Der heutige Tag war super.<br />
Bei früheren Fortbildungsveranstaltungen<br />
wurde fast nur wiederholt, was alle bereits<br />
wussten. Diesmal waren die Vorträge sehr<br />
informativ, unterhaltsam und mit neuen<br />
Erkenntnissen gespickt.“<br />
Astrid Burmester, Prophylaxe-Assistentin aus Lüneburg:<br />
„Bin sehr positiv beeindruckt und stark motiviert. Einiges<br />
werden wir sicher in unserer Praxis umsetzen. Der weite<br />
Weg von Lüneburg nach Hannover hat sich gelohnt!“<br />
M A I 2 0 1 3 | N Z B | F A C H L I C H E S<br />
37<br />
F A C H L I C H E S
VERBESSERUNG DER AUFSUCHENDEN BETREUUNG VON<br />
PFLEGEBEDÜRFTIGEN UND MENSCHEN MIT BEHINDERUNGEN<br />
ODER EINGESCHRÄNKTER ALLTAGSKOMPETENZ<br />
Beispiele für die Berechnung von<br />
Besuchen bei GKV-Versicherten<br />
Zur Verbesserung der zahnmedizinischen<br />
Versorgungssituation von Pflegebedürftigen<br />
und Menschen mit Behinderungen in der häuslichen und<br />
stationären Betreuung wurde im einheitlichen Bewertungsmaßstab<br />
für zahnärztliche Leistungen (BEMA) eine<br />
zusätzliche Leistung für das erforderliche Aufsuchen von<br />
Versicherten, die einer Pflegestufe nach § 15 des Elften<br />
Buches zugeordnet sind, Eingliederungshilfe nach § 53<br />
des Zwölften Buches erhalten oder dauerhaft erheblich in<br />
BEISPIELE FÜR DIE BERECHNUNG VON BESUCHEN<br />
BEI VERSICHERTEN DER GKV<br />
38 F A C H L I C H E S | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
ihrer Alltagskompetenz nach § 45a des Elften Buches<br />
eingeschränkt sind und die die Zahnarztpraxis aufgrund<br />
ihrer Pflegebedürftigkeit, Behinderung oder Einschränkung<br />
nicht oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen können, eingeführt.<br />
Diese Neuerungen sind zum 1. April <strong>2013</strong> in Kraft<br />
getreten (vgl. auch Rundschreiben der KZVN, 15.04.<strong>2013</strong>).<br />
Wie diese Besuchspositionen abgerechnet werden können,<br />
zeigen wir Ihnen anhand nachfolgender Bespiele.<br />
Beispiel 1:<br />
Ein Zahnarzt besucht einen Patienten zu Hause und führt eine eingehende Untersuchung durch (Wochentag 10.00 Uhr).<br />
Die gefahrene einfache Wegstrecke beträgt 3 km*.<br />
Leistungen Abrechnungsnummern Punkte/Euro<br />
Besuch eines Versicherten einschl. Beratung<br />
und eingehender Untersuchung<br />
Bema-Nr. 151 36<br />
Wegegeld 7820 (Radius 3 km) 8,- Euro<br />
Beispiel 2:<br />
Ein Zahnarzt besucht zwei Patienten in derselben Einrichtung und führt eine eingehende Untersuchung durch<br />
(Wochentag, 10.00 Uhr). Die gefahrene (einfache) Wegstrecke beträgt 10 km*.<br />
Patient 1:<br />
Leistungen Abrechnungsnummern Punkte/Euro<br />
Besuch eines Versicherten einschl. Beratung und<br />
eingehender Untersuchung<br />
Bema-Nr. 151 36<br />
Wegegeld 7830 (Radius 10 km**) 6,15 Euro
Patient 2:<br />
Leistungen Abrechnungsnummern Punkte/Euro<br />
Besuch eines weiteren Versicherten in derselben<br />
häuslichen Gemeinschaft oder Einrichtung, einschl.<br />
Beratung und eingehender Untersuchung<br />
Bema-Nr. 152 34<br />
Wegegeld 7830 (Radius 10 km**) 6,15 Euro<br />
Beispiel 3:<br />
Ein Zahnarzt besucht einen Patienten zu Hause (Samstag, 15.00 Uhr). Der Patient ist der Pflegestufe I nach<br />
§15 Abs. 1 SGB XI zugeordnet. Die gefahrene (einfache) Wegstrecke beträgt 1,5 km*.<br />
Leistungen Abrechnungsnummern Punkte/Euro<br />
Besuch eines Versicherten, einschl. Beratung und<br />
eingehender Untersuchung<br />
Bema-Nr. 151 36<br />
Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen<br />
durchgeführte Besuche nach Nr. 151<br />
Bema-Nr. 161d 38<br />
Zuschlag für das Aufsuchen von Versicherten, die<br />
pflegebedürftig sind, eine Behinderung oder eine<br />
eingeschränkte Alltagskompetenz aufweisen.***<br />
Bema-Nr. 171a 35<br />
Wegegeld 7810 (Radius 1,5 km) 4,30 Euro<br />
Beispiel 4:<br />
Ein Zahnarzt besucht drei Patienten auf einer Pflegestation in einem Altenheim (Wochentag, 15.00 Uhr) und führt<br />
jeweils eine eingehende Untersuchung durch. Die Patienten sind der Pflegestufe I nach §15 Abs. 1 SGB XI zugeordnet.<br />
Die gefahrene (einfache) Wegstrecke beträgt 3,5 km*.<br />
Patient 1:<br />
Leistungen Abrechnungsnummern Punkte/Euro<br />
Besuch eines Versicherten auf einer Pflegestation Bema-Nr. 153 14<br />
Eingehende Untersuchung Bema-Nr. 01 18<br />
Zuschlag für das Aufsuchen von Versicherten, die<br />
pflegebedürftig sind, eine Behinderung oder eine<br />
eingeschränkte Alltagskompetenz aufweisen.***<br />
Bema-Nr. 171a 35<br />
Wegegeld 7820 (Radius 3,5 km**) 2,70 Euro<br />
Patient 2:<br />
Leistungen Abrechnungsnummern Punkte/Euro<br />
Besuch eines Versicherten auf einer Pflegestation Bema-Nr. 153 14<br />
Eingehende Untersuchung Bema-Nr. 01 18<br />
Zuschlag für das Aufsuchen von weiteren Versicherten,<br />
die pflegebedürftig sind, eine Behinderung oder<br />
eine eingeschränkte Alltagskompetenz aufweisen.***<br />
Bema-Nr. 171b 30<br />
Wegegeld 7820 (Radius 3,5 km**) 2,70 Euro <br />
M A I 2 0 1 3 | N Z B | F A C H L I C H E S<br />
39<br />
F A C H L I C H E S
Patient 3:<br />
Leistungen Abrechnungsnummern Punkte/Euro<br />
Besuch eines Versicherten auf einer Pflegestation Bema-Nr. 153 14<br />
Eingehende Untersuchung Bema-Nr. 01 18<br />
Zuschlag für das Aufsuchen von weiteren Versicherten,<br />
die pflegebedürftig sind, eine Behinderung oder<br />
eine eingeschränkte Alltagskompetenz aufweisen.***<br />
Bema-Nr. 171b 30<br />
Wegegeld 7820 (Radius 3,5 km**) 2,70 Euro<br />
BEISPIELE FÜR DIE BERECHNUNG VON BESUCHEN<br />
BEI VERSICHERTEN DER GKV UND PKV<br />
Beispiel 1:<br />
Ein Zahnarzt besucht zwei Patienten in derselben Einrichtung und führt eine eingehende Untersuchung durch<br />
(Wochentag, 16.00 Uhr).<br />
Der erste Patient ist gesetzlich versichert (GKV) und der zweite Patient ist privat versichert (PKV).<br />
Die gefahrene (einfache) Wegstrecke beträgt 11 km*.<br />
Patient 1 (GKV):<br />
Leistungen Abrechnungsnummern Punkte/Euro<br />
Besuch eines Versicherten, einschließlich Beratung<br />
und eingehender Untersuchung<br />
Bema-Nr. 151 36<br />
Wegegeld 7840 (Radius 11km**) 18,40 Euro<br />
Patient 2 (PKV):<br />
Leistungen Abrechnungsnummern<br />
Besuch eines Versicherten,<br />
einschließlich Beratung und<br />
symptombezogene Untersuchung<br />
Beispiel 2:<br />
Ein Zahnarzt besucht drei Patienten in demselben Altenheim/derselben Einrichtung und führt eine eingehende Untersuchung<br />
durch (Wochentag, 21.00 Uhr).<br />
Zwei Patienten sind gesetzlich versichert (GKV) und ein Patient ist privat versichert (PKV).<br />
Ein Patient von den beiden gesetzlich Versicherten weist eine eingeschränkte Alltagskompetenz auf, bzw. ist<br />
pflegebedürftig. Die gefahrene (einfache) Wegstrecke beträgt 4 km*.<br />
40 F A C H L I C H E S | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
Punkte/<br />
Euro<br />
Faktor 1,0 Faktor 2,3 Faktor 3,5<br />
GOÄ 50 (*) 320 18,65 Euro 42,90 Euro 65,28 Euro<br />
Eingehende Untersuchung GOZ 0010 100 5,62 Euro 12,94 Euro 19,68 Euro<br />
Wegegeld 7840<br />
(Radius 11km**)<br />
18,40
Patient 1 (GKV):<br />
Leistungen Abrechnungsnummern Punkte/Euro<br />
Besuch eines Versicherten, einschließlich Beratung<br />
und eingehender Untersuchung<br />
Bema-Nr. 151 36<br />
Zuschlag für in der Zeit von 20 bis 22 Uhr oder<br />
6 bis 8 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr. 151<br />
Bema-Nr. 161b 29<br />
Wegegeld 7820 (Radius 4km**) 4,00 Euro<br />
Patient 2 (GKV):<br />
Leistungen Abrechnungsnummern Punkte/Euro<br />
Besuch eines weiteren Versicherten in derselben<br />
häuslichen Gemeinschaft oder Einrichtung, einschl.<br />
Beratung und eingehender Untersuchung<br />
Bema-Nr. 152 34<br />
Zuschlag für das Aufsuchen von Versicherten, die<br />
pflegebedürftig sind, eine Behinderung oder eine<br />
eingeschränkte Alltagskompetenz aufweisen.***<br />
Bema-Nr. 171a 35<br />
Zuschlag für in der Zeit von 20 bis 22 Uhr oder 6<br />
bis 8 Uhr durchgeführte Besuche<br />
Bema-Nr. 162b 15<br />
Wegegeld 7820 (Radius 4km**) 4,00 Euro<br />
Patient 3 (PKV):<br />
Leistungen Abrechnungsnummern<br />
Besuch eines Versicherten,<br />
einschließlich Beratung und<br />
symptombezogener Untersuchung<br />
Punkte/<br />
Euro<br />
Faktor 1,0 Faktor 2,3 Faktor 3,5<br />
GOÄ 50 320 18,65 Euro 42,90 Euro 65,28 Euro<br />
Eingehende Untersuchung GOZ 0010 100 5,62 Euro 12,94 Euro 19,68 Euro<br />
Zuschlag für in der Zeit von 20 bis Privat-GOÄ 260 15,50 Euro 34,86 Euro 53,04 Euro<br />
22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr erbrachte<br />
Leistungen<br />
Zuschlag F<br />
Wegegeld 7820<br />
(Radius 4km**)<br />
8,- Euro<br />
— Birgit Marangi, Gruppenleiterin für KCH- und KFO-Quartalsabrechnungen<br />
* § 8 Absatz 2: Erfolgt der Besuch von der Wohnung des Zahnarztes aus, so tritt bei der Berechnung des Radius die Wohnung des<br />
Zahnarztes an die Stelle der Praxisstelle.<br />
** die Anzahl der besuchten Patienten ist anzugeben<br />
*** Die Anspruchsberechtigung ist vom Zahnarzt anhand der Einsichtnahme des Bescheides der Pflegekasse,<br />
des Bescheides über die Eingliederungshilfe oder des Gutachtens des MDK, in der Patientenakte zu dokumentieren.<br />
(*) Da die GOÄ auf „häusliche Gemeinschaft” und nicht auf „dieselbe Einrichtung” abstellt, darf bei PKV Patienten die<br />
volle Besuchsgebühr berechnet werden.<br />
M A I 2 0 1 3 | N Z B | F A C H L I C H E S<br />
41<br />
F A C H L I C H E S
Minijobs Aktuell<br />
ÄNDERUNGEN AB DEM 01.01.<strong>2013</strong><br />
ANHAND VON FALLBEISPIELEN<br />
Ausgangslage<br />
Studien zufolge erfreuen sich geringfügige Beschäftigungsverhältnisse<br />
(umgangssprachlich Minijobs) weiterhin wachsender<br />
Beliebtheit. Auch in Zahnarztpraxen sind Minijobs<br />
eine verbreitete Beschäftigungsform. So werden lange<br />
Öffnungszeiten abgedeckt, die Elternzeit überbrückt oder<br />
die Reinigung der Praxisräume organisiert. Häufig werden<br />
auch Beschäftigungsverhältnisse mit nahen Angehörigen<br />
im Rahmen solcher Minijobs durchgeführt.<br />
Der Beitrag widmet sich den Änderungen zum 01.01.<strong>2013</strong><br />
anhand von praxisnahen Fallbeispielen. Haushaltsnahe<br />
Beschäftigungsverhältnisse und Arbeitsverhältnisse im<br />
Rahmen der Gleitzone (sogenannte Midijobs) sind nicht<br />
Gegenstand des Beitrages.<br />
Ein Folgebeitrag geht auf die Besonderheiten bei nahen<br />
Angehörigen und der Elternzeit sowie auf Gestaltungen<br />
hinsichtlich zusätzlicher Vergütungsbestandteile bei Minijobs<br />
ein.<br />
Regelungen ab <strong>2013</strong><br />
Seit dem 01.01.<strong>2013</strong> ist bei der Beschäftigung und Neueinstellung<br />
von geringfügig beschäftigten Arbeitnehmern<br />
die neue Entgeltgrenze von 450 EUR zu beachten.<br />
Hinsichtlich der vom Arbeitgeber zu tragenden pauschalen<br />
Abgaben für die Krankenversicherung und Rentenversicherung<br />
sowie der pauschalen Steuer hat sich nichts geändert.<br />
In der Regel sind Pauschalbeiträge von 30 % zu entrichten.<br />
Auswirkung Rentenversicherungspflicht<br />
Für das Jahr <strong>2013</strong> beträgt der Rentenversicherungsbeitrag<br />
18,9 %. Hiervon hat der Arbeitgeber 15% und der Arbeitnehmer<br />
3,9% zu tragen.<br />
Der Arbeitnehmer übt eine<br />
geringfügige Beschäftigung aus<br />
Eine versicherungsfreie geringfügige Beschäftigung, die vor<br />
dem 31.12.2012 aufgenommen wurde, bleibt in allen<br />
Zweigen der Sozialversicherung versicherungsfrei, sofern<br />
das regelmäßige Arbeitsentgelt von 400 EUR im Monat<br />
nicht überschritten wird. Der Arbeitnehmer hat weiterhin<br />
die Möglichkeit, auf die Versicherungsfreiheit in der Rentenversicherung<br />
zu verzichten.<br />
42 F A C H L I C H E S | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
© Gerhard Seybert/Fotolia.com<br />
Übersteigt das regelmäßige Arbeitsentgelt 400 EUR im Monat,<br />
greift der Bestandsschutz nicht mehr. Die Beschäftigung<br />
wird grundsätzlich dauerhaft rentenversicherungspflichtig.<br />
Der Arbeitnehmer hat aber die Möglichkeit, sich von der<br />
Rentenversicherungspflicht befreien zu lassen.<br />
Eine geringfügige Beschäftigung, die nach dem 01.01.<strong>2013</strong><br />
aufgenommen wird, ist grundsätzlich rentenversicherungspflichtig.<br />
In der Kranken-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung<br />
bleibt die Versicherungsfreiheit für den Arbeitnehmer<br />
bestehen. Der Arbeitnehmer hat die Möglichkeit, sich von<br />
der Rentenversicherungspflicht befreien zu lassen.<br />
Fall 1: Frau K hat im Dezember 2012 eine geringfügige Beschäftigung<br />
mit einem Entgelt von 200 EUR aufgenommen.<br />
Sie hat in der Vergangenheit nicht von der Möglichkeit der<br />
Aufstockung der Rentenversicherungsbeiträge (Verzicht auf<br />
Rentenversicherungsfreiheit) Gebrauch gemacht und möchte<br />
auch künftig keine eigenen Beiträge an die Rentenversicherung<br />
über ihren Arbeitgeber abführen.<br />
Lösung: Frau K bleibt ab Januar <strong>2013</strong> in allen Zweigen der<br />
Sozialversicherung versicherungsfrei.<br />
Abwandlung: Frau K soll ab März <strong>2013</strong> wegen betrieblicher<br />
Erfordernisse erheblich mehr Stunden arbeiten. Ihr<br />
monatliches Entgelt beträgt 420 EUR.<br />
Lösung: Frau K ist ab März <strong>2013</strong> in der Rentenversicherung<br />
versicherungspflichtig. Durch einen aktiven Verzicht auf die<br />
Rentenversicherungspflicht bleibt Frau K in allen Zweigen<br />
der Sozialversicherung versicherungsfrei.<br />
Fall 2: Frau D beginnt im Februar <strong>2013</strong> eine geringfügige<br />
Beschäftigung für 100 EUR im Monat. Sie verzichtet nicht<br />
aktiv auf die Rentenversicherungspflicht.
Lösung: Frau D ist rentenversicherungspflichtig. Zudem<br />
greift als Besonderheit die Mindestbemessungsgrundlage<br />
von 175 EUR. Der Arbeitgeber zahlt 26,25 EUR (15%<br />
pauschale Rentenversicherungsbeiträge auf 175 EUR)<br />
und dem Arbeitnehmer werden 6,83 EUR vom Bruttolohn<br />
abgezogen (3,9% von 175 EUR).<br />
Der Arbeitnehmer übt mehrere geringfügige<br />
Beschäftigungen gleichzeitig aus<br />
(keine sozialversicherungspflichtige Hauptbeschäftigung)<br />
Übt der Arbeitnehmer mehrere versicherungsfreie geringfügige<br />
Beschäftigungen aus, die vor dem 31.12.2012 aufgenommen<br />
wurden, bleiben diese in allen Zweigen der Sozialversicherung<br />
versicherungsfrei, sofern das regelmäßige Arbeitsentgelt<br />
im Monat bei der Zusammenrechnung der Arbeitsentgelte<br />
aller geringfügigen Beschäftigungen 400 EUR nicht<br />
übersteigt. Der Arbeitnehmer hat weiterhin die Möglichkeit,<br />
aktiv auf die Versicherungsfreiheit in der Rentenversicherung<br />
zu verzichten. Der Verzicht ist nur einheitlich für alle<br />
geringfügigen Beschäftigungen möglich.<br />
Übersteigen die Arbeitsentgelte mehrerer geringfügiger Beschäftigungen<br />
in der Zusammenrechnung das regelmäßige<br />
Arbeitsentgelt von 400 EUR im Monat, greift der Bestandsschutz<br />
nicht mehr. Alle geringfügigen Beschäftigungen<br />
werden dauerhaft rentenversicherungspflichtig. Der Arbeitnehmer<br />
hat aber die Möglichkeit, sich von der Rentenversicherungspflicht<br />
befreien zu lassen. Die Befreiung ist nur<br />
einheitlich für alle geringfügigen Beschäftigungen möglich.<br />
Nimmt der Arbeitnehmer nach dem 01.01.<strong>2013</strong> eine<br />
zweite oder weitere geringfügige Beschäftigung auf, bleibt<br />
der Bestandsschutz für die geringfügigen Beschäftigungen<br />
bestehen, wenn in der Zusammenrechnung die Entgelte<br />
aller geringfügigen Beschäftigungen regelmäßig 400 EUR<br />
im Monat nicht übersteigen. Die nach dem 01.01.<strong>2013</strong><br />
aufgenommene geringfügige Beschäftigung ist jedoch<br />
rentenversicherungspflichtig. Der Arbeitnehmer hat auch<br />
hier die Möglichkeit, sich von der Rentenversicherungspflicht<br />
einheitlich befreien zu lassen.<br />
Werden mehrere geringfügige Beschäftigungen nach dem<br />
01.01.<strong>2013</strong> aufgenommen, sind diese grundsätzlich rentenversicherungspflichtig.<br />
Der Arbeitnehmer hat die Möglichkeit,<br />
sich von der Rentenversicherungspflicht befreien zu lassen.<br />
Wurden bei einer oder mehreren bestehenden geringfügigen<br />
Beschäftigungen vor dem 31.12.2012 von der Möglichkeit<br />
der Aufstockung der Rentenversicherungsbeträge Gebrauch<br />
gemacht, ist eine Befreiung von der Rentenversicherungspflicht<br />
für eine weitere geringfügige Beschäftigung, die nach<br />
dem 01.01.<strong>2013</strong> aufgenommen wurde, nicht möglich.<br />
Fall 3: Frau K hat zunächst im Juli 2012 und dann zusätzlich<br />
im Dezember 2012 eine geringfügige Beschäftigung mit<br />
einem Entgelt von jeweils 200 EUR aufgenommen. Sie<br />
hat in der Vergangenheit nicht von der Möglichkeit der<br />
Aufstockung der Rentenversicherungsbeiträge (Verzicht auf<br />
Rentenversicherungsfreiheit) Gebrauch gemacht und möchte<br />
auch künftig keine eigenen Beiträge an die Rentenversicherung<br />
über ihren Arbeitgeber abführen.<br />
Lösung: Frau K bleibt ab Januar <strong>2013</strong> in beiden Beschäftigungen<br />
in allen Zweigen der Sozialversicherung versicherungsfrei.<br />
Abwandlung: Frau K soll ab März <strong>2013</strong> wegen betrieblicher<br />
Erfordernisse in der ersten Beschäftigung mehr Stunden<br />
arbeiten. Ihr monatliches Entgelt beträgt 230 EUR.<br />
Lösung: Frau K ist ab März <strong>2013</strong> grundsätzlich in beiden<br />
geringfügigen Beschäftigungen rentenversicherungspflichtig,<br />
da ihr Entgelt in der Zusammenrechnung 400 EUR übersteigt.<br />
Durch einen aktiven Verzicht auf die Rentenversicherungspflicht<br />
bleibt Frau K weiterhin in allen Zweigen der<br />
Sozialversicherung versicherungsfrei. <br />
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43<br />
F A C H L I C H E S
Fall 4: Frau K hat im Dezember 2012 eine geringfügige Beschäftigung<br />
mit einem Entgelt von 200 EUR aufgenommen.<br />
Sie hat nicht von der Möglichkeit der Aufstockung der<br />
Rentenversicherungsbeiträge (Verzicht auf Rentenversicherungsfreiheit)<br />
Gebrauch gemacht. Im Januar <strong>2013</strong> nimmt<br />
sie eine weitere geringfügige Beschäftigung mit einem<br />
Entgelt von 150 EUR auf.<br />
Lösung: Für die erste geringfügige Beschäftigung greift der<br />
Bestandschutz, da beide Beschäftigungen in der Zusammenrechnung<br />
400 EUR nicht übersteigen. Die zweite<br />
geringfügige Beschäftigung ist rentenversicherungspflichtig.<br />
Fall 5: Frau D beginnt im Februar <strong>2013</strong> eine geringfügige<br />
Beschäftigung für 100 EUR im Monat. Im April <strong>2013</strong><br />
beginnt sie eine weitere geringfügige Beschäftigung gegen<br />
ein Entgelt von 300 EUR. Sie beantragt nicht die Rentenversicherungsfreiheit.<br />
Lösung: Frau D ist in beiden geringfügigen Beschäftigungen<br />
rentenversicherungspflichtig.<br />
Der Arbeitnehmer übt eine Hauptbeschäftigung und<br />
eine geringfügige Beschäftigung aus<br />
Übt der Arbeitnehmer eine versicherungsfreie geringfügige<br />
Beschäftigung neben einer Hauptbeschäftigung aus, die<br />
vor dem 31.12.2012 aufgenommen wurde, bleibt diese<br />
in allen Zweigen der Sozialversicherung versicherungsfrei,<br />
sofern das regelmäßige Arbeitsentgelt von 400 EUR im<br />
Monat nicht überschritten wird. Der Arbeitnehmer hat<br />
weiterhin die Möglichkeit, auf die Versicherungsfreiheit in<br />
der Rentenversicherung zu verzichten.<br />
Nimmt der Arbeitnehmer nach dem 01.01.<strong>2013</strong> eine<br />
geringfügige Beschäftigung neben einer Hauptbeschäftigung<br />
auf, ist die geringfügige Beschäftigung grundsätzlich<br />
rentenversicherungspflichtig. Der Arbeitnehmer hat die<br />
Möglichkeit, sich von der Rentenversicherungspflicht<br />
befreien zu lassen.<br />
Fall 6: Frau K hat im Juli 2012 eine sozialversicherungspflichtige<br />
Hauptbeschäftigung und im Dezember 2012 eine<br />
geringfügige Beschäftigung mit einem Entgelt von 200 EUR<br />
aufgenommen. Sie hat nicht von der Möglichkeit der<br />
Aufstockung der Rentenversicherungsbeiträge (Verzicht<br />
auf Rentenversicherungsfreiheit) Gebrauch gemacht und<br />
möchte auch künftig keine eigenen Beiträge an die<br />
Rentenversicherung über ihren Arbeitgeber abführen.<br />
44 F A C H L I C H E S | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
Foto: <strong>NZB</strong>-Archiv<br />
Tino Koch, Steuerberater.<br />
Lösung: Frau K bleibt ab Januar <strong>2013</strong> für die geringfügige<br />
Beschäftigung in allen Zweigen der Sozialversicherung<br />
versicherungsfrei.<br />
Abwandlung: Frau K hat im Dezember 2012 eine sozialversicherungspflichtige<br />
Hauptbeschäftigung aufgenommen.<br />
Im Januar <strong>2013</strong> nimmt sie eine geringfügige Beschäftigung<br />
mit einem Entgelt von 200 EUR auf.<br />
Lösung: Die geringfügige Beschäftigung ist grundsätzlich<br />
rentenversicherungspflichtig. Durch einen aktiven Verzicht<br />
auf die Rentenversicherungspflicht kann Frau K in allen<br />
Zweigen der Sozialversicherung Versicherungsfreiheit erlangen.<br />
Der Arbeitnehmer übt eine Hauptbeschäftigung und<br />
mehrere geringfügige Beschäftigungen aus<br />
Werden mehrere geringfügige Beschäftigungen neben einer<br />
Hauptbeschäftigung ausgeübt, entfällt grundsätzlich nur für<br />
eine geringfügige Beschäftigung die Zusammenrechnung<br />
mit der Hauptbeschäftigung. Dabei wird die zeitlich zuerst<br />
aufgenommene geringfügige Beschäftigung von der Zusammenrechnung<br />
mit der Hauptbeschäftigung ausgenommen.<br />
Durch die Zusammenrechnung mit der Hauptbeschäftigung<br />
wird jede weitere geringfügige Beschäftigung in allen<br />
Zweigen der Sozialversicherung versicherungspflichtig. <br />
— Tino Koch, Steuerberater<br />
Geschäftsführer der Koch & Kollegen Steuerberatung GmbH,<br />
Hannover
Rechtstipp<br />
Berufsausübungsgemeinschaft –<br />
Praxisgemeinschaft<br />
Gemeinschaftspraxis (richtig Berufsausübungsgemeinschaft)<br />
und Praxisgemeinschaft nur ein Wortspiel? Keineswegs!<br />
Auch wenn beide Rechtsformen eine Gesellschaft bürgerlichen<br />
Rechts bilden, gibt es doch gravierende Unterschiede in der<br />
Form der jeweiligen Zusammenarbeit:<br />
Berufsausübungsgemeinschaft<br />
Eine Berufsausübungsgemeinschaft liegt vor, wenn sich Zahnärzte<br />
zur gemeinsamen Berufsausübung zusammenschließen.<br />
Der Patient schließt den Behandlungsvertrag mit der Gesellschaft,<br />
die Gesellschaft und damit die Gesellschafter insgesamt<br />
schulden die Behandlung nach dem zahnmedizinischen<br />
Standard, unabhängig davon, wer die zahnärztliche Behandlung<br />
konkret durchgeführt hat.<br />
Die Gesellschafter haften füreinander, auch für Behandlungsfehler<br />
des anderen Gesellschafters. Die Rechnung gegenüber<br />
dem Patienten stellt die Berufsausübungsgemeinschaft. Abrechnungen<br />
über die Kassenzahnärztliche Vereinigung erfolgen<br />
von Seiten der Berufsausübungsgemeinschaft und diese<br />
erhält grundsätzlich ein Budget zugeteilt, welches größer ist<br />
als das Budget einer Einzelpraxis. Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung<br />
werden die von Seiten der Berufsausübungsgemeinschaft<br />
abgerechneten Leistungen auf ihre Wirtschaftlichkeit<br />
überprüft, unabhängig davon, welcher Zahnarzt der Gesellschaft<br />
die Leistungen tatsächlich erbracht hat.<br />
Für Schulden der Berufsausübungsgemeinschaft haften auch<br />
die Gesellschafter mit ihrem persönlichen Vermögen, selbst<br />
wenn der jeweils andere Partner den Schaden verursacht hat.<br />
Nach neuerer Rechtssprechung ist Voraussetzung einer Berufsausübungsgemeinschaft<br />
nicht auch eine Kapitalbeteiligung<br />
eines Gesellschafters. Der Beitrag eines Gesellschafters kann<br />
auch in der Leistung von Diensten bestehen.<br />
Vorteil einer solchen Gemeinschaftspraxis ist, dass zum Beispiel<br />
die Karteikarten nicht getrennt aufbewahrt werden müssen,<br />
jeder Gesellschafter in die Karteikarte in vollem Umfang Einsicht<br />
nehmen darf und das Bestellbuch für die Gesellschafter<br />
gemeinsam geführt werden kann. Vorteil ist auch ein gemeinsames<br />
Budget, unabhängig davon, wer dieses tatsächlich in<br />
Anspruch nimmt.<br />
Die Schweigepflicht gilt gegenüber allen Gesellschaftern<br />
unabhängig davon, wer die Behandlungen durchführt,<br />
allerdings sollte organisatorisch die freie Zahnarztwahl des<br />
Patienten gewährleistet werden.<br />
Praxisgemeinschaft<br />
Zu einer Praxisgemeinschaft schließen sich Zahnarzte zusammen,<br />
wenn sie zwar selbstständig jeder eine eigene Praxis betreiben<br />
wollen, aber bestimmte Aufgaben gemeinsam erledigt werden<br />
sollen und hierfür eine Gemeinschaft gründen. Bezieht sich<br />
diese Gemeinsamkeit auf bestimmte Geräte (z.B. Panoramagerät<br />
oder ähnliches) spricht man von einer Gerätegemeinschaft.<br />
Bei einer Praxisgemeinschaft schließt der jeweilige Zahnarzt<br />
mit seinem Patienten einen Behandlungsvertrag ab und nur<br />
er schuldet ihm die Behandlung nach dem zahnmedizinischen<br />
Standard. Der Patient schuldet nur ihm sein Honorar. Entsprechend<br />
liquidiert jeder Zahnarzt selbst und allein gegenüber<br />
seinem Patienten.<br />
Begeht der Zahnarzt einen Behandlungsfehler, so haftet nur<br />
er für diesen Fehler.<br />
Für Gewinn und Verlust der Praxis ist jeder Zahnarzt selbst<br />
verantwortlich. Der Zahnarzt rechnet gegenüber der Kassenzahnärztlichen<br />
Vereinigung ab. Jeder Zahnarzt erhält sein<br />
eigenes Budget und ist selbst und allein in einer Wirtschaftlichkeitsprüfung<br />
für sein Handeln – nicht aber für das seines<br />
Praxisgemeinschaftspartners- verantwortlich.<br />
Die Karteikarten sind getrennt voneinander zu führen und der<br />
Partner hat kein Einsichtsrecht. Betritt der Patient gemeinsam<br />
genutzte Praxisräume, so muss gewährleistet sein, dass<br />
deutlich wird, in welcher Praxis er sich befindet. Teilen sich die<br />
Praxispartner zum Beispiel eine Rezeption und eine Helferin<br />
in der Rezeption, so muss für den Patienten deutlich sein, für<br />
welche Praxis sie gerade tätig ist. Die Bestellbücher sind<br />
getrennt zu führen.<br />
Beide Rechtsformen haben Vor- und Nachteile. Der Teufel steckt<br />
auch hier – wie fast überall – im Detail. Lassen Sie sich daher<br />
vor Abschluss eines Vertrages beraten und vor allem schließen<br />
Sie keinen Praxisgemeinschaftsvertrag bzw. Berufsausübungsgemeinschaftsvertrag<br />
ab, in denen Regelungen enthalten<br />
sind, die sie nicht verstehen!! Abgeraten werden muss von<br />
einer juristisch nicht abgeklärten Übernahme von Formularverträgen<br />
(z.B. aus dem Internet) oder der Beratung durch nicht<br />
legitimierte Berufsgruppen. <br />
Wencke Boldt,<br />
Rechtsanwältin, Fachanwältin für Medizinrecht<br />
Hildesheimer Straße 33, 30169 Hannover<br />
Tel.: <strong>05</strong>11 8074-995, Fax: <strong>05</strong>11 8074-997<br />
— Quelle: www.zfn-online.de<br />
© Matthias Eckert/Fotolia.com<br />
M A I 2 0 1 3 | N Z B | F A C H L I C H E S<br />
45<br />
F A C H L I C H E S
Aktuelles aus der Rechtsprechung<br />
Aktuelle Urteile…<br />
…AUS DER ARBEITSWELT<br />
Kündigung: Der „blaue Brief“ darf auch während<br />
des Urlaubs zugestellt werden<br />
Arbeitgeber sind berechtigt, einem Mitarbeiter die Kündigung<br />
auch dann an die Wohnungsadresse zustellen zu lassen,<br />
wenn sich dieser in Urlaub befindet. Das kann durch<br />
Einwurf in den Hausbriefkasten geschehen. Damit gilt das<br />
Schreiben als „zugestellt“. Wenn danach für den Empfänger<br />
„unter gewöhnlichen Verhältnissen“ die Möglichkeit der<br />
Kenntnisnahme bestand, ist es unerheblich, ob und wann<br />
er die Kündigung tatsächlich zur Kenntnis genommen hat<br />
und ob er daran durch Krankheit, zeitweilige Urlaubs-<br />
Abwesenheit oder andere Umstände einige Zeit gehindert<br />
war. Das heißt: Wer sich einige Zeit außerhalb seiner Wohnung<br />
aufhält, der sollte sicherstellen, dass andere für ihn<br />
regelmäßig die Posteingänge kontrollieren. Das Bundesarbeitsgericht:<br />
„Unterlässt er dies, so wird der Zugang eines<br />
Briefes durch solche – allein in seiner Person liegenden –<br />
Gründe nicht ausgeschlossen“. Und: „Ein an die Heimatanschrift<br />
des Arbeitnehmers gerichtetes Kündigungsschreiben<br />
kann diesem deshalb selbst dann 'zugehen', wenn der<br />
Arbeitgeber von seiner urlaubsbedingten Ortsabwesenheit<br />
weiß“. (BAG, 2 AZR 224/11)<br />
Kündigung: Auch ein Arbeitnehmer muss (meist)<br />
erst „abmahnen“, ehe er fristlos gehen will<br />
Ist ein Arbeitnehmer mit Arbeitsbedingungen in dem Betrieb<br />
nicht einverstanden, so gibt ihm das nicht das Recht, die<br />
Arbeitsstelle fristlos aufzukündigen. Er muss seinen Chef<br />
zuvor - wie es im umgekehrten Fall auch der Fall sein<br />
müsste – „abmahnen“. Tut er das nicht, darf ihn der Arbeitgeber<br />
auf Weiterarbeit verklagen und gegebenenfalls<br />
Schadenersatzansprüche geltend machen, wenn er durch<br />
das vorzeitige Ausscheiden des Mitarbeiters finanzielle<br />
Nachteile hinnehmen musste. (Hier hatte der Ex-Mitarbeiter<br />
sein Ausscheiden vor Ablauf der für ihn maßgebenden<br />
Kündigungsfrist mit einer zu hohen Zahl von Überstunden<br />
begründet. Ohne Erfolg, weil er dem Arbeitgeber keine<br />
Gelegenheit gegeben hatte, für „Besserung“ zu sorgen.)<br />
(ArG Berlin, 28 Ca 16836/12)<br />
46 F A C H L I C H E S | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
© Sandor Jackal/<br />
…AUS DEM STEUERRECHT<br />
Handwerkerleistungen müssen nicht unbedingt<br />
„selbst bezahlt“ worden sein<br />
Hat eine Mutter von ihrem Sohn in dessen Haus ein<br />
lebenslanges Wohnrecht erhalten, so kann sie<br />
Aufwendungen für handwerkliche Leistungen auch<br />
dann steuerlich geltend machen, wenn sie sie nicht<br />
unmittelbar bezahlt hat. Hier hatte das ihr Sohn im<br />
Rahmen der mit der Mutter als „Altenteilerin“ vereinbarten<br />
Regelung übernommen. Seine diesbezüglichen<br />
als „dauernde Last“ in seiner Steuererklärung<br />
geltend gemachten Zahlungen wurden der Mutter<br />
als steuerpflichtiges Einkommen angerechnet. Ihr<br />
Argument, zumindest indirekt sei sie dadurch mit<br />
den Handwerkerleistungen belastet gewesen,<br />
wurde vom Gericht anerkannt – und im korrigierten<br />
Steuerbescheid mindernd berücksichtigt.<br />
(Niedersächsisches FG, 2 K 239/12)<br />
Die „zumutbare Belastung“ ist ins Gesetz<br />
fest eingemeißelt<br />
Wer Aufwendungen steuerlich als außergewöhnliche<br />
Belastung geltend machen will, der hat damit nur<br />
Erfolg, wenn die Kosten die „zumutbare Belastung“<br />
übersteigen. Deren Höhe richtet sich nach der Höhe<br />
des Gesamteinkommens sowie dem Familienstand<br />
und der Kinderzahl und bewegt sich zwischen<br />
einem und sieben Prozent des entsprechenden<br />
Einkommens. Ein Ehepaar sah in dem Vorwegabzug<br />
der zumutbaren Belastung einen Verstoß gegen das<br />
Grundgesetz und wollte seine Krankheitsaufwendungen<br />
in Höhe von 1.170 Euro voll als abzugsfähig<br />
anerkannt bekommen. Immerhin seien die Aufwendungen<br />
„zwangsläufig“ entstanden; sie hätten sich<br />
ihnen „nicht entziehen“ können. Wegen ihres hohen<br />
Jahreseinkommens und der daraus resultierenden<br />
zumutbaren Belastung von sechs Prozent = 38.787<br />
Euro gingen sie leer aus. Das Finanzgericht Rheinland-<br />
Pfalz sah darin keine Benachteiligung und wies ihre<br />
Klage ab. (FG Rheinland-Pfalz, 4 K 1970/10)
Terminliches<br />
BEZIRKSSTELLE VERDEN<br />
22.5.<strong>2013</strong><br />
Referent: Dr. Jan Behring, Hamburg<br />
Thema: Chirurgische Kronenverlängerung<br />
19.6.<strong>2013</strong><br />
Referent: Prof. Dr. Werner Geurtsen,<br />
Hannover<br />
Thema:<br />
Biokompatibilität zahnärztlicher<br />
Werkstoffe auf Kunststoffbasis<br />
28.8.<strong>2013</strong><br />
Referentin: Dr. Heidi Diamanti, Hamburg<br />
Thema: Homöopathie in der<br />
zahnärztlichen Praxis<br />
Ort: Haags Hotel Niedersachsenhof,<br />
Lindhooper Straße 97, 27283 Verden<br />
Fortbildungsreferent:<br />
Dr. Walter Schulze.<br />
Zahnärztekammer Niedersachsen /<br />
Bezirksstelle Verden, Nordstraße 5,<br />
27356 Rotenburg/W.<br />
Tel.: 04261 3665, Fax: 04261 4742<br />
E-Mail: drws.walter@t-online.de<br />
BEZIRKSSTELLE HANNOVER<br />
<strong>05</strong>.06.<strong>2013</strong><br />
Referent:<br />
Priv.-Doz. Dr. M. Oliver Ahlers, Hannover<br />
Thema: „Funktionsdiagnostik,<br />
Funktionstherapie und restaurative<br />
Weiterbehandlung mit Repositions-<br />
Onlays und -Veneers“<br />
04.09.<strong>2013</strong><br />
Referent: Priv. Doz. Dr. Dirk Schulze,<br />
Freiburg i. Br.<br />
Thema: „Möglichkeiten und Grenzen<br />
der digitalen Volumentomographie –<br />
wissen wir jetzt wirklich mehr?“<br />
Ort: Hannover Congress Centrum,<br />
Theodor-Heuss-Platz 1-3,<br />
30175 Hannover<br />
Fortbildungsreferent:<br />
Dr. Kai-Petrik Worch, M.S. (USA)<br />
c/o Zahnärztekammer Niedersachsen<br />
Zeißstr. 11b, 3<strong>05</strong>19 Hannover<br />
Tel.: <strong>05</strong>11 83391-190/191<br />
Fax: <strong>05</strong>11 83391-196<br />
E-Mail: bezhannover@zkn.de<br />
Internet: www.zkn.de<br />
ÖFFENTLICHE<br />
ZUSTELLUNG<br />
Der Bescheid zur Festsetzung<br />
der Verwaltungskostenbeiträge<br />
für das Quartal IV/2012 vom<br />
20.03.<strong>2013</strong> und der Jahreshonorar-<br />
und Degressionsbescheid<br />
für 2012 vom 20.03.<strong>2013</strong> für<br />
Zahnarzt Rudolf Schepers,<br />
Geschwister-Scholl-Straße 17,<br />
48527 Nordhorn<br />
können nicht zugestellt werden,<br />
da sein derzeitiger Aufenthaltsort<br />
nicht bekannt ist. Ermittlungen<br />
über den aktuellen Aufenthaltsort<br />
verliefen ergebnislos.<br />
Die Bescheide werden daher im<br />
Niedersächsischen Zahnärzteblatt<br />
und am Schwarzen Brett der<br />
KZV Niedersachsen öffentlich<br />
zugestellt.<br />
Die Bescheide können bei der<br />
Kassenzahnärztlichen Vereinigung<br />
Niedersachsen, Zeißstraße 11,<br />
3<strong>05</strong>19 Hannover gegen Vorlage<br />
eines gültigen Lichtbildausweises<br />
oder durch einen bevollmächtigten<br />
Vertreter abgeholt oder im<br />
Rahmen der Öffnungszeiten der<br />
Kassenzahnärztlichen Vereinigung<br />
Niedersachsen, vom 15.<strong>05</strong>.<strong>2013</strong><br />
bis zum 29.<strong>05</strong>.<strong>2013</strong>, bei Frau<br />
Klünder (Abt. Honorar) eingesehen<br />
werden.<br />
Gemäß § 37 Abs. 4 Satz 3 SGB<br />
X i. V. m. § 10 Abs. 2 VwZG gelten<br />
die Bescheide als zugestellt, wenn<br />
seit dem Tag der Bekanntmachung<br />
im Niedersächsischen<br />
Zahnärzteblatt zwei Wochen<br />
vergangen sind.<br />
Mit der Zustellung durch öffentliche<br />
Bekanntmachung werden<br />
Fristen in Gang gesetzt, nach<br />
deren Ablauf Rechtsverluste<br />
drohen können oder durch TerminversäumnisseRechtsnachteile<br />
zu befürchten sind.<br />
ÖFFENTLICHE<br />
ZUSTELLUNG<br />
Der Jahreshonorar- und<br />
Degressionsbescheid für 2012<br />
vom 20.03.<strong>2013</strong> für<br />
Zahnärztin Anita Tiihonen,<br />
Eberhofweg 64,<br />
22415 Hamburg<br />
kann nicht zugestellt werden,<br />
da ihr derzeitiger Aufenthaltsort<br />
nicht bekannt ist. Ermittlungen<br />
über den aktuellen Aufenthaltsort<br />
verliefen ergebnislos.<br />
Der Bescheid wird daher im<br />
Niedersächsischen Zahnärzteblatt<br />
und am Schwarzen Brett der<br />
KZV Niedersachsen öffentlich<br />
zugestellt.<br />
Der Bescheid kann bei der<br />
Kassenzahnärztlichen Vereinigung<br />
Niedersachsen, Zeißstraße 11,<br />
3<strong>05</strong>19 Hannover gegen Vorlage<br />
eines gültigen Lichtbildausweises<br />
oder durch einen bevollmächtigten<br />
Vertreter abgeholt oder im<br />
Rahmen der Öffnungszeiten der<br />
Kassenzahnärztlichen Vereinigung<br />
Niedersachsen, vom 15.<strong>05</strong>.<strong>2013</strong><br />
bis zum 29.<strong>05</strong>.<strong>2013</strong>, bei Frau<br />
Klünder (Abt. Honorar) eingesehen<br />
werden.<br />
Gemäß § 37 Abs. 4 Satz 3 SGB<br />
X i. V. m. § 10 Abs. 2 VwZG gilt<br />
der Bescheid als zugestellt, wenn<br />
seit dem Tag der Bekanntmachung<br />
im Niedersächsischen<br />
Zahnärzteblatt zwei Wochen<br />
vergangen sind.<br />
Mit der Zustellung durch öffentliche<br />
Bekanntmachung werden<br />
Fristen in Gang gesetzt, nach<br />
deren Ablauf Rechtsverluste<br />
drohen können oder durch TerminversäumnisseRechtsnachteile<br />
zu befürchten sind.<br />
M A I 2 0 1 3 | N Z B | T E R M I N L I C H E S<br />
47<br />
T E R M I N L I C H E S
Persönliches<br />
Fortbildung! – Was sonst?<br />
DR. VOLKER THOMA – 60 JAHRE<br />
Man kann es kaum glauben, er hat noch andere Interessen.<br />
Aber nun mal von Anfang an:<br />
1953 in Buxtehude geboren, besuchte er auch dort Schule<br />
und Gymnasium – er war immer schon so groß und<br />
wurde deshalb bereits im Alter von 5 Jahren eingeschult.<br />
Danach noch 2 Kurzschuljahre mitgenommen und schon<br />
konnte er mit 17 sein Abitur feiern. Das Studium der<br />
Zahnmedizin am UKE in Hamburg schloss er deshalb mit<br />
23 Jahren ab, den Doktortitel inclusive.<br />
Danach forderte die Bundeswehr ihren Tribut: Wehrdienstzeit<br />
als Stabsarzt in Cuxhaven-Altenwalde.<br />
Nach seiner Assistenzzeit in Lübeck und Ahrensburg hat er<br />
sich dann in seiner Heimatstadt niedergelassen. Sein Beruf<br />
ist von Anfang an auch sein Hobby gewesen und darum<br />
gehört eine ordentliche Portion Fortbildung dazu: Kursserien<br />
bei Slavicek, Gutowski, Bumann, Dragoo… Dieses Interesse<br />
wurde auch von Dr. Ross bemerkt und so wurde Dr. Thoma<br />
für die Bezirksstellenfortbildung entdeckt. Dieses Amt hat<br />
er 25 Jahre mit großem Erfolg ausgeübt – die Kollegen<br />
strömten zu seinen Bezirksstellenfortbildungen. Er weiß<br />
eben, was die Kollegenschaft interessiert – und weiß, dass<br />
Dr. Thoma, wie man ihn kennt – hier auf seiner Silberhochzeit.<br />
48 P E R S Ö N L I C H E S | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
auch in der Kollegenschaft ein Zusammenhalt notwendig<br />
ist, damit die Zahnmedizin in der politischen Landschaft<br />
angemessen vertreten wird. Er engagierte sich deshalb in<br />
der ANZ (Arbeitsgemeinschaft der Niedersächsischen Zahnärzte),<br />
die inzwischen in der ZFN aufgegangen ist. Bei vielen<br />
Ausgaben des ANZeigers hat er maßgeblich mitgewirkt. In<br />
Buxtehude war er Gründungsmitglied des ZIF (Zahnärzteverein<br />
für Information und Fortbildung e.V.), ist bis heute<br />
stellvertretender Vorsitzender und sorgt sich auch dort um<br />
die Belange der Fortbildung der Kollegenschaft. Die laufend<br />
wechselnden Hygienerichtlinien scheinen sein Steckenpferd<br />
zu werden.<br />
Ach ja, es bleibt ihm noch Zeit für eine Familie. Vor über<br />
25 Jahren hat er seine Frau Barbara geheiratet und hat<br />
eine Tochter und einen Sohn, die er oft nach Dänemark in<br />
den Urlaub entführt. Dänisch spricht er inzwischen fließend.<br />
Mit seiner Frau hat er ein gemeinsames Hobby, den Gesellschaftstanz.<br />
Zusätzlich hält er sich mit regelmäßigem<br />
Schwimmen fit, fährt gerne Fahrrad und ist ein Modelleisenbahnfan.<br />
Auch Fernreisen haben es ihm angetan, zum<br />
zweiten Mal besuchte er letztes Jahr Namibia – mit der<br />
Kamera im Anschlag und die großartige Natur im Visier.<br />
Tolle, eigene Fotografien zieren inzwischen seine Praxis. Da<br />
ich in Namibia dabei war, kann ich berichten: Die einheimischen<br />
Frauen waren begeistert von seiner Größe und den<br />
hellen Haaren.<br />
Er kann ja wirklich pingelig sein! Das merkt man besonders<br />
wenn eine fachliche Diskussion geführt wird – da gibt er<br />
auch bei Kammer- und KZVN-Mitgliedern nicht nach. Seiner<br />
Tätigkeit als Gerichtsgutachter kommt das zugute – seiner<br />
Einschätzung können die Gerichte vertrauen.<br />
Volker, ich wünsche dir weiterhin viele glückliche Jahre mit<br />
deiner Familie und bei deiner beruflichen Tätigkeit. <br />
— W. Dammasch, Buxtehude
DR. GEORG KOLBOW<br />
70 JAHRE<br />
Die sog. Altersgrenze hat der Kollege Kolbow schon<br />
länger erreicht. Für ihn war das kein Grund, seine<br />
Aktivitäten einzustellen. In der KZVN war er bis 2010<br />
Mitglied im Finanz- und Verwaltungsausschuss. Sein<br />
Sachverstand, durch langjährige Mitgliedschaft im<br />
Leitenden Ausschuss des Altersversorgungswerkes<br />
(AVW) erworben, brachte er in die Beratungen kompetent<br />
ein. Bis 2010 war er Vorsitzender der Verwaltungsstelle<br />
Oldenburg. In diesem Amt bemühte er<br />
sich, ausgleichend zwischen kontroversen Standpunkten<br />
zu vermitteln.<br />
Zwischenzeitlich übergab er seine Praxis an eine<br />
Nachfolgerin, so dass er diese Verpflichtung nicht<br />
länger hatte.<br />
Bestehen blieben sein Engagement in der Kommunalpolitik<br />
und die Tätigkeit im AVW.<br />
Der Vorstand der KZVN wünscht ihm für die Zukunft<br />
alles Gute und Gesundheit und Zeit für seine privaten<br />
Aktivitäten. —<br />
Der Vorstand der KZVN<br />
ALLES GUTE ZUM 85.<br />
Lieber Rüdiger Poepel,<br />
zu Deinem Geburtstag gratulieren wir Dir ganz herzlich und wünschen Dir für die<br />
kommenden Lebensjahre viel Freude und Gesundheit im Kreise Deiner Familie.<br />
Dein umfangreiches und engagiertes Wirken für die Kolleginnen und Kollegen ist im<br />
Niedersächsischen Zahnärzteblatt (5/2008) ausführlich dargestellt worden.<br />
Die Verleihung des Bundesverdienstkreuzes im Dezember 2003 unter der Überschrift<br />
in der Lüneburger Landeszeitung<br />
SPEERSPITZEDER ZAHNÄRZTE<br />
WIR GRATULIEREN DR. JÖRG NIEDERSEN<br />
ZUM 70STEN GEBURTSTAG<br />
Am 14. Mai feiert Kollege Niedersen aus Wilhelmshaven seinen<br />
70. Geburtstag. Dazu gratulieren wir herzlich verbunden mit<br />
den besten Wünschen für die Zukunft.<br />
Nach seiner Promotion (1971) ließ sich Jörg Niedersen 1972<br />
als Vertragszahnarzt in Wilhelmshaven nieder, wo er seitdem<br />
praktiziert.<br />
Bereits fünf Jahre nach der Niederlassung zog es ihn erstmalig<br />
auch offiziell in die Standespolitik: Als stellvertretender Vorsitzende<br />
der Kreisstelle Wilhelmshaven. Weitere Aufgaben als<br />
Vorsitzender von Kreis- und später dann der Bezirksstelle bzw.<br />
als 2. Beisitzer der Verwaltungsstelle Wilhelmshaven schlossen<br />
sich an.<br />
Für sein erfolgreiches standespolitisches Engagement wurde<br />
Kollege Niedersen 20<strong>05</strong> mit der Ehrengabe der ZKN ausgezeichnet.<br />
Auch überregional engagierte sich Kollege Niedersen – als<br />
stellvertretender Vorsitzender der Vertreterversammlung der<br />
KZVN. Dieses wichtige und ehrenvolle Amt bekleidete er von<br />
20<strong>05</strong> bis 2010. —<br />
Der Vorstand der KZVN<br />
würdigt in besonderem Maße Dein Engagement über Lüneburgs Grenzen hinaus. Wir<br />
sind froh und stolz, dass wir Dich seit vielen Jahrzehnten kennen, und an Deinem Leben<br />
teilhaben dürfen. Wir wünschen mit allen Weggefährten für die Zukunft alles Gute.<br />
Deine standespolitischen Freunde<br />
RÜDIGER POEPEL<br />
Fotos: Privat; <strong>NZB</strong>-Archiv
AUSZUG AUS DER ZULASSUNGSVERORDNUNG<br />
FÜR VERTRAGSZAHNÄRZTE (ZV-Z)<br />
§ 18<br />
(1) Der Antrag muss schriftlich gestellt werden. In dem<br />
Antrag ist anzugeben, für welchen Vertragszahnarztsitz<br />
und gegebenenfalls unter welcher Gebietsbezeichnung<br />
die Zulassung beantragt wird. Dem Antrag sind<br />
beizufügen<br />
a) Ein Auszug aus dem Zahnarztregister, aus dem der<br />
Tag der Approbation, der Tag der Eintragung in das<br />
Zahnarztregister und gegebenenfalls der Tag der<br />
Anerkennung des Rechts zum Führen einer bestimmten<br />
Gebietsbezeichnung hervorgehen müssen,<br />
b) Bescheinigungen über die seit der Approbation<br />
ausgeübten zahnärztlichen Tätigkeiten,<br />
c) gegebenenfalls eine Erklärung nach § 19 a Abs. 2<br />
Satz 1, mit der der aus der Zulassung folgende<br />
Versorgungsauftrag auf die Hälfte beschränkt wird.<br />
(2) Ferner sind beizufügen:<br />
1. ein Lebenslauf,<br />
2. ein polizeiliches Führungszeugnis,<br />
3. Bescheinigungen der Kassenzahnärztlichen<br />
Vereinigungen, in deren Bereich der Zahnarzt bisher<br />
niedergelassen oder zur Kassenpraxis zugelassen<br />
war, aus denen sich Ort und Dauer der bisherigen<br />
Niederlassung oder Zulassung und der Grund<br />
einer etwaigen Beendigung ergeben,<br />
4. eine Erklärung über im Zeitpunkt der Antragstellung<br />
bestehende Dienst- oder Beschäftigungsverhältnisse<br />
unter Angabe des frühestmöglichen Endes des<br />
Beschäftigungsverhältnisses,<br />
5. eine Erklärung des Zahnarztes, ob er drogen- oder<br />
alkoholabhängig ist oder innerhalb der letzten fünf<br />
Jahre gewesen ist, ob er sich innerhalb der letzten<br />
fünf Jahre einer Entziehungskur wegen Drogen- oder<br />
Alkoholabhängigkeit unterzogen hat und dass<br />
gesetzliche Hinderungsgründe der Ausübung des<br />
zahnärztlichen Berufs nicht entgegenstehen.<br />
(3) An Stelle von Urschriften können amtlich beglaubigte<br />
Abschriften beigefügt werden.<br />
(4) Können die in Absatz 1 Buchstabe b und in Absatz<br />
2 Buchstabe c bezeichneten Unterlagen nicht vorgelegt<br />
werden, so ist der nachzuweisende Sachverhalt<br />
glaubhaft zu machen.<br />
50 K Z V N | N Z B | M A I 2 0 1 3<br />
Niederlassungshinweise<br />
Kolleginnen und Kollegen, die sich in Niedersachsen<br />
niederlassen möchten, wenden sich bitte an die<br />
Kassenzahnärztliche Vereinigung Niedersachsen,<br />
Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses<br />
Niedersachsen, Zeißstraße 11, 3<strong>05</strong>19 Hannover,<br />
Tel. <strong>05</strong>11 84<strong>05</strong>-323/361, E-Mail: info@kzvn.de.<br />
Antragsformulare können entweder bei der Geschäftsstelle<br />
des Zulassungsausschusses Niedersachsen<br />
angefordert oder unter www.kzvn.de als PDF-Dokument<br />
heruntergeladen werden.<br />
Bitte achten Sie darauf, bei der Einreichung der Anträge<br />
zur vertragszahnärztlichen Tätigkeit sämtliche in § 18<br />
Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (ZV-Z)<br />
aufgeführten Unterlagen beizufügen.<br />
GEMEINSAME AUSÜBUNG DER<br />
VERTRAGSZAHNÄRZTLICHEN TÄTIGKEIT<br />
(Bildung einer Berufsausübungsgemeinschaft)<br />
Bei Anträgen auf Genehmigung der gemeinsamen<br />
Ausübung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit ist<br />
grundsätzlich die Vorlage eines schriftlichen Gesellschaftsvertrages<br />
notwendig.<br />
Bitte achten Sie bei entsprechenden Anträgen darauf,<br />
den Gesellschaftsvertrag spätestens bis zum Abgabetermin<br />
bei der Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses<br />
einzureichen.<br />
VERLEGUNGEN<br />
Nach § 24 Abs. 7 ZV-Z ist im Falle einer Verlegung des<br />
Vertragszahnarztsitzes grundsätzlich ein entsprechender<br />
Antrag an den Zulassungsausschuss zu richten. Die Verlegung<br />
ist erst möglich, wenn der Zulassungsausschuss<br />
diesem Antrag stattgegeben hat.
SITZUNGEN DES<br />
ZULASSUNGSAUSSCHUSSES<br />
NIEDERSACHSEN FÜR ZAHNÄRZTE<br />
Alle Anträge an den Zulassungsausschuss Niedersachsen<br />
sind unter Beifügung sämtlicher erforderlicher Unterlagen<br />
rechtzeitig bis zum Abgabetermin bei der<br />
Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses<br />
Niedersachsen, Zeißstraße 11, 3<strong>05</strong>19 Hannover,<br />
in Urschrift und eigenhändig unterschrieben einzureichen.<br />
Abgabe bis 14.<strong>05</strong>.<strong>2013</strong><br />
Sitzungstermin 12.06.<strong>2013</strong><br />
Abgabe bis 23.08.<strong>2013</strong><br />
Sitzungstermin 18.09.<strong>2013</strong><br />
Abgabe bis 25.10.<strong>2013</strong><br />
Sitzungstermin 20.11.<strong>2013</strong><br />
HINWEISE AUF PRAXISORTE<br />
FÜR NIEDERLASSUNGEN<br />
Fachzahnärzte für Kieferorthopädie<br />
In folgenden Planungsbereichen besteht Bedarf an<br />
Fachzahnärzten für Kieferorthopädie:<br />
Verwaltungsstelle Braunschweig<br />
Planungsbereich Landkreis Gifhorn:<br />
Der Planungsbereich Landkreis Gifhorn mit 34.412 zu<br />
versorgenden Einwohnern ist derzeit zu 34,9 % versorgt.<br />
Planungsbereich Landkreis Peine:<br />
Der Planungsbereich Landkreis Peine mit 25.277 zu<br />
versorgenden Einwohnern ist derzeit zu 31,6% versorgt.<br />
Auskünfte erteilt: Verwaltungsstelle Braunschweig der KZVN,<br />
Vorsitzender: Dr. Helmut Peters, Münzstraße 9,<br />
38100 Braunschweig, Tel. <strong>05</strong>31 136<strong>05</strong>, Fax <strong>05</strong>31 4811315,<br />
E-Mail: braunschweig@kzvn.de<br />
Verwaltungsstelle Lüneburg<br />
Planungsbereich Landkreis Lüchow-Dannenberg:<br />
Der Planungsbereich Landkreis Lüchow-Dannenberg mit<br />
8.321 zu versorgenden Einwohnern ist derzeit zu 48,1%<br />
versorgt.<br />
Auskünfte erteilt: Verwaltungsstelle Lüneburg der KZVN,<br />
Vorsitzender: Zahnarzt Thomas Koch, Sülztorstraße 1,<br />
21335 Lüneburg, Tel. 04131 732770, Fax 04131 732772,<br />
E-Mail: lueneburg@kzvn.de<br />
Verwaltungsstelle Oldenburg<br />
Planungsbereich Landkreis Oldenburg:<br />
Der Planungsbereich Landkreis Oldenburg mit 25.<strong>05</strong>3 zu<br />
versorgenden Einwohnern ist derzeit zu 31,9% versorgt.<br />
Auskünfte erteilt: Verwaltungsstelle Oldenburg der KZVN,<br />
Vorsitzende: Zahnärztin Silke Lange, Bloher Landstraße 24,<br />
26160 Bad Zwischenahn, Tel. 0441 6990288,<br />
Fax 0441 691650, E-Mail: oldenburg@kzvn.de<br />
Verwaltungsstelle Osnabrück<br />
Planungsbereich Landkreis Osnabrück:<br />
Der Planungsbereich Landkreis Osnabrück mit<br />
72.357 Einwohnern ist derzeit zu 49,8% versorgt.<br />
Auskünfte erteilt: Verwaltungsstelle Osnabrück der KZVN,<br />
Vorsitzender: Dr. Carsten Vollmer, Lotter Straße 127,<br />
49078 Osnabrück, Tel. <strong>05</strong>41 76099965, Fax <strong>05</strong>41 45363,<br />
E-Mail: osnabrueck@kzvn.de<br />
Verwaltungsstelle Ostfriesland<br />
Planungsbereich Landkreis Aurich:<br />
Der Planungsbereich Landkreis Aurich mit 36.970 zu<br />
versorgenden Einwohnern ist derzeit zu 43,3% versorgt.<br />
Planungsbereich Landkreis Leer:<br />
Der Planungsbereich Landkreis Leer mit 33.003 zu<br />
versorgenden Einwohnern ist derzeit zu 42,4% versorgt.<br />
Auskünfte erteilt: Verwaltungsstelle Ostfriesland der KZVN,<br />
Vorsitzender: Dr. Jörg Hendriks, Julianenburger Straße 15,<br />
26603 Aurich, Tel. 04941 2655, Fax 04941 68633,<br />
E-Mail: ostfriesland@kzvn.de<br />
— Stand 22.04.<strong>2013</strong><br />
M A I 2 0 1 3 | N Z B | K Z V N<br />
51<br />
© diego cervo/iStockphoto.com<br />
K Z V N
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Für Kleinanzeigen-Aufträge aus der<br />
zahnärztlichen Kollegenschaft<br />
verwenden Sie bitte immer das für<br />
Sie vorbereitete Auftragsformular.<br />
Das erleichtert Ihnen und uns die<br />
Abwicklung. Einfach ausfüllen und<br />
an die angegebene Nummer faxen.<br />
Ihre Zuschriften auf<br />
Chiffre-Anzeigen<br />
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Staatlicher Beratungszuschuss bei Vorlage der Voraussetzungen möglich!<br />
richten Sie bitte an:<br />
Niedersächsisches Zahnärzteblatt<br />
(<strong>NZB</strong>), c/o KZVN, Barbara Podgorski,<br />
Chiffre-Nr.-----------------------------------<br />
Zeißstraße 11, 3<strong>05</strong>19 Hannover<br />
Ihr Ansprechpartner:
Ihr Kleinanzeigenauftrag<br />
Auch online möglich:<br />
www.kzvn.de im Zahnarztportal unter Publikationen/<strong>NZB</strong><br />
oder Fax: <strong>05</strong>11 84<strong>05</strong>-262<br />
Niedersächsisches Zahnärzteblatt (<strong>NZB</strong>)<br />
c/o KZVN<br />
Barbara Podgorski<br />
Zeißstraße 11<br />
3<strong>05</strong>19 Hannover<br />
Folgende Kleinanzeige bitte<br />
nur einmal<br />
in den nächsten Ausgaben<br />
veröffentlichen unter der Rubrik:<br />
Verkauf<br />
Ankauf<br />
Stellenmarkt<br />
Verschiedenes<br />
Ich ermächtige Sie hiermit, den Gesamtbetrag von dem unten genannten Konto abzubuchen.<br />
Name<br />
Straße<br />
PLZ/Ort<br />
Tel.-Nr. Fax-Nr.<br />
Kontoinhaber<br />
Bankinstitut<br />
Konto-Nr./BLZ<br />
Datum, Unterschrift des Auftraggebers<br />
Nur für Zahnärztinnen und Zahnärzte<br />
Kleinanzeigen erscheinen als fortlaufender Text ohne<br />
Hervorhebungen. Bitte tragen Sie Ihren gewünschten<br />
Text in Druckschrift gut leserlich in die unten stehenden<br />
Kästchen ein, für jeden Wortzwischenraum und jedes<br />
Satzzeichen bitte ein Feld benutzen. Die Zeilen werden<br />
im <strong>NZB</strong> veröffentlicht wie von Ihnen im Formular vorgegeben.<br />
Die Anzahl der (angefangenen) Zeilen und<br />
damit den Preis Ihrer Anzeige bestimmen Sie selbst.<br />
Bei Chiffre Anzeigen rechnen Sie zur Zeilengebühr<br />
noch die Gebühr von 10,- EUR für die Chiffre Nr.<br />
hinzu. – Für alle Kleinanzeigenaufträge ist Ihre Einzugsermächtigung<br />
für den Bankeinzug erforderlich.<br />
Annahmeschluss für Kleinanzeigen ist der<br />
17. des Vormonats vor Erscheinen der Zeitschrift.<br />
Das <strong>NZB</strong> macht Sommerpause. Es erscheint Mitte<br />
Juli eine Doppelausgabe. Das darauf folgende <strong>NZB</strong><br />
wird wieder Mitte September veröffentlicht.<br />
Raum für interne Vermerke<br />
Zeilengebühr<br />
Die Anzeige soll unter Chiffre<br />
erscheinen, Chiffregebühr 10,- EUR<br />
Die Anzeige soll auch im Internet<br />
erscheinen (www.assistentenboerse.de)<br />
Gesamtbetrag<br />
Preis je angefangene<br />
Zeile 5,20 EUR<br />
(Mindestgröße vier Zeilen,<br />
davon die 1. Zeile fett)<br />
BITTE IN<br />
BLOCKSCHRIFT<br />
20,80 €<br />
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